Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс] Чикишева Инна Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

CLASS Глава 1. Обзор литературы... . 10-3 CLASS 8

1.1. Эпидемиология, патогенез иг системы классификации постхолецистэктомического синдрома 10

1.2. Диагностика постхолецистэктомического синдрома . 16

1.3. Принципы консервативного лечения постхолецистэктомического синдрома 23

1.4. Показания и методы хирургического лечения больных

постхолецистэктомическим синдромом, 27

CLASS Глава 2. Материал и методы исследования. 39-5 CLASS 1

2.1. Характеристика клинических наблюдений... 39

2.2. Лабораторные методы исследования 45

2.3. Инструментальные методы,исследования 46

2.4. Принципы диагностики дисфункции сфинктера Одди. ... 50

2.5. Статистическая обработка материала 51

Глава 3 Особенности постхолецистэктомического синдрома в зависимости от технологии выполнения хирургического вмешательства 52-69

Глава 4. Принципы диагностики дисфункции сфинктера одди и консервативная терапия дсо неорганической, а также смешанной этиологии 70-82

4.1. Диагностика функциональной и органической патологии сфинктера Одди 70

4.2. Результаты применения патогенетической консервативной терапии у пациентов с ДСО билиарного типа неорганической

и смешанной этиологии 76

Глава 5. Результаты эндоскопического и хирургического лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом . 83-106

5.1. Эндоскопическая коррекция постхолецистэктомического синдрома 83

5.2. Возможные варианты хирургической тактики у больных с постхолецистэктомическим синдромом 89

5.3. Эффективность открытых и минидоступных операций у больных с постхолецистэктомическим синдромом 100

Заключение 107-118

Выводы 119-120

Практические рекомендации... 121

Список литературы 122-135

З

• Эпидемиология, патогенез иг системы классификации постхолецистэктомического синдрома
• Диагностика постхолецистэктомического синдрома
• Диагностика функциональной и органической патологии сфинктера Одди
• Эндоскопическая коррекция постхолецистэктомического синдрома

Введение к работе

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных желчнокаменной болезнью [9, 139]. В России, по данным разных авторов, этим заболеванием страдает от 4 до 12% населения [45, 79]. Хо-лелитиаз остается хирургической проблемой, а холецистэктомия является единственным радикальным методом лечения. Ежегодно в Российской Федерации выполняется до ПО тысяч холецистэктомий [35, 84]. Внедрение в повседневную клиническую практику ультразвуковой диагностики, новых способов хирургического лечения; желчнокаменной болезни позволили улучшить результаты лечения больных холелитиазом [82, 94]. Но, несмотря на все достижения, остаются пациенты, которых операция не избавляет от страданий [29, 34, 88]. Частота постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), по данным ведущих отечественных и зарубежных хирургических клиник, колеблется от 5% до 15% [18, 23, 85, 112]. Логично предположить, что изменение технологий хирургического лечения должно сказаться на количественных и качественных характеристиках постхолецистэктомического синдрома [67, 74, 134]. Исследований, посвященных оценке ПХЭС с точки зрения особенностей перенесенной хирургической операции, нет.

В последние два десятилетия достигнуты существенные успехи в изучении процессов желчеобразования и желчевыделения. Доказана значимость функциональных расстройств билиарного тракта в патогенезе желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома [46, 57, 96]. Между тем, большинство из существующих на сегодняшний день классификаций постхолецистэктомического синдрома не включают разделов, посвященных дисфункции желчевыводящих путей, возникающей после холецистэктомий.

Далека от разрешения проблема диагностики постхолецистэктомиче-ских функциональных нарушений билиарного тракта [11, 78, 107, 146]. В связи с этим отсутствует патогенетический подход к назначению консервативной терапии у пациентов с ПХЭС неорганической этиологии.

Нет единых взглядов на вопросы хирургического лечения пациентов с постхолецистэктомическим синдромом [58, 63]. В повторных операциях нуждаются, в основном, больные, имеющие органические причины нарушения желчеоттока, сопровождающиеся механической желтухой и желчными свищами [23, 61, 102]. Проведение повторных операций у этой категории пациентов сопряжено с высоким риском [141]. Большинство хирургов считают, что в этой ситуации особенно важно соблюдение принципа малоинвазивно-ети вмешательства [7, 9, 34, 104]. Видеолапароскопические операции, в силу определенных причин, пока не получили широкого распространения для лечения пациентов с ПХЭС. Представляет определенный интерес оценка эффективности повторных вмешательств на желчевыводящих путях из минидо-ступа, а также разработка принципов комбинированного (с применением эндоскопических манипуляций) лечения этой категории больных [109, 110]. Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом функциональной и органической этиологии. Задачи исследования

1. Исследовать причины постхолецистэктомического синдрома в зависимости от анамнеза желчнокаменной болезни и технологии выполнения хо-лецистэктомии. Предложить клиническую классификацию постхолецистэктомического синдрома, учитывающую основные клинические проявления и этиологию ПХЭС.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику ультразвуковой способ дифференциальной диагностики функциональных и органических причин нарушения желчеоттока у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.

3. Сформулировать показания к консервативному лечению пациентов с ПХЭС, оценить эффективность патогенетической консервативной терапии.

4. Провести анализ результатов эндоскопических пособий, хирургических операций из открытого, минилапаротомного доступов и комбинированных вмешательств у больных с постхолецистэктомическим синдромом. Научная новизна работы

Впервые изучены причины постхолецистэктомических расстройств у пациентов, перенесших оперативное вмешательство из открытого, минилапаротомного и видеоэндоскопического доступов. Проведен сравнительный анализ этиологии ПХЭС в зависимости от продолжительности анамнеза и клинической формы желчнокаменной болезни.

Предложена новая классификация ПХЭС, которая учитывает основные клинические проявления, этиологию постхолецистэктомического синдрома, позволяет формулировать развернутый диагноз, а также планировать лечебные и диагностические мероприятия.

Разработан оригинальный способ функциональной сонографии для диагностики различных вариантов дисфункции сфинктера Одди.

Предложены критерии отбора пациентов с ПХЭС, нуждающихся в консервативном лечении. Проведена оценка эффективности патогенетической терапии, которая предполагает восстановление желчеоттока, гепатопротек-цию, коррекцию экзокринной недостаточности поджелудочной железы, восстановление кишечного биоценоза.

Изучены результаты эндоскопических операций, хирургических вмешательств из открытого и минилапаротомного доступов, а также сочетанного применения эндоскопических и хирургических технологий у больных с ПХЭС. Исследованы продолжительность операции, объем кровопотери, характер интра- и послеоперационных осложнений, летальность после открытых и минидоступных вмешательств. Обоснована целесообразность приме нения минидоступа для выполнения восстановительных и реконструктивных операций на желчевыводящих путях. Практическая значимость

Предложена новая классификация, построенная с учетом основных клинических проявлений и этиологии ПХЭС, которая дает возможность оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм у этой категории пациентов.

Внедрение в клиническую практику метода функциональной соногра-фии желчевыводящих путей позволило решить вопрос о, необходимости консервативной; эндоскопической.или хирургической коррекции ПХЭС

Доказана высокая: эффективность патогенетической консервативной! терапии у больных с постхолецистэктомической- дисфункцией сфинктера Одди неорганической этиологии.

Оптимизация хирургической тактики за счет применения малоинвазив-ных вмешательств способствовала снижению количества осложнений, летальности и улучшению результатов хирургического лечения пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация; метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска, клинике института медицинских проблем Севера GO РАМН. Отдельные теоретические и практические положения работы, используются: в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Издано пособие для врачей «Диагностика и лечение по-стхолецистэктомического синдрома. Современный взгляд на проблему». Основные положения, выносимые на защиту

1. На отдаленные результаты холецистэктомии влияют длительность анамнеза желчнокаменной болезни, а также технология и объем хирургического вмешательства. Внедрение малоинвазивных операций на желчевыво-дящей системе сопровождается количественными и качественными измене ниями этиологии постхолецистэктомического синдрома. Заболевания большого дуоденального сосочка являются самой частой причиной ПХЭС.

