Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
Современные возможности закрытия дефектов мягких тканей в дистальных отделах нижней конечности 10
Классификация осевых кожных лоскутов 17
Особенности пластики осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени 25
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
2.1. Топографо-анатомические исследования 36
Характеристика анатомического материала 36
Характеристика комплекса методик 37
2.2. Общая характеристика больных и методов исследования 49
Общая характеристика больных 49
Характеристика методов исследования 52
ГЛАВА 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ
ПЛАСТИКИ ОСЕВЫМИ КОЖНЫМИ ЛОСКУТАМИ НА
МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ПУЧКАХ
ГОЛЕНИ 60
Анатомические основы формирования осевых кожных лоскутов на передних большеберцовых сосудах 60
Анатомические основы формирования осевых кожных лоскутов на малоберцовых сосудах 77
Анатомические основы формирования осевых кожных лоскутов на задних большеберцовых сосудах 91
Сравнительная характеристика осевых кожных лоскутов на магистральных сосудистых пучках голени 102
ГЛАВА 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАСТИКИ
ОСТРОВКОВЫМИ ЛОСКУТАМИ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ
СОСУДИСТЫХ ПУЧКАХ ГОЛЕНИ 109
Результаты несвободной пластики островковыми кожными лоскутами на передних болыпеберцовых сосудах 109
Результаты пластики островковыми кожными лоскутами на малоберцовых сосудах 127
Сопоставление результатов несвободной пластики сложными кожными лоскутами на передних болыпеберцовых и малоберцовых сосудах 143
ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ ПЛАСТИКИ ОСЕВЫМИ
КОЖНЫМИ ЛОСКУТАМИ, СФОРМИРОВАННЫМИ НА
МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ПУЧКАХ
ГОЛЕНИ 149
Отдаленные исходы пластики островковыми кожными лоскутами на передних болыпеберцовых сосудах 150
Отдаленные исходы пластики островковыми кожными лоскутами, на малоберцовых сосудах 168
Сравнительная характеристика отдаленных исходов пластики сложными кожными лоскутами, на передних болыпеберцовых и малоберцовых сосудах 179
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 182
ВЫВОДЫ 186
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 188
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 190
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПМН - артерия поверхностного малоберцового нерва ББК - болынеберцовая кость
ДРБПС - длинный разгибатель большого пальца стопы ДРП - длинный разгибатель пальцев ДСП - длинный сгибатель пальцев ЗБА - задняя болыпеберцовая артерия ЗЛЛА - задняя латеральная лодыжковая артерия КМ - камбаловидная мышца ЛПА - латеральная предплюсневая артерия МБА - малоберцовая артерия МБСП - малоберцовый сосудистый пучок ОКЛ - осевой кожный лоскут ПБА - передняя болыпеберцовая артерия ПБМ - передняя болыпеберцовая мышца ПБСП - передний большеберцовый сосудистый пучок ПЛЛА - передняя латеральная лодыжковая артерия ТАС - тыльная артерия стопы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Замещение дефектов кожного покрова в дистальных отделах нижних конечностей является сложной и нерешенной проблемой пластической хирургии (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Миланов Н.О. с соавт. 1988; Ogun Т.С. et al., 2000). Свободная пересадка расщепленных кожных трансплантатов на голень и стопу нередко затруднена трофическими нарушениями в тканях воспринимающего ложа и часто не обеспечивает восстановление функционально полноценного покрова в этих областях (Блохин Н.Н., 1955; Вихриев Б.С. с соавт., 1988). Возможности традиционных кожно-пластических операций в дистальных отделах нижней конечности существенно ограничены недостаточным ресурсом донорских тканей, особенностями их кровоснабжения и продолжительностью лечения (Арьев TJL, 1966; Бондарь B.C. с соавт., 1974).
Новые возможности замещения раневых дефектов на голени и стопе появились в последней четверти XX века в связи с внедрением в восстановительную хирургию метода свободной пластики осевыми сложными кожными лоскутами. (Миланов Н.О. с соавт. 1990; Белоусов А.Е., 1998; Harashina Т., 1988; Khouri R.K., 1989). Однако микрохирургическая пересадка осевых кожных лоскутов, технически сложна, требует специальной подготовки хирургов, дорогостоящего оборудования и применяется лишь в крупных хирургических стационарах (Ванцян Н.Э., Гайнуллин P.M., 1989; Вихриев Б.С. с соавт., 1991; Вавилов В.Н. с соавт., 1994).
