Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика хронического панкреатита, его осложнений и видов хирургического лечения (обзор литературы) ... 13
1.1. Хронический панкреатит, его клинические и морфофункциональные критерии 13
1.2. Осложнения хронического панкреатита 24
1.3. Особенности регенераторных процессов в поджелудочной железе 29
1.4. Хронический панкреатит как фактор риска канцерогенеза 32
1.5. Виды хирургического лечения осложненного хронического панкреатита 37
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных хроническим панкреатитом 43
2.2. Клиническая характеристика больных раком поджелудочной железы 46
2.3. Методы клинического обследования больных и морфологического изучения операционного материала 49
2.4. Морфометрические методы и статистическая обработка материала 59
Глава 3. Показания и виды хирургического лечения больных хроническим панкреатитом. Анализ результатов хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита 61
Глава 4. Результаты клинико-морфологического исследования оперированных больных с осложненным хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы (результаты собственных исследований и их обсуждение) 79
4.1. Результаты реографических исследований спланхнического кровотока у больных хроническим панкреатитом 79
4.2. Морфофункциональная характеристика резецированных участков поджелудочной железы при хроническом панкреатите 88
4.2.1. Характеристика пролиферативных и склеротических процессов поджелудочной железы при хроническом панкреатите 89
4.2.2. Характеристика альтеративных процессов при обострении хронического панкреатита 101
4.2.3. Морфофункциональная характеристика артериального русла в резецированных участках поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Локальная артериальная гипертензия. Сосудистый криз. Явление инвагинации артерий 104
4.3. Особенности патоморфологии поджелудочной железы при развившейся аденокарциноме 125
4.4. Принципы применения сегментарных резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите, основанные на клинических исследованиях и результатах морфологического изучения 142
Заключение 147
Выводы 154
Литература 156
Приложения 182
- Особенности регенераторных процессов в поджелудочной железе
- Методы клинического обследования больных и морфологического изучения операционного материала
- Результаты реографических исследований спланхнического кровотока у больных хроническим панкреатитом
- Морфофункциональная характеристика артериального русла в резецированных участках поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Локальная артериальная гипертензия. Сосудистый криз. Явление инвагинации артерий
Введение к работе
Актуальность исследования. Хронический панкреатит (ХП) является одной из сложнейших проблем теоретической и практической медицины Молодой и средний возраст заболевших (25-50 лет), неуклонный рост заболеваемости за последние годы [Н Б Губергриц, Т Н Христич, 2000, МВ.Данилов, 2001, В И Оноприев, Н В Корочанская, 2007], частое сочетание рака поджелудочной железы (РПЖ) с этой патологией [Lovenfels et al, 1999, Talammi et al, 1999, Isla, 2000, Ditte et al, 2002], высокие показатели осложнений [Byrne et al, 2002] и летальности [Thuluvath, 2003] указывают на актуальность изучения этой проблемы
Периодически возникающие обострения ХП оставляют после себя очаги опустошения панкреатической паренхимы в связи с ее гибелью Погибшие участки поджелудочной железы (ПЖ) подвергаются склерозу, на их месте формируются рубцовые поля [И В Давыдовский, 1957]
Терапевтические мероприятия у больных ХП часто оказываются недостаточными в отношении купирования болевого синдрома, профилактики осложнений и обострения болезни [Witogman et al, 2001] Поэтому одним из основных способов повышения качества лечения является совершенствование технологии операций [МЛ Рогаль, 1999, В И Оноприев с соавт, 2006] Этой рекомендации наиболее отвечают органосохраняющие способы резекции ПЖ [Beger et al, 1980, Buchler et al, 1990,1997; Fness et al., 2002], успешно внедренные в работу РЦФХГ профессором В И Оноприевым и его учениками Однако сформировавшееся новое направление в хирургическом лечении ХП в виде органосохраняющих операций до сих пор не нашло удовлетворительного морфофункционального обоснования необходимости удаления фиброзно-измененного очага ПЖ из-за отсутствия сколько-нибудь значимых морфологических исследований в этой области В этом отношении патоморфологические исследования рубцово-измененных участков ПЖ, наряду с анализом клинических дан-
