Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический панкреатит занимает значительный удельный вес среди многочисленных опасных заболеваний органов брюшной полости. Нерешенной задачей остается хирургическое лечение хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, который в отечественной литературе известен как индуративный, "псевдотуморозный" панкреатит (Шалимов А.А., 1970 и др.), а за рубежом, как "головчатый панкреатит" (cephalic pancreatitis), или панкреатит с "воспалительной массой в головке" (inflamatory mass in the head of the pancreas) no Gall F. (1981); Beger H., Buchler M. (1990). При хроническом панкреатите в 30% случаев процесс локализуется в головке и сопровождается сдавлением двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока (Buchler М., 1995). Поэтому у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы наблюдается стойкий болевой синдромом, механическая желтуха и дуоденостаз (Frey С, 1976; Fu ma и и R., 1979; Morel P., 1987), вызванные развивающимися необратимыми морфологическими изменениями железы (Шалимов А.А., 1993; Кузин М.И., 1995; Cameron J., 1978; Ammann R., 1979). Такое течение заболевания является показанием к полному удалению перерожденной паренхимы органа. Технические трудности при изолированной резекции головки поджелудочной железы связаны с тесными анатомо-функциональными взаимоотношениями ее с двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком, воротной веной, общей печеночной артерией, верхними брыжеечными и панкреатодуоденальными сосудами. По этой причине хирурги нередко были вынуждены прибегать к травматичной панкреатодуоденальной резекции. Поэтому предложение оставлять небольшой участок железы у стенки двенадцатиперстной кишки с общим желчным протоком и интактными панкреатодуоденальными сосудами было оправданным. Впервые такое хирургическое вмешательство выполнил Franke F. (1901), потом Греков Н.Н. (1913), а возродили Fry WJ. и Child Ch.G. (1965), назвав 95% резекцией поджелудочной железы. Похожую операцию описал Шалимов А.А. с соавторами (1981). Наибольшее распространение при лечении
хронического панкреатита с преи\4Щ^щ(од
каыиотЕКА
нием головки
гт-аи
получила дуоденосохраняющая операция по методике
Beger Н. (1985), который предложил пересекать поджелудочную
железу на уровне верхней брыжеечной и воротной вен и сохранять
дугообразную полоску головки железы шириной до 1 см с нижними
панкреатодуоденальными сосудами, прилегающими к
двенадцатиперстной кишке. При этой операции высока вероятность повреждения воротной вены и ее притоков на этапе их отделения от задней поверхности головки железы. Вместе с тем, дуоденосохраняющие резекции головки поджелудочной железы не учитывают вариантов топографии панкреатодуоденальных сосудов, что является причиной частых кровотечений, а сами операции оказываются технически сложными. Они дают большое число осложнений (аррозионные кровотечения, панкреатические свищи, некроз двенадцатиперстной кишки, гастро- или дуоденостаз, внутрибрюшные абсцессы, прободение двенадцатиперстной кишки, перитонит) и скромные отдаленные результаты (сохраняется болевой синдром, наблюдаются рецидивы панкреатита). Успех резекций во многом зависит от знания хирургом индивидуальных топографо-анатомических особенностей панкреатодуоденальной зоны.
В связи с этим возникает необходимость в разработке органосохраняющих и более эффективных способов хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, учитывающих варианты расположения кровеносных сосудов и протоков этой области.
Цель работы. На основании изучения особенностей хирургической анатомии панкреатодуоденальной зоны, разработать изолированную резекцию головки поджелудочной железы для лечения больных "головчатой" формой хронического панкреатита.
Задачи исследования:
-
Уточнить источники кровоснабжения и хирургическую анатомию артерий поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки для топографоанатомического обоснования изолированного удаления головки железы.
-
Разработать в анатомическом эксперименте хирургическую технику изолированной резекции головки поджелудочной железы с сохранением общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и источников ее кровоснабжения ("интрапаренхиматозную" резекцию головки поджеісйЩЩЇ^сЩ^ЗД)-.
-
Апробировать в клинике способ "интрапаренхиматозной" резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом с преимущественным ее поражением.
-
Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных хроническим панкреатитом по предлагаемой методике и методике Beger Н. (1985).
Научная новизна:
Определена зона головки поджелудочной железы, где независимо от вариантов ее кровоснабжения практически не располагаются панкреатодуоденальные артерии.
Разработана в анатомическом эксперименте техника "интракапсулярного выделения" головки поджелудочной железы при ее резекции с сохранением двенадцатиперстной кишки, передней и задней панкреатодуоденальных сосудистых аркад и общего желчного протока.
Разработана и успешно выполнена в клинике "интрапаренхиматозная" резекция патологически измененной ткани головки поджелудочной железы. Получены положительные функциональные результаты, в связи с сохранением кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и целостности общего желчного протока.
Практическая значимость:
Разделение головки поджелудочной железы на четыре сектора помогает во время операции сориентироваться в топографо-анатомических вариантах расположения панкреатодуоденальных сосудистых аркад и панкреатической части общего желчного протока, что позволяет избежать их случайного повреждения.
В связи со значительными трудностями "интракапсулярного" отделения панкреатодуоденальных сосудов и общего желчного протока от фиброзно-измененной головки поджелудочной железы при ее резекции, помимо капсулы органа рекомендуем сохранять здесь и тонкий слой паренхимы толщиной 0,2 - 0,7 см, то есть выполнять "интрапаренхиматозную" резекцию, что позволяет избежать повреждения общего желчного протока и панкреатодуоденальных сосудов, так как они располагаются поверхностно, в стенке сохраняемого капсульно-паренхиматозного "мешка".
Операция дает хорошие функциональные результаты (исчезают боль, тошнота, рвота, признаки дуоденальной непроходимости,
желчной, портальной и панкреатической гипертензий), минимальное число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и всегда технически выполнима.
Реализация результатов исследования:
Разработанная "интрапаренхиматозная" резекция головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом с выраженными фиброзно-дегенеративными изменениями ее паренхимы успешно применяется в отделе хирургии печени ММА им. И.М. Сеченова и 13 хирургическом отделении 7 ГКБ г. Москвы.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета (Москва, 2002, 2003, 2004), представлены в виде стендового доклада на 6-th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association, Washington DC, USA (2-6 июня 2004 г).
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы: