Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1.. Анатомо-хирургические аспекты резекции печени . 11
1.2. Функциональное состояние печени при обширных резекциях печени. 14
1.3. Регенерация печени при циррозе и при обширных резекциях печени в эксперименте. 21
1.4. Современные возможности стимуляции регенерации в клинике. 29
Глава 2. Материалы и методы исследования .
2.1. Характеристика экспериментального материала 37
2.2. Методики оперативных вмешательств на печени в эксперименте. 39
2.3. Морфологическая оценка изменений печени в эксперименте. 40
2.4. Общая характеристика клинического материала. 41
2.5. Методы обследования больных. 47
2.6. Методы статистической обработки полученных результатов. 50
Глава 3. Результаты и анализ экспериментальных исследований . 52
3.1. Экспериментально-морфологический анализ изменений в печени после ее резекции . 52
3.2. Экспериментально-морфологический анализ изменений в печени после ее резекции и стимуляции регенерации. 59
Глава 4. Клиническая оценка эффективности разработанных методов .
4.1. Оценка функционального состояния печени при различных очаговых образованиях . 68
4.2. Интраоперационная стимуляция регенерации печени при резекциях. 82
4.3. Определение рациональной хирургической тактики и прогнозирование результатов лечения больных с очаговыми заболеваниями печени. 93
4.4. Разработка и внедрение комплекса мероприятий в послеоперационном периоде для улучшения функционального состояния печени. 106
4.5. Отдаленные результаты лечения больных с очаговыми заболеваниями печени. 112
Глава 5. Анализ экспериментальных разработок и клинического применения разработанных методик. Обсуждение полученных результатов. 120
Выводы. 129
Практические рекомендации 130
Список литературы. 132
- Анатомо-хирургические аспекты резекции печени
- Характеристика экспериментального материала
- Экспериментально-морфологический анализ изменений в печени после ее резекции
- Оценка функционального состояния печени при различных очаговых образованиях
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Прошло более 100 лет с тех пор, когда была выполнена первая резекция печени, и несмотря на успехи современной хирургической гепатологии, в диагностике и хирургическом лечении очаговых заболеваний печени много сложных и нерешенных вопросов. Бесспорно, достижения современной анестезиологии и реаниматологии расширили показания к радикальным операциям на печени. Вместе с тем высокая госпитальная летальность при обширных резекциях печени от 6,1% до 32,4% и выше, вариабельность и сложность внутриорганной архитектоники, значительное количество послеоперационных осложнений 18,2% - 71,4% [8,31,101,128], наряду с отсутствием простых и общедоступных технических приемов и хирургического инструментария, оставляют оперативные вмешательства на печени одними из самых сложных в абдоминальной хирургии [43,90,101]. Регенерация печеночной паренхимы является одним из важнейших показателей в хирургической гепатологии, определяя во многом исход оперативных вмешательств [43,88,90,91,119]. В клинической практике обсуждение показаний и противопоказаний к обширным резекциям печени неизбежно связано с вопросом достаточности той части неизмененной паренхимы органа, которой в послеоперационном периоде предстоит обеспечивать печеночную функцию [41,91].
Особая проблема возникает при выполнении резекции печени у больных с циррозом печени [9,131]. Наличие сопутствующего цирроза печени нарушает нормальный процесс компенсации, существенно замедляется динамика восстановления функционального состояния печени, увеличиваются сроки реабилитации больных. Наличие цирроза почти в 10 раз повышает летальность после резекции, и операция в таких условиях, как правило, очень опасна. В клинике после обширных резекций и резекций у
больных с циррозом печени возникает настоятельная необходимость купирования развивающейся печеночной недостаточности и ускорения процессов регенерации в оставшейся части печени [91]. Одним из эффективных методов стимуляции регенерации тканей, в том числе и печени, является введение аллогенных биоматериалов.
Анализу результатов пересадок тканевых трансплантатов, обработанных и консервированных различными способами, посвящены работы многих авторов. Известны методы пластического восстановления и стимуляции регенерации соединительнотканных образований с использованием аллогенных биоматериалов серии «Аллоплант», разработанных во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (директор — профессор Мулдашев Э.Р.). Принципиальным отличием препаратов серии "Аллоплант" является их низкая антигенная активность, которая обусловлена специальной обработкой, предусматривающей дозированную элиминацию гликозаминогликанов из состава коллагеновых волокон и способность замещения аллопланта собственной тканью реципиента (регенератом) после ' пересадки [89]. Данное свойство аллотрансплантатов явилось принципиальным для возможности их применения в хирургии печени.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с очаговыми заболеваниями печени.