2. У больных с ПХЭС следует использовать метод функциональной со-нографии желчевыводящих путей для определения варианта дисфункции сфинктера Одди и решения вопроса о необходимости медикаментозной или эндоскопической коррекции проходимости папиллы.

3. Патогенетическая терапиям способствует восстановлению желчеотто-ка, функции печени, кишечного биоценоза, компенсирует экзокринную недостаточность поджелудочной железы, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с ДСО неорганической этиологии.

4. Для хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома следует шире использовать операции из минидоступа. Минидоступная; технология позволяет выполнить адекватную санацию желчевыводящих путей; наложить холедоходуоденоанастомоз, дает возможность снизить число послеоперационных осложнений и летальность у пациентов с ПХЭС Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной: ГОО-летию со дня рождения главного хирурга вра-чебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2004); конференции им. академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2004, 2005, 2006); научно-практической конференции российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии» (Красноярск, 2004);: втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004); пятом российском научном форуме «Хирургия-2004» (Москва, 2004); первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых уче ных «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2006); 71-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2006); 7-й тихоокеанской научно-практической конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006); 734-м заседании Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 2006). Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ. Зарегистрированы в КрасГМА 2 рационализаторских предложения. Личный вклад автора

Автор разработала дизайн исследования, выполнила часть операций у больных с постхолецистэктомическим синдромом, провела набор, систематизацию, статистическую обработку материала, а также анализ и интерпретацию результатов исследований. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 18 рисунками.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор Ю.С. Винник).

Глубоко признательна научному руководителю профессору Ю.С. Виннику, профессору Д.В. Черданцеву, доценту О.В. Первовой за помощь и содействие в проведении работы.

Эпидемиология, патогенез иг системы классификации постхолецистэктомического синдрома

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является: одним из распространенных; заболеваний пищеварительного тракта,, повсеместно имеет стойкую тенденцию к увеличению числа случаев.в популяции [Г, .45;.67]. Результаты исследований отечественных ученых: свидетельствуют отом;. что количество;! пациентов; с желчнокаменной болезнью в. нашей стране увеличивается-в: два:раза закаждые 10 лет [13; 18]1 С сожалением приходится констатировать, что существующие на-сегодняшний: день способы консервативной терапии желчнокаменной болезнишедостаточно эффективны. [9]; Единственным; радикальным: методом лечения? желчнокаменной болезни; остается холецистэктомия [29; 39, 6, 103]; В; США ежегодно вьіполняетсяі около: 600 тысяч холецистэк-томий, в Российской Федерации: - около 110 тысяч5 [79; 85]. Современный: подход к. хирургическому лечению ЖКБ і предполагает внедрение; в: практику малоинвазивных операции [84, 60]- Методики, получившие; наибольшее рас— ; пространение — видеолапароскопическая: холецистэктомия и: холецистэкто-мияиз минигдоступа:[21, 34, 35, 95; 100].

Отдаленные результаты. холецистэктомии у большинства оперированных вполне удовлетворительные. Вместе с тем; по данным различных авторов, у 10-30% пациентов, после операции; диагностируются- различные патологические состояния, объединенные общим: термином- постхолецистэкто-мический синдром [85; 88]. Это понятие достаточно; частоевстречаетсят-хирургической литературе. До настоящего времени ведутся споры о правомочности употребления этого термина, но, так или иначе, он прочно вошло в хирургический, обиход и позволяет выделить группу пациентов, у которых в полной мере не оправдались надежды, на успех оперативного лечения холе-литиаза[11,92, 107].

