Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1 Этиология и классификация кист поджелудочной железы 10
1.2 Патогенез кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите 15
1.3 Диагностика кист поджелудочной железы 18
1.4 Принципы лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите 23
1.4.1 Консервативное лечение 30
1.4.2 Операции наружного дренирования 31
1.4.3 Операции внутреннего дренирования 33
1.4.4 Операции наружно - внутреннего дренирования 37
1.4.5 Радикальные операции 38
1.4.6 Эндоскопические, лапароскопические и дренирующие
вмешательства под контролем средств медицинской визуализации 41
1.5 Отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной
железы при хроническом панкреатите 46
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 50
2.1 Характеристика клинических групп 50
2.2 Методы обследования 67
2.3 Методы лечения больных с панкреатическими кистам при хроническом панкреатите 72
2.3.1 Консервативное лечение пациентов с панкреатическими кистами 72
2.3.2 Открытые методы лечения больных с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите 74
2.3.3 Методика транскутанных пункций и дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗА 77
2.4 Статистические методы обработки результатов 80
ГЛАВА III. Оперативное лечение пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите. дифференцированный подход 82
3.1 Анализ методов лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите 82
3.2 Дифференцированный подход к лечению панкреатических кист при хроническом панкреатите 93
ГЛАВА IV. Сравнительный анализ подходов к хирургическому лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите 103
4.1 Сравнительный анализ ближайших послеоперационных результатов лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите 103
4.2 Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения кистподжелудочной железы при хроническом панкреатите 109
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Перспективы дальнейшей разработки темы 117
Список сокращений и условных обозначений 118
Список литературы 119
- Патогенез кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите
- Методы лечения больных с панкреатическими кистам при хроническом панкреатите
- Дифференцированный подход к лечению панкреатических кист при хроническом панкреатите
- Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения кистподжелудочной железы при хроническом панкреатите
Введение к работе
1. Актуальность работы
За последнее десятилетие ввиду значительного возрастания частоты хронического панкреатита, роста числа осложненных форм заболевания, а также все более широкого применения современных инструментальных методов диагностики, число выявляемых кистозных заболеваний поджелудочной железы значительно возросло.
Актуальность проблемы хирургического лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяется также высокой частотой осложнений и летальностью.
Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреатических кист, довольно широк: наружное дренирование кист, энуклеация кисты, различные по объему резекции поджелудочной железы с кистой (радикальные операции), формирование внутренних соустий между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта. Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист, в настоящее время в научной литературе обсуждается роль миниинвазивных методов лечения, при применении которых удается избежать многих негативных моментов, связанных с лапаро-томией. К таким методам можно отнести эндоскопическое дренирование кисты в просвет желудка, двенадцатиперстной кишки, лапароскопическое дренирование кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, чрескожную пункционную аспирацию и дренирование содержимого кисты под контролем ультразвукового аппарата. Большинство авторов, применяющих этот метод, свидетельствует о его безопасности и высокой эффективности при условии отсутствия связи кисты с панкреатическим протоком. При нарушении проходимости панкреатического протока и стромальных изменениях поджелудочной железы, обусловленных хроническим панкреатитом, операциями выбора становятся органосохраняющие резекции органа.
Накопленный многолетний опыт хирургической панкреатологии свидетельствует о том, что неадекватный подход к выбору вида оперативного вме-
шательства при кистозных образованиях поджелудочной железы часто приводит к неудовлетворительным результатам, рецидиву кистозного процесса и не-излеченности основного заболевания, вызвавшего образование панкреатической кисты. Выбор варианта хирургического лечения панкреатических кист многообразен, и умение отдать предпочтение при этом оптимальному методу вмешательства остается непростой задачей для практикующих врачей.
Однако все перечисленные методики лечения направлены на ликвидацию кисты и отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите следует считать неудовлетворительными, т.к. киста является следствием, а не сутью проблемы. Даже если не наступает рецидива кисты, в последующем большинство больных продолжает страдать хроническим рецидивирующим панкреатитом с сильно выраженным болевым синдромом и прогрессирующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Таким образом, в настоящее время не существует дифференцированный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, и проблема отдаленных результатов терапии больных по поводу данного заболевания остается нерешенной.