Цель работы.
Улучшить результаты резекции печени при её доброкачественных опухолях и кистах путем разработки методов стимуляции регенерации для восстановления морфо-функционального состояния оставшейся части печени.
Задачи работы
1. В эксперименте изучить морфологические изменения оставшейся части печени после её резекции без применения и с введением аллогенного биоматериала — стимулятора регенерации печени.
Разработать и внедрить в клинику методы стимуляции регенераторных процессов в печени после её резекции по поводу доброкачественных и кистозных образований.
Оценить функциональное состояние оставшейся части печени в раннем послеоперационном периоде.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты стимуляции регенераторных процессов в печени после её резекции.
Научная новизна работы.
В эксперименте и клинике изучены морфологические изменения в печеночной ткани при применении диспергированного биологического материала — стимулятора регенерации после резекции печени. Его применение позволяет значительно ускорить интенсивную регенерацию гепатоцитов, выражающуюся в пролиферации и внутриклеточной регенерации гепатоцитов, восполнение популяции и активацию макрофагов печени, что способствует инволюции соединительной ткани и восстановлению структуры печени.
Разработан комплекс мероприятий по стимуляции регенерации печени при резекции по поводу доброкачественных опухолей и кист печени, включающий введение аллогенного стимулятора регенерации в ткань печени после резекции, внутрипортальное лазерное облучение, внутрипортальное введение гепатотропных препаратов и гипербарическую оксигенацию для обеспечения восстановительно-компенсаторных возможностей оставшейся части печени и профилактики печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Обоснована дифференцированная лечебная тактика в зависимости от характера и объема поражения и функционального состояния печени.
Разработан и внедрен абсорбирующий биоматериал для укрытия раневой поверхности печени при резекции (патент РФ «Способ получения порошкообразного биоматериала для эндоскопического укрытия раневых поверхностей» № 2243777 от 10.01.05 г.»)
Теоретическая ценность работы.
Исследована репаративная регенерация при резекции цирротически измененной печени в эксперименте и клинике. При выполнении обширных резекций печени и при резекциях патологически измененной печени разработаны методики стимуляции регенерации оставшейся части органа. Определена рациональная хирургическая тактика при различных очаговых заболеваниях печени в зависимости от его локализации и распространенности в печени, оценки их тяжести и степени операционного риска, что способствует улучшению результатов лечения и снижению числа послеоперационных осложнений.
Практическая ценность
На основании полученных данных доказана целесообразность применения комплекса методов стимуляции регенерации при обширных резекциях печени в клинике.
Использование разработанных методов стимуляции позволяет улучшить результаты лечения очаговых заболеваний печени.
Полученная сравнительная клинико-морфологическая оценка эффективности внедренного метода дает возможность расширить объём хирургического лечения очаговых заболеваниях печени до её обширных резекций, с улучшением качества и продлением жизни больных.
Внедрение комплекса мероприятий по стимуляции репаративной регенерации печени после её резекции в клинике дает возможность расширить показания для радикальных вмешательств при очаговых заболеваниях, улучшить результаты при оперативном лечении печени на фоне её хронических диффузных дегенеративно-дистрофических изменений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Хирургическое лечение больных с объёмными образованиями печени,
особенно на фоне её диффузных дегенеративно-дистрофических изменений,
сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений и
летальности.
2. Повышение активности макрофагов с увеличением их количества,
интенсивная пролиферация гепатоцитов после проведения комплекса
лечебных мероприятий, включающих введение аллогенного
диспергированного биологического материала и внутрипортальное лазерное
облучение, приводят к инволюции соединительной ткани печеночной
паренхимы с восстановлением её структуры и повышению функциональной
активности печени после её резекции.
3. Применение комплекса лечебных мероприятий на оставшуюся паренхиму печени при обширных резекциях по поводу очаговых поражений, включающий введение диспергированного биологического материала «стимулятор регенерации печени», внутрипортального лазерного облучения и инфузию гепатотропных препаратов, гипербарическую оксигенацию, позволяет улучшить процессы репаративной регенерации.
Апробация и внедрение результатов диссертации.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на X Юбилейной международной конференции хирургов-гепато логов России и стран СНГ (Москва, 2003), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Казань, 2008).