Патогенез постхолецистэктомического синдрома во многих случаях сложен для объяснения, а клинические; признаки заболевания, отличаясь многообразием проявлений,, затрудняют его диагностику и своевременное лечение [23; 96]. В:соответствии:с.современными представлениями,.постхо-лецистэктомический синдром рассматривается: как многофакторное патологическое состояние гепатопанкреатодуоденальной: системы, обусловленное: как органическими поражениями; желчевыводящих путей- непосредственно или косвенно связанными с холецистэктомией,. так и: функциональными изменениями, . которые являются; следствием" длительного существования патологического процесса в билиарном тракте или вызваны - самой операцией [26, 29, 67]. Удачное определение постхолецистэктомического; синдрома дано профессором А.А.Ильченко: постхолецистэктомическиш синдром - совокупность функциональных и/или органических изменений,,связанных с патологией желчного пузыря, или: протоковой системы, возникших после холеци-стэктомии или усугубленных.ею или.развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения [45, 101]:.

К причинам постхолецистэктомического синдрома, связанным с пора-т жением желчевыводящих путей, относят стриктуры желчных протоков; сте- -і-нозы в области большого дуоденального сосочка, нераспознанные или рецидивирующие конкременты в билиарном тракте [102]. Немаловажное значение имеют технические, ошибки, допущенные во время операции-.- повреждение печеночного и желчного протоков, неправильнаяустановка. дренажей; В! холедохе, наложение узкого холедоходуоденоанастомоз,.оставление длинной; культи пузырного протока.[22, 24]. Постхолецистэктомический синдром может быть обусловлен недиагностированными-до холецистэктомии заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной: зоны, которые обусловливали клинические проявления до и, естественно, после операции [33;.42,.47].

Таким образом, суммируя мнение большинства хирургов, можно заключить, что симптомокомплекс, характерный для: постхолецистэктомического синдрома, может быть обусловлен следующими причинами:: диагностическими ошибками, допущенными на до - или интраоперационном этапах обследования: больного; техническими и тактическими ошибками при прове

дении холецистэктомии; функциональными нарушениями, связанными с. удалением желчного пузыря; обострением или прогрессированием существовавших до операции заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны.

Одна из первых отечественных классификаций: постхолецистэктомиче-ского синдрома была предложена ВіМ.Ситенко и А.И.Нечай в 1972 году [88]. Авторы предлагали разделить больных ПХЗЄ на 2 группы:- страдающие-заболеваниями желчевыводящей системы и имеющие другие поражения? органов и систем. А.И.Краковский и Ю:К.Дунаев (1978) выделяют 3: группы, заболеваний, которые могут быть причиной болей после удаления желчного пузыря:— заболевания,-связанные с возникновением механического препятст-вия?желчеоттоку;. воспалительные процессы в органах: гепатопанкреатодуо-денальной зоны; заболевания других органов и систем [48]. А.М.Ногаллер (1980) также указывает на возможность возникновения;3 групп заболеваний после: холецистэктомии - заболевания, не устраненные полностью во времяі операции и зависящие от основного патологического процесса; заболевания, непосредственно связанные с операцией; заболевания,.зависящие от-сопутствующих патологических изменений и заболеваний в других органах и системах [2]. Наиболее полная и обоснованная; классификация ПХЭС предложена Э.И. Гальпериным и Н;В. Волковой (1985 г.); Авторы выделяют 4 класса патологических состояний, которые: могут стать причиной ПХЗЄ: заболевания. желчных протоков и большого дуоденального соска (БДЄ) (камни желчных протоков и БДС, стеноз и недостаточность БДС, длинная, культя пузырного протока, остаточный желчный пузырь, стриктуры желчных протоков, кис-тозное расширение внутрипеченочных протоков, опухоли желчных протоков и БДС); заболевания поджелудочной железы и печени (хронический панкреатит, вторичный билиарный цирроз печени, реактивный гепатит); заболевания двенадцатиперстной кишки (хронический дуоденит, дуоденостаз, дивертикулы двенадцатиперстной кишки); заболевания других органов и систем (хронический гастрит, хронический энтерит, хронический колит, гемолитическая болезнь) [23].