Настоящее диссертационное исследование вносит определенный вклад в решение поставленной задачи.
Цель исследования: улучшить результаты лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите путем разработки дифференцированного подхода к хирургическому лечению.
Задачи исследования:
-
Проанализировать результаты традиционного лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите
-
Разработать и обосновать дифференцированный подход к лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите
3. Провести сравнительный анализ ближайших результатов традици
онного и дифференцированного лечения кист поджелудочной железы при хро-
2
ническом панкреатите
4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов традиционного и дифференцированного лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Научная новизна заключается в том, что впервые:
разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите, включающий в себя применение миниинвазивных методик.
определена и изучена динамика течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных после различных вмешательств на кистах поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Теоретическая значимость работы. Полученные результаты позволили систематизировать и углубить современные представления о комплексной терапии пациентов с КПЖ при ХП. Рекомендации применяются в программе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения РФ.
Практическая значимость работы. Разработанный дифференцированный подход к выбору метода лечения пациентов с КПЖ при ХП с учетом состояния паренхимы ПЖ, размера, локализации и взаимосвязи с протоковой системой ПЖ, наличия осложнений, позволил улучшить результаты лечения данной категории пациентов: уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений, снизить летальность и улучшить качество жизни по опроснику SF-36.
Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности полученных результатов выполненных исследований базируется на достаточном числе наблюдений с применением современных методов анализа. Программа исследования и набор статистических методов полностью соответствовал задачам и цели работы. Полученные в работе результаты, выводы и практи-3
ческие рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного анализа репрезентативных выборок обследованных пациентов.
Автором выполнены анализ научных публикаций по теме диссертационной работы, обработка архивного материала, клиническое и инструментальное обследования пациентов, анкетирование, а также интерпретация полученных результатов, их статистическая обработка и анализ, подготовка публикаций.
Положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие новые и содержащие элементы новизны основные положения:
-
Для выбора метода оперативного лечения КПЖ при ХП имеют значение следующие факторы: состояние паренхимы ПЖ, размер, локализация и взаимосвязь с протоковой системой ПЖ, и наличие осложнений.
-
Разработанный дифференцированный алгоритм к выбору метода хирургического лечения КПЖ при ХП способствует снижению летальности и частоты развития послеоперационных осложнений.
-
Применение дифференцированного алгоритма к лечению КПЖ при ХП способствует снижению частоты формирования абсцессов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, развития послеоперационного панкреатита, местной раневой инфекции и формирования наружных панкреатических свищей.
-
Применение дифференцированного подхода в лечении КПЖ при ХП обеспечивает больший прирост параметров качества жизни пациентов по опроснику SF-36.
-
У пациентов с I типом КПЖ (после перенесенного панкреонекроза) по D'Edigio при ХП эффективным и окончательным методом лечения являются лечебные чрескожные ПДВ под контролем УЗА.
Реализация результатов исследования
Данные проведенной работы с практическими рекомендациями и дифференцированным алгоритмом выбора метода лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите используются в лечебной работе хирургических отделений ГБУ РО «Государственной клинической Больницы скорой медицинской помощи» г. Рязани. Теоретические выводы и результаты исследова-4
ния используются в учебном работе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлены, доложены и обсуждены на:
XI научно-практической конференции интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» (Рязань, 14 мая 2011 г.); конференции общества хирургов Рязанской области «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 80-летию проф. Швальба П.Г. (Рязань, 08 ноября 2012 г.); пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 19-20 апреля 2012 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на 140 страницах текста и состоит из введения, первой главы – обзора литературных источников, второй главы – материалов и методов исследования, третьей главы – результатов исследований и их обсуждения, четвертой – сравнительного анализа полученных данных, заключения, выводы, практические рекомендации и библиографии. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, содержит 24 таблицы. Список литературы состоит из 210 источников и включает 139 работы отечественных авторов и 71 – зарубежных.
Патогенез кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Впервые о панкреатической кисте (КПЖ) упомянул Morgagni в 1761 году, когда на аутопсии обнаружил кистозное перерождение сальника, брыжейки и поджелудочной железы.
