Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Интерес к проблеме лечения больных с по-іреждением поджелудочной железы обусловлен неуклонным ростом числа юльных как с закрытым-! (Шалимов А.А, 1976; Вагнер Е.Я.,197с9; Филин 5.И.,1982; Лубенский Ю.М.,1983; Толстой А.Д.,(1987,1996), Кулаженков ;.А.,1992; Ерамишанцев А.К.,1994,1995) , так и проникающими ранениями 5рюшной полости (Молитвословов А.Б.,1994; Ch Frey, 1982). А также значительным числом осложнений и высокой летальностью, - 15,5 - 29,8% (Хрячков В.В. с соавт.,1990; Урман М.Г. с соавт.,1995; Афендулов С.А. ; соавт.,1995; Ch.Frey,1982), не имеющей тенденции к снижению.
Вместе с тем, большинство больных, ввиду несовершенства доопера-дионной диагностики, оперируется не по поводу повреждения железы, а в ;вязи с возникшими осложнениями. Нередки ошибки интраоперационной диагностики состояния вирсунгова протока, определения формы панкреонекроза, его границ, тенденции развития панкреонекроза (Григорьев Е.Г. с соавт.,1990). Остаются спорными вопросы выбора хирургической тактики и методов лечения больных с повреждением поджелудочной железы, в частности, при полном поперечном разрыве поджелудочной железы. Требуют дальнейшей разработки вопросы совершенствования хирургической профилактики травматического панкреатита, вопросы доклинической диагностики хронического травматического панкреатита.
Не определены место и роль УЗИ, лапароскопии а диагностике повреждения поджелудочной железы.
Перечисленное свидетельствует об актуальности проблемы лечения больных с повреждениями поджелудочной железы и побуждает к новым исследованиям.
На основании анализа результатов лечения больных с повреждениями поджелудочной железы, определить информативность симптомов и методов дооперационной и интраоперационной диагностики повреждений железы, разработать хирургическую тактику и наиболее эффективные методы хирургической коррекции при повреждениях поджелудочной железы, суцественно снижающих посттравматические осложнения, летальность и улучшающих отдаленные результаты лечения больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;
1. Изучить особенности клинического течения повреждений поджелудочной железы в зависимости от характера и тяжести повреждения железы.
-
Изучить клинические проявления травматического панкреатита и факторы, влияющие на тяжесть его клинического течения, обосновать выбор хирургической тактики.
-
Установить признаки скрытого повреждения главного протока поджелудочной железы.
-
Дать оценку информативности клинических и инструментальных методов диагностики повреждения поджелудочной железы и определить последовательность диагностических действий в различных клинико-хирургичес-ких ситуациях {закрытая изолированная, множественная и сочетанная травма, резаная рана поджелудочной железы) .
-
Обосновать показания к хирургическому лечению больных с повреждением поджелудочной железы, принципы выбора хирургической тактики и способы хирургической коррекции при различных повреждениях поджелудочной железы. Определить оптимальный способ завершения операции при полном поперечном разрыве.
6. В эксперименте, с помощью кондуктометрического устройства,
изучить влияние морфологической формы травматического панкреатита на
изменение электрических характеристик поджелудочной железы и на основе
полученных результатов разработать метод диагностики очагов деструкции
поджелудочной железы.
1. Разработать эффективный способ дренирования забрюшинного пространства в лечении больных с осложненным течением травматического панкреатита.
8. Использовать УЗИ, МР-томографшо для изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с различными повреждениями поджелудочной железы.
в условиях одной клинической школы, на основе наблюдения за 20(. больными с повреждением поджелудочной железы изучены причины травмы, частота, локализация и характер повреждения железы;
впервые проведен анализ электрических характеристик поджелудочной железы в динамике развития травматического панкреатита с помощь) кондуктометра и доказана ценность предложенного нового экспресс-метод, в диагностике морфологической формы панкреонекроза, границ его распро странения и тенденции развития;
на основе клинико-лабораторных и инструментальных методов ис следования (лапароцентез, лапароскопия, УЗИ, исследование отделяемог брюшной полости на амилазу) изучены особенности клинического течени
іавмьі поджелудочной железы в зависимости от характера и тяжести по->еждения, степени выраженности травматического панкреатита;
- доказан фазовый характер и полисиндромность клинического тече-
ія травмы поджелудочной железы, выделены три типа клинического тече-
ія травматического панкреатита, доказана роль фактора времени в раз-
ітии клинической картины травматического панкреатита;
определена диагностическая значимость клинико-биохимических и іструментальннх методов исследования (УЗИ, лапароцентез, лапароско-ія, MP-томография) определены принципы выбора>инструментального мето-а диагностики травмы живота;
впервые на достаточном клиническом материале изучено клиниче-кое течение полного поперечного разрыва поджелудочной железы;
оценена эффективность окклюзии протока поджелудочной железы при е полном поперечном разрыве по сравнению с другими способами опера-ии;
разработаны оптимальные принципы проведения хирургической обра-отки повреждения поджелудочной железы и выбора хирургической тактик-и а основе характера и тяжести повреждения железы;
разработана управляемая эндоскопическая ретроперитонеальная са-ация сумки малого сальника и забрюшинного пространства с возможностью роведения этапных некр- и секвестрэктомий, снизившая число релапаро-омий и гнойно-септических осложнений;
оценены ближайшие и отдаленные результаты травмы поджелудочной :елезы с применением УЗИ, МР-томографии;
-предложена классификация повреждений поджелудочной железы, ориентирующая хирурга в необходимости выполнения комплекса диагностиче-;ких интраоперационных исследований и выбора способа хирургической шерации .
оптимизирована диагностика повреждений поджелудочной железы; зпервые описаны клинические проявления полного поперечного разрыва юджелудочной железы и предложены два диагностических симптома;
разработан диагностический алгоритм повреждения поджелудочной келезы с использованием УЗИ, лапароцентеза, лапароскопии, а также предложен алгоритм выбора способа хирургической коррекции при полном поперечном разрыве поджелудочной железы;
- разработана методика проведения хирургической обработки повреж
дений поджелудочной железы, принципы выбора способа хирургической
коррекции;
- разработанная методика эндоскопической санации сумки малого
сальника и забрюшинного пространства, значительно сократила число
гнойно-септических осложнений, а в определенных случаях и являлась
альтернативой релапаротомии;
-внедрение в клиническую практику экспресс-методики измерения удельной электропроводности поджелудочной железы будет способствовать выявлению тенденции в развитии панкреонекроза, а также объективизации выбора объема хирургической коррекции;
-выявление с помощью MP-томографии доклинических признаков хронического панкреатита позволит проводить раннюю патогенетическую терапию с контролем эффективности лечения.
ВНЕДРЕНИЕ. Работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры госпитальной хирургии ИМИ, регистрационный номер 0193.0000094.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность больниц скорой помощи 1 и 2, ГКБ 11, Областной клинической больницы, Дорожной клинической больницы г.Новосибирска и хирургического отделения г.Куйбышева. Основные фрагменты работы, а также методическая разработка: "Диагностика и хирургическое лечение больных с повреждением поджелудочной железы", внедрены в учебный процесс (лекционный курс, практические занятия) Сибирского научно-практического центра медицины катастроф, на ФПК кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей, в Новосибирском медицинском институте на кафедрах госпитальной хирургии и общей хирургии.
