Введение к работе
Акіуальность проблемы
Хирургическое лечение хронических пролиферативных и злокачественных заболеваний БПДЗ относится к числу наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии, что подтверждается низкой резектабель-ностью, высоким операционным риском и неудовлетворительными отдаленными результатами (Hurley S., 1998; BegerH.G., 1999; Borgne J., 1999; BenassaiG., 2000; BoadasJ., 2000; Bathe O.F., 2000; BerneyT., 2000; Sakorafas G.H., 2000; Schmidt СМ., 2004; Egawa S., 2004). Наиболее напряженная дискуссия в литературе охватывает вопросы выбора объема радикальной ПДР при раке ПЖ и терминального отдела холедоха (FortnerJ.G, 1996; NagakawaT., 1996; PedrazzoK S., 1998; YeoC.J., 2002), резекции или дренирующих операций при хроническом панкреатите, в том числе, осложненном СВПГ (Borgne J., 1999; IzbickiJ.R., 1999; Jimenez R.E., 2000; Sakorafas G.H., 2000; AdamU., 2004; AlexakisN., 2004; Maartense S., 2004). Продолжается обсуждение целесообразности доопе-рационного дренирования желчных путей (PovoskiS.P., 1999; AdamU., 2004), профилактики несостоятельности панкреатических анастомозов (Buchler M.W., 2000; IiuZ.M., 2004). Драматичной остается проблема хирургического лечения рака тела ПЖ, при котором низкая резектабель-ность заставляет хирургов метаться между паллиативной хирургией и суперрадикальными вмешательствами (Konishi М, 2000; Kondo S., 2003). Одной из наиболее острых проблем в хирургии ПЖ остается дифференциальная диагностика злокачественных новообразований и ХП (O'ConnellM.J., 2004; Jimenez HeffernanJA, 2004; CampE.R., 2004). В последние годы, несмотря на развитие хирургических технологий, методов диагностики и медикаментозной терапии, результаты лечения рака ПЖ и тяжелых форм ХП нельзя считать удовлетворительными. Это подтверждается отсутствием единых взглядов на выбор лечебной тактики и плохими отдаленными результатами. Интенсивное изучение механизмов развития ХП и канцерогенеза направлено прежде всего на поиск методов ранней дифференциальной диагностики и лечебного воздействия (HrubanR.H., 2001; Hirai L, 2002; Migliori М, 2004; Takayama М., 2004). В силу анатомических особенностей панкреатодуоденальной зоны успешное выполнение резекции ПЖ в значительной степени определяется последствиями контакта хирурга с воротной и верхней брыжеечной венами. Большинство хирургов считает последним критерием резектабельности возможность создания туннеля над верхней брыжеечной веной, что с одной стороны грозит опасностью кровотечения, а с другой при излишней боязни этого кровотечения — необоснованностью отказа от резекции ПЖ как единственно радикального вмешательства (Короткий В.Н. и со-авт., 1991; МовчанКЛ., 1994; СултаналиевТА, 1994; Иванов С.Н., 1996; МовчунАА. и соавт., 1998, Касумьян С.А и соавт., 1998; Патютко Ю.И. и
соавт, 1998; Robinson Е.К. etal, 1996). На сегодняшний день, несмотря на стремительное развитие хирургических технологий, проблема операций, комбинированных с резекцией сосудистых структур при раке БПДЗ, далека от решения. Во-первых, не определена однозначно целесообразность подобных вмешательств. Имеются сообщения, обобщающие небольшие статистики, свидетельствующие в пользу и против комбинированных операций, представленные в работах Т. Bottger (1999), D. Henne Bruns (2000), В. Kremer (1999), P. Bachellier (2001), H. Nakano (2002), S. Kondo (2003). Наибольшей статистикой комбинированных с резекцией сосудов операций на поджелудочной железе располагают Y. Ogata (1997) и A. Nakao (2004) с послеоперационной летальностью 5,6—8%. Во-вторых, актуальность сохраняет проблема развития острой венозной гипертензии на этапе реконструкции воротной системы и ишемического повреждения кишечной слизистой при артериовенозной реконструкции. Нарушения центральной гемодинамики при прекращении магистрального кровотока по ВВ связаны с депонированием значительной части ОЦК в портальном русле (Шепелев М.В., 1952; СтарчикДА, 1995; БекетовД.М., 1991). Для создания оптимальных условий выполнения операции предложены различные способы временного интраоперационного шунтирования портальной крови (Иванова Е.В., 1994; Nakao А., 1990). Однако развитие коллатерального кровообращения при хроническом нарушении портального венозного оттока позволяет увеличить допустимое время выключения ВВ из кровообращения. Имеются сообщения о перевязке ВВ и ее магистральных притоков при сформированных коллатералях (Ничитайло М.Е., 1998; NydahlS., 1996). Предложенные в 1949 г. Child et al. двухэтапные ПДР, первым этапом которых была окклюзия ВВ, позволили автору выполнить комбинированные с резекцией ВВ вмешательства без восстановления магистрального кровотока с хорошим непосредственным результатом. В настоящее время сохраняется интерес к изменениям портальной гемодинамики при заболеваниях БПДЗ, однако функциональные возможности коллатерального кровотока и предикторные свойства гемодинамических показателей не нашли применения в хирургическом лечении и прогнозировании результатов (Alexakis N., 2004; Adam U., 2004; HeiderT.R., 2004; Kamel I.R., 2004). В литературе нет убедительных данных, касающихся безопасного временного интервала прекращения магистрального портального оттока. Опасность развития реперфузионных повреждений, исходя из экспериментальных работ, возникает с момента повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. В механизме ишемических и реперфузионных повреждений кишки в последнее время большое значение придается роли бактериальной транслокации и системного воспалительного ответа, активируемого цитокинами (TNF-alpha, IL-6, NO и др), индуцирующего развитие полиорганной недостаточности (GrotzM.R., 1999; Suzuki Y., 2000). В настоящее время сроком максимальной допустимой переносимой тотальной ишемии тонкой считается один час.
Отсутствие исследований, определяющих закономерности повреждающего системного воздействия кратковременной обратимой ишемии тонкой кишки и значимость этого водействия для развития послеоперационных осложнений и летальности, диктуют необходимость выполнения экспериментального исследования. Современные представления о механизмах развития хронического панкреатита и опухолевого роста, несмотря на разработку проблем внутриклеточной и внеклеточной сигнализации, не позволяют однозначно высказаться о причинно-следственных взаимоотношениях структурных, функциональных и клинических проявлений заболевания. Отсутствие убедительных данных о взаимосвязи пролиферативных профессов в эпителии и строме ПЖ, пе-риневральной инвазии и специфических характеристик опухоли объясняет существующую дискуссию в вопросах дифференциальной диагностики и выбора хирургической тактики. В патогенезе развития СВПГ при новообразованиях ПЖ и ХП не рассматривается возможных механизмов изменения портальной гемодинамики, связанных с особенностями пролиферативных процессов в поджелудочной железе, отсутствуют неинвазивные критерии функционального состояния коллатерального венозного оттока и портальной гипертензии в доклинической стадии развития осложнения. Выявленные информационные ниши послужили основанием для изучения взаимосвязи клинических, структурных и функциональных проявлений заболеваний поджелудочной железы, сопровождающихся развитием пролиферативных процессов в ее эпителии и строме.
Цель исследования
Выявить общие патогенетические механизмы развития патологического процесса и особенности изменения портальной гемодинамики при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите и на этой основе разработать критерии диагностики, выбора хирургической тактики и прогноза.
Задачи исследования
Изучить клинико-морфологические корреляции течения патологического процесса при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите.
Выявить особенности изменения портальной гемодинамики при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите.
Усовершенствовать дооперационную клинико-диагностическую экспертизу характера патологии и выраженности гемодинамических нарушений в мезентериальном бассейне.
Изучить в эксперименте механизмы повреждающего воздействия кратковременного прекращения магистрального кровотока в бассейне верхних брыжеечных сосудов.
Установить факторы риска развития послеоперационных осложнений и летальности при операциях на поджелудочной железе.
