Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение повреждений поджелудочной железы (обзор литературы) 12
1.1. Краткий исторический очерк лечения повреждений поджелудочной железы 12
1.2. Структура повреждений поджелудочной железы 17
1.3. Классификация повреждений поджелудочной железы 19
1.4. Диагностика повреждений поджелудочной железы 21
1.5. Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы. 27
1.6. Осложнения и летальность при травме поджелудочной железы 37
Глава 2. Общая характеристика наблюдений. Методы исследования 40
2.1. Структура повреждений поджелудочной железы 40
2.2. Общая характеристика клинического материала 43
2.2.1. Объем оперативного пособия. Характеристика клинического материала в сравниваемых группах 48
2.2.2. Способы гемостаза. Характеристика клинического материала в сравниваемых группах 53
2.2.3. Характеристика клинического материала в отдаленном послеоперационном периоде 56
2.3. Методы клинического исследования 58
2.4. Диагностика и лечение изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной железы 59
2.4.1. Методы диагностики повреждений поджелудочной железы 59
2.4.2. Методы хирургической коррекции изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной железы. 61
2.4.3. Способ доступа к ретропанкреальному сегменту верхней брыжеечной вене без пересечения поджелудочной железы 66
2.4.4. Этапная хирургическая коррекция сочетанных повреждений поджелудочной железы 69
2.5. Методы диагностики сахарного диабета 74
2.6. Статистическая обработка клинического материала 75
Глава 3. Анализ структуры и результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы 78
3.1. Анализ структуры повреждений поджелудочной железы 78
3.1.1. Госпитальная структура и характер повреждений поджелудочной железы 79
3.2. Результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы 81
3.2.1. Этап остановки кровотечения 81
3.2.2. Объем оперативного пособия. 83
Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы 88
4.1. Послеоперационный сахарный диабет. Причины развития и пути профилактики 88
4.1.1. Хирургическая профилактика сахарного диабета 90
Глава 5. Ошибки, осложнения и летальность при оказании помощи пострадавшим с повреждением поджелудочной железы 93
5.1. Ошибки диагностического этапа 93
5.2. Ошибки во время операции 94
5.2.1. Диагностические ошибки 95
5.2.2. Тактические ошибки 96
5.2.3. Технические ошибки 97
5.3. Осложнения лечения повреждений поджелудочной железы. 98
5.3.1. Системные осложнения 98
5.3.2. Гнойно-воспалительные осложнения 101
5.3.3. Локальные осложнения 108
5.4. Летальность и ее причины 109
Заключение 110
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Библиографический список 123
- Краткий исторический очерк лечения повреждений поджелудочной железы
- Структура повреждений поджелудочной железы
- Анализ структуры повреждений поджелудочной железы
- Послеоперационный сахарный диабет. Причины развития и пути профилактики
- Ошибки диагностического этапа
Введение к работе
Хирургия повреждений поджелудочной железы (ПЖ) эволюционировала по мере накопления опыта лечения абдоминальной травмы. От глубокого заблуждения Мэк Кормэка (англо-бурская война, 1899-1901 гг.) до современных взглядов на хирургию повреждений прошла целая эпоха. За этот промежуток времени было установлено, что консервативные методы лечения и выжидательная тактика ведут практически к 100% летальности [94,151].
В настоящее время оперативное вмешательство является основным методом лечения повреждений ПЖ [72]. Разработаны показания к экстренным и срочным операциям. Усовершенствованы методы диагностики, позволяющие в подавляющем большинстве выставлять показания к неотложной операции и в определенном проценте устанавливать повреждение ПЖ до операции. Однако до сих пор проблема повреждений ПЖ остается актуальной. Это обусловлено тем, что несмотря на относительную стабилизацию числа повреждений ПЖ (в структуре абдоминальной травмы - 3-12%) совершенствование методов диагностики, использование новых технологий в хирургии и интенсивной терапии повреждений ПЖ за последние 30 лет нет значимого снижения послеоперационных летальности и осложнений [72,146,179,219,238].
Безусловно, на прогноз исхода лечения влияют ряд «независимых» факторов. К ним относят: сроки поступления пострадавшего в стационар с момента получения травмы, тяжесть состояния на момент поступления, класс и характер повреждения ПЖ. Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч. после травмы, равна 18%, а через 12 ч. - 50-75% [78, 146]. При тяжести состояния, оцененной как крайне тяжелое (по шкале ВПХ-СП 32-45 баллов), летальность достигает 84%, а частота развития осложнений - 90% [57]. При колото-резаных ранениях ПЖ летальность составляет 8%, при огнестрельных — 50-60%, при закрытых повреждениях - 55-60% [5,120,160]. При изолированных повреждениях ПЖ летальность составляет 5-20%, а при сочетанных и множественных - 52,6-75% [78,112,146,262].
Помимо вышеперечисленных есть «зависящие» от хирурга причины, реально влияющие на исход лечения. Необоснованное удлинение диагностического этапа у «тяжелой» группы пациентов ведет к ухудшению тяжести состояния и увеличению послеоперационной; летальности [52]. Задержка операции, связанная с диагностическими ошибками, вызывает увеличение послеоперационных осложнений с 9,1% до 45% [237, 293]. Большое значение в плане профилактики осложнений и снижения летальности имеют адекватность применяемых хирургических приемов. Отказ от абдоминизации ПЖ, рационального дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и внепеченочных желчных протоков обуславливает осложненное течение послеоперационного периода [27, 79, 83]. Дискуссионным по-прежнему остается вопрос в отношении объема операции при травме ПЖ с повреждением главного панкреатического протока. Ряд хирургов отстаивают позиции органосохраняющих операций в различных вариантах, соглашаясь в тоже время с тем, что при этих операциях количество осложнений несколько выше, чем при дистальных резекциях ПЖ [35,86,98,132, 142]. Авторы, пропагандирующие резекционные варианты операций, пытаются решить проблему осложнений ближайшего послеоперационного периода, но не затрагивают вопросы качества жизни пациентов в отдаленном периоде. Левосторонняя резекция ПЖ, воспаление в культе ПЖ и локальный гнойно-деструктивный процесс в парапанкреальном пространстве являются основными причинами развития постпанкреаторезекционного синдрома [111]. Актуальной остается проблема сочетанных повреждений ПЖ и ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов. Быстрый временный гемостаз, выбор оптимального доступа к поврежденной магистрали и адекватный окончательный гемостаз являются залогом успешного исхода операции [183, 213, 225]. До сих пор при сочетанных повреждениях ПЖ хирурги стремятся выполнить исчерпывающую операцию с коррекцией всех повреждений независимо от состояния пациента. При этом мало учитывается характер доминирующей травмы и динамика тяжести состояния пациента во время операции, от которых существенно зависят этапы и объем оперативного вмешательства, а в конечном итоге - исход лечения.
Все это явилось побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: изучить клинико-анатомические варианты повреждений поджелудочной железы; усовершенствовать тактические и технические приемы хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Проанализировать характер, структуру, догоспитальную летальность и результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы на госпитальном этапе.
2. Изучить известные варианты хирургического лечения травмы поджелудочной железы, разработать новые тактические и технические приемы в зависимости от класса повреждения и тяжести состояния пациента.
Разработать способы гемостаза при повреждении ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов.
Изучить частоту и причины развития сахарного диабета после операций на поджелудочной железе. Обосновать необходимость выполнения органосохраняющих операций.
5. Провести анализ ошибок и осложнений на госпитальном этапе лечения больных с повреждением поджелудочной железы. Разработать методы их предупреждения и лечения.
