Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
1.1. История проблемы 8
1.2. Терминология, этиология, классификация и патогенез синдрома острой ишемии нижних конечностей 10
1.3. Клиническая картина синдрома острой ишемии нижних конечностей 14
1.4. Инструментальная и клиническая диагностика синдрома острой ишемии нижних конечностей 18
1.5. Хирургическая тактика при синдроме острой ишемии нижних конечностей на современном этапе 22
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Методы исследования 50
ГЛАВА III. Анализ результатов лечения 61
3.1.Анализ оперативного лечения пациентов с «чистыми» эмболиями 61
3.2. Анализ оперативного лечения пациентов с эмболиями на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей 62
3.3. Анализ оперативного лечения пациентов с тромбозами артерий нижних конечностей 68
3.4. Анализ летальности 88
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 104
- Терминология, этиология, классификация и патогенез синдрома острой ишемии нижних конечностей
- Инструментальная и клиническая диагностика синдрома острой ишемии нижних конечностей
- Анализ оперативного лечения пациентов с эмболиями на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей
- Анализ оперативного лечения пациентов с тромбозами артерий нижних конечностей
Введение к работе
Синдром острой ишемии нижних конечностей (острой артериальной непроходимости) остается одной из тяжелых проблем сосудистой хирургии. На сегодняшний день изучены этиология, патогенез, клиническая картина заболевания, разработаны вопросы хирургической тактики в зависимости от степени ишемии конечности [10, 13,17,18,19, 25, 27,37,44,47,51,56,67,78,92,98,105,186].
В 36-40% случаев эмболии и в 98% случаях тромбозы развиваются на фоне артериальных окклюзии и стенозов, что требует, в большинстве случаев, выполнения реконструктивных операций [2,12,18,20,28,45,56, 82, 201]. На практике это логически обоснованное требование осуществляется далеко не всегда. Первичные артериальные реконструкции выполняются лишь в 12,2-30% [24,28,30,50,124,154].
Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, тяжестью общего состояния и преклонным возрастом большинства больных. Поэтому в экстренной сосудистой хирургии до сих пор основополагающим принципом для выбора оперативного вмешательства является критерий «минимальный объем - эффективность». Следствием этого является не адекватность многих оперативных вмешательств, влекущая за собой развитие тромботической реокклюзии в 28-41% случаев и гангрены конечности у 5-24% больных с эмболиями и у 28,3%-41,9% пациентов с тромбозами[24,25,28,51,67,203].
Во-вторых, в арсенале современной ангиохирургии имеется целый ряд операций для лечения синдрома острой ишемии нижних конечностей. Однако, до сих пор нет единого мнения о подходе к выбору того или иного метода реконструкции, не проведена сравнительная оценена их эффективности у данной группы больных.
Все работы последних лет по этой проблеме посвящены новым способам тромбэктомии, например чрескожной аспирационной
5 тромбзістомии, или перспективам использования тромболитической терапии, что не решает вопросов радикального хирургического лечения большинства больных [2,11,43, 49,54,76,87,101,109,143,176].
Летальность при этом заболевании среди оперированных больных в зависимости от причины (эмболия или тромбоз), локалшации окклюзии, степени ишемии, возраста больного и тяжести сопутствующей патологии, остается довольно высокой, и колеблется от 15,7 % до 38,5% [20,28,38,47,55,86,198].
В результате вышесказанного, целью нашей работы являлось улучшение результатов лечения больных с синдромом острой ишемии нижних конечностей, на основании адекватной оценки хирургических методов лечения и выбора оптимальной тактики в этой группе больных.
Для достижения поставленной цели, были разработаны следующие задачи:
Выявить особенности течения и критерии дифференциальной диагностики острых тромбозов и эмболии артерий нижних конечностей.
Провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с острыми тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей.
На основании анализа результатов хирургического лечения с использованием различных реконструктивных операций, выявить эффективность каждого способа лечения.
Определить показания к различным вариантам реконструктивных операций у этой категории больных.
Выработать оптимальную тактику лечения у пациентов с синдромом острой артериальной ишемии нижних конечностей
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Обоснована необходимость реконструктивных вмешательств у больных с синдромом острой ишемии нижних конечностей, обусловленной тромбозами артерий. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных реконструктивных вмешательств в экстренной сосудистой хирургии.
