Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы ранней диагностики доклинического рака молочной железы (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Характеристика клинического материала 41
2.2. Неинвазивные методы исследования 48
2.2.1. Биофизические основы и методика маммографического исследования 48
2.2.2. Биофизические основы и методика ультразвукового исследования 51
2.3. Предоперационные инвазивные методы диагностики 54
Глава 3. Диагностическое значение предоперационной маркировки непальпируемых образований 61
3.1. Диагностическое значение предоперационной маркировки протоков 61
3.2. Диагностическое значение предоперационной маркировки непальпируемых узловых образований 62
Глава 4. Прецизионная хирургическая техника при непальпируемых узловых образованиях молочной железы 67
Глава 5. Морфологическая характеристика непальпируемых узловых образований 74
Заключение 85
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Указатель литературы 96
- Характеристика клинического материала
- Биофизические основы и методика маммографического исследования
- Диагностическое значение предоперационной маркировки протоков
- Диагностическое значение предоперационной маркировки непальпируемых узловых образований
Введение к работе
Среди злокачественных новообразований выявляемых у женщин рак молочной железы занимает первое место. Ежегодно по данным ВОЗ регистрируется около 570 тыс. новых случаев заболеваний. В России на 100 тыс. женского населения приходится 36,5 случаев , а в Москве в 1993 г. 43,1 случай заболевания раком молочной железы ( В.П.Летягин, И.В.Высоцкая 1996г.).
В 56,4 % случаев злокачественные образования выявляют на 1-2 стадиях ( В.И.Чисов и соавт. 1997г.). В России достаточно высока частота само обнаружения опухолей молочной железы- 81.5 % .Однако так же характерна отсрочка в обращении к врачу на 3 и более месяцев- 50-60 % ( Л.В.Ягунова, Л.Ф.Туркина 1979г.). Около 15% женщин переносят радикальную мастэктомию в возрасте 30-40 лет (Ф.Б. Блюзек и соавт. 1981г., B.Fisher 1981г.), а перспектива калечащей операции побуждает женщин отказываться от обращения к врачу (В.Н.Герасименко 1980г., Н.Н.Блинов 1987г., А.В.Асеев 1984г.).
Ранняя диагностика и лечение доклиниических форм рака молочной железы в значительной степени влияет на выживаемость и качество жизни больных. 20-летняя продолжительность жизни пролеченных больных раком молочной железы 0 (in situ) и 1 стадии достигает 92 %,тогда как без проведения активной профилактической работы и использования новых технологий 50% погибает в первые 5 лет после операции (В. Fisher 1991г., В.П. Харченко, И.Н. Рожкова 2000г.).
Диагностика доклинических форм рака молочной железы позволяет увеличить срок выживаемости, улучшить качество жизни женщины за счет возможности проведения органосохраняющих операций, при необходимости дополненных лучевой и химиотерапией. Это не нарушит психо-социальный статус женщины. Показатели 10-летней выживаемости у больных перенесших туморэктомию с последующей лучевой терапией- 72 % (B.Fisher, L. Wolmark 1994г.).
Важное значение в диагностике доклинического рака молочной железы имеет микрокальцинация. Часто единственным рентгенологическим симптомом рака молочной железы бывает наличие микрокальцинатов (Е.Г.Пинхосевич 1994г., Л.Б.Голов 1994г., Н.И.Рожкова и соавт. 1995г., Л.Д.Школьник 1999г., L Btelani, G.Rossi 1998г., S. Odis, L.Collins 1999г.). Непальпируемый рак рентгенологически проявляется в виде узла в 62,5 % случаев, в виде скопления микрокальцинатов в 21,8 %, в виде перестройки структуры на ограниченном участке в 15,6 % случаев (В.П.Харченко, Н.И.Рожкова 2000г.).
Выделение характерных признаков для кальцинатов при доброкачественных и злокачественных новообразованиях позволили улучшить эффективность дооперационной диагностики (Н.И.Рожкова 1996г., Т.А.Куницина, А.Н.Тахтамыш 1994г., Л.Д.Школьник 1999г., В.В.Семиглазов 2002г., R.Maller 1994г.).
