Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы в условиях зобно-эндемического региона (Обзор литературы) 12
1.2. Характеристика очага зобной эндемии - Чувашской Республики 24
1.3. Качество жизни у больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы 30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38
2.1 Клиническая характеристика групп наблюдения 38
2.2 Методы исследования 39
ГЛАВА III. Результаты хирургического лечения больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы 47
3.1. Показания и особенности хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы 47
3.2. Ведение послеоперационного периода и осложнения у пациентов доброкачественными заболеваниями щитовидной железы 51
ГЛАВА IV. Качество жизни оперированных больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы в зобно эндемических районах Чувашской Республики . 55
4.1. Оценка качества жизни у практически здоровых жителей Чувашской Республики 55
4.2. Оценка качества жизни у больных доброкачественной патологией щитовидной железы в дооперационном периоде 59
4.3. Влияние оперативного лечения на качество жизни у больных узловым зобом 66
4.4. Влияние оперативного лечения на качество жизни у больных токсическим зобом 69
4.5. Влияние оперативного лечения на качество жизни у больных аутоиммунным тиреоидитом 72
4.6. Сравнительная оценка оперативного лечения на качество жизни у больных доброкачественными заболеваниями ЩЖ в зобно-эндемических районах Чувашской Республики 75
Заключение 82
Выводы 92
Практические рекомендации 92
Библиографический указатель
- Характеристика очага зобной эндемии - Чувашской Республики
- Ведение послеоперационного периода и осложнения у пациентов доброкачественными заболеваниями щитовидной железы
- Оценка качества жизни у больных доброкачественной патологией щитовидной железы в дооперационном периоде
- Сравнительная оценка оперативного лечения на качество жизни у больных доброкачественными заболеваниями ЩЖ в зобно-эндемических районах Чувашской Республики
Характеристика очага зобной эндемии - Чувашской Республики
В указанных районах (зона оптимума) выявлена самая низкая частота нарушений в липидном, углеводном, белковом, минеральном обменах. В структуре причин смертности населения этой зоны зарегистрированы самые низкие показатели смертности из-за болезней системы кровообращения –и новообразований [121].
Территория в юго-западной части Чувашской Республики (зона бедствия) характеризуется значительными отклонениями среды обитания, определяемыми биогеохимическими особенностями (аномально 30 нерегулируемым соотношением микроэлементов за счет суммарного избытка фтора, кремния и кальция) [121].
У жителей этой зоны отмечен самый высокий удельный вес нарушений обменных, биохимических, гормональных и иммунных показателей. Показатели заболеваемости населения в зоне бедствия в 2-3 раза превышают средне-республиканские по острому инфаркту миокарда, ишемической болезни сердца, сахарному диабету второго типа, злокачественным новообразованиям, уролитиазу. В этой зоне зарегистрированы самые высокие показатели смертности по классу болезней системы кровообращения и новообразованиям [121].
В северо-восточной части республики на правобережье реки Волга и в долинах рек Цивиль, Кубня и Була располагаются территории, которые характеризуются незначительными отклонениями качества среды обитания по гигиеническим нормативам, относительно низким удельным весом нарушений обменных, биохимических и гормональных показателей у жителей (зона риска и кризиса). Уровни содержания и соотношения микроэлементов в питьевой воде и в суточных рационах характеризуются умеренным природным дефицитом йода, кобальта, цинка, кремния, фтора, кальция, магния, молибдена, бора, железа и калия [121].
Качество жизни у больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы Понятие «качество жизни» (КЖ) сегодня вошло в медицинскую терминологию и очень часто используется в научных исследованиях и в клинике [19, 76, 77].
Согласно рекомендациям ВОЗ, КЖ определяется как индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества (с учетом культуры и систем ценностей этого общества) с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. КЖ – субъективный показатель удовлетворения личных потребностей в жизни, отражающий степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества [136, 171].
Это определение дословно использует трактовку здоровья по ВО3: "Здоровье - это состояние полного физического, психического, социального и духовного благополучия, а не просто отсутствие болезней" [137, 179].
КЖ - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального состояния больного (здоровья), основанная на его субъективном восприятии [158].
Особенностями качества жизни являются многомерность,
изменяемость во времени и участие пациента в оценке его состояния. Многомерность КЖ заключается в том, что оно включает в себя физический, психологический, социальный, духовный и экономический аспекты жизни человека. Есть возможность постоянного мониторинга состояния больного, проводимого лечения и его коррекции [76, 77, 78].
