Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нерешенные вопросы хирургического лечения хронического панкреатита (обзор литературы) 13
1.1. Клинико-морфологические особенности хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 14
1.2. Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита 17
1.3. Хирургическая анатомия органов панкреатодуоденальной зоны
в аспекте изолированной резекции головки поджелудочной железы 43
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 52
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 52
2.2. Методы исследования 58
Глава 3. Диагностика хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 73
3.1. Особенности клинического течения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 73
3.2. Сравнительная оценка методов диагностики хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 85
3.3. Выбор и оценка компьютерно-томографических критериев прогнозирования течения хронического панкреатита 107
Глава 4. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 115
4.1. Показания к операции и выбор метода оперативного лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 115
4.2. Предоперационная подготовка больных 138
4.3. Особенности хирургической анатомии при проксимальной резекции поджелудочной железы 141
4.4. Особенности хирургической техники при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника 147
4.5. Особенности хирургической техники при изолированной резекции головки поджелудочной железы 157
4.6. Патоморфологические особенности хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 176
Глава 5. Ближайшие результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 181
5.1. Непосредственные результаты панкреато дуоденальной резекции 182
5.2. Непосредственные результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы 198
5.3. Непосредственные результаты операций дренирующего характера 213
5.4. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 218
Глава 6. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы 224
6.1. Оценка отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции 227
6.2. Оценка отдаленных результатов изолированной резекции головки поджелудочной железы 236
6.3. Оценка отдаленных результатов продольного панкреатоеюноанастомоза 250
6.4. Сравнительная оценка отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции, изолированной резекции головки поджелудочной железы и продольного панкреатоеюноанастомоза 254
6.5. Сравнительная оценка качества жизни оперированных больных хроническим панкреатитом 264
Заключение 269
Выводы 288
Практические рекомендации 291
Список литературы
- Клинико-морфологические особенности хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы
- Особенности клинического течения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы
- Показания к операции и выбор метода оперативного лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы
- Непосредственные результаты панкреато дуоденальной резекции
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Современные медико-социальные аспекты проблемы лечения хронического панкреатита определяются в значительной мере интенсивным развитием и совершенствованием новых диагностических методов и лечебных технологий. В связи с этим обстоятельством в настоящее время претерпевает существенные изменения представление о патогенетической сущности хронического панкреатита.
Однако многие вопросы этиологии и патогенеза заболевания по-прежнему окончательно не выяснены [Steer М. L. et al., 1995].
В последние десятилетия хронический панкреатит по частоте признается одним из лидирующих заболеваний в гастроэнтерологии. В индустриально развитых странах заболеваемость хроническим панкреатитом достигает в среднем 25-30 случаев на 100 000 населения [Lin Y. et al.5 2000; Teich N., 2002; Hartel M., 2003]. В трети всех случаев заболевания воспалительный процесс наиболее ярко выражен в проксимальном отделе поджелудочной железы [Beger Н. G. et al., 1990, 2002].
Следует отметить, что избирательному изучению именно этой формы хронического панкреатита в отечественной литературе посвящены единичные исследования и публикации.
Как показали исследования Н. G. Beger, М. W. Buchler, Ch. Frey и J. Izbicki, необратимое прогрессирование морфологических изменений ткани головки поджелудочной железы приводит к формированию стриктур проксимальной части главного панкреатического протока, кистозной трансформации протоков II и III порядка, характеризуется изнурительным болевым синдромом, усугублением алиментарных расстройств и эндокринной недостаточности вследствие атрофии и кальцификации ткани железы. Эти изменения и обусловливают необходимость резекции того или иного объема поджелудочной железы.
Отягощение подобных изменений стенозом двенадцатиперстной кишки и развитием механической желтухи в значительной мере затрудняет исключение опухолевого поражения поджелудочной железы [Шелагуров А. А., 1970; Виноградов В. В., 1974; Данилов М. В., Федоров В. Д., 1995].
Подобные обстоятельства исторически предопределили применение в хирургическом лечении хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы панкреатодуоденальнои резекции [Whipple А. О., 1946; Frey Ch., 1990], варианты которой продолжают использоваться и современными хирургами [Howard J. М., Zhang Z., 1990; Rumstadt В., 1997; Yeo Ch., Cameron J., 1997].
Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника обладает некоторыми преимуществами перед гастропанкреатодуоденальнои резекцией [Rossi R. L., 1990; Morel P., Rohner A., 1992; Traverso L. W., Kozarek R. A., 1993; Stapleton G. N., Williamson R. С N., 1996].
Тем не менее, подобное вмешательство приводит к существенным анатомот функциональным изменениям верхнего отдела пищеварительного тракта, требует постоянного приема панкреатических энзимов у большинства оперированных пациентов и сопровождается высокой вероятностью развития сахарного диабета в ближайшие 5 лет после операции [Braasch J. W., 1986; Hunt D. R., McLean R., 1989; Rossi R. L., 1990]. Эти изменения потенцируют ухудшение качества жизни и снижение социальной активности пациентов в отдаленные сроки после панкреатодуоденальнои резекции [Huang J. J., 2000].
Современная тенденция в хирургии хронического панкреатита с превалированием изменений в головке поджелудочной железы характеризуется внедрением «дуоденосохраняющей» резекции головки железы [Beger H.G., 1985; 1989].
Низкая вероятность развития сахарного диабета [Bittner R., 1994], сохранение нормальных механизмов регуляции внешне- и внутрисекреторной функции дистальных отделов железы [Nicoll С. G., 1985; Klempa J., 1995], а также быстрая нормализация моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта после операции [Naritomi G., 1996; Muller М. W., 1997] позволяют констатировать, что резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев хронического панкреатита более предпочтительна, чем панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника.
Однако не ясно, какой объем оперативного вмешательства следует предпочесть при отсутствии явных парапанкреатических осложнений, т. е. в ситуации, когда на фоне превалирующих воспалительно-дегенеративных изменений ткани и увеличения размеров головки железы не наблюдаются ни стеноз двенадцатиперстной кишки, ни синдром билиарной гипертензии и механической желтухи.
При наличии панкреатической гипертензии с выраженным расширением протока поджелудочной железы и отсутствии осложнений панкреатита (механической желтухи и дуоденального стеноза), нередко служащих показанием к панкреатодуоденальной резекции, декомпрессию протоковой системы железы можно легко осуществить формированием панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки [Partington P. F., Rochelle R. Е. L., 1960].
Однако применение такого вмешательства ограничено рядом моментов и, прежде всего, необходимостью присутствия значительного расширения панкреатического протока, локализации стриктуры в проксимальной части и отсутствия грубых воспалительных изменений головки поджелудочной железы [Rios G. А., 1998; Ozawa F., 2000].
Если хирургическое вмешательство применяется без учета этих специфических критериев, то отдаленные результаты его могут оказаться удручающими. По многочисленным данным С. Grodsinsky (1977), R. A. Prinz (1981, 1990) и G. A. Rios (1998), нередко неудовлетворительный исход этой, казалось бы «терапевтической» операции при наличии локальных воспалительных изменений ткани железы и ширине панкреатического протока менее 7 мм обусловлен рецидивированием болевого синдрома, прогрессированием экзокринной недостаточности в сроки более 5 лет после вмешательства, что омрачает жизнь 65-88% оперированных больных.
Исходя из этих соображений, Н. G. Beger (1985) и М. W. Buchler (1997) предположили, что именно изменения в головке поджелудочной железы являются пусковым моментом развития последующих диффузных изменений ее дистальных отделов.
Лучшие показатели моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела ЖКТ, быстрая нормализация внешнесекреторной функции поджелудочной железы и меньший риск развития нарушений углеводного обмена в отдаленные сроки после хирургического лечения подкрепляют преимущества изолированной субтотальной резекции головки поджелудочной железы перед панкреатодуоденальнои резекцией [Bittner R., 1994; Malfertheiner P., 1994; Klempa J., 1995; Naritomi G., 1996; Schwarz A., Schlosser W., 1999; Yasuda H., 2000]. Эти обстоятельства создают существенные предпосылки для социальной реабилитации больных хроническим панкреатитом [BuchlerM. W., 1995].
Тем не менее, в течение длительного времени широкая хирургическая общественность достаточно сдержанно относится к внедрению подобного способа резекции при хроническом панкреатите.
В конце 80-х годов американским хирургом Ch. Frey (1987) был предложен способ хирургического лечения хронического панкреатита, который сочетает принципы декомпрессионного и резекционного вмешательства на поджелудочной железе.