Анатомо-хирургические аспекты резекции печени
История хирургических вмешательств на печени насчитывает несколько веков. Вероятно, первые воздействия врачей на этот орган связаны с паразитарными поражениями её и ранениями. Есть основания полагать, что истинная история хирургических вмешательств на печени началась с предложенного М.М.Кузнецовым и В.Р.Пенским в 1894 году печеночного шва, что сыграло огромную роль в превращении печени из органа «неприкасаемого» в объект обычной деятельности хирурга [7]. Несмотря на успехи современной хирургической гепатологии, в диагностике и хирургическом лечении очаговых и диффузных заболеваний печени много сложных и нерешенных вопросов. Тщательные исследования сегментарной архитектоники внутрипеченочных сосудов и желчных протоков намного уменьшили риск тяжелых осложнений и дали возможность производить анатомические (контролируемые) резекции печени. Вопросы диагностики, хирургического лечения очаговых образований печени, а также возможности стимуляции регенераторных процессов печени при ее резекции свидетельствуют об активном участии хирургов-гепатологов всего мира в решении этой проблемы. Огромный опыт, накопленный хирургами мира по резекции печени, был обобщен на II Всемирном конгрессе печеночных хирургов в Болонье (1996г.) Достижения современной анестезиологии и реаниматологии также позволили расширить показания к радикальным операциям на печени. Высокая госпитальная летальность при обширных резекциях печени, значительное количество послеоперационных осложнений (18,2% - 71,4 %), наряду с отсутствием простых и общедоступных технических приемов и хирургического инструментария, оставляют оперативные вмешательства на печени одними из самых сложных. Несмотря на это, за последние годы видными российскими хирургами достигнуты значительные успехи в хирургии печени, что свидетельствует и появление необходимых в нашей стране хирургических центров, занимающихся проблемами оперативного вмешательства на печени. Но до сих пор в этой области имеется множество неразрешенных проблем, такие как восстановительная регенерация паренхимы печени при ее резекции, поиск методов стимуляции регенерации печени, диагностические критерии и выбор объёма оперативных вмешательств при объёмных образованиях печени и диффузных ее поражениях [33,44].
Резекция печени, несмотря на свою почти столетнюю историю, до сих пор совершенствуется и является сложным и не каждому хирургу доступным вмешательством. Успехи современной хирургической гепатологии тесно связаны с разработкой учения о долевом и сегментарном строении печени, которое становится анатомической базой для разработки методов резекции этого органа . Первые работы по изучению печени как сегментарного органа с автономным кровоснабжением значительных зон принадлежит отечественному ученому А.В.Мельникову. В настоящее время принято деление печени по афферентной (портальной) и эфферентной (кавальной) сосудистой системам. Деление печени по кавальной системе, несмотря на относительную простоту, оказалось неприемлемой для хирургов. Абсолютное большинство исследователей пользуется портальной классификацией, в основу которой положено сегментарное деление печени в соответствии с распределением в ней ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков - триады Глиссона. Разработка особенностей анатомического и топографического строения печени, проведенная многими учеными, привела к появлению стройных концепций сегментарного строения печени. Наибольшее распространение получила терминология, предложенная Куино и уточнённая В.С.Шапкиным [152,184]. Каждая структурная единица печени (анатомическая половина, доля, сегмент) имеет соответствующую секреторно- сосудистую ножку. Все три элемента триады Глиссона сопутствуют друг другу, начиная с печеночно-двенадцатиперстной связки, на уровне ворот Глиссона, ворот отдельных долей, сегментов и так далее вплоть до мельчайших разветвлений на периферии печени. Дренируется печень тремя основными венами — правой, средней и левой печеночными венами [73]. В настоящее время существуют различные взгляды на терминологическое обозначение тех или иных резекций печени. По европейской классификации, правосторонней расширенной гемигепатэктомией называется удаление IV,V,VI,VII,VIH сегментов печени или с дополнительным удалением еще части или всего I сегмента. Данная операция по американской терминологии называется правосторонней трисегментэктомией. Правосторонней гемигепатэктомией, по европейской классификации, называют удаление V,VI,VII и VIII сегментов печени. Но в американской классификации она называется правосторонней лобэктомией. Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия, по европейской терминологии, это удаление II,III,IV,V,VI и части первого сегмента печени. В американской же терминологии данная операция называется левосторонней трисегментэктомией. Все остальные операции называют по европейской терминологии сегментэктомиями, а по американской терминологии субсегментэктомиями [7].