Под КПЖ следует подразумевать жидкостное образование, которое может находиться в ткани самой железы или в парапанкреатической клетчатке. Однако, до сегодняшнего дня исследователи так и не достигли консенсуса в четком определении термина "панкреатическая киста". Данный факт связан с различной природой возникновения (истинные, ложные кисты, неопластические, паразитарные кисты), локализацией КПЖ, сроками их развития и наличием различных осложнений [35,153].
За последнее время в связи с широким внедрением в клиническую практику таких информативных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), число выявленных КПЖ значительно возросло [26,36,128,177].
По материалам ряда зарубежных и отечественных ученых, в последние годы все более частым причинным фактором развития КПЖ является деструктивный панкреатит [37,44,157,174]. По одним сведениям острый панкреатит приводит к образованию КПЖ в 11-18% наблюдений [14,16,41,47,85,187]. Другие авторы указывают более высокие цифры, вплоть до 50-60% [13,21,68,75,156,207].
Значительному увеличению частоты формирования постнекротических КПЖ способствуют заслуги внедрения эффективных методик консервативной терапии как хронического, так и острого панкреатита. С помощью современной интенсивной терапии значительно чаще поддается остановке процесс деструкции, удается снизить частоту гнойно-септических осложнений, что в свою очередь способствует кистообразованию [16,44,65,97,145]. Тенденция к увеличению количества постнекротических кист ПЖ объясняется так же ростом заболеваемости острым и хроническим панкреатитом. В приведенных А.В. Калининым материалах, в последние 15-20 лет количество пациентов с острым панкреатитом возросло в 2-3 раза, по данным же С.Ю. Белокурова, частота развития острого панкреатита увеличилась в 10-15 раз [39,54]. Заболеваемость ХП в России детским населением составляет около 10-24 случаев, среди взрослого -28-49 случаев на сто тысяч населения [70,131]. Причиной являются изменения жизненных условий, характера питания и возрастание психоэмоциональных нагрузок [52,87,114,179].
КПЖ как исход панкреатита или травмы органа, в том числе операционной, по мнению многих ученых, встречаются в наши дни все чаще. Эти КПЖ занимают около 90% всех кистозных поражений ПЖ [14,125,149].
По этиологическому фактору преобладает алкогольная природа заболевания, составляя от 60 до 80 %, более редкая причина – желчно-каменная болезнь.
С увеличением количества дорожно-транспортных происшествий, техногенных и природных катастроф, участившихся террористических актов, важное значение приобретает также образование ложных кист ПЖ при тяжелых абдоминальных травмах с повреждением ПЖ. Травматический генез псевдокист составляет 8-30% [102,189].
Редкие варианты КПЖ врожденного и паразитарного генеза в разрезе заболеваемости КПЖ, достигают 10-13% [39,77]. На долю кистозных опухолей ПЖ приходится в среднем 10-15% всех кистозных поражений ПЖ [109].
Определенная важность вышепредставленных видов КПЖ обусловлена их значимостью в плане дифференциальной диагностики [51]. Серозные и муцинозные цистаденомы, цистаденокарциномы отличить от воспалительных кист довольно часто достоверно удается лишь при их патогистологическом исследовании [38,55,63,181] после прицельной биопсии [95,185], либо же в процессе оперативного вмешательства и при патологоанатомическом исследовании [25,76,104].
КПЖ могут образовываться в любом возрасте – от рождения до старости, наиболее часто встречаясь в работоспособном возрасте (20-60 лет) [103,150]. Попытки классифицировать и систематизировать КПЖ начали предприниматься еще с XIX века. Friedrich в 1875 году начал делить КПЖ на ретенционные и геморрагические, беря за основу характер содержимого полости.
По данным последних лет, среди всех КПЖ 84-98% - это кисты постнекротические, то есть исход перенесенного приступа деструктивного панкреатита [64,150,168].
По данным многих авторов, острый панкреатит приводит к образованию КПЖ в 11-18 % наблюдений, а при деструктивных формах панкреатита частота формирования кист поджелудочной железы достигает 50-60% [33,67]. В 1911 году Korte предложил выделять истинные и ложные КПЖ.
