Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения заболеваний поджелудочной железы традиционно остается одной из самых сложных в и -рургической гастроэнтерологии. Высокая летальность при панкрео -некрозе и большое число неудовлетворительных результатов консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита заставляет искать новые подходы в втой области ( Савельев B.C. и соавт. 1983, 1984, Филин В.И. и соавт. 1982, 1986, Владимиров В.Г. и соавт. 1986, Кузин М.И. и соавт. 1985, Данилов М.В. и соавт. 1986,Ledger b.et ai.,1981«McCarthy M. С. et al. 1982, Beger H.I. 1982, Aldridge M.C. et al. 1985, Fronda G.R. et al. 1988 ).
Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов едины в том, что одним из основных "пусковых" механизмов развития острого панкреатита является возникновение протоковой гипер-тензии в результате нарушения оттока секрета поджелудочной железы. В силу особенностей анатомического строения наиболее часто препятствие для оттока возникает в области устья главного панкреатического протока и большого дуоденального соска ( НДС ). До настоящего времени не уделялось достаточного внимания оценке частоты и характера изменений БДС и периампулярной облаоти при остром панкреатите, в связи с чем важнейший анатомический объект, от состояния которого зависит пассаж секрета поджелудочной железы, оставался не оцененным и, соответственно, не учтенным в комплексе лечения.
Широкие возможности в втой области открылись по мере использования при остром панкреатите фибродуоденоскопии, однако немногочисленные рабртж по этому вопросу ограничены применением метода лишь при панкреатитах желчнокаменного происхождения, сопровождающихся механической желтухой ( Балалыкин А.С. 1980,
Гальперин М.Л. и соавт. 1983, Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И.І984, Синев Ю.В. И соавт. I987,Haubaua B.et al.,1979»Safrany L.et al., 1981{Gebhardt Ch.et al.,1985|Heoptolemae J.P.et al.,1988). Отсутствие систематических исследований етой важной анатомической зоны не позволяет определить частоту и характер её патологических изменений и разработать лечебные эндоскопические вмеша -тельства, направленные на восстановление оттока панкреатического секрета.
Весьма сложной остается проблема лечения хронического панкреатита. Если в диагностике заболевания достигнуты значительные успехи, то результаты лечения, какконсервативного, так и хирургического далеки от желаемых. В последние годы наряду с морфологической оценкой все большее внимание уделяется изучению функционального состояния поджелудочной железы, в частности , ее внешнесекреторной деятельности. НоЕые возможности в етой области открылись благодаря изучению чистого панкреатического сока через ендоскоп. Особую важность это'представляет в связи с внедрением ноеых методов прямых вмешательств на поджелудочной железе, таких как пломбировка и перевязка протоков железы, криодеструкция органа и т.д. Более объективной становится оценка результатов вмешательств на поджелудочной железе. Большие надежды связываются с исследованием компонентов чистого панкреатического сока, в частности клеточного состаЕа, что по мнению некоторых авторов является информативным методом дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы (Богер М.М. 1982, Цаца-НИДИ К.Н. И соавт. 1985,Hoffman L.et al.,1976;Harada H.etal.,1980j Multlgner L.et al., 1980).
Широкое распространение эндоскопической папиллосфинктерото-
мий при стенозирувдих заболеваниях ЦДС привело к постепенному вытеснению трансдуоденальных хирургических вмешательств на этой области. Повышение качества диагностики и разработка, техники эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) привели к появлению первых сообщений об успешных эндоскопических вмешательствах при изолированных стенозах устья главного панкреатического протока. Появление последних со всеми преимуществами, присущими эндоскопическим вмешательствам, представляется весьма перспективным, однако до настоящего времени сообщения об эндоскопической вир-сунготомии ограничиваются лишь отдельными наблюдениями без анализа ближайших и отдаленных результатов ( Панцырев Ю.М. и соавт. 1389, Голубев А.С. 1989, Fuji T.et al.,19B5»Dite P.et al.,1986» Stephens R.V. et al.,1986).
Рассматривая в целом состояние проблемы рецидивирующего панкреатита, обращает на себя внимание, что на фоне всесторонних и глубоких изысканий в этой области до нестоящего Бремени остаются не разработанными и не используются в достаточном объеме широкие диагностические и лечебные возможности, основанные на фибродуоденоскопии.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения острого и хронического панкреатита, а также рака поджелудочной железы путем разработки и внедрения лечебно-диагностических методов, основанных на фиброэндо-скопии.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить характер и частоту патологии ЦЦС и периампуляр-ной области при остром панкреатите.