На основании критериев эффективности выработаны показания к применению различных видов реконструктивных операций при синдроме острой ишемии нижних конечностей. Обоснована возможность выполнения отсроченных операций у больных с тромбозами артерий нижних конечностей на фоне не угрожающей или регрессирующей ишемии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработан алгоритм обследования пациентов с синдромом острой ишемии нижних конечностей. На основании сравнительной оценки результатов оперативных вмешательств, доказаны преимущества полузакрытой эндартерэктомии при тромбозах бедренно-подколенного сегмента, по сравнению с другими реконструктивными операциями в экстренной хирургии.
Приношу сердечную благодарность моим научным руководителям, заведующему кафедрой госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, д.м.н., профессору Ступину Виктору Александровичу и заместителю главного врача по хирургии ГКБМ15 им. О.М.Филатова, к.м.н., доценту Абрамову Игорю Сергеевичу за постоянную научную и практическую помощь, а также моральную поддержку в течение всего периода выполнения работы.
Искренняя благодарность заведующему отделением хирургии магистральных сосудов ГКБМ15 им. О.М.Филатова, к.м.н., Майтесяну Деренику Агвановнчу и всем сотрудникам отделения, а также коллективу кафедры госпитальной хирургии Ж1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ за постоянную помощь и содействие в выполнении данной работы.
Считаю своим долгом выразить благодарность моим
родителям - Розе Абдулберовне и Ахтяму Акбяровичу, которым посвящаю свой труд.
Терминология, этиология, классификация и патогенез синдрома острой ишемии нижних конечностей
Острая ишемия нижних конечностей собирательное понятие, которое включает в себя эмболию и тромбоз артерий. Это схожие по клинической картине, но различные по механизму развития заболевания.
Эмболия - наиболее часто встречающаяся форма острой артериальной непроходимости - 57% [17,27,39,191]. Этот термин ввел в клиническую практику R. Virchov для обозначения ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии. В 90-96% случаев причиной артериальной эмболии являются заболевания сердца, такие как: атеросклеротическая кардиопатия, острый инфаркт миокарда, ревматический порок сердца. От 60 до 70% эмболии связывают с ИБС и ее осложнениями. Удельный вес ревматических поражений сердца, как причины артериальных эмболии в последние годы стабильно снижается. [29,48,76]. Изолированные поражения аортального клапана редко осложняются эмболией, в виду редкости возникновения фибрилляции предсердий.
Эмбологенные массы, в основном, находятся в левом предсердии и левом желудочке. Отрыв внутрисердечного тромба происходит при усилении сердечной деятельности: применение сердечных гликозидов, эмоционального и физического напряжения, после дефибриляции. Повышение фибринолитической активности крови может способствовать фрагментации и отрыву тромба. Эмбол может мигрировать с током крови с одного этажа на другой после введения обезболивающих и сосудорасширяющих средств, создавая так называемые «этажные» эмболии нижних конечностей, характеризующиеся поражением артерий одной конечности на разных уровнях [35,44,112,118].
Инфаркт миокарда - следующая наиболее частая причина артериальной эмболии. Есть многочисленные данные, что острый инфаркт миокарда может быть источником артериальной эмболии более чем у половины больных. [9, 72,79,205]. Обычно эмболия возникает в течение 2-6 недель после инфаркта, но может наблюдаться и в более длинные промежутки времени
Искусственные клапаны так же являются источником эмболии, так как образование тромба может происходить вокруг фиксирующего кольца клапана. Источниками эмболии могут служить предсердная миксома и вегетации на клапанах у больных с эндокардитами. Частота бактериальных эндокардитов увеличивается в последние годы из-за распространения наркомании среди молодых людей [9, 38, 39]. Аневризмы аорты и ее ветвей являются источником эмболии в 3-4% случаев, от общего количества причин эмболии. [9,39]. Наиболее часто происходит эмболизация пристеночным тромбом из аневризм аорто-подвздошной зоны. Изъязвленные проксимально расположенные атеросклеротические бляшки так же могут являться местом образования тромба и служить причиной последующей эмболизации. [11,198].
К редким причинам эмболии относятся: пневмония, опухоли легкий, тромбоз вен большого круга кровообращения при наличии врожденных пороков сердца (дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок), незаращении овального окна или открытом артериальном протоке, при которых возникают так называемые «пародоксальные эмболии» [12,30,198].
В 5-10% случаев источник эмболии остается неизвестным и не может быть выявлен ни клинически, ни даже при аутопсии [49,50,73].
У 75% больных с эмболиями отмечается нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, что с высокой долей вероятности позволяет говорить о ее значении в формировании мобилизации сердечных тромбов, что приводит к эмболии периферических артерий. [11,27]. По частоте локализаций 66,5% эмболии артерий большого круга кровообращения приходится на нижние конечности. [39,82,120].