Научная новизна Изучен удельный вес (за 13 лет) повреждений поджелудочной железы в структуре абдоминальной травмы. Изучена структура травмы поджелудочной железы с акцентом на локализацию, характер и класс повреждения. Изучены факторы, определяющие прогрессирующее ухудшение состояния пациентов в ходе операции. Аргументирована этапность хирургической помощи пострадавшим с декомпенсированным геморрагическим шоком. Определены типы сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены. С учетом типа сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены предложены хирургические приемы гемостаза и варианты завершения операции. Изучена структура послеоперационного сахарного диабета, на основании чего аргументирована необходимость выполнения органосохраняющих операций.
Практическая значимость
Определены причины догоспитальной и госпитальной летальности при повреждениях поджелудочной железы. Адаптирована тактика этапной хирургической коррекции повреждений к травме поджелудочной железы. Предложена классификационная схема сочетанных повреждений поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены. С учетом типа сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены внедрены новые способы остановки кровотечения и варианты завершения операции.
Внедрение в практику
Предложенные тактика этапной хирургической коррекции повреждений при тяжелой сочетаннои травме поджелудочной железы, доступ к ретропанкреальному сегменту верхних брыжеечных сосудов, способ временной баллонной окклюзии поврежденного ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены применяются в госпитальной хирургической клинике ИГМУ, в отделении неотложной хирургии Иркутской государственной областной ордена Знак Почета клинической больнице № 1 Иркутска. Разработанные хирургическая тактика и технические приемы лечения внедрены в; работу травматололгического отделения городской клинической больницы № 3
Иркутска, отделения неотложной хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи Улан-Удэ.
Результаты диссертационного исследований используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ.
По материалам работы получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения: № 135 от 31.10.96. «Транспанкреальный способ ушивания ран верхнебрыжеечных сосудов», № 180 от 18.11.99. «Способ временного гемостаза при ранении ретропанкреального сегмента брыжеечной вены через селезеночную вену», №184 от 9.02.00. «Однозондовый транспанкреальный способ временного гемостаза», № 190 от 10.05.00. «двухзондовый транспанкреальный способ временного гемостаза», № 191 от 10.05.00. «Баллонная окклюзия зондом Блекмора как способ гемостаза при сквозных ранениях печени».
Основные положения, выносимые на защиту:
Интраоперационная кровопотеря, возникающая главным образом при манипуляциях на поврежденном ретропанкреальном сегменте верхних брыжеечных сосудов, и завышенный объем хирургического пособия у пострадавших с тяжелой травмой поджелудочной железы и геморрагическим (травматическим) шоком определяют прогрессирующее ухудшение их состояния во время первичной операции.
Пересечение поджелудочной железы при 2 и 3 типах повреждений позволяет создать адекватный доступ к ретропанкреальному сегменту верхних брыжеечных сосудов с минимальной интраоперационной кровопотерей. При 1 типе сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены целесообразнее выполнять временную остановку профузного кровотечения баллонной окклюзией указанного венозного сегмента через его рану с доступом к сосудистой магистрали без пересечения поджелудочной железы.
Операцией выбора при травме поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока (III, IV класс по AAST) является прецизионный шов панкреатического протока либо панкреатикоеюностомия. Органосохраняющие операции являются основным приемом хирургической профилактики послеоперационного сахарного диабета.
Методом выбора при тяжелой сочетанной травме поджелудочной железы является этапная хирургическая коррекция повреждений. Первостепенной задачей первичного вмешательства является остановка анемизирующего кровотечения из магистральных сосудов и паренхиматозных органов и профилактика микробной контаминации живота. Заключительный (реконструктивный) этап вмешательства должен быть выполнен после купирования геморрагического шока.
Апробация
Материалы исследования представлены на 3 научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии» (Иркутск, 1996), 3 Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» России (Уфа, 1998), VIII международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2000), IX съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Ангарск, 2001).
Опубликовано 6 работ, в которых изложены основные положения диссертации.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.
Текст изложен на 149 страницах машинописи, иллюстрирован 32 таблицами и 6 рисунками. Библиография включает 299 источников, из них 154 отечественных и 145 иностранных.
Краткий исторический очерк лечения повреждений поджелудочной железы
Несмотря на то, что ПЖ известна с давних времен (древние эллины именовали ее как орган «весь из мяса»), более детальное ее изучение (Hoffmann М., Wirsung, Santorini G.D.) начато лишь с середины XVII в., а упоминание хирургических манипуляций на ней и того позже - в XIX в. [93]. Количество операций при травме ПЖ до начала XX в. исчислялось. единицами. Данное обстоятельство в историческом контексте закономерно, так как до XIX в. чревосечение являлось «признаком безумия» и «...должно быть отнесено к обязанностям палача»1 [105]. А ургентная хирургия органов живота XIX в. прошла под ироническим высказыванием английского хирурга Мэк Кормэка (англо-бурская война, 1899-1901 гг.): «Раненный в живот умирает, если его оперировать, и выздоравливает, если его не оперировать» [52].
Тем не менее прогрессивная часть медицинской общественности изучала и искала пути улучшения оказания помощи пострадавшим с абдоминальной травмой (в том числе и при повреждениях ПЖ). В частности, несмотря на господство консервативной тактики ряд авторов (Цейдлер Г.Ф., 1893; Кузнецов М.М., Пенский Ю.Р., 1894; Голяховский СИ., 1899; Bruns, 1879; Burchard, 1887) сообщили о чревосечении при травме органов живота [149]. В 1827 году В. Travers впервые описал полный поперечный разрыв ПЖ (при тупой травме живота, сочетанном повреждении ПЖ и органов живота) [279]. А первое изолированное повреждение ПЖ описано Jaun (1856). С тех пор в медицинской печати появилась нозологическая форма - изолированная травма pancreas при закрытых повреждениях живота [128]. Группа авторов (Culotta, Howard, Jordan) за период американской войны 1861-1865 гг. между Севером и Югом смогла
Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии.-М.: Медгиз, 1963- С. 587. собрать и описать 5 случаев повреждения ПЖ [108]. В России первые успешные операции по поводу травмы ПЖ были выполнены в 1868 г. Клебергом (хирургом из Одессы) [36] и в 1905 г. Carre [18,88,123].
Структура повреждений поджелудочной железы
Исследование выполнено на основании ретроспективного анализа протоколов вскрытий лиц, погибших в результате тяжелой абдоминальной травмы на догоспитальном этапе, проведенного на базе областного бюро судебно-медицинской экспертизы (зав-канд. мед. наук А.П. Зайцев в течение 1990-2002г.), а также на основании анализа результатов обследования и лечения пациентов, госпитализированных с повреждением поджелудочной железы в отделения экстренной хирургии областной клинической больницы № 1 Иркутска (главный врач-П.Е.Дудин) и городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ (главный врач - В.П. Амагыров) за период с 1990 по 2002 г. 2.1. Структура повреждений поджелудочной железы
Для исследования структуры повреждений ПЖ были изучены протоколы вскрытий трупов с травмой внутренних органов живота и проникающими ранениями в брюшную полость. Критерием исключения явились протоколы вскрытий трупов лиц в возрасте от 14 лет и младше.
Набор клинического материала производили по принципу наличия повреждений внутренних органов живота (при тупой травме живота) и ранений, проникающих в брюшную полость. В дальнейшем выделяли группу пострадавших с повреждением ПЖ.
Соотношение повреждений ПЖ ко всей травме живота (по материалам областного бюро судебно-медицинской экспертизы и областной клинической больницы № 1) представлено в табл. 2.1.
Повреждение ПЖ обнаружено на аутопсии у 3,1±2,38% погибших на догоспитальном этапе с абдоминальной травмой и во время операции у 4,6±1,36% пострадавших с травмой живота. В общей структуре абдоминальной травмы повреждения ПЖ встречаются в 4,2±1,17% наблюдений.
Распределение пострадавших с повреждением ПЖ с учетом исхода полученной травмы на догоспитальном этапе представлено в табл. 2.2.