-
Разработать комплекс лечебных эндоскопических вмешательств
- 4 -в зависимости от изменений области ЩС и особенностей нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы при остром панкреатите.
-
Оценить значение интрадуктального введения лекарственных препаратов в лечении острого панкреатита.
-
Определить место эндоскопических методик в общем комп -лексе ведения больных острым панкреатитом.
-
На основе оценки чистого панкреатического сока изучить варианты нарушения внешней секреции поджелудочной железы при хроническом панкреатите, а также возможности дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.
-
Оценита значение показателей внешней панкреатической секреции для выбора метода прямого вмешательства на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.
-
Определить воз/ложности эндоскопической вирсунготомии в лечении стенозирувдих заболеваний устья главного панкреатического протока.
Научная новизна. На основании систематического применения фибродуоденоскошш у больных с различными формами острого панкреатита выявлена высокая частота патологии ЩС и пери-ампулярной области, приводящие к нарушению дренажной функции папиллы.
Разработан комплекс лечебных эндоскопических-вмешательств, дифференцированное применение которых основано на особенностях патологии области ЩС, а также характере изменений секрета поджелудочной железы. Изучено лечебное значение дренирования глав-
ного панкреатического протока через ендоскоп, возможности ЭПСТ, интрадуктального введения цитостатиков, стимуляции поджелудочной железы интестиналышми гормонами, санации околоаосочковых дивертикулов двенадцатперстной кишки при остром панкреатите. Определены показания и условия выполнения каждой из лечебных методик, их рациональное сочетание. Выявлены особенности изменений объема и ферментной активности секрета поджелудочной железы при различных формах острого панкреатита в сравнении с показателями активности ферментов сыворотки крови.
Изучение чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом выявило варианты нарушении внешней панкреатической секреции. Определено отсутствие корреляции между данными инструментальных методов исследования, характеризующими морфологические изменения органа, и функциональным состоянием поджелудочной железы.
Изучение ближайших и отдаленных результатов эндоскопической вирсунготомии выявило высокую лечебную эффективность и безопасность вмешательства, позеоляя расценивать его как альтернативу сложным трансдуоденальным операциям.
Оценка цитологического состава панкреатического оекрета по-казала весьма ограниченные возможности метода в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.
Практическая ценность. Показана необходимость применения фибродуоденоскопии у больных острым панкреатитом при наличии кли-нико-лабораторных признаков нарушения дренажной функции ЩС: выраженный болевой синдром, фермектемия, желтуха. Разработаны методы декомпрессии и восстановления оттока из панкреатических
протоков в зависимости от обнаруженной патологии области БДС и особенностей изменений секрета поджелудочной железы. Определено место лечебных эндоскопических вмешательств в общем комплексе диагностики и лечения острого панкреатита.
Исследвание чистого панкреатического сока у больных хроническим панкреатитом дало возможность использовать показатели внешней панкреатической секреции, наряду с данными других инструментальных методов, при Еыборе метода пршлого хирургического вмешательства на поджелудочной железе.
Применение эндоскопической вирсунготомии показало, что при стенозирупцих заболеваниях устья главного панкреатического протока методом выбора должна быть эндоскопическая коррекция, учитывая малую травматичность и хорошие результаты вмешательства. Оценены возможности исследования цитологического состава панкреатического сока как дополнительного метода дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений 15 и 5 городских клинических больниц г. Москеы, Центрального госпиталя МВД СССР, Калужской областной больницы. Изданы методические рекомендации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на У Всероссийском съезде хирургов 1978; Научной конференции НШ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского "Инструментальные методы исследования в хирургии" 1979; I Всероссийском съезде научного общества гастроэнтерологов, Свердловск, 1983; УІ Всероссийском
съезде хирургов, Воронеж, 1983; Ш Всесоюзном съезде гастроэнтерологов, Ленинград, 1984; XXXI Всесоюзном съезде хирургов, Ташкент, 1986; Эндоскопической секции Общества хирургов Москвы и Московское области 1985, 1989; Областной конференции хирургов, Тюмень, 1987; Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы", Киев, 1988; Всесоюзной конференции "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта", Москва, 1989; Московском хирургическом обществе, 1989.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ. Защищены 2 авторских свидетельства.
' Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 327 страницах машинописи. Состоит из введения, 8 глав, заключения,.1 выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, '38 схемами, рисунками, фотографиями. Список литературы содержит 429 источников, из которых 206 отечественных, 223 иностранных.
![Хирургическая диагностика заболеваний поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4440/190480.png "Хирургическая диагностика заболеваний поджелудочной железы [Электронный ресурс] Аристов Роман Леонидович")
