Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы лечения и профилактики острого панкреатита у больных с различными видами сочетанных травм грудной и брюшной полостей 7
Глава П. Общая характеристика больных и методы исследования 49
Глава III. Эффективность медикаментозной профилактики острого панкреатита при абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмах 65
Глава IV. Изменения печеночной гемодинамики у больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой 93
Глава V. Обсуждение результатов исследования 112
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Современное состояние проблемы лечения и профилактики острого панкреатита у больных с различными видами сочетанных травм грудной и брюшной полостей
- Общая характеристика больных и методы исследования
- Эффективность медикаментозной профилактики острого панкреатита при абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмах
- Изменения печеночной гемодинамики у больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой
Введение к работе
Актуальность темы. Большое внимание к проблеме лечения больных с торакоабдоминальной травмой в последнюю четверть XX века объясняется, прежде всего, ее большой социальной значимостью. Торакоабдоминальные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место (Журавлев СМ., 1997; Агаджанян В.В. с соавт.,2003).
Причинами летального исхода у пострадавших в первые часы после политравмы являются шок и острая кровопотеря, в более поздние сроки -тяжелые мозговые расстройства и развивающаяся у 25,8% пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями полиорганная недостаточность (ПОН). Летальность в группе пострадавших с развившейся ПОН достигает 30-100% (Цыбуляк Г. Н., Самохвалов И. М., 1992; Сингалевский А. Б. с соавт., 2002).
Большинство травматических повреждений сопровождаются развитием кровопотери и шока. Под общими закономерностями развития всех видов шока принято понимать уменьшение снабжения кровью всех жизненно-важных органов, а точнее уменьшение кровотока по нутритивным капиллярам Вискунов В.Г. с соавт., 1997). В результате этого изменяются две основные функции микроциркуляторного русла: транспорт кислорода, других веществ к тканям и удаление продуктов метаболизма (Messmer К., 1974). Следовательно, при шоке патофизиологические изменения обусловлены в конечном итоге изменением транскапилярного обмена вследствие гиповолемии и гипоксии, эти же факторы обуславливают развитие шоковой клетки (Шутеу Ю. с соавт., 1981; Вискунов В.Г. с соавт., 1997).
Возбуждение симпатико-адреналовой системы вследствие стресса
(раздражителей любого характера или сочетания их) приводит к
высвобождению катехоламинов в постганглионарных окончаниях
симпатических нервов микрососудистой системы и стимулирует
адренокортикальную секрецию, что играет решающую роль в уменьшении кровотока через органы (Watts D.,1965). Степень уменьшения кровотока зависит от выраженности, адренергической рецепции. Прежде всего наблюдается нарушение кровотока в поджелудочной железе, как органе, богато снабженном рецепторами (до 94 % по таблице Лефера) (Lefer F.M. et al.,1974; Manabe Т. Et al., 1978; Reily P.M. et al., 1997). Столь глубокие циркуляторные нарушения в поджелудочной железе приводят к гипоксии и нарушению метаболических процессов. Кроме того, вследствие гипоксии и дефицита АТФ возникает повреждение мембранных структур клетки, клеточных включений и выход ферментов, в частности трипсина, в кровь (Naofumi N., Kijoshi J., 1977). Одновременно с этим наблюдается активация перекисного окисления липидов, главного повреждающего фактора клеточных мембран (Владимиров Ю.В.с соавт.,1987). Развитие ацидоза и изменение рН-среды наряду с другими факторами приводит к самоактивации протеолитических ферментов и развитию аутодигестивных процессов в поджелудочной железе (Werle Е., 1971).
Таким образом, развивается первично-ацинарная форма панкреатита. В доступной литературе имеются немногочисленные публикации о развитии панкреатита как осложнения постшокового периода у пострадавших с сочетанной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы. По данным отечественных авторов описанное осложнение встречается у пострадавших с частотой от 1% до 5 % (Каныыина Н.Ф., Шафран Ю.Л., 1984; 1988; Толстой А.Д., 1996; Копылов А.Б., 2003). Зарубежные авторы указывают на частоту развития панкреатита у пострадавших с политравмой в 0,4 -7,6 % случаев (Liolios A. et al., 1999; Sheth S.G. et al., 2001). Развитие панкреатита у больных с торакоабдоминальной травмой утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз исхода травмы.
С учетом роста количества криминальных травм, социальной значимости этой проблемы, тяжести развивающихся последствий среди трудоспособного населения вытекает настоятельная необходимость раннего выявления острого
панкреатита у больных с торакоабдоминальной травмой и своевременности лечебных мероприятий по предотвращению развития этого осложнения. В литературе описаны профилактические мероприятия, которые сводятся к своевременной и полной коррекции шоковых гемоциркуляторных нарушений. (Гринев М.В. с соавт., 1989). При вынужденном применении препаратов, ухудшающих органный кровоток в поджелудочной железе (вазопресоры в виде норадреналина, антихоленергические препараты прозерин, убретид), рекомендуется одновременное использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин) и лекарственных препаратов, подавляющих секрецию в поджелудочной железе (Толстой А.Д. с соавт., 1988; Гринев М.В. с соавт., 1989; Толстой А.Д. с соавт., 1996; Филин В.И. с соавт., 2000). Имеются рекомендации по назначению пострадавшим с тяжелой травмой антиоксидантной терапии, где приоритет отдается препаратам группы токоферолов, препаратам селена, серосодержащим препаратам (цистин, унитиол и др.) (Youn Y.K. et al.,1991; Marzi I. et al.1992; Pastures S.M. et al.,1996).
Однако в настоящее время при лечении пострадавших с различными видами травматических повреждений органов грудной и брюшной полостей нет четких, обоснованных рекомендаций по проведению медикаментозной терапии и профилактики возможных осложнений в зависимости от тяжести полученных повреждений, тяжести состояния пострадавшего, а также от вида поврежденных органов у пострадавших без механического нарушения целостности поджелудочной железы, не разработана профилактическая лекарственная схема для профилактики осложнений со стороны поджелудочной железы, нет достоверных маркеров гемодинамических нарушений в системе гепатопанкреатобилиарной зоны при травмах органов грудной и брюшной полостей. Все вышеуказанное обусловило актуальность и насущную необходимость данной работы.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой путем профилактики развития панкреатита.
Задачи исследования:
Провести анализ результатов стационарного лечения больных с абдоминальной, торакальной и торакоабдоминальной травмами.
Разработать медикаментозную схему для профилактики, острого панкреатита у больных с торакальной, абдоминальной и торакоабдоминальной травмами.
Установить особенности артериального и венозного кровообращения в гепато-панкреато-билиарной зоне у больных с абдоминальной, торакальной и торакоабдоминальной травмами в зависимости от вида и распространенности повреждений.
Сравнить результаты лечения больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмами . при проведении медикаментозной профилактики острого панкреатита и без нее.
Научная новизна. Проведен сравнительный анализ результатов
стационарного лечения больных с торакальной, абдоминальной и сочетанной
торакоабдоминальной травмами без прямого повреждения поджелудочной
железы: выявлена частота проявления панкреатита как осложнения раннего
постшокового периода, а также установлен вид повреждений, при которых
данное осложнение развивается чаще всего. Проведены доплерографические
исследования параметров артериального и венозного кровообращения в печени
и их изменений у больных с панкреатитом в зависимости от сроков и вида
травматических повреждений, доказана их диагностическая значимость для
раннего выявления угрозы развития острого панкреатита при абдоминальной,
торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травме. Обоснованы и
сформулированы принципы назначения схемы, профилактики острого
панкреатита, показана клиническая эффективность предложенной
медикаментозной профилактики у пострадавших с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой.
Практическая значимость. Обоснована необходимость профилактики
панкреатита в раннем постшоковом периоде у пострадавших с тяжелыми
абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной
травмами. Разработана схема лекарственных препаратов для профилактики панкреатита, определены показания для назначения профилактической схемы и сроки ее назначения у пострадавших без прямого механического повреждения поджелудочной железы. Предложенные профилактические мероприятия достоверно снижают количество летальных исходов у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, а также уменьшают сроки госпитального лечения больных и достоверно снижаются материальные затраты на лечение больных с тяжелыми повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости.
Положения, выносимые на защиту.
1. У пациентов с тяжелой абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмами без прямого механического повреждения поджелудочной железы развитие панкреатита в раннем послешоковом периоде наблюдали в 23,2% случаев от общего числа пострадавших.
2. По данным УЗИ повреждения органов грудной клетки и брюшной полости сопровождаются гемодинамической реакцией на травматические повреждения различного вида и распространенности, заключающейся в увеличении артериального притока к печени на фоне снижения венозного притока. Степень «гиперартериализации» "печени минимальна у пациентов с торакальной травмой, максимальна - при сочетанных торакоабдоминальных повреждениях.
3. Назначение медикаментозной схемы с целью профилактики развития
острого панкреатита у пострадавших с тяжелой абдоминальной,
торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмами без прямого механического повреждения поджелудочной железы с момента поступления пострадавшего в стационар уменьшает вероятность развития острого панкреатита в раннем постшоковом периоде на 23,2%, летальность - на 8,05%.
Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике хирургического отделения Центральной районной больницы «МО город Топки и Топкинский район» Кемеровской области, хирургических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-главный ОАО «РЖД» (г. Новосибирск).
Апробация. Основные положения диссертации озвучены на: региональной
конференции врачей-хирургов (Горно-Алтайск, 2007); Проблемной комиссии по хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Новосибирск, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них в рецензируемом списке ВАК Минобразования РФ - 1 работа.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 39 таблицами,7 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 89 отечественных и 46 зарубежных источника.
Личный вклад автора. Автору принадлежит идея и ее разработка. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в лечении 100% пациентов.
Современное состояние проблемы лечения и профилактики острого панкреатита у больных с различными видами сочетанных травм грудной и брюшной полостей
Технический прогресс конца XX - начала XXI вв., с его урбанизацией, нарастанием количества транспорта, многочисленными военными конфликтами расставил новые приоритеты в проблеме травматизма. По масштабам и огромной социально-экономической значимости травматизм во многих развитых странах мира называют "чумой нашего времени". Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 12-13 млн. случаев травм, что составляет 8500-9000 травм на 100 тыс. населения (Журавлев С. М., 1997). Причем растет удельный вес тяжелых повреждений, абсолютное большинство которых приобретает множественный, сочетанный, а нередко и комбинированный характер. Каждый год в странах, представленных в Совете Европы, только дорожные аварии приводят к смерти 75 000 человек, а 3 млн. остаются живыми с серьезными повреждениями (Viant J. et al., 1999).
В Российской Федерации ежегодно происходит около 170 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в которых получают повреждения 225 тыс. человек, и гибнут из них около 15,8 % (Агаджанян В. В., 2003).
Несмотря на пристальное внимание к этой проблеме, во всем мире смертность от травм остается на высоком уровне, летальность при множественных и сочетанных повреждениях достигает 40 %, а инвалидность -25-45 %. (Журавлев С. М., 1997). Составляя всего 8-10 % от числа больных в травматологических и хирургических стационарах, политравма более чем в 60 % случаев приводит к летальному исходу. Необходимо отметить, что страдают в основном люди наиболее трудоспособного возраста (Корнилов Н. В. с соавт., 1999).
При этом сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, а у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если считать смертность от травм по годам «недожитой» жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечнососудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых (Соколов В. А., 1999).
По смертности от политравмы Россия занимает второе место в мире: 65,5 на 100 000 населения. Наибольшее число летальных исходов связано с автотранспортным (50 %), бытовым (22 %) и производственным (12 %) травматизмом (Миронов СП., 2002).
Наряду с другими факторами травмы продолжают оказывать неблагоприятное влияние на показатели здоровья населения страны и демографическую ситуацию в целом. В последние годы отмечается уменьшение общей численности населения РФ. По данным Госкомстата России, на начало 2002 г. она составила 145,6 млн. чел. Сохраняется отрицательный естественный прирост населения, который в 2000 г. составил -6,7 на 1000 чел., превысив показатель 1999 г. на - 0,3. При росте общей заболеваемости населения увеличивается абсолютное количество травм. Так, в течение 2000 г. лечебно-профилактическими учреждениями Минздрава РФ зарегистрировано 12,6 млн. травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов (Миронов СП., 2002).
Сохраняется высокая частота инвалидизации и летальных исходов в результате травм. В общей структуре инвалидность вследствие травм прочно занимает третье место, опережая по социально-экономическому значению сердечнососудистые и онкологические заболевания (Корнилов Н. В. с соавт., 1999).
Такие неутешительные цифры связаны не только с тяжестью непосредственных механических повреждений, но и с теми грозными осложнениями, которые развиваются в течение травматической болезни, что приводит к длительной нетрудоспособности и значительным материальным затратам на лечение. На лечение одного больного с политравмой за рубежом тратится до $ 80 тыс. Это ставит политравму в разряд не только медицинских, но и социально-экономических проблем. В связи с этим диагностика и лечение больных с политравмами является одной из наиболее актуальных проблем.
К группе сочетанных травм относят одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности.
В последнее время появился новый термин «политравма», широко распространенный за рубежом, обычно включающий в себя повреждения двух и более областей, когда им сопутствуют нарушения основных жизненно важных функций. В такой интерпретации термин «политравма» идентичен отечественному обозначению сочетанной травмы, если она сопровождается гемодинамическими и дыхательными расстройствами (Цыбуляк Г. Н., 1995).
Политравма - собирательное понятие, включающее множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении (Пожарский В. Ф., 1989).
На долю пострадавших с политравмой приходится до 28 % от общего числа травматологических больных (Корнилов Н. В. с соавт., 1999).
Причинами смерти пострадавших в первые часы после политравмы являются шок и острая кровопотеря, в более поздние - тяжелые мозговые расстройства и другие осложнения. Так, у 25,8% пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями развивается функциональная недостаточность органов и систем жизнеобеспечения - синдром полиорганной недостаточности (СПОН), с летальностью от 30% до-100% (Цыбуляк Г. Н., Самохвалов И. М., 1992; Сингалевский А. Б. с соавт., 2002).
Для выбора правильной тактики лечения больного с сочетанной травмой существует необходимость объективной количественной оценки тяжести состояния, к тому же имеется потребность в анализе полученных промежуточных результатов лечения. Все это является предпосылкой для разработки и применения различного рода шкал и экспертных систем, позволяющих оценить состояние пациента как на момент поступления в стационар, так и в процессе проводимого лечения.
С этой целью в зарубежных исследованиях используются различные индексы, шкалы и методики.
Общая характеристика больных и методы исследования
В настоящей главе приведены материалы и методы исследований, использованные при лечении больных с различными видами травматических повреждений грудной и брюшной полостей без прямого механического повреждения поджелудочной железы.
В основу работы положены клинические исследования, проведенные у 199 больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы. Исследования проведены на базе хирургического отделения Центральной районной больницы «МО город Топки и Топкинский район» Кемеровской области и клинических базах кафедры хирургии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Исследования проведены в период с 1999 по 2006 годы. Распределение пострадавших по годам и видам полученной травмы представлено в таблице 1 и на рисунке 1.
По механизму повреждений на первом месте были ножевые ранения 138 (71,13%), полученные в драке - 41 (21,13%) дорожно-транспортные происшествия - 11 (5,67%), огнестрельные ранения - 4 (2,06 %).
Все больные имели клинические проявления, характерные для закрытых и открытых повреждений органов брюшной и грудной полостей. В большинстве больные поступали в приемный покой стационара с признаками кровопотери и шока той или иной степени выраженности. Из данных анамнеза больных было установлено, что ранее признаков ЖКБ и панкреатита не было, хирургических вмешательств по поводу заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны не проводилось. Для количественной оценки тяжести травмы пострадавших использовали методологию оценки, разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга по двум параметрам: тяжесть состояния и степень тяжести повреждений по шкале ВПХ - П. (СП). Согласно оценке по шкале больные поступали в состоянии от легкой степени до крайне тяжелой. Средний показатель тяжести состояния при поступлении равнялся 23,54 балов. Согласно оценке тяжести повреждения по шкалам ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р), пострадавшие поступали с повреждением от легкого до крайне тяжелого, средний показатель тяжести повреждения равнялся 5,15 баллов. Характеристика тяжести состояния представлена в таблице 2 и на рисунке 2 . Всем пациентам при поступлении после первичного осмотра и сбора анамнеза выполняли следующие обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи с определением амилазы, биохимические анализы крови, включающие в себя сахар крови, билирубин, мочевину, креатинин, общий белок, амилазу, определение групповой и резусной принадлежности крови. Определение общего анализа крови проводилось на гематологических анализаторах "Abacus junior" (Австрия) и "Advira 60" Bayer (Франция) при выполнении анализов определялись 18 гематологических показателей. Из дополнительных методов проводилось ультразвуковая диагностика брюшной полости, рентгенологические и эндоскопические исследования (лапароскопия). Полный спектр диагностических методик представлен в таблице 5.
Эффективность медикаментозной профилактики острого панкреатита при абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмах
С 1999 по 2003 год стационарное лечение по поводу абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмы получили 112 больных. Все больные были распределены на 3 группы в зависимости от вида полученного повреждения. В первую группу «А» вошел 61 больной с абдоминальной травмой. Вторую группу (группа «Б») составили 27 человек с торакальной травмой. В третью группу «В» вошли 24 пострадавших с сочетанной торакоабдоминальной травмой. Среди больных не было пациентов с повреждением поджелудочной железы, ранее перенесенным заболеванием или ЖКБ. Средний возраст больных из группы «А» был равен 35+_4,0 года, в группе «Б» 38+-5,0 года и в группе «В» 35+-2,5 года. Соотношение мужчин и женщин во всех группах было одинаковым и равнялось 2,5/1. Распределение пострадавших в группах в зависимости от причины полученных повреждений представлены в таблице 10. Как видно из таблицы, преимущественно во всех группах причинами травмы на первом месте были ранения холодным оружием, на втором месте были избиения, далее следуют автодорожные травмы и ранения огнестрельным оружием, такое же соотношение сохранено и в каждой группе пострадавших. В состоянии алкогольного опьянения поступило 102 (91,07 %) больных. В первые 6 часов с момента получения травмы поступило 93 (83,0 %) больных, в промежутке времени 6-12 часов 9 (8,03 %) больных, более 12 часов - 10 (8,9%) пострадавших. Тяжесть травмы определялась на основании разработок кафедры военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии. Методика основана на учете двух компонентов: на определении тяжести повреждения и тяжести состояния. Тяжесть повреждения определялась по шкале ВПХ-П (МТ, Р., ОР) (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, П
- повреждение, МТ - механическая травма, Р - ранение, ОР огнестрельное ранение). Оценка тяжести состояния пострадавшего производилась на различных этапах диагностики и лечения больных: ВПХ-СП
- оценка тяжести травмы при поступлении пострадавшего в стационар (ВПХ
- кафедра военно-полевой хирургии, С - состояние, П - поступление, Г госпитальная), ВПХ-СГ - оценка тяжести травмы на стационарном уровне для динамической диагностики тяжести состояния пострадавшего с сочетанной травмой.
Тяжесть состояния больных при поступлении оценивалась по шкале ВПХ П (СП). Распределение пострадавших в зависимости от тяжести повреждений
при поступлении представлено в таблице 11.
Большинство больных поступило в состоянии средней и тяжелой степеней тяжести, в группе «В» большинство пострадавших поступали в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, в этой группе не было пострадавших в удовлетворительном состоянии по сравнению с группами «А» и «Б». Тяжесть повреждения при поступлении определялась по шкале ВПХ-П (МТ, Р, ОР), распределение пострадавших по группам в зависимости от тяжести повреждения представлено в таблице 12.
Как видно из таблицы, большинство пострадавших поступали с повреждениями средней тяжести и тяжелыми повреждениями. При анализе групп, в группе « В» больных с повреждениями легкой степени не было, зато превалировали пострадавшие с повреждениями тяжелой степени, по процентному соотношению из всех групп в данной группе было большинство пострадавших с повреждениями крайне тяжелой степени.
При проведении хирургического вмешательства видимых изменений со стороны поджелудочной железы, пальпируемых конкрементов в желчном пузыре не отметили.
В стационаре проводились хирургические вмешательства различной степени сложности, в зависимости от полученных повреждений. Характеристика видов повреждений в группах «А» и «Б» представлена в таблицах 13,14.
Как видно из таблиц, в группе «А» превалировали пострадавшие с изолированным ранением печени 6 (9,83 %), ранением петель тонкого кишечника 10 (16,9%) при этом ранения кишечника были как единичными, так и множественными, кроме того, были 10 (16,9%) пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости без повреждения органов брюшной полости. Наблюдались и множественные повреждения органов брюшной полости у 8 (13,11%) пострадавших, из них наиболее часто наблюдались сочетания ранения тонкого и толстого кишечника у 3 больных, ранения селезенки и толстого кишечника у 2 больных, ранения печени и желудка у 2 больных, остальные сочетания встречались в единственном случае.
В группе «Б» большинство пострадавших имело повреждение легких 16 (59,25%), при этом это были ранения, как острым предметом и осколками ребер, так и тупые травмы грудной клетки в виде контузии легких и органов средостения, без повреждений органов грудной полости, в виде не проникающих ранений грудной клетки и ушибов грудной клетки поступило 6 (22,22%) больных
В группе «В» у пострадавших с сочетанными торакоабдоминальными ранениями наиболее часто встречались контузия легких с переломом ребер и разрывом печени 3 (12,5%), тупая травма грудной клетки с разрывом селезенки 3 (12,5%), ранение сердца с ранением левого купола диафрагмы без повреждения органов брюшной полости 4 (16,66%), ранение правого легкого и правого купола диафрагмы с ранением печени 2 (8,33%), тупая травма груди в сочетание с тупой травмой брюшной полости и множественным ранением органов брюшной полости 3 (12,5%), остальные сочетания встречались единично. Доминирующее повреждение при сочетанной торакоабдоминальной травме выявляли путем оценки тяжести повреждения каждой области тела с сопоставлением индексов тяжести между собой. В соответствие с этой методикой выделено 3 зоны доминирующего повреждения (таблица Как видно из таблицы 15, большая часть больных поступала в стационар с доминирующим повреждением органов брюшной полости 11 (45,83%), меньше было пострадавших 4 (16,16%) с одинаковой степенью тяжести повреждения. Общая тяжесть повреждения была больше в группе больных с доминирующим повреждением органов грудной полости - 7,26 балла, наименьшей она была у пострадавших с сочетанным повреждением - 3,8 балла.
В послеоперационном периоде у 100% пациентов, поступивших в стационар в период 1999-2003 гг. наблюдались различные по видам осложнения (таблица 16).