В клинической практике появилось много новых диагностических методов выявления рака молочной железы. Это делает необходимым изучение их клинических результатов, использование методов в сравнении с широко применяемыми, выявление более достоверных, безопасных и экономичных методов исследования. Возникла необходимость объективной клинической оценки всех методов исследования, применяемых в настоящее время при постановке диагноза - рак молочной железы. ( В.П.Летягин и соавт. 1997г., В.П.Харченко, Н.И.Рожкова 2000г., В.В.Семиглазов 2002г.).
На первом месте наряду с клиническим обследованием стоит маммографическое исследование. Его достоверность составляет от 75-95 % ( Лиденбратен и соавт.1997г., Dold и соавт. 1981г., Candin и соавт. 1980г., Zanga и соавт. 1983г.). Установленно, что при непальпируемых опухолях молочной мелезы метод маммографии может выявить рак в 18-33 % случаев ( L. Mahoney 1983г., Strax 1973г., Odis 1999г).
Ультразвуковая диагностика не обладает достаточной разрешающей способностью при опухолях менее 1,0 см. (Carducci 1983г.). Использование УЗИ в доклинической стадии не позволяет визуализировать более 60% непальпируемоего рака в виде скопления микрокалыдинатов, в виде локальной тяжистой перестройки структуры, рака внутри протоков (В.П.Харченко, Н.И.Рожкова 2000г.). При выявлении структурных микрокалыдинатов данные ультразвукового исследования не уступают данным маммографии (Сагс1иса 1983г., Ми\г 1981г.).
В последние годы стала шире использоваться допплерсонография. Технология позволила повысить эффективность традиционного УЗИ при непальпируемых формах рака с 62 до 75 % (Н.А.Смирнова 1995г.). Также новым методом стала трехмерная ультрасонография, позволяющая построить трехмерную модель протоковой системы железы и определить размер и локализацию протоковой патологии (Л.Д.Школьник 1999г., Ю.И.Калашникова 2000г.)
Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике представляетлокальное скопление микрокальцинатов, так как сходную картину имеет как пролиферативная форма мастопатии, так и начальный рак (Н.И.Рожкова 1995г.). Очаги микрокальцинации при раке дифференцируются от кальцинатов при доброкачественных новообразованиях по плотности, размерам, форме, количеству и распределению. Относительно достоверным признаком злокачественности является наличие 15 кальцинатов на 1 см.2 ткани молочной железы (В.Ф.Семиглазов и соавт. 1992г., Т.А.Куницина, А.Н.Тахтамыш 1998г., Ь В1е1аш СоШаББаш Роше1)
Многообразие рентгенологических форм микрокальцинатов коррелирует с патолого-морфологической картиной, часто не отражает истинное распростронение опухоли (В.В.Семиглазов 2002г.). Необходимо выявить наиболее четкие закономерности соответствия рентгенологической и морфологической картины при доклиническом раке молочной железы.
2. Цель исследования.
Разработка алгоритма предоперационной диагностики и хирургического лечения непальпируемых новообразований молочной железы.
3. Задачи исследования.
1. Разработать оптимальную тактику предоперационной диагностики непальпируемых образований молочной железы.
2. Изучить формы и степень распространения микрокальцинатов в молочной железе.
3. Установить рентгено-морфологические корреляции между наличием микрокальцинатов в молочной железе и частотой выявления доклинического рака.
4. Разработать алгоритм оперативного лечения при непальпируемых образованиях молочной железы.
4. Изучаемые явления.
Изучить соотношения различных форм микрокальцинатов и их распространённость в диагностике доклинического рака молочной железы.
5. Объём исследования.
Рентгено-морфологическое изучение микрокальцинатов молочной железы в зависимости от возраста пациентки, формы строения и степени распространённости на 140 больных.
6. Методы исследования.
1. Физикальное обследование молочной железы.
2. Рентгеномаммографическое обследование.
3. Ультрасонография молочной железы.
4. Пункционная биопсия молочной железы.
5. Секторография.
6. Патогистологическое исследование ткани молочной железы.
7. Используемые средства.
1. Маммограф.
2. Аппарат для ультрасонографии и доплерографии.
8. Новизна исследования.
Впервые будет выявлена клинико-рентгено-морфологическая корреляция между наличием микрокальцинатов в молочной железе и выявлением доклинического рака. Проведена сравнительная оценка смертности при непальпируемых и пальпируемых формах рака молочной железы (1-2 стадии). Выработан алгоритм хирургического подхода при непальпируемых обраваниях молочной железы.
9. Годовые этапы.
2003 год - изучение клинического материала по непальпируемым образованиям молочной железы, содержащих микрокальцинаты.
2004 год — проведение сравнительной оценки смертости при непальпируемых и пальпируемых формах рака молочной железы.
2005 год - завершение накопления клинического материала, анализ, обработка результатов и получение выводов. Оформление и защита диссертации.
10. Ожидаемые результаты.
Предполагается, что проведённое исследование позволит определить критерии отбора для проведения оперативного лечения при непальпируемой узловой мастопатии, содержащей микрокальцинаты. Будет выработана оптимальная тактика предоперационного обследования, включая маммографическое, ультразвуковое и цитологическое исследования.
11. Сфера приложения.
Предполагается внедрить разработанные хирургические принципы и технические приёмы в работу онкологических и хирургических клиник Москвы и России.
12. Формы внедрения.
Методические рекомендации для врачей - хирургов и онкологов, публикация в научных журналах, выступления на конференциях.
13. Уровень внедрения.
Федеральный, местный.
14. Этапы внедрения.
2003 год - публикация статей в научных медицинских журналах, выступления на конференциях по результатам клинико-статистических исследований.
2004 год - внедрение разработок в практику онко-хирургических отделений города Москвы.
2005 год - написание методических рекомендаций для врачей онкологов и хирургов. ,
15. Медико-социальная и экономическая значимость.
Исследования непальпируемых образований молочной железы, содержащих микрокальцинаты, позволят улучшить диагностику доклинических форм рака молочной железы, увеличить срок выживаемости больных, улучшить их социальную и психологическую адаптацию за счёт увеличения количества органосохраняющих операций.
Характеристика клинического материала
Нами изучены и проанализированы результаты исследования и лечения 140 больных с заболеваниями молочных желез
Все больные находились на обследовании и лечении в ГКБ№33 им.А.А.Остроумова в период с 2002-2004гг.
Во всех случаях окончательный диагноз был установлен после получения цитологического иили гистологического заключения о результатах исследования пункционного и\или эксфолиативного материала.
Из 140 больных с непальпируемыми образованиями подозрительными по отношению к раку молочной железы у 60 человек (42,9%) диагностированное образование сопровождалось патологическими выделениями из млечных протоков, а у 80 (57,1%) не было клинических проявлений болезни (таблица 1).
Непальпируемые образования молочных желез Количество % Без клинических проявлений 80 57,1% С патологическими выделениями из соска 60 42,9% итого 140 100%
Исследования предпринимались в связи с наличием факторов риска (генетическая предрасположенность, поздняя менопауза, поздние первые роды), при целевых скрининговых исследованиях, при самостоятельных обращениях.
Учитывая особенности развития и течения различных форм непальпируемых поражений молочной железы, особенности диагностики и выбора метода лечения больные были выделены в группы: с непальпируемым раком молочной железы без клинических проявлений; рак с клиническими проявлениями в виде патологической секреции из соска на стороне поражения; бессимптомные доброкачественные образования; непальпируемые доброкачественные образования с патологической секрецией (таблица 2).
Формы непальпируемых образований количество % Непальпируемый рак молочной железы без клинических проявлений 58 41,5% Рак молочной железы с проявлениями в виде патологической секреции из соска 7 5,0% Непальпируемое доброкачественное образование без клинических проявлений 22 15,7% Доброкачественное образование молочной железы с проявлениями в виде патологической секреции из соска 53 37,8% Итого 140 100%
Итого 4 16 56 33 23 8 1 Негтальпируемый рак молочной железы (доклиническая форма) - диаметр опухоли не превышает 8мм. Также к непальпируемому раку отнесли опухоли более 8 мм, которые не определялись при пальпации у больных с большими молочными железами и расположенные в глубине молочной железы.
