Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс] Далгатов Камиль Далгатович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. отдаленные результаты (обзор литературы) 13

Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 31

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 31

2.2. Методы исследования 38

Глава 3. Характеристика больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы в отдаленные сроки после оперативного лечения 50

3.1. Оценка отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции 53

3.2. Отдаленные результаты резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки 62

3.3. Отдаленные результаты операции внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы 77

3.4. Сравнительная оценка отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции, резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и операций внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы 82

Глава 4. Качество жизни больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы после различных огораций 93

4.1. Оценка качества жизни больных ХПГПЖ с помощью гастроинтестинального индекса качества жизни (GIQLI) 95

4.2. Оценка качества жизни больных ХПГПЖ после различных оперативных вмешательств с помощью опросника «Short-Form-36» 98.

4.3. Оценка качества жизни больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы после различных операций с помощью опросника Европейской организации по исследованию и лечению paKa(EORTCQLQ-C30) 105

Заключение по

Выводы 115

Практические рекомендации 117

Список литературы 118

• Общая характеристика клинических наблюдений
• Методы исследования
• Оценка отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции
• Отдаленные результаты резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки

Введение к работе

Актуальность проблемы

В настоящее время отмечен существенный рост числа больных хроническим панкреатитом (ХП) (Артемьева Н.Н. и соавт., 1997; Кукош М.В., Емельянов Н.В., 1999; Шалимов А.А. и соавт., 2000; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Кадощук Т.А. и соавт., 2003; Кубышкин В.А. и соавт., 2003). Распространенность ХП составляет 0,04 - 5% населения. (Banks Р.А., 2002). Заболеваемость хроническим панкреатитом неуклонно растет, так за последние 10 лет в странах Европы она возросла в 3 раза, в то время как в США распространенность ХП составляет 25-30 случаев на 100 000 населения (Kondo Y., 2000; Levy P. et al., 2004). Учитывая преимущественно алкогольную этиологию ХП, в России данное заболевание становится одним из распространенных хирургических заболеваний нынешнего века (Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003). Примерно у трети больных ХП развиваются осложнения, приводящие к инвалидизации в 15% случаев заболевания. Смертность от осложнений за 10-ти летний период болезни составляет около 10-30%, а за 20 лет - более половины пациентов (Ачкасов Е.Е. и соавт., 2003; Ammann R.W. et al., 1984; Layer P. et al., 1994; Buchler M.W. et al., 1999; BotmanP.C, 2001).

Еще одной стороной проблемы является развитие рака поджелудочной железы (ПЖ) на фоне ХП, который регистрируется у 0,5 -5% больных (Shibata A. et al., 1994; Fernandez Е. et al., 1995; Hansen Т. et al., 1995; Bansal P. et al., 1995; Karlson B. et al., 1997; Wakasugi H. et al., 1999; Malka D. et al., 2002).

Лечение больных ХП остается до настоящего времени нерешенной проблемой (Шалимов А.А. и соавт., 1998; Izbicki J.R. et al., 1999; Han Jin et al., 2002; Witzigmann H. et al., 2002; Cunha J. et al., 2004).

Если на начальной стадии заболевание еще поддается консервативному лечению, то с течением времени и развитием осложнений, более половины пациентов с ХП нуждаются в хирургическом лечении (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000; Данилов М.В. и соавт., 2003; Strate Т. et al., 2003). Однако, несмотря на снижение частоты осложнений и летальности после операции по поводу ХП, частота повторных операций составляет 10-46% (Данилов М.В. и соавт., 2000, 2002, 2004; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Miedema B.W. et al., 1992; Cullen J. J. et al., 1994). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения объясняются нередким применением различного вида оперативных вмешательств без достаточных патогенетических обоснований (Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Оноприев В.И. и соавт., 2004).