ных, могут сыграть существенную роль в утверждении и дальнейшем развитии органосохраняющего направления в хирургии органов панкреато-дуоденального комплекса [В И Оноприев, 2007]
Целью исследования явилось обоснование целесообразности резекции рубцово-измененных тканей ПЖ при хирургическом лечении ХП, опираясь на анализ клинических данных, а также результаты морфологического и гистохимического изучения резецированных участков ПЖ
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи
Исследовать методом реогепатографии особенности кровотока в бассейне чревного ствола у больных при обострении ХП
Проанализировать осложненные формы ХП, примененные хирургические технологии и результаты хирургического лечения
Показать значимость оригинальных методов гистохимии в получении новых данных о структурных изменениях ПЖ при ХП и РІГЖ
Изучить морфологические проявления регенераторных процессов в рубцово-измененных тканях ПЖ при ХП
Изучить изменения панкреатических протоков в резецированных участках ПЖ при ХП
Изучить структурные изменения нервных образований в склерозиро-ванной парапанкреатической клетчатке, а также в рубцовых полях ПЖ при ХП
Изучить морфофункциональные особенности артериального сосудистого русла при ХП Проанализировать значимость сосудистых изменений в обострении ХП и его прогрессировании
Провести сравнительный анализ выраженности склеротических и пролиферативных процессов в рубцово-измененных тканях при ХП и РПЖ
Проанализировать полученные данные в аспекте целесообразности удаления рубцово-измененных тканей при хирургическом лечении ХП
Новизна результатов исследования. Нами впервые установлен патологический характер регенераторных процессов в рубцово-измененных тканях ПЖ при ХП, касающийся экзо- и эндокринной паренхимы в виде формирования узлов-регенератов, а также новообразованных многочисленных протоков Выявлены морфологические признаки метаплазии и дисплазии новообразованного протокового эпителия
Впервые охарактеризовано морфофункциональное состояние нервных ганглиев в парапанкреатической клетчатке, а также нервных стволов в рубцовом поле при ХП Характер изменений нервных структур указал на их гипоксический генез и одновременно явился одним из морфологических эквивалентов болевого синдрома у больных ХП
Впервые дана морфофункциональная характеристика артериального сосудистого русла в рубцовом поле ПЖ, позволившая документировать наличие феномена локальной артериальной гипертензии (ЛАГ) с периодически возникающими сосудистыми кризами
Впервые обнаружено явление инвагинации артерий в рубцово-измененных тканях ПЖ при ХП, заключающееся во внедрении спазмиро-ванного проксимального участка артерии в просвет паретически расширенной дистальной ее части с блокадой артериального кровотока Это явление признано научным открытием (диплом на научное открытие №229 от 2003г ) Установлено, что с инвагинацией артерий связано возникновение наиболее тяжелых форм обострения ХП с выраженными альтератив-ными и геморрагическими процессами и наличием морфологических признаков местной коагулопатии Таким образом, нами впервые установлена важная роль сосудистого компонента в рецидивирующем течении ХП
Теоретическая значимость исследования. В работе изучены закономерности морфологических реакций тканей ПЖ при ХП Сформулированы принципы, обосновывающие необходимость и целесообразность резекций рубцово-измененных тканей ПЖ при ХП. Выявлено ранее неиз-
вестное явление инвагинации артерий в рубцово-измененньтх тканях ПЖ, указавшее на значимость сосудистого компонента в возникновении обострений ХП Полученные результаты позволили рассматривать рубцово-измененные ткани ПЖ как источник обострения болезни, а также возникновения осложнений ХП
Практическая значимость исследования. Обоснованы целесообразность и достаточность удаления рубцово-измененных участков ПЖ при ХП, так как именно эти патологически измененные ткани являются местом возникновения инвагинации артерий, обусловливающих рецидивы обострений заболевания Эти же рубцово-измененные ткани могут содержать очаги дисплазии и поэтому они являются фактором повышенного риска возникновения в рубцах онкологической патологии
Предложены к разработке методы послеоперационной фармакотера-пии, направленные на предотвращение и лечение регионарных сосудистых кризов, патогенетически связанных с ХП, так как они приводят к обострению ХП С учетом важной роли сосудистого компонента в генезе альтера-тивных процессов при ХП в дополнение к стандартному лечению рекомендовано обязательное проведение лечебных мероприятий по улучшению регионарного кровотока и предотвращению сосудистых кризов (локальные антагонисты Са2+, р-адреноблокаторы)