По мнению М.В. Данилова и В.Д. Федорова, строгое разделение КПЖ на истинные (которые имеют эпителиальную выстилку), и псевдокисты (их полость представлена грануляционной тканью), не является достаточно обоснованным [39]. Разбор патогенеза образования кист показывает, что КПЖ, которые образуются на одном из этапов как истинные, могут вследствие перфорации стенки или некроза в динамике продвигаться за границы протоковой ситстемы ПЖ и принимать морфологические признаки ложной кисты. Также стенка КПЖ может через определенный промежуток времени выстилаться эпителием, что может обусловливать их структурное сходство с истинными КПЖ. При патогистологическом изучении нередко выясняется, что одна стенка кисты выстлана кубическим, плоским или цилиндрическим эпителием, а вторая представляет из себя рубцовую ткань. Это существенно затрудняет идентификацию морфологического типа кисты. Причем не только на дооперационном этапе, но и при аутопсии.
Методы лечения больных с панкреатическими кистам при хроническом панкреатите
Трансдуоденальная цистодуоденостомия впервые была предложена и выполнена Kefschner в 1929 г.
Цистодуоденостомия — является наиболее редким вариантом внутреннего дренирования панкреатических кист. Применение его показано в случаях, когда киста расположена в головке поджелудочной железы и выполнение трансвентрикулярной операцию затруднено по каким-либо причинам. По материалам С. Frey, при наложении цистодуоденоанастомоза, исход был летальным у 40% пациентов, а 20% прооперированных страдали хроническим панкреатитом [90,167]. Изучение данных последних лет показывает наличие работ, посвященных эндоскопическому дренированию панкреатических кист, имеющих связь с протоковой системой поджелудочной железы, через ГПП. Данные методики заключаются в папиллосфинктеропластике, глубокой вирсунготомии с вирсунгопластикой и чреспротоковой цистовирсунгпластике. Результаты применения данного метода показали эффективность в 60-80 % с частотой развития осложнений и рецидивов в 20-30 % случаев, что хуже результатов, полученных при перкутанных наружных дренирующих вмешательствах [12,89].
Операции внутреннего дренирования технически относительно просты и приводят во многих случаях к неплохим результатам, однако, как показывает практика, круг пациентов, у которых данная группа вмешательств оказывается эффективной, довольно узок. Цистоеюностомия оправдана в случаях, когда при сообщении просвета панкреатической кисты с ГПП проксимальнее и дистальнее дефекта стенки протока в его просвете отсутствуют конкременты и стриктуры. При несоблюдении данного условия цистоеюностомия обеспечивает устранение кистозной полости, но сохраняется панкреатическая гипертензия, что влечет за собой прогрессирование патофизиологических процессов в ПЖ и сохранению болевого синдрома. Помимо всего описанного, стенка панкреатической кисты должна быть плотной, а содержимое ее не должно быть инфицировано. Относительно небольшая частота развития послеоперационных осложнений обусловлена технической простотой выполнения данного вида вмешательства и малой травматичностью.
Существует ряд авторов, считающих целесообразным и необходимым в дополнение к выполненному цистодигестивному соустью, создавать временное наружное дренирование КПЖ.
В современной литературе есть описания успешных результатов применения методики лечения КПЖ, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы, заключающийся в транспанкреатическом трансгастральном наружно-внутреннем дренировании кисты сквозным сменным перфорированным дренажом с формированием гастростомы и панкреатикостомы (панкреатоцистодуоденогастростомия на сквозном дренаже) [35,94], однако широкого применения в хирургической практике данный метод на сегодняшний день не получил [89].
К операциям наружно-внутреннего дренирования так же можно отнести минимальноинвазивные вмешательства наружно-внутреннего трансгастрального и трансдуоденального дренирования с формированием цистодигестивных внутренних анастомозов на потерянном дренаже, которые подробнее будут рассмотрены в подразделе, посвященном процедурам, выполняемым под контролем средств медицинской визуализации.