Обращает на себя внимание относительно низкий процент догоспитальной летальности у пострадавших с повреждением ПЖ. За исследуемый период (исключения составили 1992 и 1996 г.) догоспитальная летальность не превышала 25%- Из общего количества пострадавших с повреждением ПЖ 18,6±5,34%
погибают на месте травмы и 81,1±2,53% доставляются в стационар.
Распределение 54 погибших на догоспитальном этапе в зависимости от причины смерти представлено ниже:
-острая кровопотеря - 37(68,5%);
-полиорганная недостаточность - 10(18,5%);
-травматический шок - 7(13,0%).
Таким образом, основной причиной смерти пострадавших на догоспитальном этапе явилась острая кровопотеря - 37 (68,5%) наблюдений. В 10 (18,5%) наблюдениях причиной смерти была полиорганная недостаточность и в 7 (13,0%) -травматический шок.
Анализ структуры повреждений поджелудочной железы
Анализ карт кодирования пострадавших с повреждением ПЖ, погибших на догоспитальном этапе и доставленных в стационар, позволил определить и проанализировать структуру этих повреждений, а также проследить ее в динамике (см. табл. 2.1 и 2.2):
1. В общей структуре абдоминальной травмы повреждения ПЖ в среднем
встречаются в 4,2±1,17% (2,3-6,6) наблюдений.
2. За исследуемый период закономерности изменения удельного веса повреждений ПЖ в общей структуре абдоминальной травмы не найдено.
3. У 3,1 ±2,38% погибших на догоспитальном этапе с травмой органов живота зарегистрировано повреждение ПЖ.
4. Основной причиной смерти (37-68,5%) погибших на догоспитальном этапе с повреждением ПЖ явилась острая массивная кровопотеря. При этом источником профузного кровотечения и причиной массивной кровопотери явились сочетанные ранения магистральных сосудов живота и обширные повреждения паренхиматозных органов. В незначительном проценте (7-13,0%) причиной смерти стал травматический шок у пострадавших с обширными разрушениями органов тела. В 10 (18,5%) наблюдениях причиной смерти была полиорганная недостаточность на фоне общего фибринозно-гнойного перитонита и (или) забрюшинной флегмоны (см.п. 2.1).
5. Обращает на себя внимание низкий процент догоспитальной летальности у пострадавших с повреждением ПЖ. За исследуемый период (исключения составили 1992 и 1996 г.) догоспитальная летальность не превышала 25%. Из общего количества пострадавших с повреждением ПЖ 18,6±5,34% погибает на месте травмы и 81,1±2,53% доставляется в стационар.
6. За последние 13 лет соотношение погибших на догоспитальном этапе и доставленных в стационар с повреждением ПЖ существенно не менялось и в
среднем составляет 1/5:4/5.
7. В среднем у 4,5±1,11% оперированных с абдоминальной травмой обнаружено повреждение ПЖ.
Послеоперационный сахарный диабет. Причины развития и пути профилактики
Анализ клинического материала показал, что в достаточно большом (36 -62,1%) проценте наблюдений у пациентов, перенесших операцию на ПЖ по поводу ее травмы, развивается сахарный диабет (см. табл. 2.19).
Ретроспективный анализ данных анкетных карт пациентов, оперированных по поводу травмы ПЖ (см. п. 2.5), позволил предположить наличие зависимости развития, послеоперационного сахарного диабета от количества сохраненной ткани органа. Причем количество сохраненной ткани ПЖ определяется объемом оперативного пособия на железе и наличием и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в оставшейся ПЖ.
