Введение к работе
Актуальность темы.
В соответствии с решением Европейского консенсуса по лечению пациентов дифференцированным раком щитовидной железы (РЩЖ) из фолликулярного эпителия, подписанным представителями Российской Федерации (Pacini F. et al, 2006), у всех больных РЩЖ должна выполняться тиреоидэктомия, за исключением больных с T1N0M0, и центральная лимфаденэктомия. Как известно, следствием выполнения этой операции является увеличение числа повреждений возвратных гортанных нервов (Shaha A.R., 2006). При повторном вмешательстве в связи с метастазами РЩЖ в 6 группу регионарных лимфоузлов, вероятность травмы возвратных гортанных нервов повышается (Duren Е., Duren М., 1996), что обусловлено Рубцовыми сращениями и деформациями в зоне предыдущей операции. Единственной возможностью избежать повреждения возвратного гортанного нерва является его визуальный контроль на всем протяжении шеи (Lahey F.H., 1938; Leimquist S., 2004). В противном случае частота постоянных парезов гортани колеблется между 1 и 23% (Simpson WJ. et al, 1987; Sinclair I.S., 1994; Tsang R.W. et al, 1998; Randolph G.W., Shah J.W., 2003), а при повторных операциях доходит до 62% (Черенько М.ГГ. и др., 1987; Пономарев A.M., 1987; Караченцев Ю.И., 1989;HuberP., 1955).
Каковы причины такого положения при, казалось бы, простом и ясном пути решения проблемы профилактики интраоперационных повреждений возвратных гортанных нервов?
Стремление хирургов уменьшить время операции на щитовидной железе (ЩЖ) за счет сокращения препаровки органа, хотя, в соответствие с основным принципом хирургии, всегда лучше видеть что делаешь (Lennquist S., 2004).
Многообразие топографо-анатомических вариантов расположения возвратного гортанного нерва на шее и в средостении (Sato I., Shimada К., 1995).
Нерациональный выбор места начала поиска возвратного гортанного нерва на шее (Clark О.Н., 1982).
4. Отсутствие или не использование аппаратуры для мониторинга
нервных стволов в ходе операций (Randolph G.W., 2003).
Почти аналогичные вопросы не решены в отношении добавочных нервов при выполнении боковых шейных лимфаденэктомий (удаление 2,3,4, 5 групп шейных лимфоузлов) у больных с метастазами рака органов головы и шеи (Robbins К.Т. et al, 1991).
В 2006 году исполнилось 100 лет со времени публикации статьи " Excision of cancer of the head and neck with special reference to the plan of dissection based on one hundred thirty-two operations " (Crile G.W., 1906). Автор операции и его последователи (Martin Н., 1944, 195.1) иссекали метастазы в шейные лимфоузлы вместе с внутренней яремной веной, добавочным нервом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Безусловно, операция повышала выживаемость больных, но вызывала инвалидизирующее осложнение "shoulder syndrome"(«nne4eBofi синдром»). В дальнейшем были предложены модификации операций с сохранением, в первую очередь, добавочного нерва, затем внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Robbins К.Т. et al, 1991). Тем не менее, О.Н. Clark, S. Noguchi (2000) сообщили о повреждениях добавочного нерва в ходе выполнения модифицированной радикальной шейной диссекции (боковой шейной лимфаденэктомии) с частотой от 4 до 11%. Детальное описание техники диссекции добавочного нерва нами было найдено лишь в нескольких работах (Becker G.D., Parell G.J., 1979; Brandenburg J.H., Lee C.Y.S., 1981). Многие авторы не приводят частоту этого осложнения у больных РЩЖ вовсе, по-видимому, считая травму добавочного нерва с последующим «плечевым синдромом» оправданным жертвоприношением.
В доступной литературе имеются лишь рекомендации к применению электронейромониторинга добавочного нерва в ходе операций по поводу метастазов РЩЖ в шейные лимфоузлы (Fabian R.L., 2003). Но ни самой методики, ни эффективности ее применения для сохранения добавочного нерва не приведено.
Таким образом, ряд технических вопросов, определяющих качество жизни пациентов после хирургического лечения по поводу заболеваний ЩЖ, в том числе рака, требует дальнейшего решения.
Цель исследования.
Разработать надежную методику профилактики повреждений возвратных гортанных нервов при операциях по поводу заболеваний ЩЖ, и добавочных нервов при метастазах рака этого органа, путем определения оптимальных мест начала поиска этих нервов, их идентификации, выделения из окружающих тканей и, при необходимости, восстановления.
