Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные возможности закрытия дефектов мягких тканей в дистальных отделах нижней конечности 10
1.2. Классификация осевых кожных лоскутов 17
1.3. Особенности пластики осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Топографо-анатомические исследования 36
2.1.1. Характеристика анатомического материала 36
2.1.2. Характеристика комплекса методик 37
2.2. Общая характеристика больных и методов исследования. 49
2.2.1. Общая характеристика больных 49
2.2.2. Характеристика методов исследования 52
ГЛАВА 3. Топографо-анатомические обоснования пластики осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудистых пучках голени 60
3.1. Анатомические основы формирования осевых кожных лоскутов на передних большеберцовых сосудах . 60
3.2. Анатомические основы формирования осевых кожных лоскутов на малоберцовых сосудах 77
3.3. Анатомические основы формирования осевых кожных лоскутов на задних большеберцовых сосудах 91
3.4. Сравнительная характеристика осевых кожных лоскутов на магистральных сосудистых пучках голени 102
ГЛАВА 4. Непосредственные результаты пластики островковыми лоскутами на магистральных сосудистых пучках голени 109
4.1. Результаты несвободной пластики островковыми кожными лоскутами на передних болыпеберцовых сосудах 109
4.2. Результаты пластики островковыми кожными лоскутами на малоберцовых сосудах 127
4.3. Сопоставление результатов несвободной пластики сложными кожными лоскутами на передних болыпеберцовых и малоберцовых сосудах 143
ГЛАВА 5. Отдаленные исходы пластики осевыми кожными лоскутами, сформированными на магистральных сосудистых пучках голени 149
5.1. Отдаленные исходы пластики островковыми кожными лоскутами на передних болыпеберцовых сосудах 150
5.2. Отдаленные исходы пластики островковыми кожными лоскутами, на малоберцовых сосудах 168
5.3. Сравнительная характеристика отдаленных исходов пластики сложными кожными лоскутами, на передних болыпеберцовых и малоберцовых сосудах 179
Заключение 182
Выводы. 186
Практические рекомендации 188
Список литературы 190
- Современные возможности закрытия дефектов мягких тканей в дистальных отделах нижней конечности
- Анатомические основы формирования осевых кожных лоскутов на передних большеберцовых сосудах
- Результаты несвободной пластики островковыми кожными лоскутами на передних болыпеберцовых сосудах
- Отдаленные исходы пластики островковыми кожными лоскутами на передних болыпеберцовых сосудах
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Замещение дефектов кожного покрова в дистальных отделах нижних конечностей является сложной и нерешенной проблемой пластической хирургии (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Миланов Н.О. с соавт. 1988; OgunT.C. et al., 2000). Свободная пересадка расщепленных кожных трансплантатов на голень и стопу нередко затруднена трофическими нарушениями в тканях воспринимающего ложа и часто не обеспечивает восстановление функционально полноценного покрова в этих областях (Блохин Н.Н., 1955; Вихриев Б.С. с соавт., 1988). Возможности тра*-диционных кожно-пластических операций в дистальных отделах нижней конечности существенно ограничены недостаточным ресурсом донорских тканей, особенностями их кровоснабжения и продолжительностью лечения (Арьев TJL, 1966; Бондарь B.C. с соавт., 1974).
Новые возможности замещения раневых дефектов на голени и стопе появились в последней четверти XX века в связи с внедрением в восстановительную хирургию метода свободной пластики осевыми сложными кожными лоскутами. (Миланов Н.О. с соавт. 1990; Белоусов А.Е., 1998; Harashina Т., 1988; Khouri R.K., 1989). Однако микрохирургическая пересадка осевых кожных лоскутов, технически сложна, требует специальной подготовки хирургов, дорогостоящего оборудования и применяется лишь в крупных хирургических стационарах (Ванцян Н.Э., Гайнуллин P.M., 1989; Вихриев Б.С. с соавт., 1991; Вавилов В.Н. с соавт., 1994).