Каждый третий больной хроническим панкреатитом имеет наиболее выраженные, необратимые изменения в головке поджелудочной железы (Beger H.G. et al., 1990, 2002; Buchler M.W. et al., 1999). Исторически сложилось различное понимание и определение данной формы ХП (индуративный, псевдотуморозный, панкреатит головки и т.д.) (Шелагуров А. А. и соавт., 1970; Хазанов А.И. и соавт., 1997; Шалимов А.А и соавт., 2000).

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского принят термин «хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы». Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы остается одной из сложных, противоречивых и широко обсуждаемых проблем в современной хирургической панкреатологии (Izbicki J.R. et al., 1997; Beger H.G. et al., 1999; Buchler M.W. et al., 2000; Yamaguchi K. et al., 2001; Frey Ch.F. et al, 2003; Hartel M., 2003).

Изменения, происходящие в головке поджелудочной железы, являются пусковым механизмом, или "pacemaker" в прогрессировании ХП (Izbicki J.R. et al., 1998, Kondo Y. et al., 2000).

Хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы направлено на удаление наиболее пораженного участка поджелудочной железы.

Осложненное течение затрудняет дифференцировку хронического панкреатита с преимущественным поражением головки подлселудочнои железы с опухолью поджелудочной железы и издавна заставляет хирургов делать выбор в пользу гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Whipple А.О., 1946; Frey Ch.F. et al., 1987; Sakorafas G.H. et al., 2000). Отдаленные результаты после операции ГПДР характеризуются постгастрорезекционными осложнениями (демпинг-синдром, диарея, пептическая язва и т.д.), экзо- и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы с развитием инсулин зависимого сахарного диабета. Это в комплексе приводит к высокой смертности в 5-ти летний период после операции и снижению качества жизни (Izbicki J.R. et al., 1997).

Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника (ППДР) позволила улучшить результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (Traverso L.W., Longmire W.P., 1978; Jimenez R.E. et al., 2000). У 85-95% пациентов после ППДР в течение 5 летнего периода отсутствует болевой синдром, что отражается на качестве жизни этих пациентов (Rossi B.L. et al., 1987; Traverso L.W., Kozarek R.A., 1993; Martin R.F. et al., 1996; Jimenez R.E. et al., 2000). Однако даже сохранение привратника не позволяет избелсать развития экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, регистрирующейся у каждого второго оперированного больного (Muller M.W. etal, 1996).

Интенсивное развитие и совершенствование новых диагностических методов, возможность выполнения интраоперационного ультразвукового исследования, срочного морфологического исследования, позволившие дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного способствовали внедрению органосохраняющих операций при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

На сегодняшний день приоритетным направлением в хирургии хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы являются резекционные операции с сохранением двенадцатиперстной кишки (Beger H.G. et al., 1989; Buchler M.W. et al., 1997; Kondo Y. et al., 2000; Farkas G. et al., 2003; Hartel M. et al, 2003), Нормализация физиологического пассажа пищи и желчи, сохранение секреторной функции двенадцатиперстной кишки и, достоверное снижение частоты развития сахарного диабета у пациентов после резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки позволяют сделать вывод, что данная операция должна быть операцией выбора при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (Beger H.G. et al., 1997; Buchler M.W. et al., 2000; Yasuda H. etal., 2000).

Однако отдаленные результаты таких операций недостаточно изучены. Не существует единого мнения относительно метода выбора хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Нередко встречаются работы пропагандирующие операцию ПДР при данной форме заболевания. В России до сих пор сохраняется тенденция в преимущественном выполнении ПДР у этой категории больных (Материалы российско-германского симпозиума., 2000). Среди отечественных публикаций отсутствуют комплексные работы, основанные на сравнении отдаленных результатов и качества жизни после проксимальных резекций поджелудочной железы. Это делает актуальным изучение как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Изучение качества жизни, как интегрального показателя эффективности хирургического лечения таких больных, представляется наиболее значимым в выборе объема оперативного вмешательства.

