Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение заболеваний доброкачественных щитовидной железы (обзор литературы)
1.1. Краткий исторический экскурс
1.2. Вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы
1. 3. Послеоперационный гипотиреоз
1. 4. Методы аутотрансплантации щитовидной железы и стимуляции регенерации тиреоидной ткани
1.5. Послеоперационные лечебно-реабилитационные мероприятия и качество жизни пациентов 41
Глава 2. Собственный материал и методы исследования
2.1. Объём исследования
2. 2. Методы исследования 54
2.2.1. Общее обследование 54
2.2.2. Специальные методы исследования ЩЖ 55
2.2.3. Изучение результатов оперативных вмешательств
2.3. Терминология
2.4. Методы статистической обработки 60
Глава 3. Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы
3.1. Интраоперационная тиреоморфометрия 62
3.1.1. Методы определения размеров и объёма тиреоидного остатка
3.1.2. Интраоперационная морфометрия тиреоидной ткани
3.2. Технические аспекты оперативных вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы 69
3.2.1. Техника оперативных вмешательств 69
3.2.2. Послеоперационное ведение 72
3.2.3. Способ аутотрансплантации ткани ЩЖ 73
3.2.4. Способ интраоперационной диатермоаблации узлов всохраняемой тиреоидной ткани 75
3.2.5. Способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой 3.3. Алгоритм послеоперационных лечебно- реабилитационных мероприятий 76
Глава 4. Результаты хирургического лечения узлового нетоксического зоба
4.1. Результаты хирургического лечения пациентов с узловым нетоксическим зобом группы сравнения
4.2. Результаты хирургического лечения пациентов с узловым нетоксическим зобом исследуемой группы
4.3. Результаты хирургического лечения пациентов с рецидивом узлового нетоксического зоба 103
Глава 5. Результаты хирургического лечения узлового зоба с тиреотоксикозом (функциональной автономией узлов) 109
5.1. Результаты хирургического лечения пациентов с узловым токсическим зобом группы сравнения 109
5.2. Результаты хирургического лечения пациентов с узловым токсическим зобом исследуемой группы 118
Глава 6. Результаты хирургического лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы 135
6.1. Возможность прогнозирования функциональных исходов хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом 135
6.2. Результаты хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом в исследуемой группе 142
6.3. Хирургическое лечение пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом 151
Заключение 158
Выводы 196
Практические рекомендации 198
Список литературы 201
- Послеоперационный гипотиреоз
- Специальные методы исследования ЩЖ
- Технические аспекты оперативных вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы
- Результаты хирургического лечения пациентов с узловым нетоксическим зобом исследуемой группы
Введение к работе
Актуальность
История развития тиреоидологии насчитывает более 200 лет, но вопросы хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ и по сей день являются весьма актуальными. По данным ВОЗ, за последние два десятилетия отмечается значительный рост числа пациентов с тиреоидной патологией, что обусловлено не только недостаточностью йода, но и неблагополучной экологической и радиационной обстановкой [Хмельницкий О.К. и соавт., 2002; Стяжкина С.Н. и соавт., 2009; Tan G.H., Gharib H., 1997; Brix T., Hegedus L., 2000]. Чаще всего пациенты с доброкачественными заболеваниями ЩЖ – это люди трудоспособного возраста, что делает эту проблему социально и экономически значимой [Балаболкин М.И., 1998; Seiler C.A. et al., 1996].
В арсенале эндокринологов нет эффективных медикаментозных средств, позволяющих стабилизировать рост узловых образований в тиреоидной ткани [Дедов И.И. и соавт., 2005; Павлов А.В. и соавт., 2009; Appetecchia M., 2005]. Поэтому основным методом лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ является хирургическое вмешательство [Калинин А.П., 2004; Шулутко А.М. и соавт., 2006].
Однако не стихают дискуссии относительно выбора адекватного объёма операции при этой патологии [Аристархов В.Г. и соавт., 2001; Семиков В.И., 2002; Ванушко В.Э., 2006; Bonnema S.et al., 2000; Friguglietti C.U. et al., 2003]. Ряд отечественных и зарубежных авторов при доброкачественных заболеваниях ЩЖ рекомендуют выполнять тиреоидэктомию [Ветшев П. С. и соавт., 2004; Долидзе Д. Д., 2004; Taneri F. et al., 2005; Vaiman M. et al., 2008]. Такая позиция продиктована стремлением, избавить пациента от риска рецидива заболевания [Шулутко А.М. и соавт., 2002; Черкасов В.А. и соавт., 2004; Barbaro D. et al., 2003; Colak T. et al., 2004; Reeve T.S. et al., 2006]. Но осуществление неоправданно расширенных вмешательств приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и развитию послеоперационного гипотиреоза, частота которого достигает 92,4% [Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2009; Олифирова О.С., Белобородов В.А., 2009; Sivanandan R. et al., 2004].