В настоящее время анатомическими исследованиями и клинической практикой доказаны возможности замещения раневых дефектов на голени и стопе посредством перемещения островковых кожных лоскутов, выделенных на передних, задних болынеберцовых и малоберцовых сосудах (Вихриев Б.С. с соавт., 1988, Morrison W.A., Shen T.Y., 1987; Yoshimura М. et al., 1985; Satoh К. et al., 1993). Однако детали оперативной техники при различных ва-
риантах перемещения таких лоскутов окончательно не разработаны. Очевидно, именно с этим связана высокая частота полных (10 - 33%) и краевых (15 - 36 %) некрозов перемещенных островковых лоскутов голени (Кочиш А.Ю., 1998; Menesi L. et al., 1989; Touam С. et al., 2001). Остаются неизученными также отдаленные результаты пластики осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, что, безусловно, сдерживает их дальнейшее широкое клиническое использование.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: уточнить показания к пластике осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, разработать анатомическую основу и оптимальную оперативную технику таких операций и оценить их ближайшие и отдаленные результаты.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить хирургическую анатомию артериальных магистралей голени применительно к возможностям формирования и пересадки осевых кожных лоскутов.
Разработать анатомическую основу и технику выделения различных вариантов осевых кожных лоскутов на передней болынеберцовой, малоберцовой и задней болынеберцовой артериях для замещения раневых дефектов голени и смежных сегментов нижней конечности.
Оценить состояние тканей пересаженных лоскутов и донорского сегмента в различные сроки после пластики островковыми кожными лоскутами, выделенными на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах и сравнить их эффективность.
Уточнить показания к операциям рассматриваемого типа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Впервые изучены расположение и диаметр ветвей передней боль-шеберцовой, малоберцовой и задней болынеберцовой артерий, их распреде-
ление по 10% интервалам длины голени, а также потенциальные возможности развития коллатерального кровообращения между вышеназванными магистральными артериями при проведении реконструктивных вмешательств.
Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов пластики осевыми кожными лоскутами, сформированными на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах, с учетом характера патологии, особенностей выделения тканевых комплексов и вариантов их перемещения.
С помощью комплекса современных неинвазивных методик впервые исследовано состояние тканей дистальных отделов нижних конечностей в различные сроки после реконструктивных операций.
Впервые выполнен дифференциальный анализ исходов пластики осевыми кожными лоскутами на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах в связи с особенностями хирургической анатомии этих сосудов и различными возможностями развития коллатерального кровоснабжения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
1 Уточнены показания к пластике осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, что позволяет индивидуализировать хирургическое лечение и с большей эффективностью применять те или иные операции при лечении больных с раневыми дефектами голени и смежных сегментов.
2. Разработаны практические рекомендации по технике формирования и вариантам перемещения островковых кожных лоскутов голени на магистральных сосудах, позволяющих снизить травматичность выполнения пластических операций, сократить их время и снизить риск возникновения осложнений.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Формирование сосудистых ножек островковых лоскутов, выделяемых на магистральных сосудистых пучках голени, целесообразно осуществ-
лять с учетом крайней неравномерности мест отхождения от них наиболее крупных мышечных сосудов и локализации сосудистых анастомозов, обеспечивающих гарантированное ретроградное коллатеральное кровообращение пересаживаемых комплексов тканей.
На приживление осевых кожных лоскутов, пересаживаемых на постоянной дистальной сосудистой ножке (передних болыпеберцовых или малоберцовых сосудах), оказывают неблагоприятное влияние следующие факторы риска: возраст пациентов старше 40 лет, наличие глубоких отморожений дистальных отделов нижних конечностей, большая протяженность мобилизации сосудистой ножки (более 15 см) и расположение точки ротации питающих сосудов дистальнее мест локализации основных анастомозов донорского сегмента.
Кровоснабжение тканей дистальных отделов голени и стопы донорской конечности после правильного формирования осевых кожных лоскутов на переднем большеберцовом или малоберцовом сосудистых пучках в ближайшем послеоперационном периоде страдает незначительно. Преходящие нарушения кровообращения, выявленные в ближайшем послеоперационном периоде, практически полностью компенсируются в отдаленные сроки после операции.
Пластика островковыми кожными лоскутами на дистальной сосудистой ножке, включающей малоберцовые сосуды, в меньшей степени нарушает регионарное кровообращение донорского сегмента и комплекса пересаживаемых тканей, обеспечивая лучшие отдаленные результаты, по сравнению с вариантами операций, когда используются передние большеберцовые сосуды
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники термических поражений и отделения гнойной хирургии 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева, а также используются в учебном процессе на кафедрах оперативной хирургии (с топографической
анатомией) и термических поражений ВМедА. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, оформлен научный отчет по теме НИР № 4.98.084.п5 «Лоскут».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены на Восьмой научной конференции по проблеме «Ожоги»: (СПб., 1995); 41-й научной конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга (СПб, 1999); I Международном симпозиуме по проблемам микрохирургии (М, 2001); Третьей научной конференции по проблеме «Холодовая травма» (СПб., 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), а также на заседании № 268 секции пластической хирургии Хирургического общества Пирогова.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертационного исследования представлены на 128 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 55 рисунков и 40 таблиц. Список литературы включает 345 источников (171 отечественных и 174 иностранных).
![Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4402/203997.png "Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич")