Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается значительный рост числа больных с хроническим панкреатитом (Шалимов А.А. с соавт., 2000; Данилов М.В. с соавт., 2003; Beger H.G. et al., 1999; Kondo Y. et al., 2000). Частота распространения ХП составляет от 0,04 до 5% (Banks Р.А., 1998). У трети больных развиваются осложнения с инвалидизацией в 15% случаев и летальностью, достигающей 5-10% (Ачкасов Е.Е. с соавт., 2003; Layer P. et al., 1994). В развитых странах средний возраст пациентов с момента установления диагноза этого заболевания снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, а доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 75% (Винник Ю.С с соавт., 2000; Talamini G. et al., 2001). Отмечается рост рака ПЖ на фоне ХП (Sakorafas G.H. et al., 2000; Howes N. et al., 2002). Осложнениями, наблюдаемыми при ХП, являются псевдокисты, желчная и дуоденальная непроходимость, портальная гипертензия, плеврит, асцит, абсцессы ПЖ и парапанкреатической области, наружные и внутренние свищи, сепсис и др. (Ерамишанцев А.К. с соавт., 1997; Артемьева Н.Н. с соавт., 1998; Благитко Е.М. с соавт. 1999; Штофин С.Г. с соавт., 1999; Шабунин А.В. с соавт., 2000; Izbicki J.R. et al., 2002). Основное проявление ХП - постоянная или рецидивирующая боль в верхних отделах живота (Данилов М.В. с соавт., 2003; Warshaw A.L. et al., 1998; Jordan P.H. et al, 2001; Strate T. et al., 2003).
Лечение пациентов с ХП остается до настоящего времени нерешенной проблемой (Кубышкин В.А. с соавт, 2004; Izbicki J.R. et al, 1999; Witzigmann H. et al, 2003). Более половины больных с ХП нуждаются в оперативном лечении (Нестеренко Ю.А. с соавт, 2000; Буриев И.М. с соавт, 2003; Witzigmann Н. et al, 2(Т01; Buchler M.W. et al, 2002), которое оказывает положительное влияние на течение болезни (Beger H.G. et al, 1999; Sidhu S.S. et al, 2001). Выбор метода операции у конкретного пациента должен быть основан на особенностях патологических изменений со стороны ПЖ и смежных органов (Кузин М И. с соавт, 1985; Гальперин Э.И. с соавт, 2000; Beger H.G. et al, 2000; Farkas G. et al, 2003). До настоящего времени не существует "золотого стандарта" в отношении
ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БНБЛМиКА
выбора операции при ХП (J.P. Duffy et al., 2002; Е. Keus et al., 2003). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения при ХП без достаточных патогенетических обоснований заставляют прибегать к повторным и реконструктивным операциям, частота которых составляет 10-46% (Данилов М.В. с соавт., 2004; Оноприев В.И. с соавт., 2004; Fernandez-del Castillo С. et al., 1995). Хирургические вмешательства при ХП направлены на декомпрессию ГПП или резекцию ПЖ, реже производится панкреатэктомия (Данилов М.В. с соавт., 2003; Cooperman A.M., 2001; Gebhardt С, 2001; Duffy J.P. et al., 2002).
В 30-50% случаев при ХП преобладают изменения в головке ПЖ, которые чаще вызывают выраженный болевой синдром, осложнения со стороны железы и смежных органов, приводящие не только к утрате трудоспособности, но и к полной социальной деградации личности (Данилов М.В. с соавт., 2003; Кубышкин В.А. с соавт., 2003; Beger H.G. et al., 1999; Frey C.F., 1999; Knoefel W.T. et al., 2002). До настоящего времени остаются неразрешенными многие вопросы этиопатогенеза ХП головки ПЖ, не разработана клинико-морфологическая классификация, остается сложной диагностика, нет единых подходов в выборе метода хирургического лечения (Багненко С.Ф. с соавт., 2000; Буриев И.М. с соавт., 2000; Кубышкин В.А. с соавт., 2003; Gloor В. et al., 2001; Но H.S. et al., 2001). До сих пор многие авторы используют при данном заболевании ПДР (Данилов М.В. с соавт., 2003; Скипенко ОТ. с соавт., 2003; Пропп А.Р. с соавт., 2003; Jimenez R. et al., 2000). Эта операция, несмотря на значительный противоболевой эффект, не может быть признана удовлетворительной из-за серьезных внешне- и внутрисекреторных нарушений, что приводит к значительному снижению качества жизни более, чем у 50% пациентов (Beger H.G. et al., 1999; Witzigmann H. et al., 2003). Дренирующие операции при данной форме ХП оказываются неэффективными (Кубышкин В.А. с соавт., 2004; Izbicki J.R. et al., 1999; Но H.S. et al., 2001; Strate T. et al., 2002).
