Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения больных со злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы 13
1.1 Эпидемиология рака поджелудочной железы 13
1.2 Методы диагностики опухолей периампулярной зоны 14
1.3 Лечение рака поджелудочной железы 17
1.3.1 Методы паллиативного лечения рака поджелудочной железы 18
1.3.2 Комбинированное лечение рака поджелудочной железы 21
1.3.3 Возможности современной адьювантнои и неоадьювантной химиотерапии и их осложнения 23
1.3.3.1. Гемцитабин (Гемзар): механизм действия, фармакокинетика 25
1.3.4 Возможности селективной химиотерапии 29
1.4. Заключение 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных раком головки поджелудочной железы 35
2.2. Сравнительная характеристика больных раком головки поджелудочной железы 37
2.3. Методы диагностики злокачественных опухолей головки поджелудочной железы 41
2.3.1. Лабораторные методы 42
2.3.2. Инструментальные методы обследования 42
2.3.2.1. УЗИ органов брюшной полости с доплеровским картированием 42
2.3.2.2. Спиральная КТ с болюсным контрастированием 43
2.3.2.3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография 44
2.3.2.4. Эндоскопические методы исследования 44
2.3.2.5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 44
2.3.2.6. Интраоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли поджелудочной железы 46
2.3.2.7. Патоморфологическое (гистологическое) исследование 46
2.4. Методы лечения больных раком головки поджелудочной железы 47
2.4.1. Консервативное лечение 47
2.4.2. Паллиативное хирургическое лечение 47
2.4.2.1. Декомпрессия желчевыводящих путей 47
2.4.2.2. Микрохолецистостомия 48
2.4.2.3. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия 48
2.4.2.4. Эндоскопическая папиллотомия 49
2.4.2.5. Формирование билиодигестивных анастомозов 49
2.4.3. Радикальное хирургическое лечение 50
2.4.3.1. Панкреатогастродуоденальная резекция 50
2.4.3.2. Интраоперационная химиоэмболизация в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями головки поджелудочной железы 52
2.5. Методы оценки распределения химиопрепарата в ткани поджелудочной железы 55
2.5.1. Масс-спектральный анализ экстрактов из удаленной головки поджелудочной железы и парапанкреатических лимфатических узлов 55
2.5.2. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием 57
Глава 3. Результаты исследования 61
3.1. Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы 61
3.1.1. Анализ частоты, структуры послеоперационных осложнений и уровня послеоперационной летальности у пациентов первой группы 61
3.1.2. Анализ частоты, структуры послеоперационных осложнений и уровня послеоперационной летальности у пациентов второй группы 64
3.1.3. Анализ частоты, структуры послеоперационных осложнений и уровня послеоперационной летальности у пациентов третьей группы 67
3.1.4. Сравнительный анализ частоты, структуры послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности пациентов первой, второй и третьей группы 70
3.2. Результаты оценки распределения химиоэмболизата в ткани головки поджелудочной железы у пациентов первой группы 73
3.3. Результаты оценки распределения химиоэмболизата в ткани головки поджелудочной железы и региональных лимфоузлах у пациентов второй группы 75
3.4. Сравнительный анализ длительности сохранения химиоэмболизата у пациентов первой и второй группы 78
3.5. Показатели выживаемости больных раком головки поджелудочной железы 78
Глава 4. Обсуждение результатов лечения больных злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы 81
Заключение 93
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Эпидемиология рака поджелудочной железы
- Общая характеристика больных раком головки поджелудочной железы
- Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы
- Обсуждение результатов лечения больных злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы
Введение к работе
Среди опухолевых заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, наиболее часто поражается поджелудочная железа - 63% - 86%. Причем более 60% новообразований приходится на головку ПЖ. Раком ПЖ в мире ежегодно заболевают около 185000 человек [91]. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака ПЖ. За последние 50 лет в индустриально развитых странах (США, Великобритания) заболеваемость выросла более чем в 3 раза и достигла уровня 9,0 на 100000 населения [91]. В России этот показатель равен 8,2 на 100000 населения. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки) [5, 6, 19].
Злокачественный процесс в поджелудочной железе длительное время протекает латентно, какие либо клинические проявления выявляются на поздних стадиях, что обуславливает позднюю диагностику заболевания [1,2,8,20].
Поздняя обращаемость больных раком головки поджелудочной железы, а зачастую уже с явлениями желчной обструкции, дуоденальной непроходимости, обширным метастатическим процессом приводит к невозможности проведения радикальных оперативных вмешательств [2, 5, 6, 31]. За период с 1949 по 1986 г.г. резекция поджелудочной железы оказалась возможной лишь в 9 % случаев, а послеоперационная летальность составила 18 %. Из них только 3,5 % прожили более 5 лет. Однако, в последнюю четверть века ситуация несколько улучшилась, и резектабельными признавались до 13,3 % опухолей поджелудочной железы, послеоперационная летальность составляла 6 %, а 5-летняя выживаемость — 0 -4% [1,53,57,67,69].
Неудовлетворительные результаты как паллиативных, так и радикальных операций наглядно показывают недостаточность только лишь
7 хирургического лечения данной категории больных. Средняя выживаемость при паллиативных операциях составляет от 5 до 9,9 мес. В то же время качество жизни оперированных больных оставляет желать лучшего [7, 8,25,26,33].
При аденокарциноме поджелудочной железы быстро происходит ранняя инвазия парапанкреатическои, паравазальнои соединительной ткани и самих сосудов, периневральная инвазия, лимфогенная диссеминация. Отмечается высокая частота метастазов в печени, обнаружение раковых клеток в костном мозге, в периферической крови, на брюшине [2, 16-18]. Применение современных диагностических методик выявления опухолевых клеток в крови показало: патологические клеточные комплексы, не выявленные до операции у больных раком поджелудочной железы, обнаружены в 62% случаев после операции. Это подтверждает, что хирургическая агрессия сопровождается освобождением и отрывом раковых комплексов в ответ на механическое воздействие при операции. Опухолевые клетки начинают определяться практически во всех кровеносных сосудах, костном мозге, печени и т. д., что в свою очередь, еще не свидетельствует о генерализации заболевания [19, 24, 65, 69].
В этой связи комплексное и комбинированное лечение больных со злокачественными опухолями периампулярной зоны имеет значительно лучшие результаты по сравнению с монолечением [12-15, 24, 43, 93].
Применение лучевой терапии в настоящее время оказывается малоэффективным методом лечения рака поджелудочной железы. Терапевтические дозы, применяемые при лучевом воздействии на раковую опухоль недостаточной эффективны, а увеличение радиационной нагрузки приводит к явлениям лучевого поражения пациента [14, 15, 28,39, 40, 53,56,114]. Даже применение лучевой терапии во время оперативного вмешательства не приносит желаемых результатов [60, 70, 73].
Применение адьювантной и неоадьювантной химиотерапии сопровождаются явлениями системной токсичности. При этом могут развиваться токсические эффекты со стороны желудка и начальных отделов
8 кишечника. Наиболее частыми побочными эффектами были токсическое воздействие на кишечник и костный мозг - 33 %. В тоже время, отмечена малая эффективность проводимой химиотерапии: несмотря на то, что качество жизни пациентов несколько улучшается, увеличения продолжительности самой жизни не наблюдается, так как цитостатическое воздействие на саму опухолевую ткань незначительно. Следует отметить, что проведение полноценной системной химиотерапии является дорогостоящим способом лечения [14, 15, 43].
В экспериментальных исследованиях на культуре ткани убедительно показана возможность преодолеть устойчивость рака поджелудочной железы к химиопрепаратам при повышении их концентрации и увеличении экспозиции воздействия. Воспроизведение таких условий в клинической практике возможно при селективной внутриартериальной химиотерапии. Ангиографические методики применяются не во всех лечебных учреждениях. На основании многоцентрового патологоанатомического исследования 558 умерших от РПЖ, выявлено, что внутриартериальная химиотерапия могла быть проведена почти в половине случаев. Причиной смерти 17 % больных явилась сама местнораспространенная опухоль без метастазов. В 29 % наблюдений отдаленные метастазы опухоли обнаружены только в печени. Анализ закономерности расположения метастазов также позволил удостовериться в гематогенном распространении РПЖ [4, 22, 27, 34]. Логично предположить, что, оказывая эффективное регионарное воздействие на первичную опухоль и сдерживая развитие метастазов в печени, можно ожидать улучшения показателей выживаемости, как при паллиативных, так и при радикальных операциях. Но не смотря на преимущества регионального введения химиопрепаратов, применительно к РПЖ, такой способ химиотерапии не дал существенного увеличения средней выживаемости [46,51, 59,63,93,117].
До 85% больных раком головки поджелудочной железы оперируются в общехирургических стационарах [1, 5, 6, 26, 6, 26]. Отсутствие ангиографических установок в подавляющем большинстве
9 лечебных учреждений, недостаточная оснащенность стационаров являются одним из основных препятствий к проведению полноценного комбинированного лечения [3, 11, 12].
До настоящего времени не отработана методика эффективной региональной химиотерапии.
При увеличении времени регионарного воздействия химиопрепарата можно предположить улучшение клинических результатов и увеличение продолжительности и качества жизни больных перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу рака головки поджелудочной железы [27,28, 56, 94].
Принимая во внимание неуклонный рост числа больных раком головки
поджелудочной железы, неудовлетворительные результаты радикальных и
паллиативных операций, малоэффективную системную и региональную
химиотерапии необходимо дальнейшее исследование и развитие
комбинированного лечения этой категории заболевших, путем разработки эффективной методики региональной химиотерапии.
Цель работы:
Улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы.
Задачи работы:
Разработать методику ИХЭ в комбинированном лечении больных раком головки поджелудочной железы.
Определить показания к ИХЭ в комбинированном лечении больных раком головки поджелудочной железы.
Провести анализ непосредственных результатов комбинированного хирургического лечения больных раком головки поджелудочной железы с использованием ИХЭ.
Определить эффективность ИХЭ в течении отдаленного периода после радикального хирургического лечения у больных раком головки поджелудочной железы.
Научная новизна:
Разработана и апробирована методика ИХЭ, как составной части комбинированного лечения больных раком головки ПЖ, позволяющая проводить селективное подведение химиопрепарата к опухолевым тканям — мишеням. Исследовано распределение химиофармпрепарата в опухолевых тканях головки поджелудочной железы и региональных лимфоузлах. Доказан феномен селективного введения химиопрепарата и эмболизации сосудов в опухолевой ткани головки поджелудочной железы и лимфатических узлах у больных раком ПЖ. Впервые обоснована эффективность радикального комбинированного лечения больных раком головки ПЖ с использованием ИХЭ, уменьшения числа рецидивов заболевания и увеличения продолжительности жизни.
Практическая значимость:
Впервые в клинике применена методика ИХЭ, позволяющая селективно вводить химиофармпрепараты в сосуды злокачественной опухоли головки ПЖ. Доказан феномен химиоэмболизации злокачественной опухоли ПЖ, когда препараты, вводимые в артериальные сосуды головки поджелудочной железы сохраняются в опухоли и региональных лимфатических узлах в течение 1-1,5 месяцев. Определены показания к проведению ИХЭ опухоли головки поджелудочной железы в процессе
радикального хирургического лечения. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов применения ИХЭ обоснована целесообразность радикального комбинированного лечения больных раком головки ПЖ.
Апробация материалов диссертации:
Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии, с курсом гепатобилиарной хирургии РМАПО и врачей-хирургов ГКБ им. СП. Боткина 14 декабря 2007 г. (протокол № 19).
Публикация и реализация результатов исследования:
Материалы исследования доложены на XIII международной конференции хирургов - гепатологов России, стран СНГ и ближнего зарубежья. (Алматы 2006г.).
По результатам исследования опубликовано 11 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК научных журналах. Опубликована медицинская разработка (научный отчет) «Способ комбинированного лечения больных злокачественными опухолями головки поджелудочной железы» утвержденная ученым советом РМАПО (протокол №5 от 15 мая 2007 года). Патент РФ № 2276613 от 17 марта 2005г. «Способ лечения злокачественных опухолей головки поджелудочной железы».
Разработанный способ лечения больных со злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы внедрены в практическую работу хирургических отделений Городской клинической больницы им. С. П. Боткина г. Москвы; Городской клинической больницы № 31 г.Москвы; 3-й Городской клинической больницы им. М. А. Подгорбунского г. Кемерово.
12 Материалы научной работы используются для проведения теоретических и практических занятий с курсантами из различных регионов России и стран СНГ на циклах общего усовершенствования по хирургии на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 117 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал включает: 13 диаграмм, 21 рисунка и 8 таблиц. Библиографический указатель содержит 171 (38 отечественных и 133 иностранных) источников.
Эпидемиология рака поджелудочной железы
Заболеваемость РПЖ в Российской Федерации увеличивается, в среднем, на 1,2% в год [5, 6]. В 1992 году «грубый» показатель заболеваемости составлял 8 на 100000 населения обоих полов, в 2001 году -9,1 на 100000 населения, прирост показателя за 10 лет составил 11% [5]. Сводные статистические данные по отдельным регионам нашей страны свидетельствуют об увеличении числа случаев рака поджелудочной железы за последние 10 лет. Аналогичные данные получены в отношении стран бывшего СНГ [5, 6]. В 1990 г. в Москве абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака поджелудочной железы составило 900, а в 2003 г. этот показатель оказался равен 1110 больных [6]. По данным М.И. Давыдова и Е.М. Аксель [6], в 2003 г. рак поджелудочной железы составлял 4,6 % в структуре заболеваемости раком среди мужчин и 5,0%) - среди женщин. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России РПЖ занимает от 1,5% до 5,4 %.. В 2001 году из зарегистрированных 126500 новых заболеваний рака ЖКТ 13146 (10,4%) больных имели рак поджелудочной железы [5]. Рак поджелудочной железы - одно из самых фатальных онкологических заболеваний [30, 72]. При РПЖ самая низкая 5-летняя выживаемость среди всех злокачественных опухолей человека. Большинство больных (до 90%) умирают в течение года после установления диагноза РПЖ, 5-летняя выживаемость составляет 1 - 5% [5, 72]. По данным различных авторов, средняя продолжительность жизни при раке поджелудочной железы составляет 14-18 месяцев [1, 2, 18-20, 26]. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России удельный вес РПЖ составляет около 5%. В 1997 году в Российской Федерации было выявлено 13000 первичных больных РПЖ, умерло 11000 пациентов [6]. В США в 2001 г. было выявлено 29200 первичных больных РПЖ, умерло 28900 [5, 67]. РПЖ в США занимает 3 место по заболеваемости среди всех злокачественных новообразований ЖКТ и 4 - 5 место по смертности [5]. Начиная со второй половины XX века и до настоящего времени отмечается неуклонный рост частоты заболеваний раком поджелудочной железы в странах Северной Америки, Европы, Китая, Японии [67]. Диагностика и лечение РПЖ является одной из самых трудных задач современной клинической онкологии [7, 9, 10, 21, 23, 29, 32]. В 80% -85% случаев РПЖ диагностируется на далеко зашедшей стадии болезни. Поэтому для многих больных излечение от РПЖ недостижимо [1, 5, 26, 30]. По замечанию G. Tsiotos и коллег (1999), среди всех случаев выявленного рака поджелудочной железы только 10% - 15% до операции представляются клинически резектабельными, а реально резектабельность оказывается возможной не более, чем у половины из этого числа [122]. В связи с тем, что клинические проявления рака поджелудочной железы наиболее ярко проявляются в запущенных стадиях, особое значение имеют инструментальные методы обследования. Ультразвуковое исследование позволяет получить прямое изображение поджелудочной железы и выявляет различные патологические признаки, такие как изменения размеров и эхоструктуры железы, 15 «размытость» контуров, появление патологических образований в 87% [1, 21]. По данным В.А. Кубышкина и В.А. Вишневского (2003), чувствительность метода УЗИ в диагностике РПЖ составляет 73,8%, специфичность - 75%, точность - 74,3% [20]. По замечанию Н.В. Путова и соавторов (2005), косвенным ультразвуковым признаком патологии головки ПЖ является дуоденостаз, характеризующийся расширением двенадцатиперстной кишки и наличием в ней жидкого содержимого [26]. Данный признак был выявлен авторами у 15% больных раком головки поджелудочной железы и у 27% - раком крючковидного отростка. Кроме того, у 90% больных раком головки поджелудочной железы наблюдалось расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков. По данным Н.В. Путова и др. (2005), диагностическая чувствительность УЗИ при локализации опухоли в головке и крючковидном отростке ПЖ составила - 89,3%, специфичность - 69,7%, точность составила -84,4% [26]. Метод компьютерной томографии имеет существенное значение в диагностике РПЖ [9, 21]. Диагностическая специфичность и точность данного метода оцениваются в литературе по-разному и составляют 41% -89%, 82% - 97% и 62% - 91% соответственно [12, 17]. По данным исследования, проведенного Н.В. Путовым и соавторами, у 90% больных раком ПЖ выявлялось наличие КТ-гиподенсного образования. При опухолях менее 3 см, когда образование располагалось в толще ПЖ, не затрагивая поверхность органа, при КТ определялись ровные и четкие очертания увеличенной головки ПЖ. Расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков отмечалось относительно редко — менее чем у 90% больных раком головки поджелудочной железы [26].
Общая характеристика больных раком головки поджелудочной железы
Больные, лечившиеся в обеих клиниках, поступали в хирургические отделения по нарядам скорой помощи или по направлениям региональных поликлиник, а также внутрибольничными переводами. Из 59 пациентов включенных в настоящую работу и оперированных в КГБ им. СП. Боткина мужчин было 44 (74,6%), женщин - 15 (25,4%), что составило соотношение 3:1. В КОГЦ за указанный период было оперировано мужчин -23(79,3%), женщин - 6(20,7%), в соотношении 4:1 (Диаграммы 1 и 2). Механическая желтуха была зарегистрирована у 100% пролеченных пациентов обеих хирургических клиник. В лечении всех пациентов применялся двухэтапный метод. Первый этап заключался в декомпрессии желчевыводящих протоков с обязательным возвратом желчи в пищеварительный тракт. Возврат желчи в пищеварительную систему осуществлялся непосредственным включением полученной желчи в питание больных или же через носотощекишечныи зонд, установленный эндоскопическим путем. Вторым этапом являлась хирургическая операция. Вопрос о способе хирургического пособия решался в каждом конкретном случае индивидуально. Радикальные операции - ПГДР были выполнены 28 пациентам ГКБ им. СП. Боткина, паллиативные - 31 больному. В КОГЦ г. Кемерово панкреатогастродуоденальная резекция была произведена 29 больным раком головки поджелудочной железы. Как было показано выше, обе группы больных пролеченных в условиях ГКБ им. С. П. Боткина и КОГЦ г. Кемерово полностью сравнимы между собой по полу, возрасту, осложнениям и видам выполненных операций, в связи с чем, целесообразно разделить общее количество больных, включенных в настоящее исследование на 3 группы. В 1 группе представлен 31 больной, перенесший интраоперационную химиоэмболизацию (ИХЭ) в сочетании с паллиативным лечением в объеме гепатикоеюноанастомоза (ГЕА) с отключенным по Ру сегментом тощей кишки. 2 группа — 28 пациентов, которым выполнялась ИХЭ с панкреатогастродуоденальной резекцией (ПГДР). 1 и 2 группа - операции выполнные в ГКБ им. С. П. Боткина. 3 группа — 29 человек, перенесших стандартную панкреатогастродуоденальную резекцию в КОГЦ г. Кемерово. На диаграмме 3 показано соотношение числа пациентов 1, 2 и 3 группы. Механическая желтуха наблюдалась у всех заболевших. Средний уровень билирубина крови у пациентов 1 группы составил 212 ± 4,3 мкмоль/л. Средний уровень билирубинемии у больных 2 группы отмечен в пределах 198 ± 3,1 мкмоль/л. В 3 группе показатели средней гипербилирубинемии были 203 ± 3,7 мкмоль/л. Степень тяжести механической желтухи оценивалась по В. Д. Федорову (Диаграммы 4., 5. и 6.)
Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы
Пациентам, вошедшим в 3 группу, выполняли стандартную ПГДР без интраоперационной химиоэмболизации. В качестве иллюстрации приводим клинический случай. Больная М., 54 лет поступила в клинику 21.03.05 года. При поступлении предъявляла жалобы на периодические тянущие боли в эпигастрии и правом подреберье, иктеричность кожных покровов и склер, умеренную слабость. Больной себя считает в течение 3 недель, желтуха - 7 суток. Осмотрена инфекционистом - данных за инфекционное заболевание не выявлено. При, осмотре состояние больной средней, тяжести, кожа и видимые слизистые интенсивной желтушной окраски; язык влажный, при пальпации живота патологических образований не определяется;; живот мягкий, доступен, глубокой пальпации, перитонеальных симптомов нет, притуплений 4 в отлогих местах живота нет, перистальтические шумы удовлетворительные; стул ахиличный, моча темная (билирубин крови-— 201 мкмоль/л). При УЗИ брюшной полости выявлено- увеличение головки поджелудочной железы. При МРХПГ подтвержден желчный блок на уровне интрапанкреатического сегмента общего желчного протока, опухолевого генеза с расширением последнего до 14 мм, расширением внутрипеченых желчных протоков до 6-7 мм. При ФГДЄ патологии со стороны желудка-, и 12 перстной: кишки, не выявлено. Проведенная спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием подтвердило наличие опухолевидного образования1 головки поджелудочной железы, диаметром до 3,2 см, которое и явилось, причиной желчной обструкции; Признаков, инвазии опухолевой ткани в близлежащие магистральные сосуды не обнаружено.- Увеличенных лимфатических узлов в. парапанкреатической клетчатке не выявлено.-Определение онкомаркеров СА 19-9 и РЭА подтвердило, наличие злокачественного -поражения- головки, поджелудочной железы.. По принятой методике этапного лечения, с целью декомпрессии желчного древа больной произведено чрескожное чреспеченочное дренирование внутрипеченочных желчных протоков-с возвратом выделенной желчи в І пищеварительный тракт. В: последующем, после стихания явлений механической желтухи и соответствующей подготовки больной предложено,оперативное лечение. Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости метастазов фака в печени, канцероматоза по париетальной и висцеральной брюшине не выявлено. Вскрыта сальниковая сумка. Головка поджелудочной железы плотная; подвижная тело и хвост несколько уплотнены, дольчатого строения. Произведена интраоперационная тонкоигольная аспирационная пункция опухолевидного образования под УЗ - наведением. Цитологическое исследование полученного материала подтвердило наличие аденокарциномы. При дальнейшей ревизии брюшной полости инвазии опухоли в брыжеечные сосуды не выявлено, обнаружены увеличенные лимфоузлы в парапанкреатической клетчатке размерами от 0,5 до 1,0 см. Выполнена радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция. Послеоперационный период протекал тяжело. Возник выраженный парез кишечника. Отмечалось нагноение послеоперационной раны. Пациентка выписана из клиники на 23 сутки после операции под наблюдение хирурга и онколога в поликлинике по месту жительства. Всего послеоперационных осложнений в 3 группе было 6(20,4%). Из них острый панкреатит отмечен в 2(6,8%) случаях, а транзиторная гиперамилаземия, постнекротическое скопление жидкости и наружный панкреатический свищ - по 1(3,4%) наблюдению соответственно. У 1 (3,4%) больного оперативное лечение осложнилось несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза (Диаграмма 9.).
Обсуждение результатов лечения больных злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы
В работе представлены материалы из двух хирургических клиник: Городской клинической больницы им. С. П. Боткина г. Москвы и Кузбасского областного гепатологического центра г. Кемерово. Изучены результаты диагностики и лечения больных, перенесших оперативное лечение по поводу аденокарциномы головки поджелудочной железы, как с применением интраоперационной химиоэмболизации (Группы 1 и 2), так и без нее (Группа 3). В первую группу вошли 31 больной оперированный в ГКБ им. С. П. Боткина, которым выполнялось паллиативное лечение — формирование гепатикоеюноанастомоза в сочетании с интраоперационной химиоэмболизацией. Во вторую включены 28 пациентов так же лечившихся в ГКБ им. С. П. Боткина и перенесшим комбинированное радикальное лечение - панкреатогастродуоденальную резекцию, дополненную интраоперационной химиоэмболизацией. 3-ю группу составили 29 больных перенесших стандартную ПГДР в Кузбасском областном гепатологическом центре г. Кемерово, и которым не проводилась ИХЭ.
Во всех 3-х группах использовались единые методологические подходы в диагностике и лечении больных раком головки ПЖ. Больные в представленных группах были сравнимы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, причине и длительности заболевания.
Всем больным проведено стандартное обследование по общепринятой методике: общий клинический и биохимический анализы крови; исследование крови на онкомаркеры (СА-19-9, СА - 242, РЭА); УЗИ брюшной полости с доплеровским картированием; ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка; СКТ брюшной полости с болюсным контрастированием.
При сравнительном анализе групп не удалось выявить статистически достоверных различий между ними по следующим критериям: локализация и размер опухоли, стадия опухолевого процесса, гистологическая характеристика и степень дифференцировки аденокарциномы, наличие билиарной гипертензии, степень тяжести механической желтухи и сроки ее манифестации.
На основании результатов примененного комплекса инструментальных диагностических методов у всех пациентов удалось достоверно определить состояние паренхимы и протоковой системы ПЖ и уточнить на дооперационном этапе возможность или невозможность выполнения радикального хирургического вмешательства.
При выявлении больных с механической желтухой, применялась единая тактика двухэтапного лечения. На первом этапе пациентам выполнялась декомпрессия желчевыводящих путей. Предпочтение отдавалось миниинвазивным методам. Для декомпрессии желчевыводящих путей у больных с аденокарциномой головки поджелудочной железы в группе 1 выполнялась чрескожно-чреспеченочная холангиостомия - 45,1%, микрохолецистостомия - 32,3% и эндоскопическая папиллотомия - в 22,6% случаев. В группе 2 чрескожно-чреспеченочная холангиостомия применялась у 53,5%, микрохолецистостомия - 42,9%, эндоскопическая папиллотомия у 3,6% пациентов. В 3 группе эти же манипуляции выполнялись в 44,9%, 48,3% и 6,8% соответственно. Чрескожно-чреспеченочные холангиостомии и микрохолецистостомии у пациентов всех трех групп проводились под контролем УЗИ и рентгентелевидения.
Вторым этапом в исследуемых группах выполнялось хирургическое лечение. 31 больному 1 группы проведена интраоперационная химиоэмболизация в сочетании с гепатикоеюноанастомозом на отключенном по Ру сегменте тощей кишки. 28 больным 2 группы произведена интраоперационная химиоэмболизация на предрезекционном этапе панкреатогастродуоденальной резекции. 29 пациентов 3 группы перенесли стандартную панкреатодуоденальную резекцию. Больным всех групп на ревизионном этапе операции выполнялась тонкоигольная аспирационная пункция опухоли головки ПЖ, при цитологическом исследовании которой была подтверждена аденокарцинома поджелудочной железы.
У пациентов группы 1 и 2 применяли разработанный в ГКБ им. С. П. Боткина и внедренный в клиническую практику оригинальный способ лечения - интраоперационную химиоэмболизацию, при которой выделяли а. Gastroduodenalis, пересекали ее, а затем, после лигирования проксимального конца канюлировали ее дистальную часть интравенозными катетерами диаметром G - 14 - 18 фирмы «BRAUN» и вводили в нее растворенный в 5,0 мл. рентгенконтрастного масла - Липиодоле 500 мг/м" химиопрепарата Гемцитабина и 30 мг. Соматулина со скоростью 6 мл/мин, после чего интравенозный катетер удалялся, а дистальный отрезок a. Gastroduodenalis лигировался. Затем пациентам 1 группы выполнялась гепатикоеюностомия на отключенном по Ру сегменте тощей кишки, а больным 2 группы проводилась стандартная ПГДР. Степень проникновения и распределения химиофармпрепарата в паренхиме головки поджелудочной железы, окружающих тканях, а так же в регионарных лимфатических узлах у больных 2 группы контролировался в последующем при помощи масс-спектрального анализа экстрактов полученных из ткани удаленной головки поджелудочной железы и ткани парапанкреатических лимфоузлов (рисунки 16 и 17).
Длительность сохранения химиопрепарата в головке поджелудочной железы и региональных лимфоузлах у пациентов 1 группы оценивалась при СКТ на 7, 14, 21, 30, 45 и 57 сутки от момента операции, на которых отмечено постепенное убывание количества эмболизата в тканях вплоть до 45 суток и полное отсутствие его на 57 сутки - рисунки 18 и 19.
![Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4351/185304.png "Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс] Далгатов Камиль Далгатович")