Сторонники органощадящей тактики считают, что риск рецидива заболевания преувеличен, а образование узлов в сохранённой тиреоидной ткани не всегда требует повторного вмешательства [Евменова Т.Д., Козлов М.И., 2009; Коваленко Ю.В., Гоч Е.М., 2009; Solymosi T., Gl I., 2003]. Полная заместительная терапия гипотиреоза имеет определённые недостатки [Гребнёв А. Г., 2005; Тальченкова Т.Е. и соавт., 2007; Шевердова Е.А., Александров Ю.К., 2007; Parle J.V. et al., 2001]. Восстановление функции собственной ЩЖ является биологически более целесообразным, чем замещение её с помощью тиреоидных препаратов. Поэтому пристального внимания заслуживают методы аутотрансплантации и стимуляции регенерации ткани ЩЖ [Островский К.А., Щелкова Н.Д., 2005; Фёдоров С.В. и соавт., 2006; Абдурахманов Ш.М., 2007; Roy P.G. et al., 2003]. С позиции физиологического восполнения недостаточной функции органа оптимальным является восстановление его регенераторного потенциала и подавление аутоиммунной агрессии, обусловленной операционной травмой [Пархисенко Ю.А. и соавт., 2002; Кузьмичёв П.П., 2004; Денисов С.А. и соавт., 2007; Пузин А.Д., 2007].
Объём операции при доброкачественных заболеваниях ЩЖ должен определяться не только характером и распространённостью патологического процесса, но и морфологическими изменениями в тиреоидной ткани [Пиксин И.Н., 2002; Денисов С.А. и соавт., 2007; Косивцев О.А., 2007; Константинова Н.Н. соавт., 2009; Rosato L. et al., 2004; Lozano-Gуmez M.J. et al. 2006; Kutev N. et al., 2007]. В этой связи особую значимость приобретают вопросы определения размеров и объёма, а так же оценки морфофункционального состояния сохраняемой тиреоидной ткани [Габбасов А.Р., Давыдович М.Г., 2009; Жураев Ш.Ш. и соавт., 2009].
Существуют разногласия и относительно выбора метода оперативного вмешательства. Ряд авторов придерживаются субфасциального способа мобилизации ЩЖ, обосновывая своё мнение минимальным риском развития послеоперационных осложнений [Брейдо И.С., 1998; Курихара Х., 2006; Медведев А.П. и соавт., 2007; Kutev N. et al., 2007]. Другие авторы считают необходимым выполнять экстрафасциальные вмешательства на ЩЖ [Воскобойников В.В. и соавт., 2001; Ветшев П.С. и соавт., 2004; Mittendorf E.A. et al., 2004; Grigsby P.W. et al., 2006; Miccoli P. et al., 2007].
Динамическое наблюдение и анализ структурно-функционального состояния тиреоидного остатка после резекции ЩЖ позволяют определить риск развития рецидива заболевания и оценить адекватность выбора объема первичной операции [Каминский А.В., 2001; Евменова Т.Д., и соавт., 2009; Гаспарян С.Н., и соавт., 2009].
Особое значение в коррекции функциональных нарушений, развивающихся после оперативного вмешательства на ЩЖ, играет своевременный мониторинг тиреоидного статуса и соответствующая коррекция проводимой заместительной терапии [Фадеев В.В. и соавт., 2004; Rotondi M., et al., 2000].
Недостаточно изученным остается и качество жизни пациентов после оперативного лечения в зависимости от объема удаляемой ткани ЩЖ и проводимой заместительной терапии [Знаменский А.А. и соавт., 2009; Пиксин И.Н. и соавт., 2009; Bianchi G.P. et al., 2004].
Таким образом, неоднозначность мнений по перечисленным выше вопросам и послужила основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования:
Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих оптимизировать результаты хирургического лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.
Задачи исследования:
-
Провести анализ методов определения размеров и объёма ткани тиреоидного остатка и предложить новый инструмент для тиреометрии.
-
Изучить эффективность интраоперационного цитоморфологического исследования тиреоидной ткани и оценить его роль при выборе объёма оперативного вмешательства.
-
Разработать способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в претиреоидные мышцы при хирургическом лечении пациентов с узловым нетоксическим зобом.
-
Внедрить метод интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру узлов в сохраняемой тиреоидной ткани после выполнения резекции щитовидной железы.
-
Разработать способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани и изучить результаты его использования.
-
Установить и оценить клиническое значение возникновения коллоидных узлов в сохраняемой тиреоидной ткани у пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной железе.
-
Определить факторы, позволяющие прогнозировать функциональные результаты хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом, и оценить их роль при выборе необходимого объёма операции.
-
Сформулировать алгоритм проведения лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургического лечения различных доброкачественных заболеваний щитовидной железы.
-
Сравнить результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов с применением новых методов диагностики и оперативных вмешательств и без использования этих методов.
Научная новизна исследования:
Впервые предложен способ измерения размеров тиреоидного остатка с применением калиброванного зажима.
Впервые проведён сравнительный анализ информативности интраоперационного цитоморфологического и гистоморфологического методов оценки морфофункционального состояния тиреоидной ткани.