В настоящее время анатомическими исследованиями и клинической практикой доказаны возможности замещения раневых дефектов на голени и стопе посредством перемещения островковых кожных лоскутов, выделенных на передних, задних болынеберцовых и малоберцовых сосудах (Вихриев Б.С. с соавт., 1988, Morrison W.A., Shen T.Y., 1987; Yoshimura М. et al., 1985; Satoh К. et al., 1993). Однако детали оперативной техники при различных ва-
риантах перемещения таких лоскутов окончательно не разработаны. Очевидно, именно с этим связана высокая частота полных (10 - 33%) и краевых (15 — 36 %) некрозов перемещенных островковых лоскутов голени (Кочиш А.Ю., 1998; Menesi L. et al., 1989; Touam С. et al., 2001). Остаются неизученными также отдаленные результаты пластики осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, что, безусловно, сдерживает их дальнейшее широкое клиническое использование.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: уточнить показания к пластике осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, разработать анатомическую основу и оптимальную оперативную технику таких операций и оценить их ближайшие и отдаленные результаты.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить хирургическую анатомию артериальных магистралей голени применительно к возможностям формирования и пересадки осевых кожных лоскутов.
Разработать анатомическую основу и технику выделения различных вариантов осевых кожных лоскутов на передней болынеберцовой, малоберцовой и задней болынеберцовой артериях для замещения раневых дефектов голени и смежных сегментов нижней конечности.
Оценить состояние тканей пересаженных лоскутов и донорского сегмента в различные сроки после пластики островковыми кожными лоскутами, выделенными на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах и сравнить их эффективность.
Уточнить показания к операциям рассматриваемого типа.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Впервые изучены расположение и диаметр ветвей передней боль-шеберцовой, малоберцовой и задней болынеберцовой артерий, их распреде-
ление по 10% интервалам длины голени, а также потенциальные возможности развития коллатерального кровообращения между вышеназванными магистральными артериями при проведении реконструктивных вмешательств.
Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов пластики осевыми кожными лоскутами, сформированными на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах, с учетом характера патологии, особенностей выделения тканевых комплексов и вариантов их перемещения.
С помощью комплекса современных неинвазивных методик впервые исследовано состояние тканей дистальных отделов нижних конечностей в различные сроки после реконструктивных операций.
Впервые выполнен дифференциальный анализ исходов пластики осевыми кожными лоскутами на передних большеберцовых и малоберцовых сосудах в связи с особенностями хирургической анатомии этих сосудов и различными возможностями развития коллатерального кровоснабжения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
1 Уточнены показания к пластике осевыми кожными лоскутами на магистральных сосудах голени, что позволяет индивидуализировать хирургическое лечение и с большей эффективностью применять те или иные операции при лечении больных с раневыми дефектами голени и смежных сегментов.
2. Разработаны практические рекомендации по технике формирования и вариантам перемещения островковых кожных лоскутов голени на магистральных сосудах, позволяющих снизить травматичность выполнения пластических операций, сократить их время и снизить риск возникновения осложнений.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Формирование сосудистых ножек островковых лоскутов, выделяемых на магистральных сосудистых пучках голени, целесообразно осуществ-
лять с учетом крайней неравномерности мест отхождения от них наиболее крупных мышечных сосудов и локализации сосудистых анастомозов, обеспечивающих гарантированное ретроградное коллатеральное кровообращение пересаживаемых комплексов тканей.
На приживление осевых кожных лоскутов, пересаживаемых на постоянной дистальной сосудистой ножке (передних болыпеберцовых или малоберцовых сосудах), оказывают неблагоприятное влияние следующие факторы риска: возраст пациентов старше 40 лет, наличие глубоких отморожений дистальных отделов нижних конечностей, большая протяженность мобилизации сосудистой ножки (более 15 см) и расположение точки ротации питающих сосудов дистальнее мест локализации основных анастомозов донорского сегмента.