По локализации эмболии и вовлечению артерий конечностей в процесс принято различать [17,78]: 1. Эмболию изолированную - поражение одного сегмента конечности (частота встречаемости 87,5%) 2. «Этажную» эмболию - поражение артерий одной конечности на разных уровнях (частота возникновения 9,2%) 3. Сочетанную эмболию - эмболия артерий конечности в сочетании с эмболией висцеральных и мозговых артерий (частота возникновения 3,3%) 4. Повторную эмболию (частота возникновения 8,8%) Острый тромбоз артерий нижних конечностей - вторая, наиболее частая, причина острой артериальной ишемии - 43% [20,34,39,48,128,138]. Причины внутрисосудистого тромбообразования были установлены еще Р.Вирховым (1856 г.), который объединил их в триаду: повреждение сосудистой стенки, изменение состава крови, нарушения скорости кровотока. Причины острых артериальных тромбозов можно условно разделить на группы: Первая связана с заболеваниями, сопровождающимися повреждением сосудистой стенки: облитерирующий атеросклероз, эндартериит, васкулиты, инфекционные артерииты. Вторая связана с изменением свертывающей и фибрішолитической систем крови. Третью группу составляют причины, способствующие изменению току крови: стенозы, аневризматические расширения сосудов, перевязка сосуда, сдавление сосуда извне или прорастание стенки сосуда опухолью, травмы. Как видно из вышеперечисленного, тромбозы артерий конечностей возникают, как правило, на фоне хронической артериальной недостаточности. Наиболее частой причиной острого тромбоза магистральных артерий является облитерирующий атеросклероз (70-80%), на втором месте по частоте — тромбангит и неспецифический аортоартериит (10-15%), на третьем - травматические повреждения (5-10%) [48,50, 76,79,86, 128,163].
Инструментальная и клиническая диагностика синдрома острой ишемии нижних конечностей
Для установления характера острой артериальной непроходимости необходимо произвести дифференциальный диагноз между эмболией и острым тромбозом. Существует распространенная точка зрения, что при эмболии ишемия конечности всегда резко выражена, быстро прогрессирует и без адекватного лечения приводит к развитию гангрены конечности в ближайшие несколько суток, в то время, как при остром тромбозе ишемия выражена умеренно и не столь опасна развитием гангрены [19,45,77,99,105,116,133,158,200].
При проведении дифференциального диагноза основное внимание следует обращать на анамнез: так в анамнезе у больных с эмболией, как правило, имеется заболевание сердца, сопровождающееся мерцательной аритмией, а у больных с острым тромбозом — облитерирующий атеросклероз. Особенно трудна дифференциальная диагностика у больных пожилого и старческого возраста, так как у большинства из них одновременно имеются как эмбологенные заболевания - диффузный или постинфарктный кардиосклероз, так и заболевания, способствующие развитию острого тромбоза - атеросклероз артерий нижних конечностей.
В настоящее время существует большое количество специальных инструментальных методов прямого и косвенного определения нарушения кровообращения конечности: сфигмометрия, реовазография, ультрозвуковая допплерография, кожная термометрия, капилляроскопия, лазерная доплеровская флоуметрия, ангиография, радионуїслиидная диагностика, спиральная компьютерная томография в сосудистом режиме с ангиоконтрастированием и магнитно-резонансная ангиография. В зависимости от поставленных задач научного или практического значения, возможно применение каждого из них в отдельности или в сочетании. Однако, в повседневной практике у больных с острой артериальной ишемией время обследования крайне лимитировано. Необходимо в течение нескольких часов поставить правильный диагноз и принять решение о дальнейшей хирургической тактике. Поэтому дополнительные инструментальные методы диагностики должны быть, с одной стороны, минимально инвазивны и общедоступны, с другой - достаточно информативны, чтобы решить ряд задач: 1. определить уровень окклюзии. 2. установить состояние артерий расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к тромбу или эмболу. 3. верифицировать нарушения тканевого кровотока и состояние коллатерального русла. 4. интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде оценить адекватность восстановления кровообращения в конечности. Наиболее информативными являются: ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ангиография, Остальные методы представляют лишь академический интерес и редко используются в повседневной клинической практике При обследовании больных с синдромом острой ишемии нижних конечностей в последнее время все чаще отдается предпочтение ультразвуковой допплерографии [4,15,33,63,77,83,143,167,186,207]. Преимуществами данной методики является: неинвазивность, отсутствие противопоказаний, хорошая переносимость больными, доступность, минимальное время на проведение исследования. Методика позволяет оценивать: 1. уровень окклюзии. 2. состояние проксимальных и дистальных отделов сосудистого русла. Информативность УЗДГ при эмболических окклюзиях составляет около 90%. [63,77,122,167]. При данном поражении УЗДГ является практически единственным инструментальным диагностическим методом, так как удовлетворяет требованиям экстренной хирургии - «максимальная информация при минимальном времени исследования».