Понятие КЖ включает также экономические и духовные аспекты функционирования больного. В широком смысле слова качество жизни – понятие, охватывающее большинство сторон жизни, связанные как с состоянием здоровья человека, так и с его условиями жизни, профессиональными способностями, работой, учебой, домашней обстановкой [77]. Понятие качество жизни, включает в себя и удовлетворенность человека своим физическим, психическим и социальным благополучием; способность самого человека функционировать в обществе в соответствии со своим положением и получать удовлетворение от жизни в различных аспектах, способность сосредоточиваться, принимать решения, проявлять живость восприятия, испытывать душевный комфорт [77]. Показатели КЖ могут дать врачу ценную информацию о развитии заболевания и помочь в выборе лечения [86, 96, 195].
У концепции КЖ можно выделить два аспекта. Во-первых, при его оценке принимаются во внимание разные сферы жизни пациента, как напрямую, так и косвенно связанные с состоянием здоровья. При оценке КЖ пациента учитывают физическую, психологическую, социальную, экономическую, духовную стороны жизни. Во-вторых, оценка основывается преимущественно на мнении самого больного, его субъективном восприятии КЖ по тем или иным аспектам [77]. При изучении качества жизни оценивают три основных компонента [158]: 1) функциональные способности, то есть возможность осуществлять повседневную бытовую деятельность, социальную, интеллектуальную, эмоциональную функции, достигать экономической обеспеченности; 2) восприятие, то есть взгляды и суждения человека, восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия, удовлетворенности жизнью; 3) симптомы и их последствия, которые являются следствием заболеваний и могут снижаться в результате вмешательства
Существует международное общество исследования качества жизни (International Society for quality of liferesearch- ISOQOL), которое способствует формированию у специалистов знаний и единых подходов в области исследования КЖ [159]. КЖ пациента оценивается во всех отраслях медицины [76].
Для получения сопоставимых результатов и их применения в клинической практике, пользуются стандартными инструментами оценки КЖ, которыми являются опросники [78,138,177]. В США, Европе и России созданы специальные центры, занимающиеся их разработкой [78, 82].
Ведение послеоперационного периода и осложнения у пациентов доброкачественными заболеваниями щитовидной железы
Эмоциональное функционирование (RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
Психологическое здоровье (MH) характеризует настроение. Наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» (шкалы 1-4) и «психический компонент здоровья» (шкалы 5-8). КЖ выражается в баллах от 0 до 100. Чем более высокий балл, тем выше КЖ больного. Несмотря на то, что опросник SF-36 обладает высокой степенью валидности, надежности и чувствительности, для конкретных заболеваний более приемлемо применение специализированных опросников.
Опросник Нью-Джерси разработан специально для доброкачественных заболеваний ЩЖ [32]. Мы использовали опросник Нью-Джерси для оценки выраженности профильных симптомов больных, доброкачественными заболеваниями ЩЖ (Приложение 2). Данный опросник разработан специалистами под руководством проф. А.А. Новика и валидизирован совместно с Межнациональным центром исследования качества жизни и Центром исследования Качества Жизни Нью-Джерси, США (NJ-QOL research group) [32]. Опросник содержит в себе 34 вопроса, одиннадцать шкал (от 0 до 10) для оценки максимально выраженных симптомов за 7 дней, предшествовавших тесту. Нами в соответствии с рекомендациями о выделении различных шкал при изучении КЖ у больных с патологией ЩЖ [208] в симптомы в указанном опроснике разделены на 4 группы: общие симптомы (вопросы 1, 2, 3, 5, 11, 23, 24, 25, 30, 31, 32, 33), симптомы тиреотоксикоза (вопросы 4, 7, 13, 15, 19, 20, 22, 26, 29, 34), симптомы гипотиреоза (вопросы 9, 10, 14, 16, 17, 18, 27, 28), симптомы характерные для патологии ЩЖ, независимо от ее функционального состояния (вопросы 6, 8, 12, 21).
Перечень заполняемых форм.
1. Опросники: общий SF-36 и специализированный опросник Нью-Джерси. Опросники заполнялись в стационаре пациентом самостоятельно или при помощи врача, в дальнейшем анкета высылалась по почте либо заполнялась при явке на повторный осмотр к хирургу.
2. Карта пациента. Она содержит краткую достоверную информацию о пациенте, длительности его заболевания, диагнозе, лечении, социальном положении. Заполняется при каждом анкетировании и время заполнения совпадает с анкетированием.