Исследования J. R. Izbicki (1995, 1997) и С. Bloechle (1995) показали, что оба способа хирургического лечения хронического панкреатита (операция Beger и Frey) эффективно устраняют болевой синдром и осложнения заболевания, обусловленные компрессией соседних органов, а также существенно улучшают качество жизни оперированных больных.
Однако возможность применения изолированной резекции головки поджелудочной железы рассматривается в России с определенной долей скепсиса!
Как показали материалы X Юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ к 2003 г. в хирургическом лечении хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы продолжает доминировать панкреатодуоденальная резекция. При этом обсуждение результатов хирургического лечения, как правило, не выходит за рамки оценки ближайших исходов данной операции.
Таким образом, хирургическое лечение хронического панкреатита вследствие вариабельности изменений самой железы и наличия осложнений не может быть сведено к одному универсальному способу.
Необходимость конкретизации показаний к выбору адекватного способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, а также совершенствования техники самого оперативного вмешательства, является важной и актуальной проблемой.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы путем обоснования показаний и выбора оптимального метода резекционного и дренирующего оперативного вмешательства.
Задачи исследования:
Определить значение и диагностическую информативность клинических проявлений заболевания и различных методов инструментального обследования в диагностике хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и его осложнений.
Установить показания к хирургическому лечению хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Обосновать показания к использованию проксимальной резекции поджелудочной железы и дренирующей операции у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Усовершенствовать и унифицировать технические приемы изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и разработать меры по профилактике послеоперационных осложнений.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов изолированной резекции головки поджелудочной железы, панкреатоеюноанастомоза и панкреато дуоденальной резекции при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Оценить возможность достоверного прогнозирования исходов хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы на основании сопоставления результатов инструментальных и лабораторных методов, свидетельствующих о вероятных изменениях функции дистальной части поджелудочной железы в отдаленном периоде после операции.
Научная новизна:
Впервые при обобщении значительного опыта лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы выделены формы заболевания, которые требуют применения нестандартной хирургической тактики.
Разработана и применена система диагностики, которая позволяет обоснованно применять резекционный, дренирующий или комбинированный методы оперативного лечения и, таким образом, качественно улучшить результаты операций и определить прогноз развития заболевания при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Впервые разработаны и обоснованы технические аспекты изолированной резекции головки поджелудочной железы с предельным удалением ткани проксимального отдела железы.
Впервые проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов операций изолированной резекции головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальной резекции и продольного панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Практическая ценность:
На основании сравнительного анализа клинических проявлений показана необходимость выделения группы больных хроническим панкреатитом с прогрессирующими воспалительными изменениями преимущественно в головке поджелудочной железы.
Разработан и внедрен алгоритм обследования и динамической оценки эффективности лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, который позволяет повысить возможности дифференциальной диагностики панкреатита и опухоли железы, а также оптимизировать хирургическую тактику и определить конкретные показания к выполнению панкреатодуоденальной резекции, изолированной резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки.
Внедрена оптимальная техника изолированной субтотальной резекции головки поджелудочной железы при условии сохранения задней верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, которая позволит применять эту операцию в специализированных хирургических стационарах.
Реализация результатов работы:
Разработанный комплекс лечебно-диагностических процедур у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы применяется в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.
Публикации: Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 26 печатных работах, 4 работы приняты в печать.
Апробация работы: Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, октябрь 2003 г.), на научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН (Москва, март 2004 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН У. А. Арипова (Ташкент, ноябрь 2004 г.), на научной конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященной 100-летию член-корр. АМН СССР, профессора Г. Е. Островерхова (Москва, ноябрь 2004 г.), на V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, февраль 2005 г.), на 2573-м заседании Московского общества хирургов (март 2005 г.), на VI Ежегодной Сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (март 2005 г.), на I Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (май 2005 г.), на заседании European Society Gastroenterological Abdominal Radiology -ESGAR (Вена, май 2005 г.), на Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» (Санкт-Петербург, июнь 2005 г.) и на Ученом совете Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (июнь 2005 г.).
Особую признательность и искреннюю благодарность выражаю директору Института хирургии им. А. В. Вишневского академику РАМН, профессору Владимиру Дмитриевичу Федорову, поддержка которого ощущалась на всех этапах выполнения работы.
Считаю своим долгом выразить огромное уважение и признательность своему Учителю и научному консультанту руководителю отдела абдоминальной хирургии Института хирургии, член-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Валерию Алексеевичу Кубышкину за его повседневную помощь в работе.