Стремление полного излечения пациентов с панкреатическими кистами приводит к применению радикальных операций, к которым относятся цистэктомии и резекционные вмешательства, направленные на удаление части поджелудочной железы с кистозной полостью и свищнесущими участками ПЖ [22,30,115]. Радикальные операции технически наиболее сложно выполнимые вмешательства, сопровождающиеся обширной травматизацией поджелудочной железы и требующие высокой квалификации оперирующего хирурга.
По отношению к резекционным операциям при КПЖ есть две основные точки зрения. Сторонники радикальных методов считают резекционные вмешательства эффективными, позволяющими в значительной степени улучшить отдаленные результаты лечения. При этом следует признать, что проведение радикальных вмешательств представляется возможным не более чем в 10-20% случаев, чаще всего в поздние сроки заболевания пациентов [32,52,147]. Противоположная точка зрения заключается в сдержанном отношении к радикальным операциям, в виду развития последующих ферментативных и гормональных нарушений, а также высокого уровня послеоперационных осложнений (до 29%) и послеоперационной летальности (до 17%), причем частота рецидивов заболевания достигает 20% [31,75,99,164].
Дифференцированный подход к лечению панкреатических кист при хроническом панкреатите
Все больные с панкреатическими кистами подвергались детальному исследованию с учетом жалоб, данных анамнеза, физикальных методов исследования, и с использованием общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Клиническое исследование заключалось в исследовании медицинской первичной документации и анализе анамнестических данных. Лабораторные методы анализа параметров внутренней и внешней секреции поджелудочной железы, крови, мочи, определение биохимических показателей крови, проводились по общепринятым методикам в лаборатории ГБУ РО «ГК БСМП».
Важно отметить, что продолжительная, более 10-14 дней, гипердиастазурия и гиперамилаземия, как признак созревания КПЖ, на фоне проводимой терапии, имела место лишь у 12 (11,22%) больных. Это говорит о том, что информативность клинико-лабораторных тестов в вынесении диагноза КПЖ остается невысокой.
В послеоперационном периоде контролировалось состояние ран (при их наличии), степень функционирования дренажных трубок и промывных систем.
Для решения основных задач диагностики (определения локализации кисты, выявления характера ее содержимого, измерения толщины капсулы, изучения состояния ГПП, а также наличия осложнений) всем пациентам выполняли транскутанное УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, производили обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Также использовали неинвазивные и инвазивные дооперационные методы диагностики: МРТ, МРХПГ, КТ, РХПГ.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось всем пациентам в отделении УЗИ-диагностики ГБУ РО ГК БСМП на сонолайерах X-300 «Siemens-Acuson» (США) и «Sonosite Nanomaxx» (США) с приставками 2,5-3,5 МГц. Прицельно изучались: локализация кистозного процесса, его размеры, состояние стенки панкреатической кисты, характер содержимого полости кисты, наличие перемычек и сращений внутри кистозной полости, состояние паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы. Кроме того, оценивалось состояние билиарной системы, а также сосудов портальной системы, изучались все паренхиматозные органы забрюшинного пространства и брюшной полости, поддиафрагмальные пространства, плевральные синусы и латеральные каналы живота для визуализации возможного выпота. Повторное ультразвуковое исследование проводилось с целью оценки динамики размеров панкреатической кисты, наблюдения за течением панкреатита, своевременного выявления осложнений.
При выявлении кисты при помощи инструментальных методов исследования у пациентов основной группы в 38 (58,46%) наблюдениях выполнялась диагностическая тонкоигольная пункционная аспирация с последующими цитологическим и бактериологическим исследованиями биоптата, производилось определение активности -амилазы а также контрастная цистография.
У 43 (66,15%) оперированных пациентов оснорвной группы роста колоний микроорганизмов не выявлено. В остальных 22 (33,85%) наблюдениях преобладала грамотрицательная флора. Из них в 70% случаев - Escherichiacoli, Klebsiella и другие грамотрицательныебактерии, в 30% - Staphylococcus и Streptococcussp. или сочетание нескольких возбудителей. Данный факт позволяет судить о достаточном многообразии возбудителей инфекционного процесса в КПЖ.
Высокая активность -амилазы в содержимом КПЖ выявлена у 46 (70,77%) больных.