Предпосылкой к выполнению данной работы было проведение сравнительной оценки результатов предоперационного и послеоперационного обследования больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Нами планируется изучить отдаленные результаты различных операций у данной категории больных и оценить уровень качества жизни в зависимости от объема проведенной операции.

Цель

Обоснование оптимального метода хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы с позиции отдаленных результатов и оценки качества жизни больных после различных операций.

Задачи исследования.

1. На основании клинико-инструментальных данных оценить отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции, резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, операции внутреннего дренирования протоковой системы.

2. Оценить влияние размеров культи поджелудочной железы на частоту развития панкреатической дисфункции в отдаленном послеоперационном периоде у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Изучить качество жизни больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы после і панкреатодуоденальнои резекции, резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, операции внутреннего дренирования протоковои системы. 4. На основании комплексной оценки отдаленных результатов хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы определить наиболее рациональный объем оперативного лечения у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

Развитие эндо- и экзокринной дисфункции поджелудочной железы зависит от объема ее культи в отдаленном послеоперационном периоде.

Панкреатодуоденальная резекция приводит к выраженной панкреатической дисфункции у больных ХПГПЖ в отдаленные сроки после оперативного лечения.

Проксимальные резекции поджелудочной железы с сохранением ДПК являются наиболее рациональными методами в лечении ХПГПЖ.

Операции внутреннего дренирования протоковои системы ПЖ не показаны при ХПГПЖ.

Качество жизни больных ХПГПЖ достоверно лучше после проксимальных резекций ПЖ с сохранением ДПК, чем после панкреатодуоденальнои резекции и внутреннего дренирования протоковои системы ПЖ.

Практическая ценность

1. Показано, что операция частичной резекции головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом (по типу операции Frey) имеет приоритет в случае кистозной трансформации головки поджелудочной железы с выраженной панкреатической гипертензией.

2. На основании сравнения отдаленных результатов, показано, что операция субтотальной резекции головки поджелудочной железы (по типу операции Beger) не имеет явных преимуществ перед операцией частичной резекции головки с продольным панкреатоеюноанастомозом (по типу операции Frey).

3. Применение операции гастропанкреато дуоденальной резекции не обосновано при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, а применение операции панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника обосновано лишь при случае невозможности дифференциального диагноза между опухолевым поражением головки и хроническим панкреатитом, с использованием всего спектра диагностических мероприятий включая пункционное исследование.

4. Операции внутреннего дренирования протоковой системы при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы не обоснованы, так как в отдаленном периоде прогрессирование воспалительно-дегенеративных изменений в головке становится ведущим фактором в рецидиве болевого синдрома и развитие осложнений.

5. Сравнение результатов панкреатодуоденальной резекции и операций с сохранением двенадцатиперстной кишки по степени нарушения эндокринной и экзокринной функции в послеоперационном периоде, свидетельствуют в пользу органосберегающих вмешательств.

6. Выявлена прямая корреляция между развивающейся в отдаленном периоде эндо- и экзокринной дисфункцией поджелудочной железы и степенью атрофии дистальной культи, показавшее преимущество операций резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки перед панкреатодуоденальной резекцией.

7. Изученный показатель качества жизни больных ХПГПЖ в отдаленные сроки после операций с сохранением двенадцатиперстной кишки и операции панкреатодуоденальной резекции, по различным опросникам (SF-36, EORTC QLQ-G30, GIQLI) показал приоритет органосберегающих методов.

Научная новизна

1. В рамках данной работы, на основании сравнительной оценки отдаленных результатов и качества жизни, больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы после различных оперативных вмешательств, определены приоритетные методы хирургического лечения данного заболевания.

2. Выявлена зависимость послеоперационной эндо- и экзокринной недостаточности ПЖ от объема оставшейся ее части после резекции.

3. Проведена оценка качества жизни данной категории больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, используя три международно-принятых опросника - Европейского общества по исследованию и лечению рака (EORTC), гастроинтестинальный индекс качества жизни (GIQOL) и короткая форма (Short-form-36).