Изменения печеночной гемодинамики у больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой
Проведенные ранее исследования (Майер Е.О., 2000; Вострокнутов И.В., 2002 г), направленные на выявление корреляции частоты деструктивных форм острого билиогенного панкреатита и изменений гемодинамики в портальной системе, позволили предположить, что и при различных видах травматических повреждений без прямого механического повреждения поджелудочной железы должны иметь место подобные изменения, через которые частично реализуется механизм действия предложенной нами схемы профилактики.
Целью исследования явилось верификация факта изменения гемодинамики в гепатопанкреатодуоденальной зоне при травматических повреждениях, установление закономерностей ее динамики в зависимости от сроков получения и распространенности повреждений, а также влияния предложенной схемы профилактики острого панкреатита у больных с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы. Исследования, представленные в настоящей главе, являются частью комплексных исследований печеночной гемодинамики с помощью метода дуплексного сканирования, проводимых на кафедре хирургии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета.
Неинвазивность методики позволила осуществить данное исследование у 100% больных, получивших лечение в период с 1999 по 2003 гг., которым профилактика острого панкреатита не проводилась, и у 100% больных, которым была проведена предложенная схема медикаментозной профилактики (период лечения 2004-2006 гг.). В соответствие с двумя указанными периодами больные были разделены на 2 основные группы сравнения: группа «А» - без профилактики острого панкреатита - период 1999-2003 гг. и группа «Б» - с использованием медикаментозной схемы профилактики острого панкреатита. В период 1999-2003 годы обследовано 112 человек, поступивших с абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмами. Среди всех обследованных пациентов данной группы больных с абдоминальной травмой было 61(54,4 %), торакальной - 27 (24,1%), сочетанной торакоабдоминальной травмой - 24 (21,4 %). Сроки поступления больных в стационар от момента получения травматических повреждений составили: до 6 часов - 93 человека (83,0 %), 6-12 часов - 9 человек (8,03 %) и более 12 часов - 10 человек (8,9%). Распределение больных, у которых была исследована печеночная гемодинамика в период 1999-2003 гг. в зависимости от распространенности повреждений и сроков поступления, показано в таблице 28. В период 2004-2006 гг. провели исследование печеночной гемодинамики у 51 пациента (получивших медикаментозную профилактику острого панкреатита) из 77 наблюдаемых в этот временной промежуток больных, поступивших по поводу абдоминальной, торакальной и сочетанной торакоабдоминальной травмы. Среди всех обследованных больных данной группы пациентов с абдоминальной травмой было 16 (31,3%), торакальной - 15 (29,4%), сочетанной торакоабдоминальной травмой - 20 (39,2%). Сроки поступления от момента получения травматических повреждений составили: до 6 часов - 48 человек (94,1%), более 12 часов - 3 человека (5,8%), среди больных не было поступивших в сроки 6-12 часов. Распределение больных, у которых была исследована печеночная гемодинамика в период 2004-2006 гг. в зависимости от распространенности повреждений и сроков поступления, показано в таблице 29. Из представленных таблиц видно, что основная масса больных в указанные периоды исследования поступила в сроки до 6 часов от момента получения повреждений: в период 1999-2003 гг.- 76,2% (93 человека) больных, в период 2004-2006 гг.- 94,1% (51 человек). С целью статистической достоверности результатов проведенных исследований посчитали необходимостью скорректировать первичные задачи и провести сравнение изменений печеночной гемодинамики в зависимости от вида полученной травмы и проведения медикаментозной профилактики панкреатита только у больных, поступивших в стационар не позднее 6 часов от момента получения травмы. Таким образом, общее число больных, у которых провели сравнительный анализ доплерографических параметров печеночной гемодинамики за весь период работы ,141 человек (70,8% от общего числа пациентов). Распределение больных по периодам исследования и видам травматических повреждений представлено в таблице 30.
![Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4352/188809.png "Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс] Чикишева Инна Викторовна")