Связь кисты поджелудочной железы с панкреатическими протоками устанавливалась дооперационно по данным МРТ или РХПГ, или же при проведении пункции кистозной полости во время и после выполнения УЗИ: посредством цистографии или фистулоцистографии. Так же связь панкреатической кисты с протоковой системой косвенно отражала быстрота восстановления первоначального ее объема после полного опорожнения (почти полное восстановление объема или накопление более 250 мл панкреатического сока в дренажном пакете). Высокий уровень амилазы, выявленный при исследовании содержимого кистозной полости, являлся косвенным признаком связи кисты с крупным панкреатическим протоком.
Всем пациентам проводилось рентгенологическое обзорное исследование верхних отделов ЖКТ и проекции грудной клетки на рентген-телевизионных установках МЕДИКС-Р-АМИКО и «ДИАГНОСТ 56» фирмы «Philips» (Германия) в рентгенологическом отделении ГБУ РО «ГК БСМП». Множеству пациентов выполнялось рентгенологическое исследование ЖКТ – контрастная рентгеноскопия желудка с дуоденографией. В последние несколько лет использовался диагностический комплекс с дистанционно управляемым столом-штативом и автоматизированным подъёмом (ITALRAY CLINOMAT). Девятерым (13,85%) больным была выполнена рентгенконтрастная ирригография, что явилось необходимым для изучения топографо-анатомических взаимоотношений панкреатической кисты со стенками желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишок, а также оценки степени нарушения эвакуации и возможных сопутствующих заболеванийсмежных полых органов желудочно-кишечного тракта.
Фиброгастродуоденоскопия выполнялась всем пациентам в предоперационном периоде для исключения органической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследования проводились с использованием аппаратов Olympus-GIF Q-4О, Olympus-GIF type E и Olympus-JF 1Т-40 (Япония). Исследования проводилось по стандартной методике. При эндоскопии изучалась проходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценивались характерные для сопутствующих заболеваний двенадцатиперстной кишки и желудка нарушения. В желудке исследовались сглаженность складок, ригидность, выбухание стенки, наличие эрозий слизистой, а также ее отек, отсутствие перистальтики. При локализации КПЖ в головке ПЖ также прицельно рассматривалась деформация, большая гладкость угла перехода горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в нисходящую, расправленность складок, степень сужения просвета кишки. Исследовалась доступность большого дуоденального сосочка и периампулярной области, оценивались вероятные причины затруднения оттока желчи и панкреатического секрета.
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения кистподжелудочной железы при хроническом панкреатите
Для анализа различия частот в двух независимых группах объектов исследования – проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий этих величин после построения таблиц сопряженности методом «2х2» проводилось определение критериев 2 с поправкой Йетса и двустороннего точного критерия Фишера в зависимости от значения абсолютной частоты признака. Таким образом, статистически достоверно различие было по частоте таких осложнений, как формирование абсцессов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, развитие послеоперационного панкреатита, местной раневой инфекции и формирования наружных панкреатических свищей.
Рецидив кист, несмотря на проводимую терапию, отмечен у 10 больных, что составило 23,81%. Данные пациенты были выписаны из стационара с улучшением для дальнейшего амбулаторного лечения по данным контрольных лабораторно-инструментальных исследований, стойком уменьшении размеров КПЖ менее 20 мм, при отсутствии клинических проявлений кистоносительства.
Рецидивирование кист у оперированных больных с КПЖ опытной группы отмечалось в 6 случаях, что составило 9,23%. В то же время у 4 (6,15%) рецидивирование было после проведения наружного дренирования под контролем УЗА, что в 3 (4,62%) случаях потребовало повторного малоинвазивного наружного дренирования для завершения лечения без применения лапаротомного вмешательства.
Таким образом, достоверной разницы в частоте рецидивирования в двух группах нет (p 0,05).
Среди оперированных больных с КПЖ контрольной группы умерло 6 пациентов, что составило 14,29%. При этом 3 (7,14%) больных погибли на фоне распространенного гнойного перитонита, у двух из них имела место забрюшинная флегмона, двусторонняя пневмония и картина полиорганной недостаточности. Ведущим фактором возникновения летального исхода у одного 108 пациента был мезентериальный тромбоз с прогрессированием перитонита, который развился на 13-е сутки после цистоеюностомии по Ру.