Кровоснабжение тканей дистальных отделов голени и стопы донорской конечности после правильного формирования осевых кожных лоскутов на переднем большеберцовом или малоберцовом сосудистых пучках в ближайшем послеоперационном периоде страдает незначительно. Преходящие нарушения кровообращения, выявленные в ближайшем послеоперационном периоде, практически полностью компенсируются в отдаленные сроки после операции.
Пластика островковыми кожными лоскутами на дистальной сосудистой ножке, включающей малоберцовые сосуды, в меньшей степени нарушает регионарное кровообращение донорского сегмента и комплекса пересаживаемых тканей, обеспечивая лучшие отдаленные результаты, по сравнению с вариантами операций, когда используются передние большеберцовые сосуды
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники термических поражений и отделения гнойной хирургии 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева, а также используются в учебном процессе на кафедрах оперативной хирургии (с топографической
анатомией) и термических поражений ВМедА. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, оформлен научный отчет по теме НИР № 4.98.084.п5 «Лоскут».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены на Восьмой научной конференции по проблеме «Ожоги»: (СПб., 1995); 41-й научной конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга (СПб, 1999); I Международном симпозиуме по проблемам микрохирургии (М, 2001); Третьей научной конференции по проблеме «Холодовая травма» (СПб., 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), а также на заседании № 268 секции пластической хирургии Хирургического общества Пирогова.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертационного исследования представлены на 128 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 55 рисунков и 40 таблиц. Список литературы включает 345 источников (171 отечественных и 174 иностранных).
Современные возможности закрытия дефектов мягких тканей в дистальных отделах нижней конечности
Замещение дефектов кожного покрова и подлежащих мягких тканей является одной из важнейших задач пластической хирургии. Решение этой задачи особенно сложно при, локализации раневых дефектов в дистальных отделах нижней конечности - в нижней половине голени и на стопе (Белоусов А.Е. с соавт., 1985; Пшениснов К.П., 1992; Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., 1998; Cordeiro P.G. et al., 1994; Ogun T.C. et al., 2000).
Сложности замещения дефектов кожного покрова в дистальных отделах голени и на стопе, определяются, прежде всего, их анатомо-физиологическими особенностями. К неблагоприятным условиям для выполнения пластических операций в указанных областях относят сравнительно малый объем мышечной ткани, недостаточные ресурсы кожи, а также расположение непосредственно под ней сухожилий мышц, суставных связок и костей, что характерно для большей части поверхности рассматриваемых сегментов (Дрюк Н.Ф. с соавт., 1991; Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х., 1998; Hallock G.G., 1996). Среди физиологических характеристик, отрицательно влияющих на результаты пластики в нижней половине голени и на стопе, выделяют недостаточность притока артериальной крови и сложные условия ее оттока по венам, которые к тому же усугубляются с возрастом (Ибрагимов Я.Х. с соавт., 1991; Новиков Ю.В., 1999; Khouri R.K., Shaw W.W., 1989). Кроме того, различные патологические процессы нередко дискредитируют кровоснабжение и нарушают трофику тканей не только вокруг раневого дефекта, но и в дистальных отделах нижней конечности в целом (Вихриев Б.С. с соавт., 1986; Залуцкий И.Д. с соавт., 1997; Грицюк А.А. с соавт., 1998; Ефименко Н.А. с соавт., 2001). Трудности выполнения пластических операций в нижней половине голени и на стопе связаны также с их удаленностью от традиционных мест формирования сложных кожных лоскутов, использующихся в ходе пластики филатовским стеблем или по итальянскому способу. Помимо этого, необходимая в этих случаях длительная иммобилизация нижних конечностей лишает больных возможности передвигаться и тяжело переносится ими (Блохин Н.Н., 1951; Вилесов СП., 1957; Бондарь B.C. с соавт., 1974; Вихриев Б.С. с соавт., 1991; Пшениснов К.П., 2003; Serafm D. et al., 1977).