Большую признательность выражаю доктору медицинских наук, профессору Владимиру Александровичу Вишневскому за поддержку в научно-практической работе.
Искренне благодарю руководителя отделения лучевой диагностики, доктора медицинских наук, профессора Григория Григорьевича Кармазановского за помощь при определении приоритетов диагностики заболеваний панкреатодуоденальной зоны, научную и моральную поддержку.
Выражаю глубокую благодарность за постоянную помощь сотрудникам отдела абдоминальной хирургии, а также отделений лучевой и ультразвуковой диагностики, эндоскопической хирургии, патоморфологии, отдела анестезиологии и реаниматологии, без участия которых было бы невозможно выполнение хирургических вмешательств на поджелудочной железе и оценка их результатов.
Благодарю администрацию Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН за предоставленную возможность выполнения данной работы.
Клинико-морфологические особенности хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы
В последние десятилетия хронический панкреатит по частоте признается одним из лидирующих заболеваний в гастроэнтерологии. В европейских странах частота заболевания составляет от 8,2 до 27,4 случаев на 100 000 населения [Hartel М. et al., 2003], достигая в среднем 25-30 случаев на 100 000 населения в Японии и других индустриальных стран мира [Lin Y. et al., 2000; Teich N. et al., 2002].
Было замечено, что в 10-30% всех случаев хронического панкреатита воспалительный процесс более выражен в проксимальном отделе железы [Шалимов А. А. и соавт., 1997; Beger Н. G., Buchler М. W., 1990; Beger Н. G., Siech М.,2001].
В таких случаях, по мнению Н. G. Beger, головка поджелудочной железы является «водителем ритма» или «pacemaker» воспалительно-дегенеративного процесса для всего органа [Beger Н. G., Siech М., 2001].
Согласно данным U. Widmaier и соавт., в ряде случаев (10-12%) воспалительный процесс в головке поджелудочной железы может быть детерминирован наличием «pancreas divisum» [Widmaier U. et al., 1997].
Подобное нарушение эмбриогенеза часто обнаруживается при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и, нередко, имеет тесную корреляционную связь с наличием стриктур проксимальной части панкреатической протоковой системы [Bolan P. J., Fink A. S., 2003].
Современные исследования ведущих хирургов-панкреотологов Н. G. Beger, М. W. Buchler, Ch. Frey, J. Izbicki и многих других показали, что необратимое прогрессирование морфологических изменений ткани головки поджелудочной железы всегда приводит к формированию стриктур проксимальной части панкреатического протока, кистозной трансформации протоков II и III порядка, характеризуется изнурительным болевым синдромом, усугублением алиментарных расстройств и эндокринной недостаточности вследствие атрофии и кальцификации ткани дистальных отделов органа [Beger Н. G. et al., 1985; Buchler М. W. et al., 1995; Frey Ch. F., Izbicki J. R. et al., 1995; Mayer K. L., 2003; Mayerle J. etal.,2004].
Исходя из этих соображений, в классификации А. А. Шалимова и украинских хирургов данная форма хронического панкреатита объединена обобщающим термином «фиброзно-дегенеративный панкреатит» с другими формами этого заболевания, в том числе с калькулезным и фиброзно-кистозным панкреатитом [Шалимов А. А. и соавт., 2000].
По мнению новосибирского хирурга С. М. Доброва, оценка выраженности изменений проксимального отдела поджелудочной железы может быть крайне важна для выбора приемлемого способа хирургического лечения панкреатита. Автор выделял формы хронического панкреатита «головки поджелудочной железы»: с изолированным, преимущественным или кистозным поражением ткани проксимального отдела органа [Добров С. М., 2005].
В свою очередь клинико-морфологические исследования, проведенные в Институте хирургии им. В. А. Вишневского доказали, что в плане терминологии более корректно называть эту форму изменений железы «хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы», т. к. выраженность изменений ткани проксимального отдела вовсе не исключает поражения дистальных отделов органа. При микроскопическом исследовании в головке поджелудочной железы выявлялись фиброзные стриктуры и деформация протоков в 60,9% случаев, некроз ее ацинусов с очаговой кальцификацией и воспалительным перипроцессом - в 19,5%, а также множественные кисты и мелкие гнойные полости - в 28,8% случаев. Кроме того, в 25,8% всех случаев заболевания была микроскопически выявлена дистопия участков ткани железы в стенку двенадцатиперстной кишки [Саввина Т. В. и соавт., 1984; Карапетян И. Р., 2000].