Один (2,38%) пациент погиб на фоне аррозивного кровотечения из полости кисты. Еще один (2,38%) пациент умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне интоксикации и анемии, другой (2,AX38%) - от нарастающей печеночно-почечной недостаточности. Главной причиной летальных случаев было возникновение в послеоперационном периоде полиорганной недостаточности.
Из 6 умерших больных контрольной группы, 3 были людьми пожилого возраста старше 70 лет. Двое умерших пациентов являлись людьми молодого возраста 29 и 35 лет, страдавшие хроническим алкоголизмом с развившимися множественными гнойными осложнениями.
Обобщая результаты операций в контрольной группе, можно сделать вывод о том, что послеоперационный период у изученных больных имел слабую зависимость от варианта дренирования кистозной полости, а высокие цифры летальности можно было объяснить общим тяжёлым состоянием больных и поздним поступлением в отделение стационара.
Летальность в основной группе больных составила 1,54% - 1 случай. Смерть наступила в результате профузного желудочно-кишечного кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Таким образом, летальность в основной группе достоверно ниже (p=0,0141).
Исследуя причины высокой летальности, частоту рецидивирования, количество и характер послеоперационных осложнений, а также продолжительность лечения в стационаре - непосредственных результатов оперативного лечения пациентов с панкреатическими кистами контрольной группы, мы пришли к выводу, что общепринятое, эмпирическое лечение кист ПЖ при ХП без учета разработанного нами дифференцированного алгоритма к выбору тактики ведения в зависимости от локализации кистозного процесса, стадии заболевания, степени морфологических изменений ПЖ, наличия связи с ГПП, осложнений, а также выраженности сопутствующей патологии, не позволяет добиться хороших результатов данной категории больных.
В целом, использование дифференцированного алгоритма с использованием разработанных нами принципов диагностических и лечебных манипуляций, в том числе с применением малоинвазивных методик под контролем УЗА у пациентов с панкреатическими кистами ПЖ при ХП, позволило добиться лучших результатов лечения: достоверно меньшей летальности, а также частоты развития осложнений.
4.2 Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Хронический панкреатит независимо от происхождения в той или иной степени заканчивается фиброзом паренхимы ПЖ, и этот патологический процесс большинство авторов считают необратимым. Вследствие этого от лечения пациентов с хроническим панкреатитом следует ожидать только устранения болевого синдрома и стабилизации основных функций ПЖ, поэтому термин «выздоровление» необходимо считать условным и говорить о качестве жизни.
Произведен анализ показателей качества жизни по шкалам опросника SF-36 в обеих группах до оперативного лечения. После подтверждения ненормальности распределения признаков в обеих выборках с помощью вычисления критерия Шапиро-Уилка группы были сопоставлены по всем 8 оцениваемым шкалам с помощью U-критерия Манна-Уитни, и нулевая статистическая гипотеза об отсутсвии различий групп не была отклонена, т.е. группы оказались сопоставимы по всем показателям.
Качество жизни пациентов контрольной группы, перенесших оперативное лечение, по большинству шкал превышает показатели данной группы при поступлении в клинику, до хирургического вмешательства (Таблица 4.2). Статистически значимые различия получены с помощью вычисления критерия Уилкоксона: по шкалам физического (p=0,024541) и ролевого физического функционирования (p=0,028403), интенсивности боли (p=0,011719), социального функционирования (p=0,024541) и психического здоровья (p=0,024541).
Качество жизни пациентов, прооперированных в соответствии с дифференцированным подходом, также по большинству показателей превосходит показатели этой же группы до оперативного вмешательства. Статистически достоверные отличия выявлены по шкалам физического (p=0,000002), ролевого физического (p=0,000030) и ролевого эмоционального функционирования (p=0,000113), боли (p=0,002683), жизнеспособности (p=0,000172), общего здоровья (p=0,000429) и социального функционирования (p=0,000070).
![Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4351/185304.png "Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс] Далгатов Камиль Далгатович")
![Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс]](/i/i/4370/196778.png "Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс] Дмитриев Николай Викторович")