Впервые предложены факторы прогнозирования исходов хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом и обосновано их применение при выборе объёма оперативного вмешательства при этой патологии.
Разработан новый способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы при хирургическом лечении пациентов с узловым нетоксическим зобом (патент РФ на изобретение № 2319458 от 17.05.2006).
Разработан новый способ резекции щитовидной железы с использованием интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру узлов в сохраняемой тиреоидной ткани.
Впервые разработан способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани (патент РФ на изобретение № 2410037 от 16.10.2009).
Практическая значимость:
-
Продемонстрирована необходимость применения рентгеновских методов исследования для выявления компрессии органов шеи увеличенной щитовидной железой.
-
Внедрены в практику: способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы; способ измерения размеров тиреоидного остатка с применением калиброванного зажима; способ резекции щитовидной железы с использованием интраоперационной диатермоаблации небольших по размеру узлов; способ профилактики развития аутоиммунных изменений, обусловленных операционной травмой, в сохраняемой тиреоидной ткани.
-
Определено значение интраоперационной цитоморфометрии для выбора объёма операции на щитовидной железе.
-
Обоснована целесообразность осуществления оперативных вмешательств с сохранением тиреоидной ткани, если в ней по результатам цитоморфометрии не установлено признаков злокачественного процесса или выраженных аутоиммунных изменений.
-
Сформулирован алгоритм проведения лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Интраоперационное цитологическое исследование является информативным методом, позволяющим объективно оценить морфофункциональное состояние тиреоидной ткани и выбрать адекватный объём оперативного вмешательства.
Пациентам с диффузным токсическим зобом при планировании объёма операции необходимо проводить совокупный анализ всех прогностических факторов возможного исхода хирургического лечения.
Доза левотироксина натрия, необходимая для коррекции функциональных нарушений у пациентов после субтотальной резекции с сохранением клинически значимого объёма тиреоидной ткани достоверно ниже, чем у пациентов после тиреоидэктомии.
Показатели качества жизни пациентов после операций с сохранением функционирующей тиреоидной ткани превосходят аналогичные показатели больных после тиреоидэктомии.
Реализация работы:
Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе хирургической клиники им. А. И. Кожевникова и эндокринологического отделения клиники госпитальной терапии Нижегородской областной больницы им. Н. А. Семашко. Опубликовано практическое пособие: «Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы». Теоретические положения диссертации применяются в учебном процессе кафедры общей хирургии им. А. И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии при подготовке студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.
Апробация работы:
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба» (г. Н. Новгород; сентябрь, 2005 г.); I и II национальных конгрессах терапевтов (г. Москва; 2006, 2007 г.г.); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Саранск, 2007 г.); IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 2007 г.); заседаниях Нижегородского отделения Российской ассоциации эндокринологов (2007 г., 2008 г., 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); XVIII Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Ижевск, 2009 г.); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009 г.); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009 г.); XIX Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010 г.)
Публикации:
По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 14 статей в рецензируемых изданиях, включённых ВАК Минобрнауки России в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёных степеней доктора и кандидата медицинских наук». Издано одно практическое пособие для врачей, получены 2 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 30 таблицами. Список литературы включает 422 источников, из которых 240 отечественных и 182 иностранных.
Личный вклад исследователя:
Исследователем лично проводилось обследование пациентов, разработка новых методов диагностики и оперативных вмешательств, выполнение операций и анализ отдалённых результатов хирургического лечения, статистическая обработка полученного материала, оформление работы.
Послеоперационный гипотиреоз
По данным ВОЗ патологией ЩЖ страдает более 200 млн. человек. Только за последние 5 лет абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний в экономически развитых странах составил 51,8% среди женщин и 16,7% среди мужчин. Это обуславливает закономерное увеличение и числа оперативных вмешательств, выполняемых по поводу этой патологии. Ежегодно в РФ осуществляется около 40.000 операций [Ветшев П.С. и соавт., 2007; Федаев А.А., и соавт., 2007; Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2009].
На протяжении многих лет одним из основных нерешенных вопросов хирургии ЩЖ являлся выбор объема оперативного вмешательства на этом органе. До второй половины ХХ века лечение послеоперационного гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов ЩЖ животных. Однако при использовании этих препаратов невозможно точно дозировать содержание тиреоидных гормонов и, соответственно, трудно добиться стойкой компенсации гипотиреоза. Это во многом определяло выбор органосохраняющей хирургической тактики при выполнении операций на ЩЖ. В 1914 году лауреат Нобелевской премии американский биохимик Эдвард Кельвин Кендалл (1886-1972) выделил кристаллизованный тироксин, добившись повышения концентрации гормонов в экстрактах ЩЖ в 100 раз, что послужило толчком к созданию современных препаратов тироксина. Создание точно дозированных синтетических аналогов тиреоидных гормонов привело к революции в тиреоидологии, расширив возможности хирургии ЩЖ.