Характеристика экспериментального материала
В Всероссийском центре глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г.Уфа, директор -профессор Мулдашев Э.Р.) разработаны аллогенные биоматериалы серии «Аллоплант», которые разрешены к применению в клинической практике приказом МЗ СССР № 87 901-87 от 22.07.1987г. Принципиальным отличием препаратов серии «Аллоплант» является их низкая антигенная активность, которая обусловлена специальной обработкой, предусматривающей дозированную элиминацию гликозаминогликанов из состава коллагеновых волокон и способность замещения аллопланта собственной тканью реципиента (регенератом) после пересадки. Данное свойство аллотрансплантата явилось принципиальным для возможности его применения в хирургии печени. Такие трансплантаты способны длительно сохранять контуры донорского органа, обеспечивают регенерацию по каркасу, и приживаются без применения иммунодепрессантов.
Стимулятор регенерации представляет собой продукт тонкого измельчения различных соединительнотканных образований после физико-химической обработки и лиофилизации. Дисперсность частиц измельченного биоматериала составляет 45-120мкм. При окраске частиц биоматериала пикрофуксином наблюдаются выраженные тинкториальные свойства, типичные для зрелых коллагеновых волокон. При электронно-микроскопическом исследовании также выявлено сохранение нативной структуры коллагеновых волокон и фибрилл. Радиационная стерилизация стимулятора регенерации не вызывает нарушение структуры коллагеновых волокон [91]. Биоматериал содержит 82,6% белка, 76,4% которого составляет коллаген, а 6,2% неколлагеновые белки. Суммарное количество протеогликанов и гликозаминогликанов составляет 3,46%. В составе протеогликанов преобладает гепарансульфат и хондроитинсульфат (0,59% и 0,44% соответственно). Трансплантаты серии «Аллоплант» нашли клиническое применение для контурной пластики лица, при пункционном лечении непаразитарных кист печени, при лечении длительно незаживающих язв желудка и 12-перстной кишки и т.д. Все авторы на основании экспериментальных и клинических испытаний отмечают хорошие пластические свойства препаратов, отсутствие иммунной реакции организма на трансплантат [89,92].
В соответствии с целью и задачами исследования проведены эксперименты на 29 кроликах обоего пола породы «Шиншилла» весом от 2,5 до 4,5 кг. Животных содержали в виварии в одинаковых условиях. Подготовка животных к операции заключалась в отмене пищи и питья за 12 часов до опыта. Нами изучена возможность применения стимулятора регенерации при резекции печени.
Кроликов оперировали в условии стерильной лаборатории под барбитуровым наркозом: внутриплеврально вводили 5% раствор гексенала или тиопентала натрия в дозе 0,025 - 0,05 г на 1 кг веса животного. Анальгезию дополняли послойной инфильтрацией передней брюшной стенки и париетальной брюшины 40-60 мл 0,25% раствором новокаина. Подготовка операционного поля заключалась: выстригании волос по линии будущего разреза, двукратной обработке кожи 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Операционное поле также обкладывали стерильными салфетками. Животных выводили из опыта по окончании сроков опытов введением летальных доз гексенала внутриплеврально. Характер выполненных операций в эксперименте представлен в таблице 1.
Экспериментально-морфологический анализ изменений в печени после ее резекции