Больные с дефектами кожного покрова в дистальных отделах нижней конечности составляют по литературным данным от 17 до 37% среди пострадавших с раневыми дефектами различной локализации (Годунов С.Ф., 1967; Вихриев Б.С. с соавт., 1991; Столярж А.Б., 2000; Khouri R.K., 1992). Причины их возникновения весьма многообразны. Среди них превалируют механическая травма и ее последствия, отморожения, ожоги, заболевания сосудов с резко выраженными трофическими расстройствами, а также различные опухоли кожи (Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., 1984; Гамбарин Б.А. с соавт., 1984; Вихриев B.C., Бурмистров В.М., 1986; Дрюк Н.Ф., 1986; Белоусов А.Е., Тка-ченко С.С. 1988; Вихриев Б.С. с соавт., 1988; Langstein H.N. et al., 2002; Gonzales M.H. et al., 2002). Известна также высокая частота и особая тяжесть боевых повреждений нижних конечностей, на долю которых приходится от 30 до 40 % всех ранений (Самохвалов И.М., 1994; Юркевич В.В. с соавт., 1997; Грицюк А.А., 2002; Ерюхин И.А., Хрупкий В .И., 2002). При этом до половины этой категории раненых могут иметь значительные дефекты кожного покрова и подлежащих мягких тканей (Грицюк А.А. с соавт., 1998; Шумило А.В, 1997; Юркевич В.В. с соавт., 1992; Фомин Н.Ф., 2002).
Проблемы лечения и реабилитации пациентов с обширными мягкотка-ными дефектами в дистальных отделах нижней конечности имеют также важное социальное и экономическое значение. Локализация ран в нижней половине голени и, особенно, на стопе нередко лишает больных возможности нормально передвигаться, резко ограничивает их трудоспособность ив ряде случаев (до 49,6 %) приводит к стойкой инвалидизации (Рожков А.В., 1966; Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х., 1998; Serafin D. et al., 1977; Wood M.B. et al., 1983). Вполне закономерно, что улучшение результатов лечения рассматриваемой категории больных может дать, помимо всего прочего, выраженный экономический эффект.
Поиски решения проблемы замещения дефектов кожи и подлежащих: мягких тканей производились еще на заре развития пластической хирургии -за две тысячи лет до нашей эры. Именно к этому времени относится древнеиндийский медицинский трактат, в котором описан «индийский» способ пластики носа (Тычинкина А.К., 1972), послуживший прообразом для многочисленных более поздних местнопластических операций, занимающих важное место в арсенале современной реконструктивно-восстановительной хирургии. В средневековой Италии был разработан способ перекрестной пластики сложным кожным лоскутом на временной питающей ножке (Tagliacozzo G., 1597), который использовался наиболее часто для замещения глубоких и обширных дефектов на голени и стопе вплоть до второй четверти XX века. Начиная с этого времени, для лечения рассматриваемой категории больных все чаще начал применяться мигрирующий стебельчатый лоскут, разработанный русским хирургом - профессором В.П. Филатовым (1917) и английским хирургом-профессором H.D. Gilles (1920).
Еще с 70-х годов XIX века для замещения больших по площади раневых дефектов, локализовавшихся на нижних конечностях, начали применять свободную пересадку расщепленных кожных трансплантатов. Особенно широкое распространение этот метод получил после изобретения первого дер-матома, позволявшего срезать расщепленные кожные лоскуты толщиной всего несколько десятых долей миллиметра и площадью в несколько сотен квадратных сантиметров (Padgett Е., 1939). Однако все вышеперечисленные традиционные способы пластической хирургии имеют существенные недостатки или значительные ограничения в случаях использования их для устранения раневых дефектов в дистальных отделах нижней конечности.
Известно, что срезанный дерматомом кожный аутотрансплантат полностью приживает лишь после пересадки в хорошо кровоснабжаемое реци-пиентное ложе (Байтингер В.Ф., 2002; Вихриев Б.С. с соавт., 1988; Кичемасов С.Х., 1990). В дистальных же отделах нижней конечности таковым нередко являются слабо васкуляризированные кости, сухожилия или связки, трофика которых к тому же нарушена патологическим процессом. Поэтому результаты пересадки расщепленных кожных аутотрансплантатов в нижнюю половину голени и на стопу значительно хуже, чем в другие реци-пиентные области (Белоусов А.Е. с соавт., 1985; Бондарь B.C. с соавт., 1974; Вихриев Б.С. с соавт., 1989; Ибрагимов Я.Х. с соавт., 1991). К тому же восстановленный таким способом кожный покров имеет низкую механическую выносливость, склонен к рубцеванию и в целом не обеспечивает полноценного замещения раневых дефектов в таких функционально активных зонах, как область голеностопного сустава и подошва стопы (Белоусов А.Е., Губоч-кин Н.Г., 1984; Блохин Н.Н., 1955; Глыбин В.Н. с соавт., 1986; Дрюк Н.Ф. с соавт., 1990, Зеленин В.Н. с соавт., 1990).
Анатомические основы формирования осевых кожных лоскутов на передних большеберцовых сосудах
Возможности формирования и пересадки островковых сложных кожных лоскутов на проксимальной и дистальной сосудистых ножках были изучены применительно к трем магистральным сосудистым пучкам голени - переднему и заднему большеберцовым, а также малоберцовому. Основное внимание в ходе проведенного исследования уделяли распределению мышечных и кожных ветвей указанных артерий по 10% интервалам длины голени, строению и локализации анастомозов между ними, от которых зависят адекватное кровоснабжение лоскутов рассматриваемого типа, возможностям перемещения таких тканевых комплексов в различные отделы нижней конечности, а также степени повреждения сосудистого русла донорского сегмента после их пересадки. Полученные данные проанализированы отдельно по каждой из трех магистральных артерий голени.
На изученном анатомическом материале передняя большеберцовая артерия (ПБА) проникала в передний костно-фасциальный футляр голени через отверстие в межкостной мембране, располагавшееся ниже уровня щели коленного сустава в среднем на 4,8±0,9 см (выявленная вариабельность от 3,6 до 6,1 см). Ее диаметр в этом месте варьировал от 2,7 до 6,1 мм и в среднем составлял 4,5±0,7 мм. Проходя далее в указанном костно фасциальном вместилище, ПБА образовывала от 26 до 49 (в среднем 38,5 ± 2,2) ветвей, большинство из которых (88,7 %) были артериями мышц и Здесь и далее указаны средние арифметические значения и среднеквадрати-ческие отклонения шинство из которых (88,7 %) были артериями мышц и направлялись к передней большеберцовой мышце (ПБМ), длинному разгибателю пальцев (ДРП) и длинному разгибателю большого пальца стопы (ДРБПС). Исключительно кожные ветви и веточки только к большеберцовой кости встречались гораздо реже (соответственно в 4,7 % и 4,1 % случаев).
Суммарное сечение всех ветвей передней большеберцовой артерии варьировало на различных препаратах голени от 12,7 до 40,5 мм , в среднем 25,1 ± 2,0 мм -.: Суммарное сечение мышечных ветвей ПБА равнялось в сред-нем 16,6 ±1,7 мм , что свидетельствует о существенном преобладании ветвей к мышцам передней группы голени над другими ветвями. Именно этим ветвям, а также кожным веточкам передней большеберцовой артерии, отходившим от нее в пределах переднего костно-фасциального футляра голени, уделяли особое внимание.
Анализ распределения количества ветвей ПБА по 10% интервалам длины голени позволил выявить неравномерность разветвления магистрали на протяжении рассматриваемого сегмента (рис. З.1.). Установлено, что в первом своём 10%-м интервале ПБА отдавала сравнительно небольшое число ветвей, а на ряде препаратов (27% наблюдений) место ее выхода в передний костно-фасциальный футляр вообще находилось во втором 10%-м интервале. При этом ветви первых двух интервалов направлялись не только к мышцам передней группы голени, но также к большеберцовой и малоберцовой костям, и к коленному суставу. В третьем, четвертом, пятом, шестом и седьмом 10%-м интервалах ветви ПБА отходили относительно равномерно через каждые 4 —7 мм и направлялись преимущественно к ПБМ, ДРП или ДРБП (рис. 3.2.). В восьмом, девятом и десятом 10% интервалах длины голени ветви передней большеберцовой артерии встречались достоверно реже (Р 0,05), чем в третьем - седьмом интервалах. Они кровоснабжали сухожилия мышц передней группы голени, надкостницу большеберцовой кости и кожу, а также участвовали в формировании лодыжковой сети артериальных анастомозов.
Распределение суммарных сечений ветвей ПБА в 10% интервалах длины голени существенно отличается от описанного ранее распределения их по количеству, что видно при сравнении диаграмм, приведенных на рис. 3.1. и рис. 3.3І Установлено, что значения суммарного сечения ветвей ПБА в первом и втором интервалах составляют от 28 % до 39 % от этого показателя для всех ветвей передней большеберцовой артерии. Следовательно, именно в этих интервалах (прежде всего, во втором) локализуются наиболее крупные ветви ПБА (рис. 3.4.) Указанные ветви кровоснабжают преимущественно мышцы передней группы голени.
Одной из постоянных и крупных ветвей ПБА, отходящих от нее, как правило, во втором 10% интервале, является возвратная передняя больше-берцовая артерия. На изученных препаратах она образовывала один или два стволика диаметром от 1,8 до 2,5 мм (в среднем 2,2 ± 04 мм) и направлялась кверху через толщу передней большеберцовой мышцы и далее через собственную фасцию голени, образуя в 61 % случаев кожную ветвь. Указанная артерия участвовала в формировании препателлярной сети анастомозов, формируя соустья с медиальной и латеральной нижними коленными, а также с нисходящей коленной артерией. Постоянство топографии и закономерно крупный диаметр рассмотренной артериальной ветви свидетельствуют о ее важной роли в кровоснабжении мышц передней группы голени и коленного сустава, что диктует необходимость ее сохранения при формировании осевых кожных лоскутов на передних болыпеберцовых сосудах.
Результаты несвободной пластики островковыми кожными лоскутами на передних болыпеберцовых сосудах
Результаты выполненных операций несвободной пластики осевыми кожными лоскутами, пересаженными на передних большеберцовых сосудах, оценивали в двух неравных по количеству пациентов группах. В одну из них (три операции у троих больных) включили клинические наблюдения, в ходе которых осевые кожные лоскуты перемещали на постоянной проксимальной сосудистой ножке. В другую группу (27 операций у 25 больных) объединили операции пластики островковыми лоскутами на дистальной сосудистой ножке.
Необходимо отметить, что в ходе трех операций, отнесенных к первой группе, пересечение магистрального переднего болынеберцового сосудистого пучка первоначально не планировалось. Все лоскуты предполагалось переместить в верхнюю треть голени на постоянной сосудистой ножке, включающей ветви передних большеберцовых сосудов — артерию поверхностного малоберцового нерва (АПМН) и сопутствующие ей вены. Однако из-за низкого отхождения АПМН от передней болынеберцовой артерии длины сосудистой ножки оказалось недостаточно для транспозиции островкового лоскута в реципиентную область. Поэтому ниже места отхождения АПМН и сопровождавших ее вен пришлось пересекать передний болыпеберцовый сосудистый пучок и мобилизовывать его на 4 - 5 см в проксимальном направлении. Все рассмотренные операции, явились, по сути, несвободной пластикой островковыми кожными лоскутами на проксимальной сосудистой ножке, включающей передние большеберцовые сосуды (рис. 4.1.).
Все операции первой группы протекали без осложнений и закончились полным приживлением пересаженных тканевых комплексов, обеспечивших успешное закрытие имевшихся в верхней трети голени раневых дефектов. Ни во время выполнения этих оперативных вмешательств, ни в послеоперационном периоде не было отмечено признаков нарушения кровоснабжения перемещенных лоскутов.