При микроскопическом исследовании секционного материала японский исследователь Н. Nagai обнаружил, что ткань поджелудочной железы всегда прочно фиксирована к стенке нисходящей части кишки в зоне малого сосочка двенадцатиперстной кишки на участке размерами около 1x2 см. Подобный тесный контакт двух органов является анатомической нормой и напоминает «пенетрацию» клеточных элементов поджелудочной железы в мышечный слой стенки кишки [Nagai Н., 2003]. Эти анатомические особенности при хроническом панкреатите могут быть ошибочно расценены, как проявление патологических изменений.
И тем не менее, хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (ХП ГПЖ) можно не без основания считать особой формой хронического воспаления поджелудочной железы сложного генеза, включающего пороки развития, которая отличается необратимыми дегенеративными изменениями проксимальных отделов органа и сопровождается стойким увеличением размеров головки, прогрессирующей дегенерацией дистальных отделов, угнетением экзо- и эндокринной функции железы и частым развитием жизнеопасных осложнений (механической желтухи, дуоденального стеноза, регионарной портальной гипертензии).
По мнению В. И. Филина и его коллег, клинические проявления заболевания детерминированы значительным объемом ткани головки поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, а также тесным контактом проксимального отдела железы с желчным протоком, двенадцатиперстной кишкой, воротной веной и ее ветвями. Поэтому для обозначения данной формы хронического панкреатита был также предложен термин «головчатый» панкреатит [Филин В. И. и соавт.,1991].
Развитие стеноза двенадцатиперстной кишки и механической желтухи в значительной мере затрудняет исключение опухолевого поражения поджелудочной железы [Данилов М. В., Федоров В. Д., 1995]. Поэтому данную форму хронического панкреатита часто называют еще и «псевдотуморозным» или «псевдоопухолевым» панкреатитом [Виноградов В. В. и соавт., 1974; Шелагуров А. А., 1970; Шалимов А. А. и соавт., 2000].
Как свидетельствует широкий обзор литературных данных, проведенный американскими хирургами J. D. Vijungco и R. A. Prinz, такие «парапанкреатические» осложнения как стеноз дистального отдела желчного протока и двенадцатиперстной кишки встречаются при хроническом панкреатите в среднем в 6% и 1,2% случаев, соответственно [Vijungco J. D., Prinz R. A., 2003].
По данным же хирургической клиники Luke s Medical Center, представленным R. A. Prinz и H. B. Greenlee, при ХП ГПЖ частота этих осложнений может быть еще более высока, что предопределено тесными анатомическими взаимоотношениями головки железы с окружающими анатомическими структурами. Так, из 55 наблюдаемых больных стеноз общего желчного протока при ХП ГПЖ развился у 16 (29%), а дуоденальный стеноз - у 8 (14,6%) пациентов [Prinz R. A., Greenlee Н. В., 1990].
Особенности клинического течения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы
Верификация диагноза хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (ХП ГПЖ) нередко опирается на сопоставление анамнестических данных и жалоб больного, что позволяет в определенной мере провести дифференциальную диагностику с опухолью головки поджелудочной железы, а также поражением других органов желудочно-кишечного тракта.
Анализ анамнеза показал, что у 89 (67,9%) больных ХП ГПЖ течение болезни отличалось двухэтапностью. Вначале, заболевание протекало с обострениями, как правило, связанными с погрешностями в диете, и, прежде всего, обусловленными воздействием алкогольного фактора. Поэтому эти больные периодически проходили амбулаторное или стационарное лечение, которое давало временный эффект. Продолжительность ремиссий заболевания у этих больных в большинстве случаев не превышала года. Со временем на фоне рецидивирующего течения заболевание приобретало осложненный характер. С развитием осложнений панкреатита отмечалось прогрессирующее снижение эффекта от проводившегося консервативного лечения, что нередко требовало попыток разрешения проблемы применением хирургического лечения. По этой причине до поступления в Институт хирургии были оперированы 11 (8,4%) больных с диагнозом хронического панкреатита и 1 (0,8%) пациент с ХП ГПЖ, осложненным дуоденальным стенозированием (см. гл. 2, табл. 3).
Напротив, у 15 (11,5%) пациентов отмечено острое начало заболевания, которое было обусловлено острым панкреатитом или панкреонекрозом и потребовало проведения интенсивной терапии в условиях хирургического стационара. Из этого числа больных 12 (9,2%) пациентов были оперированы уже на раннем этапе развития болезни (см. гл. 2, табл. 3).