Выявить факторы, влияющие на отдаленный результат хирургического лечения новообразований ПЖ и ХП.
Разработать клинико-морфологическое обоснование хирургического вмешательства при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите.
Научная новизна
Впервые выявлены закономерности формирования СВПГ при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите, связанные с особенностями пролиферативных процессов эпителия и стромы ПЖ и канцерогенеза.
Представлено морфологическое подтверждение взаимосвязи характеристик опухолевого процесса и паранеопластичесих пролиферативно-дегенеративных изменений в эпителии и строме ПЖ.
Дано клинико-морфологическое обоснование нерадикальности стандартной резекции ПЖ в хирургическом лечении панкреатического рака.
Впервые доказана безопасность временного прекращения магистрального кровотока в мезентериальном бассейна на протяжении 20 минут. Дано экспериментальное обоснование потенциальной патогенности 30-минутной обратимой тотальной ишемии тонкой кишки, доказана триггерная роль бактериальной транслокации в развитии сепсиса и летального исхода в послеоперационном периоде (на 2—14 сутки).
Впервые установлено влияние нарушений портальной гемодинамики на результаты лечения ХП и дано научное обоснование целесообразности раннего хирургического вмешательства, направленного на удаление всей измененной части ПЖ.
Практическая значимость работы
На основании установленных закономерностей изменения портальной гемодинамики при новообразованиях ПЖ и хроническом панкреатите разработаны критерии неинвазивной диагностики СВПГ, функционального состояния коллатерального венозного оттока из мезентери-ального бассейна, дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП.
Выявлены предикторы послеоперационных осложнений и летальности при операциях на поджелудочной железе, определены условия безопасности хирургического вмешательства на магистральных сосудах портальной зоны.
Установлены критерии резектабельности рака ПЖ. Обоснована целесообразность комбинированных резекций ПЖ и магистральных сосудов портальной зоны при новообразованиях ПЖ, доказана неэффективность паллиативных резекций ПЖ при злокачественных опухолях БПДЗ.
Определены показания к различным видам хирургических вмешательств при хроническом панкреатите.
Внедрение в практику
В полном объеме результаты исследования внедрены в работу клиники Института хирургии ВСНЦ СО РАМН, отделения хирургии № 2 Иркутской государственной областной ордена «Знак Почета» больницы. Разработанная хирургическая тактика применяется в республиканских больницах г. Абакана (республика Хакасия) и г. Улан-Удэ (республика Бурятия).
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, при подготовке врачей во время специализации по хирургии.
Положения, выносимые на защиту
Развитие коллатерального венозного оттока из мезентериального бассейна при раке ПЖ происходит под влиянием паранеопластического фиброза ПЖ и периневрального метастазирования опухоли, связанного с ее степенью дифференцировки. Особенности сосудистого тонуса мезентериального бассейна при раке ПЖ и хроническом панкреатите определяют возможность неинвазивной дифференциальной диагностики.
Острая тотальная ишемия тонкой кишки длительностью 20 минут не влияет на течение послеоперационного периода в эксперименте. Тотальная обратимая ишемия тонкой кишки длительностью 30 минут сопровождается развитием системной воспалительной реакции вследствие бактериальной транслокации и определяет увеличение послеоперационной летальности от инфекционных осложнений.
При раке ПЖ низкая и умеренная степень дифференцировки опухоли и наличие паранеоплатических пролиферативных процессов паренхимы ПЖ являются основанием для выполнения расширенных операций.
Выполнение резекции ПЖ при хроническом панкреатите и новообразованиях необходимо планировать с учетом исходного состояния портальной гемодинамики.
Апробация работы
Материалы исследования представлены на V международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Томск, 1997), III Всемирном конгрессе Международной ассоциации гепатологов (Мадрид, 1998), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и II конгрессе с международным участием «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, 1998), II регионарной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 1998), III сьезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999), VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999), на научно-практической конференции врачей хирургических специальностей «Оказание экстренной хирургической помощи и взаимо-
![Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4352/188809.png "Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс] Чикишева Инна Викторовна")
![Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс]](/i/i/4370/196778.png "Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс] Дмитриев Николай Викторович")