Задачи исследования.
1. Изучить топографическую анатомию возвратных гортанных и добавочных нервов в ходе аутопсий, операций на ЩЖ и при выполнении центральных и боковых шейных лимфаденэктомии.
2.Определить оптимальные точки начала визуализации и направление диссекции возвратных гортанных и добавочных нервов в ходе соответствующих операций.
3. Разработать показания и методику использования аппарата "Nerve Integrity Monitor 2 ТМ" "Xomed - Treace" для идентификации нервных структур шеи при первичных, повторных операциях на ЩЖ и регионарном лимфатическом аппарате шеи, в том числе, с восстановлением возвратных нервов.
4. Внести коррективы в методики резекции ЩЖ у больных различными заболеваниями этого органа, центральных и боковых шейных лимфаденэктомий при операциях по поводу рака. Оценить эффективность предложенных изменений.
Научная новизна работы.
В результате анатомических и регулярных интраоперационных
исследований верхней трети 718 возвратных гортанных нервов у 676
пациентов с различными заболеваниями ЩЖ, впервые дана точная
характеристика особенностям сосудистой архитектоники этой области.
Установлены основные варианты хирургической анатомии возвратных
гортанных нервов в месте их вхождения под перстне-щитовидные мышцы.
Определены основные топографо-анатомические вариации 54 добавочных
нервов по отношению к внутренним яремным венам, грудино-ключично-
сосцевидным и трапециевидным мышцам, а также некоторым другим
нервным структурам шеи. Доказана эффективность
электрофизиологического мониторинга возвратных, невозвратных гортанных нервов, а также добавочных нервов.
Научно-практическая значимость исследования.
Установлены оптимальные точки начала поиска и диссекции возвратного гортанного и добавочного нервов. Разработан и успешно внедрен в практику новый способ операции на ЩЖ, позволивший достигать надежного гемостаза и безопасной диссекции возвратного гортанного нерва. Усовершенствована техника боковой лимфаденэктомий у больных раком щитовидной железы с метастазами в шейные лимфоузлы 2-5 групп, обеспечившая предупреждение травмирования добавочного нерва. Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения электронейромиографии для идентификации и определения целости добавочного нерва.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Оптимальным местом идентификации и начала диссекции
возвратного гортанного нерва является трахеопищеводная борозда в
надключичной области. Выделение нерва снизу вверх позволяет
предупреждать артериальное кровотечение из нижней щитовидной артерии,
анемизацию околощитовидных желез, повреждение невозвратного
гортанного нерва.
Выделению верхней трети возвратного гортанного нерва должно предшествовать пересечение на зажимах и лигирование перекрещивающих сосудов данной области. Это позволяет полностью удалять тиреоидную ткань, лимфатические узлы на заднебоковой поверхности трахеи, предупреждать кровотечение и травму нерва.
Оптимальной точкой начала выделения добавочного нерва является область переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диссекция этого нерва сверху вниз позволяет сохранять его ствол и ветви на всем протяжении до входа в трапециевидную мышцу, несмотря на большую анатомическую вариабельность.
4. Использование электронейромиографического мониторинга возвратного гортанного и добавочного нервов облегчает их верификацию, в особенности при повторных операциях на шее.
Реализация и апробация работы.
Результаты научных исследований используются в лечебной практике клиник кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, онкологии и военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, а также Санкт-Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской городской больницы и ЦМСЧ-122. Научно-практические сведения, полученные при анализе накопленной информации, применяются в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 5-го и 6-го курсов, а также клинических ординаторов и стажеров кафедры. Материалы диссертации доложены на Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (2003 г. Санкт-Петербург и 2006 г. Киев), на 2216 заседании хирургического общества Пирогова 25.12.2002 г., на IV Международном собрании и III Национальном конгрессе клуба отделений эндокринной хирургии (IV International Meeting, Ш National Congress of the Club of Endocrine Surgery Units) (2004 г. Рим.), на 10-м Конгрессе азиатской ассоциации эндокринных хирургов «Внедрение инновационных технологий в эндокринную хирургию» (10* Congress of the Asian Association of Endocrine Surgeons. "Incorporating innovative technology in Endocrine Surgery"), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (2006 г. Анапа), на 3-м Мировом конгрессе международной федерации обществ онкологов -специалистов по лечению опухолей головы и шеи (3rd World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies) (2006 г. Прага). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка на изобретение № 2006103841/22(004186) с приоритетом от 08.02.2006.
Объем и структура диссертации.
![Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4591/211957.png "Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс] Тагиев Марат Сократович")