Во всех наблюдениях не были также выявлены какие-либо субъективные и объективные нарушения кровообращения на оперированных голенях. Хотя специальные инструментальные исследования в обоих случаях не проводились, однако целенаправленный опрос пациентов и объективное обследование только в течение первого месяца после операции выявили лишь избыточную отечность оперированных сегментов нижней конечности.
Минимальные расстройства кровообращения на донорских сегментах после производства рассматриваемых операций вполне согласуются с результатами выполненных топографо-анатомических исследований. Во всех случаях мобилизация переднего большеберцового сосудистого пучка была произведена на протяжении всего 4 - 5 см в пределах четвертого и третьего 10%-х интервалов длины оперированных сегментов. Наиболее же крупные ветви передней болыпеберцовой артерии, играющие основную роль в кровоснабжения мышц передней группы голени, находятся в первом и втором 10% интервалах длины голени.
У второй обследованной группы (25 пациентов) оценивали непосредственные результаты 27 операций пластики островковыми кожно-фасциаль-ными комплексами, которые перемещали на дистальной сосудистой ножке, включавшей передние большеберцовые сосуды. Указанные вмешательства были выполнены для замещения раневых дефектов на стопе (18), в нижней (6) и средней (3) третях голени.
Количество осложнений и неудовлетворительных ближайших результатов пластики в рассматриваемой группе было наибольшим. Из 27 оперативных вмешательств в 15 наблюдениях (56 %) развивались выраженные расстройства кровообращения в пересаженных тканевых комплексах, проявлявшиеся цианотичной окраской кожи и ускоренным капиллярным ответом. В пяти случаях (19 %) был отмечен полный некроз пересаженных тканей, а еще в трех наблюдениях (11 %) — краевые некрозы, не менее трети объема тканей перемещенных лоскутов.
Указанные осложнения и неудачи, безусловно, были связаны с тем, что приток артериальной крови к пересаженным тканям и венозный отток от них осуществлялся ретроградно. Особое значение в таких случаях имеет отток венозной крови по передним большеберцовым венам, включаемым в сосудистые ножки лоскутов, который происходит в направлении против венозных клапанов. Поэтому частота краевых и полных некрозов лоскутов, развивающихся вследствие нарушений кровообращения в них, достаточно высока как в наших наблюдениях, так и по данным литературы (Вихриев Б.С. и др., 1988; Jones Е.В. et al., 1993; Orgill D.P., Pribaz J.J., 1994; Rocha J.F.R. et al., 1987; Torii S. et al., 1987; Wee J.T.K., 1986). В ходе обследования прооперированных больных и анализа полученных результатов были оценены различные факторы, способные оказывать влияние на ближайшие исходы рассматриваемых оперативных вмешательств.
Отдаленные исходы пластики островковыми кожными лоскутами на передних болыпеберцовых сосудах
Пульсация тыльной артерии стопы отчетливо ощущалась на обеих нижних конечностях (оперированной и интактной) у четверых наших больных. Еще у троих пациентов пульс на этой артерии не определялся на обеих стопах, хотя ультразвуковое исследование показало наличие в ней кровотока во всех случаях. И лишь у одного больного пульсовые толчки тыльной артерии стопы отсутствовали на оперированной нижней конечности, но хорошо прослеживались на интактной стопе. Очевидно, это было обусловлено обширными рубцами, сформировавшимися после травмы и проведенной операции на передней поверхности голеностопного сустава и тыле культи стопы.
При измерениях окружностей голени на разных уровнях все наши пациенты были разделены на две подгруппы (табл. 5.2.). В первую из них вошли четверо больных, у которых дистальный отдел стопы был сохранен, а островковые лоскуты были пересажены в область пятки или в дистальные отделы голени. Четверо других пациентов, составивших вторую подгруппу, имели культи стоп различной длины.