Своеобразная картина развития и манифестации болезни имела место в группе 42 (32,1%) больных ХП ГПЖ, осложненным механической желтухой. В этой группе у 22 (16,8%) пациентов практически не было двухэтапного развития хронического панкреатита, а данные анамнеза заболевания свидетельствовали, что синдром механической желтухи был первым клиническим проявлением заболевания. Такая клиническая особенность потребовала неотложного, нередко неоднократного, оперативного лечения у 14 (10,7%) больных на предшествующих этапах хирургического лечения (см. гл. 2, табл. 3). Необходимо отметить, что при ревизии билиопанкреатодуоденальной зоны у 13 этих пациентов даже на операции был ошибочно установлен диагноз рака головки поджелудочной железы.
Механическая желтуха, по данным бостонского хирурга К. W. Warren, наблюдалась у 14% больных с обструктивным хроническим панкреатитом и у 29% пациентов, которым в качестве оперативного пособия, по тем или иным причинам, выполнена панкреатодуоденальная резекция, то есть когда имелись неоспоримые показания для удаления проксимального отдела железы. Характерно, что пациенты этой группы в большинстве случаев (81%) ранее перенесли хирургическое вмешательство на предшествующих этапах лечения хронического панкреатита [Warren К. W., 1969].
На основании изучения данных анамнеза у 25 (19,1%) больных ХП ГПЖ было обнаружено возникновение кратковременной ремитирующей механической желтухи. Мы объясняем это рефлекторным спазмом дуоденального сосочка или вовлечением его в воспалительный перипанкреатический инфильтрат, что по логике вещей может быть в большей степени присуще только проявлениям хронического панкреатита.
Сходство клинических проявлений и возможных осложнений болезни вследствие одинаковой локализации патологических изменений, как при хроническом панкреатите, так и раке головки поджелудочной железы побудила нас выяснить, имеются ли для ХП ГПЖ патогномоничные симптомы и синдромы?
Исходя из этих соображений нами проведено сравнительное изучение клинической симптоматики у пациентов с ХП ГПЖ и 84 больных раком головки поджелудочной железы (контрольная группа), которые были оперированы в Институте хирургии в. 1993-2004 гг. в объеме панкреатодуоденальной резекции. При этом мы сочли целесообразным не подвергать сравнительной оценке клинические проявления ХП ГПЖ и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Частота симптомов к моменту поступления в Институт хирургии у больных ХП ГПЖ и в контрольной группе больных раком головки поджелудочной железы представлена в табл. 7.
Как видно из табл. 7, статистически достоверным (р 0,01) признаком хронического панкреатита является большая продолжительность заболевания, превышающая в большинстве (74,8%) случаев 3-летний рубеж, что несвойственно для рака головки поджелудочной железы (8,3% случаев) и может быть обусловлено в редких случаях проявлениями других симулирующих патологических изменений.
Показания к операции и выбор метода оперативного лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы
Специфические «псевдотуморозные» проявления хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (ХП ГПЖ) и несовершенство методов диагностики заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны предопределили в первой половине XX века насущную необходимость проксимальной резекции железы при лечении этого заболевания.
Публикация А. О. Whipple о двенадцати первых успешных гастропанкреатодуоденальных резекциях (ГПДР) при выраженных фиброзно-кальцифицирующих изменениях головки поджелудочной железы, которые симулировали опухолевый процесс, послужила исторической вехой, положившей начало последующему широкому и целенаправленному использованию этой операции при ХП ГПЖ [Whipple А. О., 1946].
За последнюю четверть века расширился спектр оперативных вмешательств, получили право на жизнь более функционально выгодные органосберегающие методы лечения ХП ГПЖ, и, казалось бы, показания к оперативному лечению необходимо пересмотреть.
Но все же, операция панкреатодуоденальная резекция (ЦЦР), трансформированная в функционально более выгодный вариант -панкреатодуоденальную резекцию с сохранением привратника (ППДР) [Traverso L. W., Longmire W. P., 1978], продолжает по-прежнему широко использоваться в хирургическом лечении больных ХП ГПЖ.
Справедливости ради надо отметить, что в ряде ведущих хирургических клиник мира показания к этому вмешательству при хроническом панкреатите минимизированы и не превышают 9% случаев от общего числа операций [Buchler М. W. et at, 1997; Schlosser W., Beger H. G., 2000].
