Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на успехи в профилактике травматизма и значительное повышение качества оказания травматологической и хирургической помощи населению, травмы остаются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности. Замещение дефектов мягких тканей в дистальных отделах нижних конечностей, устранение дефектов костной ткани является сложной и полностью нерешенной проблемой хирургии (Трофимов Е.И., 2001; Карасев А. Г. 2005; Coffman 2010).
Методы микрохирургической пересадки реваскуляризируемых, свободных комплексов тканей значительно расширяют возможности пластической и реконструктивной хирургии, позволяя на высоком техническом уровне решать проблемы пластического закрытия обширных дефектов тканей различного генеза и локализации (Трофимов Е.И., 2001; Гурджидзе Т.Ю. 2010; Миланов Н.О. и др. 2011; Tirbod Fattahi, Rui Fernandes, 2007).
Привнесение комплексов тканей с хорошим кровоснабжением открывает широкие возможности для устранения различных дефектов (Белоусов А.Е. и Ткаченко С.С., 1988; Трофимов Е.И., 2001; Гурджидзе Т.Ю. 2010; Baker 2005).
Применению комплексов тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, а также возможности формирования костного, кожно-фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотрансплантатов на переднем большеберцовом сосудистом пучке нижней трети голени являются недостаточно изученными. (Обыденнов С.А., Фраучи И.В., 2000; Михайлов С.В. и др. 2002; Пильников А.А., 2003).
Для проведения микрохирургических операций потребовались многочисленные топографо-анатомические и экспериментальные исследования для успешного использования различных сосудов в операциях. Их проведение на протяжении последних десятилетий существенно дополнило и во многом изменило ранее существовавшие представления о кровоснабжении кожи и подкожной клетчатки, а также фасций, мышц, сухожилий и костей. Положение Н.И. Пирогова о том, что "... различные хирургические операции вызывают различно направленные анатомические исследования того органа и той области, где производится операция" подтверждается появлением в литературе результатов исследований периферических ветвей магистральных сосудов. Возникшее направление прикладных топографо-анатомических исследований по предложению китайских хирургов было названо "микрохирургическая анатомия". (Умеренков А.Г., 1997; Махсон А.Н. и др., 2002; Кузанов А. И., 2006).
В клинической практике нередки моменты, когда использование уже известных и широко применяемых реваскуляризируемых или ротированных аутотрансплантатов невозможно, например, из-за повреждения соответствующей донорской области в момент травмы или на последующих этапах оперативного лечения, а также из-за некоторых анатомических аномалий ангиоархитектоники интересующей зоны, как врожденных, так и приобретенных. (Богов А.А., 1997; Миланов Н.О. и др., 2006).
При этом всегда на чашах весов оказывается с одной стороны эффект от применения забранного аутотрансплантата, с другой – величина донорского дефекта (влияние его в дальнейшем на опороспособность и функцию конечности, степень повреждения мягкотканых структур, нейро-сосудистых магистралей). Это привело к активному поиску новых вариантов забора аутотрансплантатов и новых потенциальных донорских областей. (Миланов Н.О. и др. 2002; Зелянин А.С., 2004; Baksh D., 2004; Eid K., 2005).
Отсутствие комплексных топографо-анатомических и клинических исследований, рассматривающих переднюю большеберцовую область голени в качестве донорской и реципиентной области не позволило выделить на ней четко разграниченные донорские зоны, установить важные индивидуальные различия в их кровоснабжении, определить возможные варианты их клинического использования. Неясными и спорными остаются также вопросы рационального выбора вариантов свободной или несвободной пересадки комбинированных васкуляризированных аутотрансплантатов в зависимости от характера и размеров дефекта тканей, а также его локализации на нижней конечности.
Важность решения указанных вопросов определяет актуальность и цель настоящей работы.
Цель исследования: определение возможности применения комплексов тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка в реконструктивной хирургии.
Задачи
1. Изучить возможности формирования костного, кожно-фасциального, мышечного и комбинированного васкуляризированных аутотрансплантатов голени на переднем большеберцовом сосудистом пучке.
2. Изучить границы сосудистого бассейна переднего большеберцового сосудистого пучка на уровне голени.
3. Разработать методики забора различных вариантов аутотрансплантатов голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка.
4. Изучить возможность клинического применения комплекса тканей голени на основе переднего большеберцового сосудистого пучка.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное, детальное изучение микрососудистой анатомии бассейна передней большеберцовой артерии с целью определения возможности забора костных, кожно-фасциальных, мышечных и комбинированных аутотрансплантатов.
На основании выявленных представлений о микрососудистой анатомии определена особенность венозного оттока тканей передней поверхности голени и топография сосудистых ветвей переднего большеберцового сосудистого пучка.
Впервые разработана методика забора различных вариантов аутотрансплантатов на переднем большеберцовом сосудистом пучке.
Практическая значимость
Разработка новой донорской области в бассейне передней большеберцовой артерии, пригодной для забора костных, мышечных и комбинированных комплексов тканей, в значительной степени расширяет возможности хирурга при выполнении реконструктивных операций на конечностях.
Разработан функциональный тест для определения уровня компенсации кровоснабжения в нижней конечности при выключении из магистрального кровотока фрагмента передней большеберцовой артерии.
Результаты исследования позволили выявить границы формирования комплексов тканей на основе переднего большеберцового сосудистого пучка.
Реализация результатов работы
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения микрохирургии (восстановительной и челюстно-лицевой хирургии) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН.
По результатам работы получен патент на изобретение.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена 24 декабря 2012 г. на заседании отделения микрохирургии (восстановительной и челюстно-лицевой хирургии) ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Материалы диссертации доложены на:
1) III научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» Томск, 10-11 сентября 2010 г.;
2) Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, Москва, 11-12 ноября 2010г;
3) итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей «Татьянин день», Москва, 24 - 26 января 2011 года.
4) Национальной конференции «Пластическая хирургия», Москва, декабрь 2012 г.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научные работы-3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 тезисы, имеется патент на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 198 источников как отечественных, так и зарубежных авторов. Работа содержит 8 таблиц и 71 рисунок.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан проанализирован лично автором.
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")
![Хирургическое лечение переломов плючневых костей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4492/211590.png "Хирургическое лечение переломов плючневых костей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Казанин Константин Сергеевич")