Были выделены 3 группы маммографических признаков при непальпируем ом раке молочной железы:
Узловое образование на маммограммах обнаружено у 59 больных (73,7%). Как следует из таблицы, у 20 (33,8%) больных размер узла не превышал 0,2-0,5см. и относился к «минимальному раку». Наибольшую группу составили больные, у которых узел был в пределах 1см,- 33 пациентки (55,9%). Опухоли 10-12 мм обычно располагались в глубине молочной железы и были недоступны пальпации у 6 (10,2%) пациенток (таблица 5).
Наблюдались 60 больных с непальпируемыми образованиями молочной железы, сопровождающиеся патологическими выделениями из млечных протоков. Из них у 7 больных (11,6%) диагностирован рак, у 53 больных (88,4%) - внутрипротоковые папилломы. При раке характер выделений был следующим: геморрагический характер выделений у 4-х пациенток 57,1%; серозный у 2-х пациенток (28,5%); гнойный у 1 пациентки (14,2%). При доброкачественных образованиях: геморрагические выделения у 16 пациенток (37,2%); серозные у 15 пациенток (34,8%); гнойные у 1 пациентки (2,3%); желто-зеленые у 11 пациенток (25,5%).
Контрастирование протоков дало возможность уточнить локализацию, характер, степень распространенности патологического процесса. Дуктография позволила решить вопрос о доступе при оперативном вмешательстве.
На дуктограммах хорошо видны контрастированные протоки. Обращается внимание на форму, ширину, длину, очертания протоков, возможные сужения, обрывы, расширения, наличие дефектов наполнения и наличие микрокальцинатов в них.
Рентгенологические признаки характерные для рака молочной железы, сопровождающиеся выделениями из соска были: - дефекты наполнения у 1 больной (14,2%); дефекты с неровными, нечеткими контурами, с участком деструкции у 4 пациенток (57,1%); - у 1 больной (14,2%) - полное нарушение проходимости протока, а обрыв был неровным. - Расширеные протоки с неровными контурами с рассеянными микрокальцинатами, кистозные расширения в 1 случае (14,2%) - рак.
При доброкачественных образованиях дефект наполнения отмечался в 30 случаях (69,7%), обтурация протока в 8 случаях (18,6%), эктазии, деформации в 5 случаях (11,6%).
Цитологическое исследование выделений из млечных протоков при непальпируемых образованиях позволило диагностировать или заподозрить рак у 33 пациенток (55%).
Дуктографическое исследование позволило определить точную локализацию, протяженность пораженного протока и помогает хирургу в выборе доступа и объема вмешательства.
Секторальная резекция с разрезом через сосок нами произведена у 27 пациенток до 35 лет. Одним из условий проведения данного разреза явилось обрыв или деформация протока не дуктограммах не более 2,0 см от устья и отсутствие при цитологическом исследовании клеток подозрительных по отношению к злокачественности процесса. Обязательно перед оперативным вмешательством производилась предоперационная маркировка пораженного протока.
Всего нами произведено 80 внутритканевых маркировок непальпируемых образований молочной железы без клинических проявлений, 60 маркировок сецернируюцих протоков молочной железы. При непальпируемых образлования млочной железы без патологической секреции в 80 случаях произведена секторальная резекция молочной железы с предоперационной маркировкой и срочным гистологическим исследованием. При непальпируемых образованиях с патологической секрецией из соска на стороне поражения произведено 33 центральные резекции с предоперационной маркировкой и плановым гистологическим исследованием, 27 секторальных резекций с разрезом через сосок, предоперационной маркировкой и плановым гистологическим исследованием.