Какие же причины обеспечивают операции ПДР хирургическое долголетие? Ответ на этот вопрос кроется в том, что показания к хирургическому лечению хронического панкреатита определяются рядом обстоятельств, и одно из них -невозможность исключить опухоль поджелудочной железы.
Анализируя особенности клинического течения хронического панкреатита с преобладанием изменений в проксимальном отделе железы и определяя показания к хирургическому лечению, мы выделили ряд причин, послуживших непосредственным поводом к операции и оказавших влияние на выбор способа хирургического лечения у больных этим заболеванием (табл. 18).
Какой же характер и объем оперативного вмешательства обоснован при ХП ГПЖ? Рассматривать этот вопрос нужно, прежде всего, с позиции тех задач, которые должна разрешить операция (табл. 18). При этом необходимо, чтобы оперативное вмешательство обеспечило стойкий анальгезирующий эффект путем устранения очага деструктивно-воспалительных изменений, нивелировало возникшие в процессе развития заболевания патологические анатомо-функциональные взаимоотношения соседних с железой органов (нарушение эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного и билиарного тракта, компрессию крупных венозных стволов портальной системы), а также способствовало восстановлению адекватной экскреторной функции поджелудочной железы.
Мы считаем, что течение ХП ГПЖ, осложненное стенозом общего желчного протока (билиарной гипертензией или механической желтухой), развитием портальной гипертензии (компрессии или окклюзии воротной вены, спленомегалии по данным ультразвукового исследования) и стенозом двенадцатиперстной кишки (сужением просвета кишки до 1 см и менее при рентгенологическом исследовании) при наличии значительного увеличения размеров головки поджелудочной железы, является, безусловно, абсолютным показанием к резекционному способу хирургического вмешательства (табл. 18).
Как видно из табл. 18, основными факторами, предопределившими выбор операции в пользу ПДР, явились наличие механической желтухи (32,8%), стеноза двенадцатиперстной кишки II и III стадии (14%), регионарной портальной гипертензии (40,6%) и невозможность исключения опухоли головки поджелудочной железы (28,1%). При этом, ни само наличие дуоденального стеноза, ни выраженность гастростаза мы не рассматривали как определяющее показание к варианту ПДР с сохранением желудка или с его резекцией.
К тому же выбор этого способа хирургического лечения у 13 (20,3%) пациентов с ХП ГПЖ был продиктован значительными нарушениями анатомических взаимоотношений органов билиопанкреатодуоденальной зоны и верхнего отдела пищеварительного тракта после выполненных ранее различных оперативных вмешательств: цистоеюно- (2) и цистогастроанастомоза (1), панкреатоеюноанастомоза (1), холедоходуодено- (3) и холецистодуодено-анастомозов (3), холецистоеюно- (5) и гепатикоеюноанастомозов (2). Кроме того, сопутствующая язва желудка в 3 случаях потребовала выполнения ПДР с резекцией желудка. Наличие же сопутствующей дуоденальной язвы (16) считаем только относительным показанием к ПДР при ХП ГПЖ, т. к. у большинства больных (10 из 16 случаев) удается достичь эпителизации язвенного дефекта консервативными мероприятиями еще задолго до оперативного вмешательства.
Непосредственные результаты панкреато дуоденальной резекции
Рассекаем листок париетальной брюшины справа по контуру двенадцатиперстной кишки и производим ее мобилизацию вместе с проксимальным отделом железы по Кохеру. Одновременно проводя тщательную пальпаторную ревизию органа, уточняем диагноз и определяем окончательный объем операции. Для более полного выделения двенадцатиперстной кишки и передней поверхности головки железы отделяем острым путем от них корень брыжейки мезоколон и сдвигаем его книзу. При этом по мере возможности, стараемся визуализировать верхнюю брыжеечную вену. При наличии выраженного перипанкреатического инфильтрата визуализация верхней брыжеечной вены может быть затруднена. При этом предполагаемую проекцию этого сосудистого образования определяем по месту «фиксации» средних ободочных сосудов у нижнего края железы.
Постепенно и деликатно проводим выделение вены до уровня, где она уходит под перешеек железы. Для дальнейшего выделения задней поверхности поджелудочной железы тупым инструментом проделываем туннель под перешейком железы над верхней брыжеечной и воротной венами. Над кончиками раздвинутых бранш инструмента рассекаем листок брюшины у верхнего края железы. Под перешеек подводим катетер. Завершаем ревизию железы, оценивая состояние крючковидного отростка ее головки, его размеры и степень изменений.