Диагностика постхолецистэктомического синдрома

При;: обследовании; больных с постхолецистэктомическим синдромом: необходимо решить несколько принципиальных задач - выяснить объективное состояние системы желчевыделения, выявить сопутствующие заболевания, определить степень их компенсации; и определить. тактику лечения? пат циента. При обследовании пациентов с ПХЭС следует соблюдать принцип перехода от простых, но высокоинформативных диагностических приемов; к сложным йот неинвазивных - к инвазивным.[7, 17],

Большинство авторов сходятся во мнении, что в отношении больных с ПХЗЄ необходимо соблюдать классические принципы, обследования хирургического больного. Основной жалобой пациентов с ПХЗЄ является боль-в, правом подреберье, эпигастральной области, - усиливающаяся после приема пищи.. Боль сопровождается ощущением горечи во рту, тошнотой. Вследствие нарушения процесса пищеварения часто встречаются метеоризм, диарея,. а у некоторых пациентов8 — запоры.-Чрезвычайно важным, является вопрос о том, когда и каким способом была выполнена холецистэктомия, сопровожда-лось ли хирургическое вмешательство осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Если пациент страдает ШХЗЄ уже на протяжении нескольких лёт, тонеобходимо выяснить сколько раз в год случаются обострения за-болевания, требуется ли;в период обострения лечение в условиях стационара, кратность госпитализаций в течение года [11, 79, 43].

Оценка только клинических симптомов недостаточна:для? полноценной топической диагностики у больных с ПХЭС Для уточнения диагноза;требу-ется использование лабораторных и инструментальных: методов; обследования.,

Кроме рутинных лабораторных методик большинство авторов рекомендуют исследовать активность печеночных ферментов- аспартат- и-ала-нинаминотрансферазы, гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной- фосфата-зы. Є учетом возможного поражения поджелудочной железы следует: опредет лить І уровень, амилазы. Достаточно часто5 постхолецистэктомическиш синдром; сопровождается патологией белковосинтезирующей функции; печени;, поэтому целесообразно установить,концентрацию белка в крови, исследовать, белковые;фракции, фибриноген; определить протромбиновый?индекс[67].

Традиционно в диагностический алгоритм, включаются рентгенологические методы обследования [7]. Обзорная рентгенография, органов брюшной і полости, пероральная инфузионная холеграфия в настоящее время имеют ограниченное применение в связи с широким; внедрением: в клиническую-практику методов прямого контрастирования желчевыводящих путей. В! 1937 году R.Huard предложена чрескожная чреспеченочная холангиография?: (4HXF). По мнению многих исследователей, ЧЧХГ наиболее эффективна.у больных с выраженной холангиоэктазией.,При рубцовых стриктурах холедо-ха 44XF зачастую является единственным способом определить уровеньи протяженность стриктуры для решения вопроса о выборе способа реконструктивной операции [134].

Изобретение, гибких волоконных эндоскопов существенно расширило возможности диагностики-у пациентов с ПХЗЄ. Особое значение имела разработка W.McCune (1968 г.) метода прямого контрастирования желчных и панкреатических протоков после канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки катетером, проведенным через инструментальный канал эндоскопа. В-настоящее время эндоскопическая! ретроградная: холангиопан-креатография (ЭРХПГ) получила широкое распространение, точность диагностики при таком исследовании достигает 84-92% [41, 81, 109]:

M;Tanaka и соавт. (1985 г.)-совместил ЭВХШ с манометрией сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ценность этого исследованиям неоценима при: проведении дифференциальной? диагностики между стенозом?и, дискинезией БДС Однако проведение этого непростого исследования даже опытным специалистом бывает успешным лишь.в 80-90% случаев; У 2-10% пациентовпосле этого исследования развивается панкреатит,; часто-та.которого превышает таковую после ЭВХПЕ. Манометриядо начала лече- . ния необходима отнюдь не всем пациентам с предполагаемой;:ДСО. Назначег -,v. . ниє манометрии сфинктера основывается на, тяжести; клинических проявлений выраженности ответной реакции организма на консервативную терапию, [4,28 38].

Диагностика функциональной и органической патологии сфинктера Одди

Сфинктер Одди выполняет, координирующую функцию, регулируя поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. На эвакуацию желчи и панкреатического секрета через большой дуоденальный сосок существенное влияние оказывает двигательная активность желудочно-кишечного тракта., Расстройство функции СО может привести к различным нарушениям этой системы. Клинически это проявляется приступами болей в правом подреберье, эпигастральной области, кратковременным увеличением активности в крови печеночных или панкреатических ферментов, расширением общего желчного или вирсунгова протока.

Причины этих нарушений могут быть как структурными (стеноз сфинктера), так и функциональными. В настоящее время, в соответствии с Римским консенсусом 1999 г. (Рим И), среди функциональных расстройств билиарного тракта рекомендовано выделять дисфункцию сфинктера Одди. По сути, сфинктер Одди - это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков,и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки (рис. 4.1). Соответственно выделяют три сегмента - сфинктер общего желчного протока; сфинктер вирсунгова протока и сфинктер ампулы, окружающий і общий канал, который образуется при слиянии общего желчного и вирсунгова протоков. Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно и регулируют давление в протоковой системе. Ба-зальное тоническое напряжение в покое поддерживается на уровне 10-15 мм. рт.ст. сфинктера поддерживать градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой. Координированная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря в период между приемами пищи. Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) - термин, используемый для определения нарушения функции СО. ДСО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную (нарушение двигательной активности) природу и клинически проявляться нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Больных с ДСО можно разделить на 2 группы: 1) пациенты с ДСО на фоне стеноза сфинктера; 2) пациенты с первично-функциональной природой дискинезии сфинктера. Истинный анатомический стеноз сфинктера Одди и большого дуоденального соска возникает вследствие воспаления и фиброза, а также возможной гиперплазии слизистой оболочки. Развитию воспалительных и фиброзных изменений способствуют прохождение мелких камней по общему желчному протоку или (предположительно) рецидивы панкреатита.. Как правило, отграничить функциональный стеноз сфинктера Одди от органического достаточно сложно.

Дисфункция сфинктера Одди - это самая частая причина постхолеци-стэктомического синдрома. Из обследованных нами 144 больных с постхоле-цистэктомическим синдромом у 115 (79 8%) пациентов имелась патология большого дуоденального соска. Принципиальной следует считать проблему определения природы дисфункции, так как пациенты с функциональными нарушениями нуждаются в консервативной терапии, а больные с органиче-. ской патологией.— в эндоскопической или хирургической коррекции проходимости сфинктера... Первоначально диагноз ДСО1 основывался только на клинических проявлениях. Позднее было описано несколько диагностических тестов, помогающих выявить ДСО; однако ни один из ныне применяемых тестов не идеален а диагностическая ценность их остается спорной.

Единственным методом объективной диагностики этиологии дисфункции сфинктера Одди на сегодняшний день является сфинктероманометрия. Однако следует учесть, что этот метод исследования является весьма инва-зивным, выполняется путем введения-в ампулу большого дуоденального соска специального датчика давления. Некоторые хирурги считают, что проводить манометрию целесообразно только в том случае, если в дальнейшем предполагается выполнение эндоскопической, папиллосфинктеротомии. Общая схема сфинктероманометрии представлена на рисунке 4.2. В двенадцатиперстную кишку вводится дуоденоскоп с боковой оптикой. Через канал эндоскопа в область сфинктера устанавливается датчик давления, соединенный с аппаратом для регистрации и записи давления.