3. Временные точки обследования: t0-первичное обращение пациента на амбулаторный поликлинический прием либо при первичном поступлении в стационар; t1-через месяц после операции; t2-через 3 месяца после операции; t3-через 6 месяцев после операции; t4-через 24 месяца после операции. Каждый пациент подписывал информированное добровольное согласие на участие в исследовании. До проведения изучения всем пациентам были разъяснены цели и задачи исследования, пациенты ознакомились с условиями участия и не имели противопоказаний к проведению анкетирования.
Полученные результаты исследования заносились в индивидуальную карту пациента, затем в электронную программу Excel для Microsoft Offise.
Статистический анализ. При обработке полученных данных использовались методы параметрического и непараметрического статистического анализа [40, 43, 56, 62, 66]. Определяли традиционные показатели описательной статистики: число наблюдений (n), минимальное и максимальное значение изучаемого признака, среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (), относительную величину (р, %).
Оценку связи между изучаемыми величинами проводили по коэффициенту линейной корреляции, при малом количестве наблюдений либо нелинейном распределении признака – по коэффициенту корреляции Спирмана.
Для суждения о достоверности различий между выборками по анализируемому показателю использовали критерий t-Стьюдента, при наличии неправильного распределения или малого объёма выборки – критерий Манна-Уитни (pm-u). Данные проверялись на нормальность распределения критерием Колмогорова-Смирнова [40]. Статистическую значимость различий в динамике определяли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Статистическую значимость различий распределения частот в таблицах 22 вычисляли по критерию 2 (хи-квадрат - p2), при малом числе наблюдений по критерию Фишера (pF) [43].
Оценка качества жизни у больных доброкачественной патологией щитовидной железы в дооперационном периоде
Все пациентам проводилась предоперационная подготовка: назначались седативные препараты и снотворное на ночь, проводилось лечение сопутствующей патологии. Пациентам с ДТЗ и ФА, кроме этого, назначали тиреостатики, как правило, тиамазол (мерказолил, тирозол), давали 10% раствора йода. Оперативное лечение больным с нарушением функции щитовидной железы (ФА, ДТЗ, АИТ) проводилось только на фоне достижения фармакологической компенсации.
Оперативное лечение всем пациентам проводилось под интубационным наркозом, что обеспечивало адекватое обезболивание и снижало риск воздушной эмболии и трахеомаляции. Ход операции. Больного укладывали в положении на спине с валиком под лопатками. Воротникообразным разрезом по Кохеру на 1-1,5 см выше яремной вырезки между краями грудино-ключично-сосцевидных мышц производился разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции. Выполнялась мобилизация кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Рассекали вторую, третью фасции шеи продольно посередине между грудинно-подъязычными и грудинно-щитовидными мышцами до капсулы ЩЖ. Мобилизовывали доли ЩЖ. Верхние сосуды ЩЖ лигировали на уровне передней и задней поверхности доли с учетом расположения наружной ветви возвратного гортанного нерва. После перевязки вены Пирогова с визуальным контролем паращитовидных желез мобилизовались латеральная и задняя поверхность ЩЖ. Далее проводилась мобилизация нижнего полюса ЩЖ с пересечением сосудов, выделение и идентификация возвратного гортанного нерва в трахеобронхиальной борозде. Перевязка поперечных сосудов над местом вхождения возвратного нерва под нижний сжиматель гортани с последующим отсечением тиреоидной ткани от трахеи. В зависимости от патологии ЩЖ выполнялась тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия, либо субтотальная резекция ЩЖ по Драчинской. Операция заканчивалась наложением послойных швов и дренированием ложа ЩЖ резиновыми выпускниками. Данная методика позволяет минимизировать число послеоперационных осложнений [8]. Проанализирована структура оперированных больных по биогеохимическим зонам (Таблица 6). Выявлено, что в зонах оптимума и риска преобладает больные АИТ, в то время как в зонах кризиса и бедствия – больные с ДМУЗ, ДТЗ и ФА, с патологией характерной для йододефицитных регионов.