В последние годы стали использовать органосохраняющие операции в виде изолированных резекций головки ПЖ (Шалимов А.А. с соавт., 2000; Гальперин Э.И. с соавт 2004^КубышкинБ.А. с соавт., 2004; Beger Н. et al., 2000; Frey С. et
"!'Vn«" < I
al., 2003; Farkas G. et al., 2003). Тем не менее, пока этим операциям дается неоднозначная оценка (Данилов М.В. с соавт., 2003; Кубышкин В.А с соавт., 2003; Beger Н. et al., 2000; Frey С. et al., 2003).
Наличие различных клинико-анатомических форм ХП головки ПЖ побуждает проводить поиск оптимальных органосберегающих вмешательств для каждой из этих форм (Оноприев В.И. с соавт., 2004; Кубышкин В.А. с соавт., 2005; Beger Н. et al., 2000; Schlosser W. et al., 2002; Cunha J.E.M. et al., 2004). Многие спорные вопросы хирургического лечения пациентов с ХП головки ПЖ требуют дальнейшей разработки и систематизации. Решение этой научной проблемы определяет актуальность данной работы.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы путем выбора оптимальных органосохраняющих операций в зависимости от его клинико-анатомических форм.
Задачи исследования:
-
Выявить клинико-анатомические особенности при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы и на этой основе разработать его классификацию.
-
Разработать органосохраняющие операции при хроническом панкреатите с преимущественным и изолированным поражением головки поджелудочной железы.
-
Сравнить результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией и ПДР (ПДРп) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.
-
Сравнить результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией и дисталвной резекции поджелудочной железы в сочетании с панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.
-
Сравнить результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией и дренирующих вмешательств при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.
-
Сравнить результаты операции Frey и субтотальной изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией (оригинальная методика) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.
-
Сравнить результаты операции Beger и ПДР (ПДРп) при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки поджелудочной железы (головчатой форме).
-
Сравнить результаты билиодигестивных анастомозов и ПДР (ПДРп) при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита.
-
Оценить результаты операций внутреннего дренирования при кистозной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы. Научная новизна. Разработана клинико-анатомическая классификация
хронического панкреатита головки поджелудочной железы, включающая 4 его формы: хронический панкреатит с преимущественным поражением головки, хронический панкреатит с изолированным поражением головки (головчатый), псевдоопухолевый и кистозный. Разработана субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией и доказана целесообразность ее применения при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки. Проведено сравнение результатов операции Frey и субтотальной изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией (оригинальная методика) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки, доказывающее большую эффективность последней. Доказано, что операция Beger при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки, несмотря на улучшение качества жизни пациентов, сопряжена с
большим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем ее применение должно быть ограничено лишь случаями сдавления крючковидным отростком мезентерико-портального ствола с признаками портальной гипертензия. Показана нецелесообразность пересечения перешейка поджелудочной железы не только из-за опасности повреждения мезентерико-портального ствола, но и из-за необходимости сохранения сосудистых перетоков из левой половины железы для полноценного кровоснабжения остатков ее резецированной головки. Разработана субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с проксимальной панкреатоеюностомией и показана целесообразность ее применения при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки. Впервые использован стент "с памятью формы" из никелид-титана при формировании терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при малоизмененной поджелудочной железе с целью профилактики нарушения его дренажной функции, послеоперационного панкреатита и несостоятельности соустья. При иссечении воспалительно-рубцовых тканей головки поджелудочной железы, сдавливающих интрапанкреатическую часть общего желчного протока и нарушающих его проходимость разработана методика его безопасного выделения с помощью ультразвукового хирургического аспиратора "CUSA-200М". В зависимости от формы хронического панкреатита головки поджелудочной железы разработан индивидуализированный подход с целью выбора наиболее оптимального органосохраняющего хирургического вмешательства.