Биофизические основы и методика маммографического исследования
Перед клиницистами стоит важная задача - определить оптимальную тактику лечения больных доклиническим раком молочной железы. Для ее решения необходимо выявить категории больных, как с благоприятным, так и неблагоприятным течением заболевания. Различия в данном течении, прежде всего, связаны с биологическими особенностями инфильтративных и неинфильтративных форм рака молочной железы. Эти особенности находятся в прямой зависимости как от морфологической структуры опухоли, степени гистологической злокачественности, так и от ряда других биологических факторов, определяющих прогноз заболевания. Активно ведется поиск факторов, влияющих на риск развития местных рецидивов уже инвазивного рака с последующим развитием метастазов опухоли.
Статистически значимыми являются: гистологическая степень злокачественности, размер опухоли и ширина краев резекции. Многие исследователи отметили, что большинство рецидивов возникает либо в области резекции, либо в непосредственной близости от нее. Это говорит о неадекватности хирургического вмешательства - недостаточно широком иссечении опухоли.
Для того чтобы решить вопрос о возможности проведения органосохраняющей операции, необходимы следующие условия: 1) размер опухоли не должен превышать 2-Зсм. в диаметре. При оценке степени распространенности микрокальцинатов на маммограммах, их площадь не должна превышать 5 на 1 см.; 2) ширина краев резекции должна быть не менее 10мм от образования; 3) степень гистологической злокачественности должна быть низкой; 4) молочная железа после оперативного вмешательства не должна быть деформированной. Радикальная резекция невозможна при: центральной локализации опухоли; мультицентричном характере роста; у мужчин; заведомо неудовлетворительных косметических результатах; беременности
Секторальная резекция является обязательным этапом дифференциальной диагностики непальпируемых узловых образований молочной железы. Абсолютным показанием к секторальной резекции молочной железы является цитологически доказанная пролиферация в пунктате или мазке, невозможность верификации процесса при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии.
Несмотря на хирургическую агрессию при секторальной резекции, регенеративных процессов, сопровождающих процесс заживления, дисгормональный фон, имевшийся до хирургического удаления очага, остается без изменений, а, следовательно, возможность промоторного и генотоксического воздействия в этом случае расширяется. Пролиферативный пул усиливается многократно и появление мутированных клеток должно возрастать. Так, при непролиферативных формах мастопатии малигнизация развивается реже, чем при пролиферативных.
Особенности предоперационной маркировки внутрипротоковых образований связаны с естественным стремлением к радикализму оперативного вмешательства. Также связаны с желанием хирурга сохранить как можно больше магистральных млечных протоков непересеченными, для того, чтобы избежать последующего эффекта так называемой «молчащей» молочной железы и сохранить возможность грудного вскармливания.
Секторальная (центральная) резекция непальпируемых образований, сопровождающихся патологической секрецией (нами выполнено 60 операций) выполнялась следующим образом.
Операции проводились, как правило, под местной анестезией. Нижним или верхним параареолярным разрезом (в зависимости от локализации патологического процесса).
В репродуктивном возрасте при незначительной разветвленности пораженного протока нами применялся разрез через сосок.
Данный разрез наиболее косметичен, максимально сохраняются здоровые протоки, возможность грудного вскармливания; железа не остается «немой» (есть возможность контролировать состояние других протоков). Метод применялся при центральном расположении протока, при поражении протока не превышающим 2,0см от устья протока.
При стандартном разрезе по краю ареолы ареола отсепаровывалась. Для сохранения формы соска и его симметричности с внутренней стороны он ушивался кисетным швом. Иссекался участок ткани молочной железы маркированный метиленовым синим (рисунок 15).
Диагностическое значение предоперационной маркировки протоков
Перед клиницистами стоит важная задача - определить оптимальную тактику лечения больных доклиническим раком молочной железы. Для ее решения необходимо выявить категории больных, как с благоприятным, так и неблагоприятным течением заболевания. Различия в данном течении, прежде всего, связаны с биологическими особенностями инфильтративных и неинфильтративных форм рака молочной железы. Эти особенности находятся в прямой зависимости как от морфологической структуры опухоли, степени гистологической злокачественности, так и от ряда других биологических факторов, определяющих прогноз заболевания. Активно ведется поиск факторов, влияющих на риск развития местных рецидивов уже инвазивного рака с последующим развитием метастазов опухоли.