Эндоскопическая коррекция постхолецистэктомического синдрома

Внедрение в клиническую практику эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке существенно расширило возможности мало-инвазивной коррекции постхолецистэктомического синдрома- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия вытеснила распространенную в середине 20 века трансдуоденальную сфинктеротомию. По мнению большинства хирургов, эндоскопические вмешательства сопровождаются относительно низким числом осложнений, характеризуются малой травматичностью и достаточно высокой эффективностью.

Под нашим наблюдением находился 21 больной с постхолецистэкто-мическим синдромом, потребовавшим выполнения эндоскопических операций для восстановления желчеоттока (3 группа).

Распределение больных 3 группы по этиологии ПХЭС представлено на рисунке 5.1.

Самой частой причиной ПХЭС у больных 3 группы была дисфункция сфинктера Одди органической этиологии - 15 случаев (71,4%), у 3 пациентов (9,6%%) диагностирован ДСО смешанной этиологии, у 2 (6,5%) - конкремент ампулы БДС, и у 1 (3,2%) - ДСО органической этиологии, резидуаль-ный холедохолитиаз.

Постхолецистэктомический синдром сопровождался механической желтухой у 13 больных 3 группы (61,9%), еще 5 пациентов (23,8%) указывали на эпизоды желтухи в анамнезе, остальные предъявляли жалобы на абдоминальные боли и диспепсические расстройства. Все больные имели признаки билиарной гипертензии по данным функционального ультразвукового исследования.

У пациентов с дисфункцией сфинктера Одди смешанной этиологии была предпринята попытка консервативного лечения ПХЭС. Несмотря на проводимое лечение, оставались билиарные боли, признаки желчной гипертензии, что послужило показанием для выполнения ЭПСТ.

Распределение больных по характеру эндоскопических вмешательств представлено на рисунке 5.2.

У 12 больных (57,1%) 3 группы удалось выполнить канюляционную ЭПСТ. Канюляцию БДС проводили с помощью демлинговского папиллотома. Дугообразный папиллотом ориентировали таким образом, чтобы его ось располагалась вдоль продольной складки, что в большинстве случаев соответствует 11-12 часам циферблата. Снаружи оставляли не менее половины длины струны для исключения случайного перемещения оси папиллотома в направлении 3 часов циферблата и предупреждения перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки. В натянутом состоянии струны производили рассечение БДС, продольной складки с помощью электрохирургического аппарата. Рассечение папиллы проводили порционно - по 5-8 миллиметров. Общая длина разреза определялась конкретной клинической ситуацией - при ограниченных стенозах она составляла 10-12 миллиметров, в случае протяженных стенозов достигала 20 миллиметров. Рассечение считали адекватным, когда удавалось визуализировать общий желчный проток, а в двенадцатиперстную кишку активно поступали контраст и желчь (рис. 5.3).

Похожие диссертации на Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс]

Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитомРогов Михаил Геннадьевич

Профилактика панкреатита у пострадавших с абдоминальной, торакальной и торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железыСирота Евгений Сергеевич

Морфофункциональное обоснование хирургической тактики при новообразованиях поджелудочной железы и хроническом панкреатитеИльичева Елена Алексеевна

Показатели повреждения эндотелия и хирургическая тактика при остром панкреатите тяжелого теченияЗагородских Елена Борисовна

Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы.Назаров Алишер Фозилович

Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы [Электронный ресурс]Волков Дмитрий Борисович

Хирургическая тактика лечения травматических повреждений поджелудочной железы с использованием сверхнизких температурШнейдер Владимир Эдуардович

Диагностика, хирургическая тактика и лечение больных с повреждениями поджелудочной железыХальзов, Василий Лаврентьевич

Дифференцированное лечение кист поджелудочной железы при хроническом панкреатитеКарюхин Илья Вячеславович

Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс]Дмитриев Николай Викторович