Практически важны разработанные и использованные в работе оригинальные методы гистологической и гистохимической обработки материала метод комбинированной окраски альдегид-фуксином - хромотропом -анилиновым синим, позволивший элективно выявлять гистоструктуры сосудистой стенки, что способствовало установлению феномена инвагинации артерий, способ окраски альциановым синим - нейтральным красным для выявления дистрофически измененных нервных стволов и нейронов, а также метод окраски гематоксилином - основным фуксином - пикриновой
кислотой, адаптированный для выявления ранних повреждений мышечной ткани стенки артерий гипоксического генеза
Практически важен предложенный нами способ получения красителя альдегид-фуксина, превосходящего аналог в отношении красящих свойств Способ запатентован (патент на изобретение № 2223117 от 10 02 2004 г)
Показана диагностическая значимость реографических исследований для выявления особенностей спланхнического кровотока у больных ХП и установления феномена ЛАГ
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 189 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, библиографии (175 источников на русском и 100 на иностранных языках) и приложений Работа содержит 93 рисунка и 9 таблиц
Особенности регенераторных процессов в поджелудочной железе
Проблема компенсации структурно-функциональных нарушений ПЖ отличается сложностью и ее недостаточной изученностью. Важность этой проблемы в настоящее время возрастает в связи со стоящими в панкреатологии практическими задачами, а именно лечением заболеваний, проявляющихся деструкцией значительных участков ПЖ. Речь идет о лечении такой тяжелейшей патологии как злокачественные опухоли, ХП, кисты, когда при операциях резецируются значительные участки органа, а порой удаляется целиком ПЖ.
Исследователи в своем большинстве считают ПЖ органом, в котором клеточное обновление протекает медленно или вовсе отсутствует. К проявлениям физиологической регенерации относят митотическое деление клеток, полиплоидию и превращение ацинозных клеток в островковые. Что касается процессов внутриклеточного обновления, то в этом отношении с помощью электронной микроскопии был установлен ультраструктурный эквивалент секреторных сдвигов в ацинозных клетках [Н.К.Пермяков и соавт., 1973].
Работами Д.С.Саркисова (1970, 1977) установлено, что в поврежденной ПЖ клетки панкреатических островков проявляют способность к пролиферации в большей степени, чем к гипертрофии. Подобная закономерность наблюдалась не только у лабораторных животных, но и у человека после резекции ГТЖ. В оставшейся части увеличиваются размеры островков из-за гиперплазии эндокринных клеток. Кроме того, увеличение количества этих клеток может происходить в результате их дифференцировки из протокового эпителия и ацинарных клеток. Восстановительные процессы при поражении внутриклеточных структур осуществляются на основе внутриклеточной регенерации с нормализацией численности и структуры органелл после ликвидации причины патологического процесса [Д.С.Саркисов, Б.В.Втюрин, 1967].
Источником регенерации экзокринной паренхимы ГТЖ считают клетки выводных протоков и вставочных отделов экзокринной паренхимы, а также клетки ацинусов [А.И.Абрикосов, 1957]. Наибольшая пролиферативная активность свойственна протоковому эпителию, в составе которого выделяют генеративные, главные, эндокринные и бокаловидные клетки.
Репаративная регенерация ПЖ протекает не только в форме клеточной, но и внутриклеточной регенерации (гипертрофии клеток). Так, в клетках сохранившейся паренхимы ПЖ отмечают гипертрофию и считают, что ей принадлежит главная роль в компенсации нарушенных функций [Н.К.Пермяков и соавт., 1983; С.Г.Хомерики, 1999]. Обширность и глубина повреждений в ПЖ при деструктивных процессах (панкреонекроз) с гибелью не только паренхимы, но и стромы обусловливают рубцевание очага повреждения (неполная регенерация, или субституция), тогда как в случаях незначительных повреждений и при сохранности стромы возрастают шансы замещения дефектов тканью, идентичной погибшей (по типу полной регенерации, или реституции).
На процессы регенерации оказывают влияние многие факторы. Упадок питания, пшопротеинемия, недостаток витаминов и гормонов неблагоприятно сказывается на регенерации поврежденных тканей [И.В.Давыдовский, 1969; Л.А.Фаустов, 2000]. К этому следует добавить, что в условиях нарушенной иннервации, лимфо- и кровообращения, что имеет место в ПЖ при ХП, возрастают шансы протекания регенерации в ПЖ по патологическому типу с возможностью отклонений регенераторных процессов в сторону опухолевого роста.
Проявления репаратнвной регенерации наблюдаются не только местно в очагах повреждения, но и в участках ПЖ, отдаленных от места деструкции, где регенераторный процесс выражается в форме регенерационной гипертрофии (речь идет об увеличении размеров клеток за счет гиперплазии внутриклеточных структур с соответствующим возрастанием их функции). Однако эти процессы проявляются в слабой степени, и их своеобразие в ПЖ заключается в том, что они не приводят к восстановлению исходной массы железы. Особенно наглядно это проявляется в случае поражения раковой опухолью тела и хвоста ПЖ и при этом оставшаяся интактной головка ПЖ оказывается не увеличенной. Эта особенность репаратнвной регенерации в ПЖ пока не нашла удовлетворительного объяснения [Д.С.Саркисов, 1987].
Несмотря на выраженные атрофические изменения паренхимы железы при тотальном липоматозе, деструкцию значительных участков паренхимы ПЖ при хронических ее заболеваниях, пищеварительные функции, обеспечиваемые ПЖ, могут страдать незначительно. Эксперимент показал, что при резекции значительных участков ПЖ утраченная пищеварительная функция компенсируется за счет увеличения количества и усиления перерабатывающей способности желудочного сока с соответствующими гистохимическими изменениями слизистой оболочки желудка, где выявлялись гиперпластические изменения главных клеток с их структурной перестройкой. Установлено, что при постепенном выключении ПЖ из пищеварения более полно и стойко развертывается компенсаторно-приспособительные процессы в желудке [Д.Ф.Благовидов, Д.С.Саркисов, 1976]. Становится понятным, что длительный хронический процесс, предшествующий резекции ПЖ, дает возможность осуществить структурно-функциональную перестройку слизистой оболочки желудка. Все это является отражением важной закономерности регенераторных процессов, заключающейся в том, что репаративная регенерация есть не только местная, но и генерализованная реакция организма, охватывающая различные органы и системы органов и лишь преимущественно сосредоточенная в одном из них [Д.С.Саркисов, 1971; Kiba, 2004]. Это в значительной мере может относиться и к компенсации функций панкреатических островков, поскольку в секрете слюнных желез было обнаружено инсулиноподобное вещество [А.Г.Бабаева, Е.А.Шубникова, 1979].
Таким образом, при отсутствии достаточно выраженной регенераторной способности самой ткани ПЖ недостаточность ее внешнесекреторной функции может быть компенсирована организмом. В связи с этим хирургическое лечение ХП, включающее удаление патологических фиброзных очагов и ликвидацию основных осложнений, не должно усугублять функциональную недостаточность ПЖ, и только в этом случае хирургическое лечение можно рассматривать как физиологически обоснованное и перспективное в панкреатологии.
Методы клинического обследования больных и морфологического изучения операционного материала
Всем больным ХП и РПЖ проводился комплекс диагностических мероприятий, включающий лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, рентгенографию органов ЖКТ, компьютерную томографию. Больным РПЖ дополнительно проводили определение содержания в крови карбоантигена СА 19-9 и ангиографию чревного ствола.
Для характеристики спланхнического кровотока мы в своих исследованиях применили метод биполярной реогспатографии. Нами была проведена серия реографических исследований у 29 больных ХП. Результаты исследования сопоставили с реографическими показателями 10 практически здоровых лиц, у которых клинически и по данным сонографического исследования отсутствовали признаки заболеваний ПЖ.
Биполярная реогепатография применяется для исследования функции кровообращения в органах гастрогепатодуоденопанкреатобилиарного комплекса и кишечника путем регистрации над областью печени сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току. Величина сопротивления зависит от тонуса сосудов, их артериального и венозного кровенаполнения, скорости движения крови, что находит свое отражение в зубцах и волнах реогепатограммы (РГТ).
При выполнении биполярной реогепатографии активный электрод размером 3x4 см располагали спереди в области пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой таким образом, чтобы % его площади находилось латеральнее указанной линии. Индифферентный электрод размером 6x10 см фиксировали на уровне нижней границы правого легкого между позвоночником и правой задней подмышечной линией.
Исследование проводили утром натощак через 12-14 часов после последнего приема пищи. В день исследования рекомендовали воздержаться от питья, курения, приема лекарств. В качестве функциональной нагрузки
использовали стандартный смешанный завтрак (стол 5П). Реогепатографию , проводили натощак, затем сразу после приема пищи и далее через 30, 60, 90, 120 минут. Регистрацию и обработку РГГ производили на отечественном реографе-полианализаторе "РЕАН-ПОЛИ" фирмы "Медиком МТД" (г.Таганрог).
РГГ образована артериальной и венозной составляющими (рис. 1 б). Для выделения интервалов процесса кровенаполнения использовали первую производную реограммы - РГГсІ (рис. 1 а), оценивающую изменение скорости кровенаполнения в отдельные промежутки времени.
При анализе РГТ нами использовались следующие индексы и показатели. Реографический индекс (РИ) - максимальная амплитуда реографической волны (As). РИ-As.
Дикротический индекс (ДКИ) - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде. Определялся в процентах и отражал преимущественно тонус артериол.
ДКИ = (Аі/Аз)хЮ0%
Его значение в норме колебалось в пределах 40-70% и зависело от периферического сосудистого сопротивления.
Время восходящей части волны можно условно разделить на две составляющие: время быстрого кровенаполнения (ВБКН) и время медленного кровенаполнения (ВМКН). Для достоверного разделения этих показателей использовали первую производную (PTTd): пик первой производной (т) делит время восходящей части на эти два периода. Время медленного кровенаполнения в значительной степени обусловлено тонусом сосудистой стенки и в меньшей степени зависело от сердечных факторов. Средняя скорость медленного кровенаполнения (ССМКН) отношение величины амплитуды медленного кровенаполнения (АМКН) к продолжительности этого периода (ВМКН) в секундах.
ССМКН = As - Am/BMKH
ССМКН характеризует наполнение мелких и средних артериальных сосудов.
Показатель периферического сосудистого сопротивления (ППСС) — процентное отношение амплитуды реографической волны в точке окончания периода изгнания (Ае) к величине реографического индекса (РИ). ППСС = (Ае х St/As) х 100% е - окончание периода изгнания - второй условный минимум первой производной, соответствует окончанию периода изгнания на объемной реограмме.
Методы морфологического и гистохимического исследования. Для обоснования целесообразности сегментарных резекций ПЖ при ХП мы прибегли к патоморфологическому изучению операционного материала.
Роль патоморфологического исследования операционного материала переоценить трудно, т.к. на основе наиболее объективных материальных критериев познается сущность изучаемой патологии, уточняются этапы развития болезни, ее характерные особенности, что служит руководством к дальнейшим лечебным действиям.
Особую ценность морфологический метод приобретает в выявлении и изучении онкологической патологии, особенно предопухолевых процессов и ранних стадий опухолевого роста. Больше того, операционный материал, полученный в результате резекций ПЖ, представляет собой важнейший источник информации, позволяющий анализировать целесообразность осуществления резекций патологически измененных участков ПЖ. Поэтому в работе были широко использованы морфологические методы.
Результаты реографических исследований спланхнического кровотока у больных хроническим панкреатитом
При анализе морфологических находок и данных реогепатографии при язвенной болезни, хроническом панкреатите, хроническом холецистите был выявлен универсальный сосудистый феномен, объясняющий хроническое течение заболеваний органов пищеварения с дисрегенераторным характером восстановительных процессов [Л.А.Фаустов, 2005]. Этим феноменом оказалась локальная артериальная гипертензия, приводящая к хронической прогрессирующей гипоксии тканей в сочетании с нарушением сосудистой трофики, а периодически возникающие на фоне локальной артериальной гипертензии сосудистые кризы объясняли происхождение в желудке, двенадцатиперстной кишке, ПЖ и стенке желчного пузыря острых альтеративных процессов, характеризующих период обострения болезни. О локальной артериальной гипертензии в системе спланхнического кровотока при язвенной болезни ранее было сообщено в монографии Г.Г.Коротько и Л.А.Фаустова (20026) и в других публикациях этих авторов с нашим участием. Для верификации недостаточности сосудистой поддержки пищеварения у больных ХП нами проведена серия реогепатографических исследований (29 человек). Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц. РГГ регистрировали натощак, а также через 0,1, 0,5, 1, 1,5, 2 часа после стандартного смешанного завтрака (стол 5П). И хотя данные реогепатографии как метода оценки спланхнического кровотока не патогномоничны определенной нозологической единице, например язвенной болезни или панкреатиту, однако они дают объективную информацию о выраженности и характере патологии сосудистого бассейна воротной вены, что имеет наиважнейшее клиническое значение [Г.Г.Коротько, 2004]. В норме вне приема пищи в органы пищеварения поступает 15-20% циркулирующей крови. Прием пищи сопровождается резким возрастанием спланхнического кровотока и его перераспределением, существенно не влияющим на показатели центральной гемодинамики [С.А.Поленов, 1984, 1999]. Согласно полученным нами данным, у практически здоровых лиц после приема пищи регистрировалось увеличение спланхнического кровотока и последовательное его перераспределение по мере продвижения химуса. Сразу после приема пищи увеличивался артериальный, а через 30 минут и далее нарастал венозный компонент РГГ (рис. 13, 1 6-е). Напротив, прием пищи у больных ХП в фазу обострения заболевания сопровождался практически немедленным снижением спланхнического кровотока с постепенным нарастанием его ко второму часу. При этом артериальная и в меньшей степени венозная составляющая не достигали нормальных значений спланхнического кровотока (рис. 13, 2 6-е).