Вторым важным фактором, характеризующим современный этап развития хирургии ЩЖ, является совершенствование диагностических возможностей при исследовании функции и структуры ЩЖ. В клиническую практику прочно вошли такие методы, как радиоиммунное и иммуноферментное исследования уровня гормонов ЩЖ и содержания органоспецифических антител в сыворотке крови [Дамбаева И. М. и соавт., 2007; Sawin C.T. et al., 1985; Orgiazzi J., 1996; Toft A. D., 2001; Utiger R. D., 2001]. Ультразвуковое сканирование ЩЖ позволяет не только детально изучить структуру и кровоснабжение ткани ЩЖ, но и выполнить прицельную тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) очаговых образований и ткани ЩЖ под ультрасоноскопическим контролем [Трофимова Е.Ю. и соавт., 2002; Рудоманова И.В. и соавт., 2003; Гринёва Е. Н. и соавт., 2005; Щетинин В.В. и соавт., 2006; Караченцев Ю.И. и соавт., 2007; Ионова Е.А., 2008; Есауленко И.Э. и соавт., 2009; Urso M. et al., 1996; Belfiore A. et al., 2001; Hari Kumar K.V., 2009]. Это расширило возможности дооперационной диагностики злокачественных новообразований. Чувствительность этого метода составляет 88 – 96 %, а специфичность – 74,9% [Хмельницкий О. К., 2002; Зубеев П. С. и соавт., 2004; Рыбчаков В.В. и соавт., 2007; Трошина Е.А. и соавт., 2008; Жариков А.А. и соавт., 2009; Rago Т. et al., 1998; Papini E. et al., 2002; Bromel C. et al., 2005; Sangalli G., et al., 2006]. Внедрение ТАПБ позволило снизить количество ненужных операций на 50%, а дооперационная диагностика рака увеличилась с 4% до 25% [Ветшев П. С. и соавт., 1998; Гринёва Е. Н. и соавт., 2005]. Применение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволяет выявлять очаговые образования в ЩЖ при внутригрудном зобе [Вагапова Г.Р., Михайлов И.М., 2006; Плаксин С.А., 2007; Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2009; Allo V.D., Tomtson N.W., 1983].
Возможность выполнения расширенных по объёму операции на ЩЖ определила необходимость формулировки строгих показаний для хирургического лечения заболеваний этого органа [Дедов И.И. и соавт., 2005; Ветшев П. С. и соавт., 2007].
Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ. При помощи различных методов исследования узловые образования ЩЖ можно выявить у 50% населения [Кузмичёв А.С., 2002; Жариков А. А. и соавт., 2009; Mazzaferri E.L., 1993; Wang C., Crapo L. M., 1997; Burguera В., Gharib H., 2000]. Узловой зоб наиболее часто встречается в йододефицитных регионах, у людей старшего возраста, причем у женщин в 2–4 раза чаще, чем у мужчин [Сломинский П.А., Мельников А.П., 2005; Tan G. H., Gharib H., 1997; Brix T., Hegedus L., 2000; Studer H., Derwalhl M., 2000]. В развитии многоузлового зоба прослеживается чёткая наследственная предрасположенность. Это объясняется наличием в ЩЖ клеток, обладающих наследственно обусловленным высоким потенциалом к пролиферации [Elte J.W., et al., 1990; Hegedus L., 2004]. Принципиальной особенностью многоузлового зоба является его гетерогенность [241]. Различные узлы могут иметь как моноклональное, так и поликлональное происхождение [Бомаш Н.Ю., 1981; Лауберг П., 2004; Alexander E.K. et al., 2003; Elsheikh T.M. et al., 2008]. В морфологической структуре узловых образований ЩЖ выделяют узловой коллоидный, пролиферирующий эутиреоидный зоб и опухоли (доброкачественные и злокачественные) [Зайратьянц О.В. и соавт.,2004; Райхлин А.Т. и соавт., 2005; Казанцева И.А., 2007; Трошина Е.А. и соавт., 2007; Стяжкина С.Н. и соавт., 2009; Alexander E.K. et al., 2003; Welker M.J., Orlov D., 2003; Moon W.J. et al., 2008]. На долю коллоидного зоба приходится 61% всех узловых образований; сочетание различных доброкачественных заболеваний наблюдается в 17,2 %. Рак ЩЖ выявляется в 7,9% случаев, из них в 0,7% диагносцируются метастатические опухоли ЩЖ [Петрова В. Г., и соавт., 2006; Фридман М.В. и соавт., 2006; Аристархов В. Г. и соавт., 2007; Олиферова О.С. и соавт., 2007; Пинский С.Б. и соавт., 2009; Pelizzo M.R. et al., 1997; Sachmechi I. et al., 2000; Davies L., Welch H.G., 2006]. В арсенале эндокринологов нет эффективных медикаментозных методов, позволяющих стабилизировать рост узлового образования [Павлов А.В. и соавт., 2009; Celani M.F. et al., 1990; Diacinti D. et al., 1992; Gullu S. et al., 1999; Appetecchia M., 2005]. Супрессивная терапия препаратами левотироксина и йода не приводит к клинически значимому результату [La Rosa G.L. et al., 1995; Latapie J.L. et al., 1997; Lima N. et al., 1997; Larijani B. et al., 1999; Wesche M.F. et al., 2001]. Увеличение размеров узла является закономерным вариантом течения заболевания и у большинства больных рано или поздно возникает необходимость выполнения оперативного вмешательства [Селиверстов О. В. и соавт., 2007; Quadbeck B. et al., 2002]. В настоящее время определены показания к оперативному лечению узлового коллоидного пролиферирующего зоба [Бубнов А. Н. и соавт., 1997; Долидзе Д.Д., 2004; Дедов И. И. и соавт., 2005; Валдина Е. А., 2006; Ершова Г. И., 2007; Bonnema S.L. et al., 2000; Scerrino G. et al., 2001; Hegedus L. et al., 2001]. Ими являются:
Специальные методы исследования ЩЖ
Следует признать, что в результате любого оперативного вмешательства на ЩЖ развивается функциональная недостаточность этого органа [Бригис Г.И., 1986]. В соответствии с принятой в настоящее время классификацией послеоперационный гипотиреоз (ПОГ) относится к первичному гипотиреозу, развивающемуся вследствие разрушения или недостатка функционально активной ткани ЩЖ [Фадеев В. В., 2004; Lindsay R.S., Toft A.D., 1997]. Количество оперативных вмешательств на ЩЖ неуклонно возрастает, а число больных с гипотиреозом не имеет тенденции к уменьшению и колеблется, по данным разных авторов, от 2,7 до 75% [Калинин А. П. и соавт., 1986; Романчишен А.Ф., 2003; Фадеев В. В., 2004]. По данным С. Н. Кононенко (2001), гипотиреоз при резекции долей наблюдался у 7,9 % больных, при субтотальной резекции и гемитиреоидэктомии - у 92,4 % больных. Эта значительная разница объясняется тем, что некоторые авторы регистрируют только тяжёлые формы гипотиреоза, опираясь преимущественно на клинические проявления, а другие основываются не только на клинике, но и на исследовании гормонального статуса пациентов после операции (субклинические формы послеоперационного гипотиреоза) [Sivanandan R.et al., 2004]. Особенно важным является и тот факт, что среди больных с послеоперационной недостаточностью ЩЖ преобладают лица молодого и среднего возраста, т.е. представители наиболее работоспособной части населения. В связи с этим проблема профилактики и лечения гипотиреоза приобретает социальное значение. Частота развития ПОГ зависит от пола, возраста пациентов, длительности заболевания, характера патологического процесса в ЩЖ и, безусловно, объёма оперативного вмешательства [Строев Е.А. и соавт., 1994; Балаболкин М.И., 1999; Барсуков А.Н. соавт., 2001; Аристархов В. Г. и соавт., 2004; Wang P.W., et al., 1999]. Одной из наиболее вероятных причин развития ПОГ является оставление небольшого количества ткани ЩЖ в ходе субтотальной резекции этого органа. По мнению различных авторов, это осложнение развивается при массе тиреоидного остатка менее 5 граммов [Строев Е.А. и соавт., 1994; Брейдо И. С., 1998]. В. Г. Аристархов и соавт. (2001) считают, что следует учитывать не массу, а относительный объём тиреоидного остатка, который должен определяться возрастом пациента, продолжительностью заболевания, характером тиреостатической терапии, проводимой до операции.
В тоже время строгого соответствия между объёмом оставляемой ткани ЩЖ и нарушением её функции нет. В. Г. Плешков и соавт. (1997), изучая возможность интраоперационной ультрасонографии тиреоидного остатка, пришли к выводу, что тяжесть ПОГ в обратно пропорциональной зависимости коррелирует с объёмом культи ЩЖ лишь у пациентов, перенёсших резекцию доли ЩЖ по поводу доброкачественных солитарных узлов. В группе больных, перенёсших субтотальную резекцию ЩЖ, такой закономерности не выявлено. Возникновение ПОГ зависит от ряда нейрогуморальных и местных причин, в частности от развития аутоиммунных процессов в оставляемой части ЩЖ [Брейдо И. С., 1998; Пузин А. Д., 2007; Субхангулов З. М. и соавт., 2007]. Функциональное состояние сохраняемой тиреоидной ткани при резекции ЩЖ зависит от количества функционирующих тиреоцитов, а так же степени лимфоцитарной инфильтрации ткани тиреоидного остатка. Лимфоцитарная инфильтрация является следствием развития аутоиммунной реакции, обусловленной высвобождением тиреоглобулина при механическом повреждении ткани ЩЖ в ходе операции [Zulewski H. et al., 1997]. У больных с ДТЗ в ткани ЩЖ уже имеется аутоиммунный процесс, а после операции аутоагрессия ещё больше усиливается, вследствие чего функциональное состояние тиреоидной ткани резко снижается [Суаришвили Н.З., Трунин Е.М., 2007]. Лимфоидные элементы, проникая в просвет фолликулов, разрушают их, вследствие чего развивается интерстициальный фиброз. Следствием продолжающейся аутоагрессии к ткани ЩЖ являются поздние формы ПОГ [Saidova F.Kh., 2003].