В сложных технических условиях порядок мобилизации комплекса может быть изменен. Если при ХП ГПЖ имеется выраженный перипанкреатический воспалительный инфильтрат, затрудняющий существенно образование туннеля под перешейком железы, то риск травматического повреждения верхней брыжеечной вены крайне высок. В таких ситуациях прибегаем к поэтапному и неторопливому пересечению ткани железы в поперечном направлении снизу вверх по линии предполагаемого направления вены. При этом следим за тщательным выполнением гемостаза, т. к. выраженная кровопотеря уже на раннем этапе операции может осложнить дальнейший ее ход. В сложных технических условиях рекомендуем изменять ход этого этапа операции и туннелизацию под перешейком железы отложить до того момента, когда завершено пересечение двенадцатиперстной кишки, гепатикохоледоха и тощей кишки.
Заканчиваем мобилизацию пилородуоденального отдела его окончательной скелетизацией с таким расчетом, чтобы линия предполагаемого пересечения кишки прошла на 2 см ниже пилорического жома. Правую желудочно-сальниковую артерию пересекаем и перевязываем сразу же у места ее отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Желудочно-двенадцатиперстную и правую желудочную артерии пересекаем и лигируем у места их отхождении от общей печеночной артерии. Основным правилом должно быть то, что перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии должна осуществляться лишь при условии отчетливой визуализации общей печеночной артерии. При этом не считаем необходимым, сохранять интактной правую желудочную артерию.
Пересекаем двенадцатиперстную кишку по намеченной ранее линии, но не далее 2 см от привратника. Эту особенность операции считаем принципиальной.
Авторы вмешательства рекомендовали сохранять проксимальную культю двенадцатиперстной кишки длиной до 4 см [Traverso L. W., Longmire W. P., 1978].
Как свидетельствуют данные литературы, допускается и предельно возможное сохранение I и II порции двенадцатиперстной кишки, в среднем до 9 см [Stapleton G. N., Williamson R. С. N., 1996].
Однако следует сказать, что «ахиллесовой пятой» операции ПДР с сохранением привратника является существенная частота гастростаза после операции, и этот показатель может превышать 30% случаев [Jimenez R. Е. et al., 2003].
Основываясь на исследованиях, проводимых ранее в Институте хирургии [Алиханов Р. Б., 2003], мы полагаем, что наименьшая частота моторно-эвакуаторных нарушений, которые свойственны ППДР, наблюдается в тех случаях, когда длина оставляемой части двенадцатиперстной кишки не превышает 2 см. С увеличением длины сохраняемой части кишки частота гастростаза достоверно возрастает.
После пересечения двенадцатиперстной кишки переходим к пересечению начального отдела тощей кишки или нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, что обосновано при хроническом панкреатите и не является радикальным при опухолях железы.
По мнению французского хирурга G. Guillemin и соавт., при хроническом панкреатите при выполнении ПДР с сохранением привратника и начального отрезка двенадцатиперстной кишки может быть сохранена и нижняя горизонтальная часть кишки. Оба отрезка двенадцатиперстной кишки - верхний и нижний с успехом могут быть анастомозированы друг с другом по типу «конец в конец», что наиболее физиологично [Guillemin G. et al., 1976].
В нашем опыте подобная техника удачно применена у 1 больного ХП ГПЖ.
Пересекать общий желчный проток можно в зависимости от технических условий до или после пересечения двенадцатиперстной и тощей кишки. Пересекать проток предпочтительнее на уровне верхнего края верхней горизонтальной части кишки, где стенка протока более плотная. Считаем целесообразным, производить удаление желчного пузыря.
Ответственным этапом является пересечение поджелудочной железы. Линию пересечения железы при хроническом панкреатите всегда стараемся наметить с расчетом, чтобы она проходила правее правого края верхней брыжеечной и воротной вен. После пересечения железы в ее культе находят просвет протока. Проток маркируют, прошивая его через край двумя нитями на атравматической игле. Производят гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием обвивными швами кровоточащих участков железы. При этом стараемся не использовать швов с большими стяжками и грубым захватом ткани дистальной культи поджелудочной железы.
![Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4351/185304.png "Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс] Далгатов Камиль Далгатович")