Автор благодарит администрацию ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского во главе с акад. РАМН Федоровым В.Д. за предоставленную возможность выполнить научную работу в стенах столь уважаемого учреждения. Безграничная признательность научному руководителю член-корр. РАМН, проф. Кубышкину В.А. Особая благодарность д.м.н. Козлову И.А. и сотрудникам отдела абдоминальной хирургии, а также сотрудникам различных подразделений ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН за оказанную помощь при проведении данного исследования.

Общая характеристика клинических наблюдений

Проблема лечения хронического панкреатита (ХП) является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Это напрямую связано с неуклонным ростом заболеваемости хроническим панкреатитом в мире, длительным течением и частыми рецидивами заболевания (Hartel М. et al., 2003; Witt Н., 2003; Otsuki М., 2003).

За последние 25 лет заболеваемость хроническим панкреатитом увеличилась в 18 раз и его доля в структуре болезней органов пищеварения достигла 8-10% (Хазанов А.И. и соавт., 1997; Кокуева О.В. и соавт., 1999; Amman R.W et al., 1997), при этом развивающиеся осложнения заболевания в трети случаев приводят к инвалидизации больных хроническим панкреатитом и летальному исходу (Скуя Н.А., 1986; Кокуева О.В.,. 1999). Так, соответственно литературным данным, смертность от осложнений ХП в течение 10 лет наблюдения равна 20,8-35% (Ammann R.W. et al., 1984; Miyake H. et al., 1987; Lankisch P.G. et al., 1993; Talamili G. et al., 1999).

В обширном спектре клинико-морфологических разновидностей ХП особое место занимает форма, при которой преимущественные воспалительно-дегенеративные изменения ткани поджелудочной железы развиваются в области ее головки. В зарубежной литературе (Beger H.G. et al., 1985, 1999; Buchler M.W. et al., 1995) эту форму ХП выделяют как «головной панкреатит» (cephalic pancreatitis), или панкреатит со «значительными воспалительными изменениями в головке» (inflammatory mass in the head of the pancreas). По данным зарубежных авторов, каждый; третий больной хроническим панкреатитом имеет наиболее выраженные, необратимые изменения именно в головке поджелудочной железы (Beger H.G. et al., 1985, 2000; Buchler M.W. et al., 1999).

В 1997 году Д.С. Саркисовым и В.А. Кубышкиным был предложен термин «хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы» (ХПГПЖ); Авторы охарактеризовали ХПГПЖ, как особую форму хронического воспаления ПЖ со сложным этиопатогенезом; включающим и пороки развития в этой зоне, когда в проксимальной части железы развиваются необратимые воспалительно-дегенеративные изменения, сопровождающиеся стойким увеличением размеров головки ПЖ (подтвержденных объективными методами исследования), быстро прогрессирующей дегенерацией других отделов железы, снижением массы, тела и нередко механической; желтухой, дуоденальной непроходимостью, регионарной портальной гипертензией и другими опасными: для жизни осложнениями..

Считается, что изменения-в ткани; железы при ХП происходят за счет чрезмерной; активации цитокинов, медиаторов воспаления, фактора роста "а", фактора роста фибробластов.(Мащиаіт.Р. et al., 1994; Friess Н; et al., 1994; Kork М. et al., 1994; Gress T.M. et al., 1994; Van Laethem J.L. et al., 1996; Hunger R.E.et al., 1997; Gress T.M. et al., 1998).