Практическая значимость. Выделение 4 клинико-анатомических форм хронического панкреатита головки поджелудочной железы обусловило необходимость дифференцированного подхода в выборе хирургической тактики и оптимального органосохраняющего вмешательства при каждой форме этого заболевания. Субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией (цистопанкреатоеюностомией) при хроническом
панкреатите с преимущественным поражением головки позволила снизить частоту ранних и поздних осложнений, устранить болевой синдром, осложнения со стороны поджелудочной железы и окружающих органов и обеспечить лучшее качество жизни пациентов. Субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с проксимальной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки позволила снизить частоту ранних и поздних осложнений, купировать болевой синдром, осложнения со стороны поджелудочной железы и окружающих органов и улучшить качество жизни пациентов. Применение стента из никелида титана с целью формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при ПДР (ПДРп) и операции Beger позволило снизить частоту послеоперационного панкреатита и несостоятельности соустья. Использование ультразвукового хирургического аспиратора "CUSA-200M" позволило безопасно иссекать рубцово-воспалительные ткани, сдавливающие интрапанкреатическую часть общего желчного протока, и восстанавливать естественный пассаж желчи. Формирование анастомозов на единой короткой петле при реконструктивном этапе ПДР (ПДРп) позволило снизить частоту возникновения пептических язв. Отказ от пересечения перешейка при изолированной резекции головки поджелудочной железы обеспечил кровоснабжение остатков резецированной головки железы не только за счет задних верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, но и за счет сохранения сосудистых перетоков из левой половины железы, что позволило снизить частоту послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите с преимущественным и изолированным поражением головки поджелудочной железы. Использование билиодигестивных анастомозов при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита позволило снизить количество ранних и поздних осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Органосохраняющие цистогастро-, цистодуодено-, цистоеюно-, цистопанкреатоеюностомии при кистозной форме хронического панкреатита
головки поджелудочной железы позволили снизить риск развития осложнений, сохранить внешне- и внутрисекреторную функции железы и улучшить качество жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Хронический панкреатит головки поджелудочной железы по клиническим и морфологическим признакам представлен 4 разновидностями: хронический панкреатит с преимущественным поражением головки, хронический панкреатит с изолированным поражением головки (головчатый), псевдоопухолевый и кистозный.
-
Методом выбора при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы является субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией.
-
При хроническом панкреатите с изолированным поражением головки ПДР (ПДРп) и операция Beger, несмотря на выраженный противоболевой эффект, устранение осложнений со стороны поджелудочной железы и окружающих органов, сопряжены с высоким риском послеоперационных осложнений. Субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка с проксимальной панкреатоеюностомией является перспективным альтернативным органосохраняющим вмешательством при данной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы.
-
При псевдоопухолевой форме хронического панкреатита оптимальными вмешательствами являются билиодигестивные анастомозы.
-
При кистозной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы показано внутреннее дренирование кист, при патологических изменениях протоковой системы поджелудочной железы цистопанкреатоеюностомия.
-
Использование новых методик и технических приемов улучшает результаты при хирургическом лечении пациентов с хроническим панкреатитом головки поджелудочной железы.
Внедрение. Разработанные методики операций внедрены в клиническую практику хирургических отделений ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Результаты работы используются в учебном процессе курса «Хирургические болезни» на факультете повышения квалификации, кафедры госпитальной хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробация. Основные положения работы доложены на заседаниях областного общества хирургов (Новосибирск, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), областной конференции хирургов, посвященной юбилею ГУЗ ГНОКБ (Новосибирск, 2004), Российско-Германском симпозиуме "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков" (Москва, 2000), 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Томск, 1997; Киев, 1998; Кемерово, 1999; Смоленск, 1999; Москва, 2003; Омск, 2004), Первом конгрессе московских хирургов (Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 6 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 47 таблицами. Список литературы содержит 193 отечественных и 393 зарубежных источников.
Личный вклад автора. Материал, изложенный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Им выполнено 85% всех оперативных вмешательств. Все изолированные резекции головки поджелудочной железы выполнены лично автором.
![Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4351/185304.png "Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс] Далгатов Камиль Далгатович")