Основной причиной поражения органов-мишеней при гипотиреозе является уменьшение выработки ряда клеточных ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов [Фадеев В. В. Мельниченко Г. А., 2002]. Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтрации слизистых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора [Фадеев В. В. Мельниченко Г. А., 2002; Рунов Г.П. и др., 2006; Orgiazzi J., 1996].
Жалобы пациентов скудны и неспецифичны, а тяжесть их состояния не всегда соответствует субъективным ощущениям [Roberts C.G., Ladenson P.W., 2004]. Больных беспокоят постепенное увеличение массы тела, сухость, утолщение кожи, изменение ее цвета (она приобретает "восковой", "персиковый" и "желтушный" оттенки), огрубение черт лица, нечеткость речи. Периодически, особенно после нагрузок, могут появляться боли в правом подреберье, запоры, боли в грудной клетке, одышка при ходьбе. У женщин нередко нарушается менструальная функция, при этом спектр нарушений колеблется от полименореи и менометрорагии до аменореи. Больные признаются, что их интеллект существенно снизился, они с трудом анализируют происходящие события, прогрессивно снижается память [Davis J.D., Tremont G., 2007]. Несмотря на достаточно яркую клиническую картину гипотиреоза, его диагностика бывает затруднена вследствие доминирования различных симптомов. Наиболее часто ошибочно диагностируются следующие заболевания - "маски" гипотиреоза: полиартрит, полисерозит, миокардит, нейроциркуляторная дистония, артериальная гипертензия, гепатит, пиелонефрит [Николаева А. В., Пименов Л. Т., 2002; Калинин А.П. и соавт., 2003; Сыч Ю.П. и соавт., 2003]. Это приводит к тому, что пациенты длительное время, наблюдаясь у различных специалистов, получают не патогенетическое, а симптоматическое лечение [Рунов Г.П. и соавт., 2006; Pollock M.A. et al., 2001]. Особенно коварным в этом отношении является субклинический гипотиреоз [Toft A.D., 2001; Gulseren S. et al., 2006]. При нём выявляются серьёзные нарушения функции органов и систем, которые позволяют считать его недостаточностью ЩЖ, требующей активного лечения [Левченко И. А., Фадеев В. В., 2002; Faber J., Galloe A.M., 1994].
Диагностика ПОГ заключается в определении в сыворотке крови пациентов тиреотропного гормона и свободного тироксина [Rotondi M. et al., 2000]. Продукция тиреотропного гормона гипофизом и тироксина ЩЖ характеризуется обратной логарифмической зависимостью, т.е. уже при минимальном снижении уровня тироксина, которое еще может не улавливаться лабораторными методами, происходит значительное увеличение уровня ТТГ. Уровень ТТГ интегрально отражает варьирующий уровень тироксина на протяжении примерно 2 мес. В связи с этим общая тенденция к снижению уровня тироксина и его периодические падения ниже нормы приведут к увеличению уровня ТТГ [Morita T. et al., 1989; Topliss D.J., Eastman C.J., 2004].
Технические аспекты оперативных вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы
Пациентка Б.Л.И., 36 лет, история болезни № 9906633, поступила в хирургическую клинику им. А. И. Кожевникова Нижегородской областной больницы 27.03.99 с жалобами на увеличение ЩЖ, слабость, потливость, раздражительность, сердцебиения. Больна в течение года, за этот период похудела на 6 кг. Рецидив заболевания после восьмимесячного курса тиреостатической терапии препаратами тиамазола. Повторно назначены тиреостатики. Достигнут медикаментозный эутиреоз (СТ4 - 19,7 пмоль/л). ЩЖ увеличена до III степени по Николаеву, плотно-элластической консистенции, узлы не определяются. Ультрасоноскопически: объём ЩЖ – 57,8 см3, эхоструктура ткани неоднородная. Уровень антител к тиреопероксидазе - 246 Ед/мл. Диагноз: диффузный токсический зоб III степени, средней тяжести. Медикаментозный эутиреоз. Операция выполнена 31.03.99. В ходе ревизии: ЩЖ диффузно увеличена в размерах, ткань железы, неоднородной структуры, бледно-вишнёвой окраски. Осуществлена субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ с сохранением тиреоидной ткани общим объёмом – 8 см3 (относительный объём – 13,8%) в области трахеопищеводной борозды по бокам от трахеи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана из отделения через 8 дней после операции. Гистологическое заключение (№13535/40): картина диффузного токсического зоба с пролиферацией фолликулярного эпителия и очаговой лимфоцитарной инфильтрацией. Заместительная терапия не проводилась. Осмотрена через семь лет после операции. Жалоб не предъявляет. По результатам исследования тиреоидного статуса – эутиреоз (ТТГ-3,4 мкМЕ/мл). Ультрасоноскопически – ткань ЩЖ неоднородной структуры, имеются мелкие (до 3 мм) узлы без чёткой капсулы. Общий объём тиреоидной ткани – 9,6 см3.