Экспериментальная часть выполнена на 29 кроликах, поделенных на 3 группы. Эксперименты проводили с соблюдением общепринятых принципов, международных нормативных документов и инструкций МЗ РФ и РАМН по работе с лабораторными животными. Для оценки влияния стимулятора регенерации на культю печени при резекции, предварительно была поставлена задача вызывания гепатита и цирроза печени у подопытных животных. На первом этапе во всех сериях опытов у животных вызывали цирроз печени подкожным введением четыреххлористого углерода (CCL4). Забор биопсийного материала для гистологического исследования производили во всех трех сериях подопытных животных, по мере выведения их из опытов. При гистоморфологическом исследовании печени кроликов с моделированным циррозом выявлены типичные для этой патологии изменения: на 90 сутки определялось нарушение дольчатости строения печени вследствие разрастания междольковой соединительной ткани с фибробластическими и гистиоцитарно-лимфоидными клеточными инфильтратами. Определялось нарушения общей структуры печени, интенсивный фиброз паренхимы с образованием ложных долек (рис 3.1.1). Некоторая часть гепатоцитов подвергалась разрушению с деструкцией мембранных структур клетки. Наряду с разрастанием междольковой соединительной ткани печени и выраженными некротическими изменениями в гепатоцитах, определялось полнокровие крупных кровеносных сосудов с периваскулярным скоплением фибропластических и лимфоидных клеток. Рис. 3.1.1 Экспериментальный цирроз печени. Разрастание в паренхиме фиброзной ткани, деформация внутрипеченочной архитектоники. Окраска по Маллори. Увел. 100. Соединительнотканные структуры внутри печеночных долек раздвигали печеночные пластинки друг от друга и разделяли дольку на отдельные фрагменты. Достаточно часто обнаруживались гепатоциты со слабой окрашиваемостью цитоплазмы и ядер. Контуры таких клеток не имели четких границ, хроматин ядра представлял собой мелкие диспергированные глыбки. Во многих участках печени, особенно в центральной части долек преобладали гепатоциты с явлениями жировой дистрофии. Жировые включение были мелкокапельными и крупнокапельными. Паренхима цирротически измененной печени состояла из беспорядочно расположенных полиморфных гепатоцитов, полностью теряющих типичную трабекулярную архитектонику. Цитоплазма гепатоцитов при токсическом воздействии CCL4 содержала хлопьевидный материал, свидетельствующий о денатурации белка. Деструктивные признаки были наиболее выражены в эндоплазматическом ретикулуме - как в гранулярном, так и в гладком. В цитоплазме гепатоцитов не выявлялись гранулы гликогена, что подтверждалось отрицательной Шик-реакцией. Количественные исследования гистологических срезов показали, что относительное количество двуядерных гепатоцитов при токсическом отравлении кроликов падает до 5,3 %, в то время как у интактных кроликов оно варьирует от 20,7 %до23,1%(р 0,001). На ультраструктурном уровне обнаруживалась частичная или полная деструкция органелл гепатоцитов, приводящая к зернистой или гидропической дистрофии (рис.3.1.2) . Между гепатоцитами обнаруживались фибриллы коллагеновых волокон (рис. 3.1.3). гепатоцита, дистрофия цитоплазмы. Электронная микрофотография. Увел. 6000. Рис. 3.1.3. Коллагеновые фибриллы в межклеточном пространстве. Электронная микрофография. Увел. 10000. Четыреххлористый углерод обладает выраженным гепатотоксическим действием, которое проявляется резкими нарушениями дольчатого строения с интенсивным фиброзом и образованием ложных долек печени, дистрофией и некрозом гепатоцитов, гистиолимфоцитарной инфильтрацией паренхимы и нарушением системы кровообращения. В 1 серии при спонтанной регенерации печени, деструктивный процесс по всем исследуемым показателям продолжал нарастать вплоть до 7 дня, несмотря на прекращение введения четыреххлористого углерода (рис 3.1.4). Рис. 3.1.4. Морфологическая картина цирротически измененной печени на 7-ые сутки при спонтанной регенерации: очаги некроза, жировая дистрофия гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. 100. До 14 суток паренхима печени инфильтрирована клетками гистиолимфоцитарного ряда. К этому сроку начали проявляться признаки репаративнои регенерации, которые выражались в снижении количества гепатоцитов с дегенерирующими ядрами и с признаками жировой дистрофии наряду с некоторым небольшим увеличением количества двуядерных гепатоцитов (3.1.5). Рис.3.1.5. Двуядерный гепатоцит, гиперфункция ядер, на 14 сутки после спонтанной регенерации цирротически измененной печени. Электронная микроскопия. Увел. 6000.