Статистически значимыми являются: гистологическая степень злокачественности, размер опухоли и ширина краев резекции. Многие исследователи отметили, что большинство рецидивов возникает либо в области резекции, либо в непосредственной близости от нее. Это говорит о неадекватности хирургического вмешательства - недостаточно широком иссечении опухоли.
Для того чтобы решить вопрос о возможности проведения органосохраняющей операции, необходимы следующие условия: 1) размер опухоли не должен превышать 2-Зсм. в диаметре. При оценке степени распространенности микрокальцинатов на маммограммах, их площадь не должна превышать 5 на 1 см.; 2) ширина краев резекции должна быть не менее 10мм от образования; 3) степень гистологической злокачественности должна быть низкой; 4) молочная железа после оперативного вмешательства не должна быть деформированной. Радикальная резекция невозможна при: центральной локализации опухоли; мультицентричном характере роста; у мужчин; заведомо неудовлетворительных косметических результатах; беременности
Секторальная резекция является обязательным этапом дифференциальной диагностики непальпируемых узловых образований молочной железы. Абсолютным показанием к секторальной резекции молочной железы является цитологически доказанная пролиферация в пунктате или мазке, невозможность верификации процесса при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии.
Несмотря на хирургическую агрессию при секторальной резекции, регенеративных процессов, сопровождающих процесс заживления, дисгормональный фон, имевшийся до хирургического удаления очага, остается без изменений, а, следовательно, возможность промоторного и генотоксического воздействия в этом случае расширяется. Пролиферативный пул усиливается многократно и появление мутированных клеток должно возрастать. Так, при непролиферативных формах мастопатии малигнизация развивается реже, чем при пролиферативных.
Особенности предоперационной маркировки внутрипротоковых образований связаны с естественным стремлением к радикализму оперативного вмешательства. Также связаны с желанием хирурга сохранить как можно больше магистральных млечных протоков непересеченными, для того, чтобы избежать последующего эффекта так называемой «молчащей» молочной железы и сохранить возможность грудного вскармливания.
Секторальная (центральная) резекция непальпируемых образований, сопровождающихся патологической секрецией (нами выполнено 60 операций) выполнялась следующим образом.
Операции проводились, как правило, под местной анестезией. Нижним или верхним параареолярным разрезом (в зависимости от локализации патологического процесса).
В репродуктивном возрасте при незначительной разветвленности пораженного протока нами применялся разрез через сосок.
Данный разрез наиболее косметичен, максимально сохраняются здоровые протоки, возможность грудного вскармливания; железа не остается «немой» (есть возможность контролировать состояние других протоков). Метод применялся при центральном расположении протока, при поражении протока не превышающим 2,0см от устья протока.
При стандартном разрезе по краю ареолы ареола отсепаровывалась. Для сохранения формы соска и его симметричности с внутренней стороны он ушивался кисетным швом. Иссекался участок ткани молочной железы маркированный метиленовым синим (рисунок 15).
Диагностическое значение предоперационной маркировки непальпируемых узловых образований
Рентгенологические признаки характерные для рака молочной железы, сопровождающиеся выделениями из соска были: дефекты наполнения у 1 больной (14,2%); дефекты с неровными, нечеткими контурами, с участком деструкции у 4 пациенток (57,1%); у 1 больной (14,2%) - полное нарушение проходимости протока, а обрыв был неровным.
Расширение протоки с неровными контурами с рассеянными микрокальцинатами, кистозные расширения в 1 случае (14,2%) - рак.
При доброкачественных образованиях дефект наполнения отмечался в 30 случаях (69,7%), обтурация протока в 8 случаях (18,6%), эктазии, деформации в 5 случаях (11,6%).
Цитологическое исследование выделений из млечных протоков при непальпируемых образованиях позволило диагностировать или заподозрить рак у 33 пациенток (55%).