Во второй пдгруппе возраст пациентов – от 41 до 58 лет (49,7 ± 7,4 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 4,5 [3; 7] года. До госпитализации в клинику им проводились длительные (18 ± 4 месяцев), а иногда и многократные повторные курсы тиреостатической терапии. Но клинический эффект от лечения препаратами тиамазола был кратковременным. Титр антител к тиреоидной пероксидазе находился в интервале от 400 до 600 Ед/мл. Пациентам этой подгруппы была осуществлена субтотальная резекция ЩЖ с сохранением в среднем 2,5 ± 1,5 см3 тиреоидной ткани. Относительный объём тиреоидного остатка в этой подгруппе составил 5 [3; 8]%. При морфологическом исследовании операционного материала у всех больных на фоне умеренной пролиферации фолликулярного эпителия обнаружена выраженная лимфоцитарная инфильтрация ткани ЩЖ. Клинические проявления гипотиреоза у всех пациентов возникли в течение ближайших 3 месяцев после вмешательства и были купированы назначением заместительной терапии левотироксином натрия в средней дозе 1,4 ± 0,3 мкг/кг в сутки.
Приводим клиническое наблюдение:
Пациентка Б.В.Н., 43 лет, история болезни № 9902475, поступила в хирургическую клинику им. А. И. Кожевникова Нижегородской областной больницы 1.02.99 с жалобами на увеличение ЩЖ слабость, раздражительность, плохой сон, сердцебиения. Больна в течение трёх лет, за этот период похудела на 11 кг. В анамнезе несколько курсов тиреостатической терапии препаратами тиамазола с кратковременным эффектом. Продолжительность последнего курса лечения – 9 месяцев. Достигнут медикаментозный эутиреоз (СТ4 - 18,1 пмоль/л). ЩЖ увеличена до IV степени по Николаеву, плотной консистенции, узлы не определяются. Ультрасоноскопически: объём ЩЖ – 72,3 см3, эхоструктура ткани неоднородная. Уровень антител к тиреопероксидазе - 480 Ед/мл. Диагноз: диффузный токсический зоб IV степени, средней тяжести. Медикаментозный эутиреоз. Операция выполнена 5.02.99. В ходе ревизии: ЩЖ диффузно увеличена в размерах, ткань железы плотная, неоднородной структуры, желтоватой окраски. Осуществлена субтотальная резекция ЩЖ с сохранением тиреоидной ткани верхних полюсов обеих долей общим объёмом – 2 см3 (относительный объём – 2,7%). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из отделения через 9 дней после операции. Гистологическое заключение (№5092/7): картина диффузного токсического зоба с умеренной пролиферацией фолликулярного эпителия и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Через два месяца после операции был диагностирован гипотиреоз. Назначен левотироксин в дозе 1,4 мкг\кг массы тела. Находится под наблюдением в течение восьми лет. Жалоб не предъявляет. На фоне терапии левотироксином натрия – стабильный медикаментозный эутиреоз (ТТГ-2,8 мкМЕ/мл). Ультрасоноскопически – с обеих сторон от трахеи лоцируется ткань ЩЖ общим объёмом – 2,4 см3.
Результаты хирургического лечения пациентов с узловым нетоксическим зобом исследуемой группы
На основании анализа медицинской документации оказалось, что поводом к первичной операции у 49 (76,5%) пациентов с рецидивом узлового зоба послужил узловой нетоксический зоб с компрессией органов шеи, у шести (9,4%) – узловой токсический зоб, у девяти (14,1%) – наличие фолликулярной аденомы. Субтотальная резекция одной из долей ЩЖ была первоначально осуществлена 28 (43,7%) пациентам, шести (9,4%) – гемитиреоидэктомия, 21(32,8%) – резекция обеих долей ЩЖ и девяти (14,1%) – субтотальная резекция ЩЖ. Сроки развития рецидива составили в среднем от 6 месяцев до 24 месяцев (14 [8; 19] месяцев).
По данным исследования тиреоидного статуса у 51 (79,6%) больного отмечено эутиреоидное состояние, у 13 (20,4%) пациентов выявлен гипотиреоз, что потребовало медикаментозной коррекции.
При ультрасоноскопии у 24 больных после субтотальной резекции доли ЩЖ и у шести – после гемитиреоидэктомии в контралатеральной доле визуализировались узлы размерами от 0,8 до 1,6 см (1,1 ± 0,2 см). У всех пациентов после резекции обеих долей ЩЖ и у семи больных после субтотальной резекции ЩЖ выявлены множественные узлы с обеих сторон от трахеи. Размеры узлов от 1,1 до 6,3 см (2,3 ± 0,7 см). Характерные для компрессионного синдрома жалобы отмечены у семи больных. Им выполнено рентгеновское исследование с контрастированием пищевода, подтвердившее компрессию трахеи и пищевода. Проведена ТАПБ всех узлов, размерами более 1 см (у 54 больных). В подавляющем большинстве случаев – у 52 (96,3%) пациентов при морфологической верификации диагноза обнаружен коллоидный пролиферирующий зоб и только у двух (3,3%) больных были выявлены цитологические признаки фолликулярной опухоли ЩЖ.