Прикубниноцивильском субрегионах Чувашской Республики. Из больных ДТЗ и ФА 52 пациента (73,4%) входят в Присурский, 14 (19,6%) в Приволжский и 5 пациентов (7,0%) в Прикубниноцивильский субрегионы. АИТ выявлен у 54 больных (80,8%) из Приволжского, 8 (17,4%) из Присурского и 5 пациентов (7,5%) из Прикубниноцивильского субрегионов Чувашской Республики. Из обследуемых у 80 пациентов операция была проведена по поводу рецидива заболевания. Больным была проведена гемитиреоидэктомия (n=46) и субтотальная резекция щитовидной железы (n=34) ранее в условия стационаров, оказывающих специализированную помощь. Если доля первично оперируемых пациентов из зон кризиса и бедствия составила 78,3% (260 из 332), то среди повторно оперируемых больных эта доля составляла 92,5% (74 из 80), рх2=0,002. Это позволяет считать неблагоприятную биогеохимическую зону одним факторов рецидива зоба при нерадикальной операции. Среди первично оперируемых доля пациентов из зон кризиса и бедствия составила 79,2% (160 из 202 пациентов), то среди повторно оперируемых – 95,9% (47 из 49 пациентов), рх2=0,006. Среди оставшихся нозологий эти доли достоверно не отличались – 76,9% и 87,1%, рх2=0,212.
Ведение послеоперационного периода и осложнения у пациентов доброкачественными заболеваниями щитовидной железы Все пациенты на первые сутки после операции для наблюдения переводились в реанимационное отделение. Накладывался холод на рану в течение 2-х часов. Проводился контроль общеклинических анализов, коагулограммы, наблюдение за состоянием послеоперационной повязки, осмотр ЛОР-врача для выявления пареза возвратного нерва. При появлении жалоб на парестезии в конечностях, на лице, назначался анализ на кальций крови. При снижении уровня кальция в крови назначались препараты кальция в насыщающей дозе (кальция хлорид в/в капельно и препараты альфа Д3 тева в дозе 2 мкг в сутки с постепенной отменой). На вторые сутки пациент переводился в хирургическое отделение, где проводили ежедневные перевязки, ингаляции. При подборе гормональных препаратов (тиреоидные гормоны) ориентировались на объем оставляемой ткани.
Сравнительная оценка оперативного лечения на качество жизни у больных доброкачественными заболеваниями ЩЖ в зобно-эндемических районах Чувашской Республики
При диссоциации выраженности симптомов и параметров качества жизни - если качество жизни низкое при умеренных ее проявлениях следует исключать другие хронические заболевания и депрессию [81]. Исключение других заболеваний явилось условием отбора пациентов в наше исследование, следовательно, у таких пациентов надо обращать внимание на возможные проявления депрессии.
Такой типичной группой с низким качеством жизни являются пациенты с АИТ, группой с немного более высоким качеством жизни, несмотря на клинические проявления, являются больные с токсическими зобами (Таблица 15, Таблица 21).
Оперативное лечение дает улучшение качества жизни и снижение выраженности симптомов во всех группах наблюдения, однако имеются определенные особенности для каждой нозологии.
При оперативном лечении пациентов развитие осложнений чаще происходит при тиреоидэктомии, чем при субтотальной резекции (3,7% против 0,7%), что не противоречит данным литературы [187, 198, 202]. Из осложнений встречаются кровотечения (1,0%), гипопаратиреоз (1,0%) и парез возвратного гортанного нерва (0,5%). Безусловно, есть сведения и о сопоставимой частоте осложнений при тиреоидэктомии и субтотальной резекции [170, 187, 200], однако есть множество факторов, которые могут повлиять на развитие осложнений, в частности нозология, техника и объем оперативного вмешательства.
Так, чаще послеоперационные осложнения при тиреоидэктомии отмечаются при ДТЗ (7,3%), ФА (6,3%) и АИТ (9,4%) чем при диффузно-многоузловом зобе (0,7%). На частоту осложнений могут влиять и возраст пациентов, размеры зоба, техника визуализации возвратного гортанного нерва, квалификация хирурга [142, 199]. Поэтому для сравнения частоты и характера осложнений с другими исследованиями необходима подробная сопутствующая информация. Изучена динамика показателей в послеоперационном периоде у пациентов с узловыми зобами. В динамике КЖ по SF-36 улучшалось, а выраженность симптомов ожидаемо уменьшалась (Таблица 28, Таблица 29).
Однако динамика симптомов заболевания по опроснику Нью-Джерси происходила уже через 3 месяца (Таблица 29), физической шкалы – через 6 мес, психической шкалы – через 2 года. Полученные результаты показывают более высокую чувствительность опросника Нью-Джерси по сравнению с неспецифическим опросником SF-36.
