Введение к работе
Актуальность темы исследования
В настоящее время, несмотря на значительные достижения в современной хирургии, по-прежнему, самой тяжёлой формой сосудистой патологии в мире остаётся острая интестинальная ишемия - ОИИ ( Ю.А. Давыдов 1997, V. Vijay 2003, B.C. Савельев, 2004, Л.С. Серова, 2007). Летальность при ОИИ очень высокая на протяжении долгих лет и почти не меняется – 67 - 97% (В.С.Савельев 1979, В.В.Гагарин 1989, B.Luther et al. 2002, Баешко 2005, Р.А. Григорян 2006, Л.С. Серова 2007, Н., J.P., Ritz 2011). Число случаев госпитализаций по поводу ОИИ увеличивается, превышая прирост этого показателя по прочим формам острого живота, за исключением острого панкреатита (Баешко А.А. с соавт., 2002, Wolf A.M 2003). Число больных с ОИИ увеличивается в связи с общим ростом числа пациентов с заболеваниями системы кровообращения (Ю.А. Давыдов, 1997, А.А. Баешко 2004, E.S., Debus 2011).
Смазанная клиническая картина острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) с отсутствием патогномоничных симптомов заболевания приводит к тому, что эмболия или тромбоз в бассейне этой артерии протекают под маской других заболеваний и верный дооперационный диагноз устанавливается лишь в 18-45% наблюдений.
Это диктует необходимость совершенствования именно ранней (до развития некроза кишечника и перитонита) диагностики острой окклюзии верхней брыжеечной артерии, что значительно улучшает результаты лечения больных с ОИИ (Zuccon W. 2010, Aouini F. 2012). Несмотря на высокий уровень современный хирургии, до сих пор нет единых подходов в определении характера и этапности оперативного вмешательства при ОИИ (Давыдов Ю.А., 1997, Luther В. et al., 2002; Eckstein Н.Н., 2003, E.S. Debus 2011
Таким образом, высокая летальность при ОИИ, отсутствие эффективного лечебно-диагностического алгоритма и опыта применения современных методов лучевой диагностики и рентгеноэндоваскулярных вмешательств при поражениях ВБА является актуальной проблемой неотложной хирургии. Эти вопросы послужили побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных с острой интестинальной ишемией.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить анатомические особенности строения ВБА и выявить особенности клинического течения острой интестинальной ишемии.
2. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при остром нарушении мезентериального кровообращения.
3.Доказать необходимость применения спиральной компьютерной томографии, аортомезентерикографии в ранней диагностике острой интестинальной ишемии.
4. Обосновать необходимость применения рентгенэндоваскулярных способов восстановления кровотока в верхней брыжеечной артерии при острой интестинальной ишемии.
5. Разработать и оценить эффективность тактики этапного лечения при ОИИ.
Научная новизна
Впервые при острой интестинальной ишемии разработан патогенетически обоснованный лечебно-диагностический алгоритм с применением спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием, селективной мезентерикографии и рентгенэндоваскулярных методик восстановления кровотока в верхней брыжеечной артерии при острой интестинальной ишемии.
Впервые в научно-медицинской литературе представлены результаты анализа системы гомеостаза и функций органов, развития тромбоза в системе верхней брыжеечной артерии с использованием современных методик статистической обработки и разработанных имитационных и статистических моделей.
Впервые доказана роль этапного подхода в лечении острой интестинальной ишемии, в зависимости от стадии заболевания.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в практику методика дифференцированного подхода в диагностике ОИИ с применением рациональной последовательности применения спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием, аортографии и суперселективной мезентерикографии.
Своевременная диагностика ОИИ позволяет в кратчайшие сроки верифицировать заболевание и отдифференцировать стадию ОИИ, определить вид нарушения кровотока в ВБА и перейти к адекватной патогенетически обоснованной лечебной тактике. Доказана эффективность и неоспоримость применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств на ВБА и ее ветвях у пациентов с ОИИ. Применение данной методики позволило решить проблему нарушения мезентериального кровотока практически любой локализации и этиологии в отличие от стандартных способов реваскуляризации. Внедрены в практику принципы этапного лечения больных с ОИИ, что позволило снизить летальность на поздних стадиях ОИИ.
Личное участие автора в получении научных результатов
Все клинические наблюдения, методы исследования выполнены при непосредственном участии автора и большинство из них выполнялись им лично. Клинические и анатомические исследования, анализ причин возникновения заболевания, подготовка анатомического материала и участие в его анализе, статистическая обработка полученных данных проведены им лично. Лучевая диагностика и рентгенэндоваскулярные вмешательства выполнены при участии автора. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, от постановки задач до их внедрения в практику.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены и применяются в клинической практике хирургических отделений ГКБ №7 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №2, Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова на лекциях и практических занятиях со студентами V- VI курсов.
Положения, выносимые на защиту
1) В диагностике ОИИ необходим комплексный подход с использованием спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием и аортомезентерикографии.
2) Рентгенэндоваскулярные методы лечения, являются эффективным и малотравматичным способом восстановления кровотока при поражениях практически любых локализаций ВБА, сокращают время ишемического повреждения кишки.
3) Оперативное вмешательство должно основываться на принципах этапного хирургического лечение больных.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
заседании (№2680) Московского общества хирургов (г. Москва, 2012 г.), XVI Ежегодной сессии РНЦССХ им.А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученных (г. Москва, 2012 г.), 6th Mallinckrodt COVIDIEN “Chellenges in imaging” conference (Sitges, Spain, 2012 г.), на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (2012 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них: 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