Дуктографическое исследование позволило определить точную локализацию, протяженность пораженного протока и помогает хирургу в выборе доступа и объема вмешательства.
При предоперационной маркировке пораженного протока прецизионно удаляется небольшой участок ткани молочной железы с прокрашенным протоком, что позволяет максимально достигнуть хорошего косметического эффекта.
Особенности предоперационной маркировки внутрипротоковых образований связаны с естественным стремлением к радикализму оперативного вмешательства. Также связаны с желанием хирурга сохранить как можно больше магистральных млечных протоков непересеченными, для того, чтобы избежать последующего эффекта так называемой «молчащей» молочной железы. То есть ситуации, при которой развитие или рецидивирование опухоли в усеченной части протоковой системы не сопровождается таким ранним признаком, как патологические выделения из соска молочной железы. Так же сохраняется возможность грудного вскармливания.
Секторальная (центральная) резекция непальпируемых образований, сопровождающихся патологической секрецией (нами выполнено 60 операций) выполнялась стандартным способом.
Операция выполнялась, как правило, под местной анестезией нижним или верхним параареолярным разрезом (в зависимости от локализации патологического процесса).
В репродуктивном возрасте (до 35 лет) при незначительной разветвленности пораженного протока в 27 случаях после предоперационной маркировки пораженного протока нами применялся разрез через сосок.
Данный разрез наиболее косметичен, максимально сохраняются здоровые протоки, возможность грудного вскармливания; железа не остается «немой» (есть возможность контролировать состояние других протоков). Метод применялся при центральном расположении протока, при поражении протока не превышающим 2,0см от устья протока.
Для сохранения формы соска - при обычных центральных резекциях - и его симметричности с внутренней стороны он ушивался кисетным швом. Иссекался участок ткани молочной железы прокрашенный синькой. Гемостаз по ходу операции. Накладывались швы на ткань железы.
Для ушивания операционной раны при центральных резекциях молочной железы мы использовали кисетный шов. Этот шов является разновидностью плоского непрерывного шва. Этот шов накладывают строго в пределах одного слоя.
К преимуществам кисетного шва относят: - Быстроту выполнения - Простоту манипуляций - Достижение максимального косметического эффекта
В репродуктивном возрасте накладывается интрадермальный непрерывный шов с оставлением резинового выпускника.
Секторальная резекция молочной железы при непальпируемых образованиях молочной железы содержащих микрокальцинаты производилась после предоперационной внутритканевой маркировки в 80 случаях.
Производилась она стандартным способом преимущественно под местной анестезией, двумя дугообразными разрезами по кожной разметке. Иссекался участок ткани молочной железы маркированный метиленовым синим.
После получения результатов гистологического исследования при верификации злокачественности процесса производилась радикальная мастэктомия и при возможности радикальная резекция.
Микрокальцинаты выявлены в 33 наблюдениях, в 14 были только микрокальцинаты без узлового образования, размером от 100-600микрон, количество их превышало 10 на см2. Форма чаще всего неправильная или игольчатая, при малых размерах контур их округлялся. В 19 наблюдениях микрокальцинаты распологались в узле; в 7 наблюдениях из 58 узел не выявлен и рак на рентгенограммах был представлен перестройкой структуры ткани молочной железы.
Неинфилътративный протоковый рак чаще был представлен на рентгенограммах скоплением микрокальцинатов в 14 наблюдениях, в виде узла - в 7 случаях. Микрокальцинаты в скоплении были округлой, неправильной или вытянутой формы, в количестстве от 5 до 15 на 1 см2, расположены в протоке среди детрита или в клеточных скоплениях.
Неинфилътративный долъковый рак только в 1 наблюдении представлен микрокальцинатами округлой или неправильной формы. В гистологических препаратах кальцинаты располагались в соединительной ткани, рядом с очагами долькового рака или в самом раке между клетками в сохраненных ацинусах. Инфилыпративный протоковый рак, как правило, проявлялся в виде узла — 75%, в 25% случае в виде скопления микрокальцинатов, неправильной формы.