Оценка функционального состояния печени при различных очаговых образованиях
Оценка функции печени чрезвычайно важна в диагностике её болезней. Большое место в функциональной диагностике занимают биохимические лабораторные тесты, многие из которых являются специфичными, однако в комплексе с клиническими данными и инструментальными методами исследования имеют решающее значение в диагностике острой фазы или обострения хронических заболеваний печени. Биохимические тесты позволяют оценить ряд функций печени: 1) биотрансформация органических анионов - способность печени к транспорту органических веществ; 2) метаболизирующую - обезвреживающую функцию печени; 3) синтетическую функцию печени; 4) определять ферментные маркеры гепатобилиарных заболеваний - ферментные индикаторы цитолиза и печеночно-клеточных некрозов, маркеры нарушения синтетической функции печени, маркеры холестаза. Результаты обследования больных с объёмными образованиями печени должны быть синтезированы в окончательное суждение о нозологической принадлежности и стадии опухолевого процесса, функциональных резервах печени, резектабельности образования и операбельности больного. Следует подчеркнуть, что при оценке операбельности мы руководствуемся не паспортным, а биологическим возрастом пациентов. Пожилой и старческий возраст больных не является противопоказанием для резекции печени любого объёма при условии отсутствия тяжелых интеркурентных заболеваний. Обязательным является оценка функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводятся ЭКГ, эхокардиография, спирометрия. При необходимости проводятся проба Реберга, сцинтиграфия почек. При учете анестезиологического риска мы используем классификацию ASA. При планировании объёма вмешательства на печени используем данные трехмерных реконструкций (3D), получаемые при синтезе данных, полученных в различные фазы контрастирования при СКТ с внутривенным болюсным усилением. Данное построение позволяет точно представить пространственное взаимоотношение опухоли печени с трубчатыми структурами печени, что дает возможность наметить подходы к глиссоновым ножкам пораженных сегментов и секторов печени. При опухолях печени на фоне цирроза и планировании объёма резекции используем классификацию Child-Pough. Несмотря на большое разнообразие достаточно дорогостоящих функциональных тестов печени (AKBR, индоциановый, лидокаиновый и др.), классификация Child, предложенная в 1964 году, основанная на интегральной оценке клинико-биохимических показателей (уровень билирубина, альбумина, степень дефицита веса, наличие асцита и энцефалопатии), позволяет достаточно точно прогнозировать исход заболевания и риск операции. До сих пор данная классификация широко используется в большинстве гепатологических центров. Наиболее популярным тестом оценки функциональных резервов печени, особенно в Японии, является индоцианиновый тест (ICG). При этом изучается клиренс индоциана после внутривенного введения 15 мин. При ретенции 0-10% индоцианина возможно удаление двух сегментов печени (30%), ретенции 11-20% - удаление 1 сегмента (15%) печени, при ретенции более 20% индоцианина сегментэктомия невозможна, а при 30%) - любая операция на печени, кроме трансплантации, непереносима [30]. При анализе зависимости риска возникновения различных осложнений и летального исхода, нами учитывались различные факторы, включающие ряд конституционально-возрастных признаков, клинические проявления, сопутствующую патологию, объем и характер поражения, локализацию образования, данные методов исследования до операции и в раннем послеоперационном периоде, объем и характер операции, продолжительность операции, доступ, время пережатия гепатодуоденальной связки, объем кровопотери и характер её восполнения, гемодинамику во время операции, техническое обеспечение операции. Первоочередным является всестороннее изучение функционального состояния и компенсаторных возможностей сердечно - сосудистой, дыхательной систем, печени, почек. Оценка функционального состояния паренхимы печени осуществлялося нами с помощью биохимических проб, реогепатографии, сканирования, радиоизотопной гепатографии, допплерографии. Из биохимических проб нами изучались билирубин крови и его фракции, белок крови и его фракции, ферментативный спектр крови (трансаминазы, холинэстераза, альдолаза, щелочная фосфатаза), определялось кислотно-щелочное равновесие и ионный состав плазмы и эритроцитов (калий, натрий), активность лизосомальных ферментов. Данные тесты позволяют судить о функции не только печени, но и самого гепатоцита и иметь информацию о гепатоцеллюлярной дисфункции. Для определения функционального резерва печени путем ультразвукового допплеровского исследования кровотока по воротной вене мы использовали методику, предложенную Э.И.Гальпериным (1994), которая исходит из положения о том, что кровоток по воротной вене является интегральным показателем функции печени. С этой целью у больных с различными очаговыми образованиями печени измеряли кровоток по воротной вене до и после функциональной нагрузки (0,01 мл/кг веса 1%-го раствора гистамина подкожно за 5-Ю мин до исследования). В зависимости от распределения кровотока по воротной вене до и после нагрузки в группе больных с очаговыми образованиями печени нами выделено 2 группы. О функциональном резерве печени судили по индексу кровотока, соответствующего отношению кровотока после нагрузки к базальному. В группе сравнения (здоровые люди) среднее значение базального кровотока до нагрузки было 1200 ± 45 мл/мин, после нагрузки кровоток увеличивался в 2,15 ± 0,4 раза (р 0,05). В группе с очаговыми образованиями небольших размеров до 5см., и с их краевым расположением, показатели кровотока достоверно не отличались от показателей группы сравнения. При наличии очаговых образований средних и больших размеров (более 15см) функциональный резерв печени несколько снижен и индекс кровотока равен 1,4 ± 0,15 (р 0,05). При сочетании очаговых образований печени с вторичным билиарным циррозом печени отмечено значительное снижение кровотока до нагрузки и снижение или отсутствие функционального резерва.