Длительный воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе при ХП приводит к развитию инкреторной недостаточности. Так по данным D. Malka и соавт. (2000), уже через 25 лет после заболевания,у 85% больных ХП возникает инсулинзависимый сахарный диабет. Клинически ХПГПЖ может проявляться стойким болевым синдромом, встречающимся в 80-90% случаев, механической желтухой, стенозом двенадцатиперстной кишки, портальной гипертензией, сопровождающиеся прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы (Beger H:G. et al., 1985, 1999; Sugerman H.J. et al., 1986; Buchler M.W. et al., 1997; Frey Ch.F. et al., 2003), что в свою очередь маскирует ХП под опухолевый процесс (Шелагуров А.А. и соавт., 1970; Виноградов В.В. и соавт., 1974; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Carter D.C. et al., 1992). В связи с этим обстоятельством, данную форму ХП, отечественные хирурги, часто называют псевдотуморозным панкреатитом (Шалимов А.А. и соавт., 2000).

В силу анатомической локализации зоны поражения при ХПГПЖ довольно часто наблюдается осложненное течение (Филин В.И. и соавт., 1991), требующее оперативного лечения. R. Prinz и Н. Greenlee (1990) опубликовали данные оперативного лечения 55 больных ХПГПЖ, из которых у 29% имелся стеноз общего желчного протока, а у 14,6% - стеноз ДНК, а по данным хирургического отделения Ульмского Университета из 488 больных ХПГПЖ у 48% имелся стеноз общего желчного протока, у 63% - стеноз панкреатического протока, в 25% - стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Beger H.G. et al., 1999). В современной хирургической панкреатологии, оперативное лечение данной формы ХП остается одной из сложных, противоречивых и широко обсуждаемых проблем (Beger H.G. et al., 1999; Buchler M.W. et al., 1999, 2000; Yamaguchi К et al., 2001; Frey Ch. et al., 2003; Izbicki J.R. et al., 2003; Hartel M. et al., 2003). Мультицентровые исследования, проведенные в Европе и США, выявили, что у людей, страдающих ХП более двух лет риск развития рака ПЖ возрастает на 16,5% (Lowenfels А.В. et al., 1993). У 0,5-5%) больных ХП в течение 10 лет от начала заболевания развивается рак ПЖ (Кубышкин В.А. и соавт., 2003; Shibata A. et al., 1994; Fernandez Е. et al., 1995; Hansen Т.Н. et al., 1995; Bansal P. et al., 1995; Karlson B.M. et al., 1997; Wakasugi H. et al., 1999; Malka D. et al., 2002), a в течение 20 лет от начала заболевания ХП эта цифра возрастает до 24% (TalamiliG. etal., 1999).

Методы исследования

Комплексное обследование больных в отдаленные сроки (от 6 мес до 13 лет) после различных типов оперативных вмешательств, помимо клинического обследования включало в себя рутинные (полипозиционная рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденос-копия, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) методы обследования. Также, выполнялся ряд специальных методов обследования (радионуклидная гепатосцинтиграфию с количественным определением состояния накопительной и выделительной функции печени, характеристикой энтеро- и дуоденогастрального рефлюкса и гастросцинтиграфия с оценкой моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта).

Число больных, обследованных каждым методом в различные сроки после хирургического вмешательства, представлено в табл.6.

Клиническое исследование, кроме тщательного сбора анамнеза с учетом продолжительности заболевания и анализа жалоб с определением характера болевого синдрома и иррадиации болей, признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, предусматривало осмотр, пальпацию и динамическое наблюдение за общим состоянием больного.

Важным показателем, свидетельствующим о степени алиментарных нарушений, считали величину массы тела. Индекс массы тела определяли соотношением массы тела (кг) к численному значению роста пациента (м), возведенному в квадрат. При этом нормальными показателями считали значения 18,5-25 кг/м2. О дефиците массы тела свидетельствовали показатели индекса не превышающие 18,5 кг/м2; об избытке массы тела - 25-30 кг/м2. Показатели индекса массы тела, превышающие численное значение 30 кг/м2, достоверно соответствовали той или иной степени ожирения.

При осмотре обращали внимание на отсутствие или наличие иктеричности кожи и склер. По тургору кожных покровов, состояниюслизистых оболочек и подкожно-жирового слоя определяли степень алиментарных и водно-электролитных нарушений.

При пальпации определялась выраженность болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, которые могли косвенно свидетельствовать об обострении хронического панкреатита.

Клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови проводились по общепринятым методикам. Особое внимание уделялось уровню общего билирубина крови и его фракций, значениям «маркеров» функционального состояния печени и поджелудочной железы (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы и амилазы крови).

У 47 (36%) пациентов исследовали уровень «опухолевых маркеров» крови (карбоангидратного антигена - СА 19-9 и раковоэмбрионального антигена - СЕА). Исследование выполняли иммуноферментным методом на автоматизированном приборе IMX («ABBOT», США). Нормальные показатели СА 19-9 колеблются от 0 до 37 ед/мл, а СЕА - от 2,5 до 5 нг/мл.

Инкреторную функцию поджелудочной железы оценивали: по концентрации глюкозы (ммоль\л) в цельной капиллярной и венозной крови глюкозооксидазным методом; по уровню глюкозы в моче (на аппарате "LabUReader", тест-полоски Lab Strip Ul Plus, Germany); проведением перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) с определением показателей глюкозы капиллярной крови по стандартной схеме; определением глюкозы в 3-х порциях суточной мочи (на аппарате "LabUReader", тест-полоски Lab Strip Ul Plus, Germany). Оценку ПТТГ, a также оценку показателей глюкозы крови и мочи производили по диагностическим критериям сахарного диабета и других категорий гипергликемии по критериям ВОЗ 1999г.

Степень экскреторной недостаточности поджелудочной железы в отдаленном послеоперационном периоде определяли на основании анализа уровня фекальной эластазы 1, который определяли с помощью иммуноферментного тест-набора на основе двух моноклональных антител, специфически реагирующих с панкреатической эластазой человека -«ScheBoech» (Германия).

При отсутствии нарушений экскреторной функции железы показатели фекальной эластазы 1 от 200 мкг/г и выше вполне статистически достоверно (р 0,005) соответствуют физиологической норме. В соответствии с принятой нормой, исходя из принципов итальянских гастроэнтерологов; мы посчитали целесообразным выделить 3 степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы. При этом легкой степени соответствуют показатели уровня эластазы 1 в пределах 150-200 мкг на 1 г кала, средней степени - 100-150 мкг/г, тяжелой степени - менее 100 мкг/г.

С использованием копрологического теста были обследованы 53 (43,8%) больных в отдаленные сроки после различных способов оперативного лечения ХПГПЖ (после панкреатодуоденальной резекции - 15 больных, после, изолированной резекции головки поджелудочной железы -31 и после формирования продольного панкреатоеюноанастомоза - 7 пациентов).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов, брюшной полости ш забрюшинного пространства в В-режиме выполнено 81 (66,9% ) пациенту на аппарате «Ultramark-9» и «Siemens» (Германия). При обследовании оценивали форму, размеры, контур, структуру поджелудочной железы, а также ее взаимоотношение с окружающими органами и сосудистыми структурами. Целенаправленно определялись изменения в сохраненном дистальном отделе поджелудочной железы (атрофию, калькулез, неоднородность паренхимы) признаки панкреатической и билиарной . гипертензии, спленомегалии, оценивая эхогенность поджелудочной железы, ширину панкреатического, общего желчного и внутрипеченочных протоков.

Оценка отдаленных результатов панкреатодуоденальной резекции

В сроки от 6 месяцев до 13 лет после операций панкреатодуоденальной резекции (ПДР) в стационаре обследованы 32 больных. Из них 5 пациентов перенесли операцию гастропанкреатодуоденальную; резекцию (ГИДР). Панкреатодуоденальную резекцию с сохранением привратника (ППДР) - 27 обследованных пациентов. Всем пациентам проведено клиническое обследование, а также рентгенологическое, эндоскопическое, компьютерно-томографическое и ультразвуковое исследование с дуплексным картированием и магнитно-резонансная томография. Кроме того, у 15 больных после РПДР w 35 больных после ППДР при амбулаторном; обследовании проводился контроль уровня: гликемии для обнаружения и определения степени выраженности нарушений углеводного обмена.

Практически все обследованные больные, которым была- произведена ПДР, в течение длительного периода после выписки из Института, были нетрудоспособны. Средняя продолжительность времени-нетрудоспособности после окончания стационарного лечения составила 179±52,7 дней у 18 впоследствии трудоустроившихся больных. Инвалидность по основному заболеванию в течение первого года после операции была у 10 оперированных пациентов; Остальные 14 (43,8%) пациентов после операции не работали и находились на инвалидности;

Все обследованные больные в отдаленные сроки после операции продолжали предъявлять жалобы на умеренно выраженные желудочные и диспепсические расстройства. У 4 (12,5%) больных периодически возникала симптоматика хронического рецидивирующего холангита, по поводу которого они неоднократно лечились в стационарах.

Большинство обследованных после ПДР - 28 (87,5%) пациентов вынуждены были соблюдать щадящую диету и постоянно или периодически принимали панкреатические ферменты. Но при этом, качество собственной жизни их удовлетворяло, прежде всего, из-за отсутствия выраженного болевого синдрома, характерного течению панкреатита до операции.

Демпинг-синдром легкой степени выявлен у 4 больных ИЗ 5 обследованных после ГПДР и только у 1 пациента после ПДР с сохранением привратника.

Пептическая язва желудочно-кишечного соустья была выявлена у 1 больного в отдаленном периоде после ГПДР с резекцией 1/2 желудка и двухпетлевой тонкокишечной реконструкцией. У больного уже через 2 месяца после хирургического лечения отмечались упорно рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Через 8 месяцев был повторно обследован в связи с лихорадкой гектического характера. При эндоскопическом исследовании выявлена пенетрирующая пептическая язва гастроэнтероанастомоза с перфорацией и образованием парапанкреатического абсцесса, развитием перитонита. Пациент неоднократно был оперирован, проводились санационные релапаротомии. Смерть от эндогенной интоксикации наступила через 13 суток после поступления.

У 1 пациента имелись признаки рецидивирующего холангита после ГПДР с реконструкцией на 2 петлях тонкой кишки. При рентгенологическом исследовании определялся рефлюкс контрастного вещества к зоне гепатикоеюноанастомоза. При проведении магнитно-резонансной томографии обнаружено стойкое сужение зоны билиодигестивного анастомоза до 0,4 см, признаки склерозирования внутрипеченочньгх протоков. Выполнена пластика гепатикоеюноанастомоза по типу Гейнеке-Микулича, после чего отмечено исчезновение симптоматики холангита.

Признаки рецидивирующего холангита, проявляющегося периодическими ознобами и повышением температуры тела, выявлены также у 3 пациентов после ППДР. В одном случае до повторного поступления в Институт у больной после ППДР было отмечено кратковременное повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы крови. Но при выполнении магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии грубых стенотических изменений не было выявлено. Пациентам проведена антибактериальная терапия, полностью устранившая клинические проявления холангита во всех случаях.

После операции в объеме ПДР у 29 (90,6%) пациентов состояние отягощалось диареей, расцененной как средней степени тяжести в 1 случае после ГПДР и 8 случаях после ППДР. Частота и выраженность диареи мало коррелировала со способом выполненной операции ПДР (р 0,05).

Отдаленные результаты резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки

Отдаленные результаты вариантов изолированной резекции головки поджелудочной железы (ИРГПЖ) в сроки от 6 месяцев до 5 лет оценены у 37 бывших пациентов после оперативных вмешательств по типу операции Beger - у 17, операции Frey - у 16 и частичной резекции головки железы - у 4 больных. Подавляющее большинство обследованных пациентов уже через 6 мес. после ИРГПЖ по типу операции Beger (14) и операции Frey (11) чувствовали себя удовлетворительно, не предъявляли жалоб и были довольны результатами операции. У 1 больного через 7 месяцев после ИРГПЖ по типу Beger развился остеомиелит X ребра, потребовавший оперативного лечения, повлекшего за собой длительную нетрудоспособность. Еще у 1 пациентки после вмешательства по типу операции Beger отмечались умеренно выраженные болевые ощущения в эпигастральной области, возникающие преимущественно натощак, и эпизодическая рвота желудочным содержимым. При обследовании у нее выявлена язва двенадцатиперстной кишки. После проведения противоязвенной терапии язвенный дефект эпителизирован, болевая симптоматика и клинические проявления нарушений эвакуации из желудка исчезли. У 5 пациентов после операции Frey имели место желудочные жалобы, однако они были незначительно выражены, не нарушали нормальную жизнедеятельность и не влияли на трудоспособность. После частичной резекции головки все 4 больных отмечали умеренно выраженные болевые ощущения. С увеличением сроков наблюдения выраженность этих явлений уменьшилась. Большинство больных не нуждались в стационарном лечении по поводу хронического панкреатита, но периодически принимали : ферментативные препараты (креон, фестал, панзинорм). Большинство - 24 (72,7%) оперированных больных после ИРГПЖ продолжали работать по профессии, однако 12 (36%) пациентов были переведены на инвалидность. У всех (100%о) больных, с благоприятным исходом, которым была выполнена операция в объеме ИРГПЖ, в сроки до 1 года после вмешательства отмечалось увеличение массы тела в среднем на 4,8+1,7 кг. Причем в сроки более 1 года у 29 (87,9%) больных масса тела превысила дооперационную. Характер и частота клинических симптомов у пациентов в различные сроки после хирургического лечения ХПГГГЖ в объеме ИРГПЖ представлена в табл. 16. Из таблицы видно, что частота побочных эффектов ИРГПЖ по типу операции Beger и операции Frey минимальна и заметно уменьшается с увеличением сроков наблюдения. При этом, частота такого симптомокомплекса, как демпинг-синдром, крайне незначительна. С другой стороны, характерным для ИРГПЖ является то, что увеличение массы тела в отдаленные сроки после операции наблюдается практически у всех пациентов. Это свидетельствует о том, что сохранение регуляторной функции пилорического сфинктера и участие в эвакуации пищи двенадцатиперстной кишки устраняет или, по крайней мере, значительно ускоряет компенсаторные процессы по восстановлению нарушенных функций органов желудочно-кишечного тракта, которые завершаются к первому году после операции и происходят с наименьшими потерями. Однако у всех (100%) больных, перенесших частичную резекцию головки железы, в течение первого года после вмешательства сохранялся не выраженный болевой синдром. С увеличением сроков наблюдения отмечено нарастание выраженности симптоматики хронического панкреатита у 2 (50%) из 4 обследованных пациентов (табл.16). При этом болевые ощущения сопровождались снижением массы тела до уровня предоперационных показателей.

Похожие диссертации на Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]

Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечениеКозлов Илья Анатольевич

Органосохраняющие операции при хроническом панкреатите с поражением головки поджелудочной железыПолякевич Алексей Станиславович

Оценка резектабельности и отдаленные результаты хирургического лечения при раке головки поджелудочной железыШевченко Татьяна Валентиновна

Хирургическое лечение больных с заболеваниями щитовидной железы (специфика, методы, оптимизация результатов лечения)Долидзе Давид Джонович

Пути улучшения результатов хирургического лечения гиперплазии предстательной железы и профилактика гнойно-воспалительных осложненийИскандерова Индира Керимовна

К оценке отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железыРоссошанская, Евгения Игоревна

Клинико-морфологические корреляции в диагностике и оценке результатов хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железыАскендерова Эвелина Оганесовна

Клинико-морфологические корреляции в диагностике и оценке результатов хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железыАскендерова Эвелина Оганесовна

Оптимизация результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железыМеньков, Андрей Викторович

Пути улучшения непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных раком молочной железыКочетков Роман Иванович