У пациентов с тиреотоксическим зобом опросник SF-36 демонстрирует улучшение всех параметров КЖ в послеоперационном периоде. Значительное по отношению к исходному улучшение физической шкалы КЖ происходит через 3 месяца терапии, показателей психической шкалы – через 6 месяцев (Таблица 30, Таблица 31).
Интегральная оценка КЖ по физической и психической шкалам опросника SF-36 демонстрирует опережающий рост физической шкалы по сравнению с психической. Первая начинает достоверно расти через 3 месяца, вторая – через 6 месяцев. У больных с токсическими зобами параметры опросника Нью-Джерси достоверно снижаются уже через 3 мес после операции.
Оперативное лечение токсического зоба улучшает КЖ и снижает выраженность симптомов, причем динамика довольно значительная, отмечается рост показателей КЖ примерно на 100%, на такую же величину снижается и выраженность симптомов по опроснику Нью-Джерси.
У больных с АИТ спустя 1 мес после операции показатели КЖ начинают возрастать, однако это не касается показателей боли и психологического здоровья, которые достоверно превышают исходный уровень только через 2 года после операции. Суммирующие значения КЖ по физической и психической шкалам демонстрируют их падение через 1 мес за счет показателей боли (BP) и психологического здоровья (MH). Суммарные показатели достоверно превышают исходный уровень только через 2 года спустя после операции.
Несмотря на наблюдаемое снижение КЖ через 1 мес, отмечается уменьшение выраженности симптомов на указанный период, через 3 мес. происходит снижение гипотиреоидной шкалы и суммарной шкалы. Спустя 6 мес снижение выраженности симптомов наблюдается по всем шкалам опросника Нью-Джерси (Таблица 36).
Таким образом, оперативное лечение приводит к улучшению КЖ и уменьшению выраженности симптомов по всем нозологиям. Некоторый диссонанс между динамикой по используемым опросникам отмечается при АИТ. Эти пациенты, несмотря на снижение выраженности симптомов, значительное время не отмечают улучшение КЖ, что говорит об особом отношении к болезни у этой категории пациентов (тревожно-депрессивное).
Применяемые нами опросники взаимодополняют друг друга. Опросник SF-36 позволяет лучше оценить симптомы психической сферы, в то время как опросник Нью-Джерси ориентирован на симптоматику болезни.
Использование опросников в послеоперационном периоде отражает объективные данные в улучшении состояния пациентов: ликвидации тиреотоксикоза, синдрома сдавления и др.
Несмотря на достаточную долю субъективизма по оценке своего состояния пациентами (например, тревожно-депрессивные симптомы) опросники в любом случае отражают динамику в состоянии пациента, что позволяет их использовать в качестве одного из критериев эффективности лечебных мероприятий.
Другое дело в том, что при оценке исходных данных (в дооперационном периоде) при разногласиях в опросниках SF-36 и Нью-Джерси, и, особенно, при изменениях показателей психической шкалы, пациенту может понадобиться оценка симптомов тревожного-депрессивного состояния.
Опросники, особенно специализированные, можно использовать для оценки эффективности оперативного вмешательства. Нами проведена оценка динамики симптомов по опроснику Нью-Джерси при АИТ и ДМУЗ. Динамика регрессии симптомов практически совпадает у больных с ДМУЗ при разном объеме операции. Через 6 месяцев итоговая выраженность симптомов даже ниже при тиреоидэктомии, но спустя 2 года все показатели выравниваются.
Таким образом, тиреоидэктомия может даже способствовать ускорению темпов нормализации состояния пациентов с ДМУЗ, а если учесть исчезновение риска рецидива зоба и минимальный процент осложнений по проводимой методике оперативного вмешательства, то этому объему операции хирург должен отдавать предпочтение при курации пациентов.
Анализ показал, что отсутствие улучшения КЖ (ухудшения не было, показатели у пациентов оставались на прежнем уровне) наблюдалось у 5,6% пациентов. Оказалось, что это происходило у пациентов именно с тиреоидэктомией, частота улучшения в этой группе составила 90,9% против 99,1% в группе с субтотальной резекцией (р 0,001). Есть данные, что при узловом нетоксическом зобе достигнутые результаты качества жизни хуже у пациентов с радикальной операцией, чем при проведении субтотальной резекции [72]. Эти данные подтверждают, что объем оставшейся ткани тесно связан с качеством жизни.
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")