Известно, что висцеросенсорика осуществляется посредством интрамуральных и паравертебральных симпатических ганглиев [И.А.Булыгин, 1976]. В норме продолжительное раздражение местных симпатических нервов вызывает резкое уменьшение кровотока, однако через 2-5 минут он вновь увеличивается.
Наглядным примером выявленной закономерности служат данные реографического исследования больной X., 44 лет с обострением ХП. При анализе ее PIT, полученной через 30 минут после приема пищи (рис. 14), отмечено значительное снижение пульсового кровенаполнения (РИ = 0,024 Ом) при возросшем показателе периферического сосудистого сопротивления (ППСС = 157%), связанном со спазмом артерий мелкого калибра (ДКИ = 123%). Такие реакции сосудов спланхнического бассейна обусловливают нарушение сосудистой трофики пищеварения и вызывают гипоксию пораженного болезнью органа.
Статистический анализ полученных количественных результатов исследования установил существенные различия показателей РГГ больных ХП относительно практически здоровых лиц (см. табл. 6). Это главным образом касалось величины реографического индекса, который был достоверно ниже натощак и после приема пищи. Сниженный реографический индекс свидетельствовал об уменьшении артериального притока крови к печени. В постпрандиальном периоде были достоверно повышены ППСС и ДКИ. Повышение этих показателей обусловлено спазмом артериального (вплоть до капилляров) русла спланхнического кровотока и, прежде всего, артерий бассейна tr.coeliacus.
Морфофункциональная характеристика артериального русла в резецированных участках поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Локальная артериальная гипертензия. Сосудистый криз. Явление инвагинации артерий
Знакомясь с фундаментальными трудами выдающихся физиологов и патологов (Р.Вирхов, К.Ракитанский, И.П.Павлов, А.И.Абрикосов, И.В.Давыдовский), проникаешься мыслью об огромной важности состояния кровоснабжения тканей для возникновения и развития патологических процессов и болезней. Поэтому еще в самом начале нашего исследования без нарушения кровообращения невозможно было представить возникновение яркой и драматической острой патологии в периоде обострения ХП. В связи с этим именно сосуды ПЖ стали в наших исследованиях наиболее значимым объектом морфофункционалыюго изучения.
Нами исследован операционный материал от больных ХП, которым была проведена сегментарная резекция ПЖ.
При изучении гистологических препаратов было установлено, что наиболее характерным типом изменений артерий в рубцово-измененных тканях пораженных органов являлась гипертрофия их стенок, обусловленная гиперплазией мышечного слоя в сочетании с мультипликацией внутренней эластической мембраны, гиперэластозом и эластофиброзом (рис. 44), которые, в целом, свидетельствовали о повышенных гемодинамических нагрузках на сосуд и могли быть обусловлены локальной артериальной гипертензией. Однако гипертрофические и гиперпластические процессы в артериальных стволах не носили универсального характера, так как встречались и артерии без видимых гипертрофических изменений, а в некоторых артериях наблюдались признаки продуктивного артериита с исходом в склероз с облитерацией просвета сосуда. Такое неравномерное поражение могло быть обусловлено анатомо-физиологическими особенностями внутриорганной регуляции кровотока, разной возбудимостью сосудистых модулей при формировании локальной гипертензии. Именно с учетом очаговой обособленности гипертонических расстройств в сосудистом русле могут найти свое объяснение известные факты очаговости поражений и точечной или характерной локализации альтеративных изменений в ПЖ [А.И.Абрикосов, 1957; И.В.Давыдовский, 1958]. Для значительной части мелких артерий было характерно настолько интенсивное разрастание эластических волокон, что такие артерии принимали вид артерий эластического типа (рис. 45). Гиперэластоз сочетался с утолщением и складчатостью интимы. Ядра эндотелия своим длинником располагались перпендикулярно относительно просвета сосуда (рис. 46). Этот морфологический симптомокомплекс отражал спастическое состояние мелких артерий [Г.В.Ковалевский, 1963], являющееся столь характерным для артериальной гипертензии. В артериолах отмечалась утолщение базальной мембраны (рис. 47). В рубцовых полях выявлялись артерио-венозные анастомозы разных типов (рис. 48, 49, 50), способные разгружать артериальное русло, сбрасывая кровь в венозную систему [Ю.И.Афанасьев, 1963; И.В.Дмитриев, А.Е.Доросевич, 1996]. Функционирующие артерио-венозные анастомозы являлись еще одним доказательством адаптации ткани к возросшему сопротивлению кровотоку в условиях спланхнической артериальной гипертензии. Формирование артерио-венозных анастомозов сопровождалось неогенезом тканевых базофилов, обеспечивающих своими биологически активными веществами локальные механизмы регуляции кровотока [В.М.Успенский, В.Б.Гриневич, 1980]. 108 В рубцовой ткани встречались артерии, подвергшиеся ремоделированию (перекалибровке), в них имело место сегментарное и эксцентричное утолщение и разрастание интимы, уменьшавшее просвет артерии (рис. 51). Большинство капилляров в пределах рубцового поля не содержало элементов крови и пребывало в спавшемся состоянии. Вокруг пролифератов из железистых клеток в рыхлых прослойках соединительной ткани происходило новообразование капилляров (неоангиогенез) (рис. 26). На фоне описанных изменений артериального сосудистого русла, отражающих хронические процессы и последствия перенесенных в прошлом сосудистых катаклизмов, в периоде обострения болезни выявлялся морфологический симптомокомплекс, характеризующий сосудистый криз. Он включал в себя альтеративные изменения мелких артерий и артериол в виде плазматического пропитывания стенки (рис. 52), гомогенизации, расщепления и в ряде случаев даже разрывов базальных мембран с формированием микроаневризм (рис. 53), а также выраженные дистонические процессы в виде чередования спазма и пареза на соседствующих участках мелких артерий (рис. 54). В микроциркуляторном русле обнаруживались картины стаза крови с агглютинацией эритроцитов и перистатические кровоизлияния. Выявлялись различные варианты микротромбов: эритроцитарные, фибриновые, гиалиновые, смешанные, но они были приурочены главным образом к венозному отделу микроциркуляторного русла (рис. 55).
Наблюдались самые различные проявления поражения тканей, обусловленные локальным сосудистым кризом: отек ткани, некробиотические процессы, вызываемые длительной блокадой кровотока, геморрагические инфильтраты тканей (рис. 56).
Очевидно, что в рамках единого сосудистого генеза криза существует целая гамма его последствий, зависящих от силы и продолжительности его действия, а также от состояния органных тканевых структур, на территории которых реализуется этот криз. О повторяемости сосудистых кризов свидетельствовали рубцы и скопления гемосидерина (рис. 57), организованные тромбы (рис. 58), перекалиброванные артерии (рис. 51), ложные кисты (рис. 42, 59).
Таким образом, морфологическая картина состояния артериального русла в периоде обострения хронической патологии отражала не только наличие локальной артериальной гипертензии, но и свидетельствовала о развившемся очередном сосудистом кризе. Понятие о регионарной артериальной гипертензии было введено Г.Ф.Лангом в 1950 году, но не вошло в клиническую практику и долгие годы оставалось невостребованным. В соответствии с полученными нами данными, локальную артериальную гипертензию следует рассматривать как морфофункциональный феномен изменения артериального русла в связи с повышенной гсмодинамическои нагрузкой на ограниченном участке органа величиной от бассейна кровоснабжения крупной артерии до бассейна отдельного артериального ствола.
![Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс]](/i/i/4370/196778.png "Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние поджелудочной железы при остром панкреатите [Электронный ресурс] Дмитриев Николай Викторович")
![Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4352/188809.png "Хирургическая тактика у больных с повреждениями поджелудочной железы, осложненными острым панкреатитом [Электронный ресурс] Чикишева Инна Викторовна")