В первой подгруппе все пациенты практически одинаково нагружали оперированную и интактную конечности при ходьбе. У них не было отмечено атрофии мышц и различий в размерах обеих голеней. Результаты измерений оперированных и интактных сегментов выявили лишь незначительные отличия, которые вполне объяснимы. Так, сравнительно меньшая (на 1-2 см) окружность оперированной голени в средней трети у всех больных обусловлена выделением именно здесь островковых кожно-фасциальных лоскутов и наличием углублений в тех местах, где расщепленный кожный ауто-трансплантат пересаживали непосредственно на мышцы. Небольшие различия окружности оперированной и контрольной голеней в нижней их трети у пациенток П. и С. связаны с особенностями этих областей, в которые в данных наблюдениях были перемещены островковые лоскуты.
Во второй подгруппе больных различия в размерах оперированной и интактной голеней определялись даже визуально (рис. 5.3.). При измерениях этих сегментов установлено, что в верхней их трети разница в длине окружности составляет 2-5 см, в средней трети - 4,5 - 6 см, а в нижней трети голеней - от 1,5 до 3,5 см. Исключение составила пациентка О., у которой имелись культи обеих стоп после отморожения. Она нагружала обе травмированные ноги примерно одинаково. Небольшое отличие изучавшегося параметра было выявлено у нее только в средней трети голени, где на одной стороне был сформирован островковый кожно-фасциальный лоскут.
Анализ измерений окружностей оперированных и контрольных голеней убедил нас в том, что выявленные различия связаны не с операционной травмой донорской голени, а с различной нагрузкой на нижние конечности в послеоперационном периоде.
Дистальные отделы нижних Изучение кожной температуры посредством электротермометрии и дистантной термографиии позволило выявить отличия, в дистальных отделах оперированной и контрольной нижних конечностей. Результаты измерений кожной температуры (табл. 5.3.) и (рис. 5.4.), свидетельствуют о снижении этого показателя на оперированной голени и стопе по сравнению с теми же отделами интактной конечности. Если в верхней трети голени указанные различия составили в среднем 0,3 С, то в средней и нижней третях рассматриваемого сегмента и на стопе они достигли 1,1 - 1,2 С. Эти отличия свидетельствуют об относительном ухудшении кровоснабжения мягких тканей дистальных отделов тех конечностей, в пределах которых во время операции формировали и пересаживали островковые лоскуты на переднем большебер-цовом сосудистом пучке.
Анализ данных, представленных в таблице 5.3, показал, что наибольшие различия в кожной температуре на стопах (до 4,5 С) наблюдались у пациентов с ампутированным передним отделом этого сегмента. Эта особенность может быть объяснена повреждением оперированных стоп в результате полученных механических травм или глубоких отморожений. Однако и при полностью интактных обеих стопах у пациентки С. разница в кожной температуре этого сегмента на оперированной и контрольной конечностях достигала 1,5 С. Указанное отличие, как и различия в кожной температуре, зарегистрированные у большинства пациентов в средней и нижней третях голени, являются следствием мобилизации переднего большеберцового сосудистого пучка.
Выявленные различия практически не зависели от длины мобилизации сосудистой ножки лоскута. Например, они были более выраженными у пациентки С, у которой передние большеберцовые сосуды были мобилизованы на протяжении всего лишь 6 см, чем у пациентки Г., которой островковый лоскут был пересажен на сосудистой ножке длиной 20 см. Очевидно важную роль в компенсации послеоперационных нарушений кровообращения в конечности играют другие факторы.
Результаты дистантной термографии, подтвердили данные, полученные при точечных измерениях кожной температуры электротермометром. Так, у пациентки Г. были получены весьма сходные термограммы оперированной и контрольной голеней в передней и задней проекциях (рис.5.5.), несмотря на значительную (на протяжении шести 10% интервалов длины голени) протяженность мобилизации переднего большеберцового сосудистого пучка. Зона относительной гипертермии выявлена у нее лишь в месте выделения остров-кового лоскута, что объясняется близостью мышц, покрытых здесь расщепленным кожным трансплантатом.