На основании этих данных у девяти (14,1%) больных имелись абсолютные показания к повторной операции. Им была осуществлена тиреоидэктомия. У двух больных в послеоперационном периоде развился транзиторный односторонний парез гортани.
При динамическом наблюдении за 55 пациентами, которые не нуждались в оперативном лечении, оказалось, что ни у одного из них не появились клинические проявления, характерные для компрессионного синдрома. У всех пациентов сохранялся эутиреоз. По данным УЗИ не было отмечено значимого увеличения размеров имеющихся или появления новых узлов, требующих выполнения ТАПБ.
Оптимистичными представляются изменения, произошедшие в субъективной оценке пациентами качества жизни. Показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования по результатам повторного анкетирования оказались достоверно выше, чем при первичном осмотре (рфф = 0,044; ррфф = 0,038; рсф = 0,029; ррэф = 0,030; рпз = 0,031)
Таким образом, при анализе результатов наблюдения за больными с рецидивом узлового зоба оказалось: В подавляющем большинстве случаев – у 52 (96,3%) пациентов с рецидивом узлового зоба – при морфологическом исследовании обнаружены коллоидные узлы. Только у девяти (14,1%) больных имелись показания для выполнения повторного вмешательства на ЩЖ. У 85,9% пациентов не выявлено клинических проявлений рецидива зоба и тенденции к увеличению размеров узлов, что отразилось на положительной оценке пациентами качества их жизни.
Больные с узловым токсическим зобом (УТЗ) группы сравнения (52 человека) предъявляли жалобы на ощущение инороднего тела при глотании, затруднённое дыхание, слабость, потливость, раздражительность, сердцебиения, похудание. По данным анамнеза, длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 19 лет (в среднем 7,5 ± 2,5 года). У 6 пациентов имело место увеличение ЩЖ II степени по О.В. Николаеву (1952), у 34 – III степени, у 12 – IV. У 35 (67,3%) пациентов были множественные узлы, а у 17 (32,7%) – солитарные узлы в одной из долей ЩЖ.
Рентгеновские методы исследования для определения распространённости процесса и степени компрессии органов шеи у пациентов с УТЗ группы сравнения не использовались. Манифестные клинические проявления тиреотоксикоза выявлены у 34 (65,4%) больных. Продолжительность лечения тиростатиками составила от 3 месяцев до 1,5 лет. В хирургическую клинику они были госпитализированы после достижения медикаментозного эутиреоза.
У 18 (34,6 %) пациентов наблюдался подавленный уровень ТТГ ( 0,4 мкМЕ/мл) при референсных значениях свободного тироксина. Тиреостатики этим больным перед операцией не назначались. Сцинтиграфия для подтверждения функциональной автономии узлов выполнена 34 пациентам.
УЗИ ЩЖ проведено всем больным. Результаты ультрасоноскопии у большинства пациентов соответствовали результатам осмотра, у двух человек при УЗИ были выявлены узлы до 1 см3 в контралатеральной доле.
Пункция узлов ЩЖ осуществлена 23 (44,2%) пациентов, у семи – под контролем УЗИ, у 16 человек пункция производилась «слепым» методом. Результаты цитологического исследования пунктата, полученного «слепым» методом, оказались неинформативными у 11 больных, у трёх – выявлены цитологические признаки, характерные для аденомы, у остальных – отмечена пролиферация тиреоидного эпителия. По данным ТАПБ, выполненной под ультрасоноскопическим контролем, у шести пациентов обнаружены фолликулярные аденомы, у одного – результаты оказались малоинформативными.
У пациентов с УТЗ группы сравнения основным показанием для хирургического лечения были клинические проявления тиреотоксикоза.
Субтотальная резекция доли ЩЖ выполнена 13 пациентам с УТЗ группы сравнения; гемитиреоидэктомия – 2; резекция обеих долей ЩЖ – 2; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани – 18; субтотальная резекция ЩЖ с сохранением менее 2 см3 тиреоидной ткани – 12; тиреоидэктомия осуществлена – 5 больным. Осложнения после операций развились у четырёх пациентов (7,7%). Парез половины гортани – у трёх больных; гипопаратиреоз – у одного пациента.
При гистоморфологическом исследовании операционного материала оказалось, что у 14 пациентов имел место узловой коллоидный зоб, у 25 человек – множественные, а у девяти – солитарные фолликулярные аденомы с микровизуальными признаками тиреотоксикоза.
В четырёх случаях был диагностирован диффузный токсический зоб с наличием коллоидных узлов в ЩЖ. Объём оперативного вмешательства у этих пациентов оказался неадекватным (двум была выполнена резекция обеих долей ЩЖ и двум – субтотальная резекция ЩЖ с сохранением более 2 см3 тиреоидной ткани).