Проведенный корреляционный анализ показал, что:
1. Развитие послеоперационного сахарного диабета зависит от объема резецированной ткани ПЖ (г=0,81; р«0,001). При левосторонней резекции ПЖ в 89,2% развивается сахарный диабет, когда как при абдоминизации ПЖ - всего лишь в 14,3% (см. табл. 2.2.17);
2. Имеется прямая средняя значимая связь (г=0,65; р«0,001) наличия гнойно-деструктивного процесса в оставшейся ПЖ и развития послеоперационного сахарного диабета;
3. Имеется прямая средняя значимая связь (г=0,51; р«0,001) методов консервативного ведения ближайшего послеоперационного периода и развития послеоперационного сахарного диабета. Кроме того, имеется; прямая средняя значимая связь (г=0,53; р«0,001) методов консервативного ведения ближайшего послеоперационного периода и развития гнойно-деструктивного процесса в оставшейся ПЖ. Таким образом, левосторонняя резекция ПЖ в большом проценте (89,2%) наблюдений вызывает развитие сахарного диабета. Протекающий в оставшейся части ПЖ гнойно-деструктивный процесс усугубляет прогноз - способствует развитию сахарного диабета. Неадекватная медикаментозная терапия и нерациональный путь подведения лекарственных препаратов способствуют развитию гнойно-деструктивных процессов в ткани ПЖ и, следовательно, опосредовано способствуют развитию сахарного диабета.
Вышеизложенное позволяет наметить пути профилактики послеоперационного сахарного диабета - органосохраняющий характер операции и профилактика и лечение гнойно-деструктивного процесса в ПЖ и окружающих ее тканях.
Ошибки диагностического этапа
Анализ клинического материала показал, что на лечебно-диагностическом этапе основной ошибкой является нарушение организационных принципов оказания помощи пострадавшим. Данная ошибка связана с тем, что при первичном осмотре пациента врач забывает (или не знает), что диагностику повреждений органов живота (других анатомических областей) начинают с определения тяжести состояния. Это крайне важно, так как от тяжести состояния зависит, где и в каком объеме будут проводиться диагностические и лечебные мероприятия. Нет никаких возражений против обследования пострадавших во вспомогательных диагностических кабинетах, если последние поступили в удовлетворительном-средней тяжести состоянии со стабильными показателями гемодинамики и без клиники продолжающегося кровотечения. Иначе должны обстоять дела с пострадавшими, доставленными в состоянии геморрагического шока. Тяжесть состояния этих пациентов определяет проведение разумного минимума диагностических манипуляций, позволяющих быстро выставить показания к немедленной операции и сократить временной промежуток между поступлением в стационар и началом хирургических манипуляций. Осматривая тяжелого больного, необходимо помнить, что главное - не диагностировать повреждение ПЖ, а определить показания к немедленной операции. Лечебно-диагностический алгоритм изложен в п. 2.4.1.
В результате нарушения организационных принципов на лечебно диагностическом этапе 17 пациентов, поступившие в состоянии геморрагического шока, обследованы во вспомогательных кабинетах приемного покоя. Среднее время обследования (т.е. от момента поступления в стационар и до определения показаний к операции) у этих пациентов составило 99,6±5,70 минут.
В качестве примера приведем клиническое наблюдение: Пациентка X., 33 года, история болезни № 24920, доставлена городской скорой помощью 8.12.1990 г. в 6-40 ч.. Предъявляет жалобы на головную боль и боли в животе. Со слов пострадавшей её примерно 6 ч. назад избили неизвестные. Общее состояние расценено как тяжелое. При осмотре кожные покровы бледно-розовые. АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС ПО уд в мин. При пальпации болезненность по всей поверхности живота. Тяжесть состояния на момент поступления по шкале ВПХ-СЩ составило 25 баллов. Пациентка обследована во вспомогательных кабинетах приемного покоя. Выполнено: R-графия грудной клетки и черепа, УЗС живота; осмотрена нейрохирургом и урологом. На основании обследования выставлен диагноз (тупая травма живота; гемоперитонеум) и показания к неотложной операции. Операция начата в 11ч. 10 мин. 8.12.1990 г. На операции диагностирован отрыв хвоста ПЖ и 2 л. крови со сгустками.
На данном примере отчетливо прослеживается ошибка на диагностическом этапе. Оказание помощи пациентке, поступившей с клиникой компенсированного геморрагического шока начато через 4 ч. 30 мин. с момента поступления в клинику.