Появлением новых ультразвуковых аппаратов, сочетающих в себе УЗДГ и использование цветного дуплексного сканирования, значительно расширило возможности диагностики сосудистой патологии. Информативность такого исследования приближается к ангиографии. [122,136]. Что позволяет широко применять его для диагностики уровня и характера поражения как при эмболиях так и при тромбозах в экстренной сосудистой хирургии. Учитывая возможность визуального осмотра стенки артерии, метод позволяет выявить характер атеросклеротического поражения артерии, структуру облитерирующего субстрата (тромб, эмбол, атерослкротическая бляшка), что дает возможность проводить дифференциальную диагностику между «чистой эмболией», эмболией на фоне атеросклероза и тромбозом артериального русла. Специфичность и чувствительность метода при поражениях аорто-подвздошного сегмента составляет 84% и 83% соответственно. При поражениях подколенного сегмента и артерий голени диагностическая ценность метода несколько выше, чувствительность 86%, специфичность 97% [91,167,192,193].
Таким образом, наиболее простым и доступным методом диагностики в экстренной хирургии, с нашей точки зрения, является дуплексное ангиосканирование.. Вопросы ангиографической диагностики острой артериальной непроходимости разработаны рядом авторов В.И. Булатов (1961), Б.И. Братин (1964), Б.Д. Комаров с соавт.(1962), И.И. Затевахин (1965), О.С. Белорусов (1967), B.C. Савельев (1970). Отношение к данному методу диагностики до сих пор остается двояким.
С одной стороны, ангиографическое исследование инвазивно, сопровождается развитием различных осложнений в 5,6-14% случаев и не всегда позволяет получить достоверную информацию о состоянии сосудов дистальнее места окклюзии [12]. Учитывая, что непрямые методы эмболэктомии не требуют знаний о точной локализации острой окклюзии, ангиографии можно противопоставить менее травматичные методы исследования, такие как ультразвуковая допплерография и дуплексное ангиосканирование. Поэтому ряд авторов считает, что риск проведения ангиографии у пациентов с синдромом острой ишемии нижних конечностей часто превышает ее информативность [28,31,41,64,124,190]. А M.N. Hasse считает, что «...отсутствие показаний к ангиографии является истинным противопоказанием к ней».
Анализ оперативного лечения пациентов с эмболиями на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей
28 из 29 пациентов с эмболией были оперированы в экстренном порядке в течение двух часов от момента поступления в клинику, не зависимо от степени ишемии нижней конечности.
Один пациент с необратимой ишемией конечности Ш «А» степени в течение 2-х суток категорически отказывался от операции, что привело к нарастанию ишемии конечности до Ш «Б» степени, развитию ишемической контрактуры и потребовало выполнения первичной ампутации бедра. 28-ми больным в этой группе была выполнена эмболэктомия катетером Фогарти с хорошим непосредственным результатом. У 9 пациентов со II «В» степенью ишемии конечности эмболэктомию дополняли фасциотомией голени по общепринятой методике.
Реэмболий на 5-7сутки послеоперационного периода возникли у трех больных, что составило 10%. Мы считаем, что реэмболий не связаны с выполненной операцией и являются следствием эмболического синдрома. Всем больным с реэмболиями были выполнены повторные эмболэктомии с хорошим гемодинамическим эффектом. В одном случае после повторной эмболэктомии у больного развился острый ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой артерии, что послужило непосредственной причиной смерти данного больного на 2-е сутки послеоперационного периода.
Все 39 пациентов с эмболиями на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей оперированы в экстренном порядке в течение 2-х часов с момента поступления в клинику, не зависимо от степени ишемии конечности. У 2-х пациентов, при поступлении ишемия конечности была не угрожающей (1 степени), но в течение 2-х часов было отмечено прогрессирование ишемии до П «А» степени, что потребовало выполнения экстренной операции. Пациентов с необратимой ишемией конечности (Ш «А», ГО «Б» степени) в данной группе не было. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице №10.
У 10 пациентов с эмболией на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей эмболэктомия была выбрана как «минимальное вмешательство» из-за тяжести состояния больных. У всех из них была угрожающая ишемия конечности - П «Б» степени в 5 случаях и П «В» в 5 случаях, что потребовало при П «В» степени ишемии выполнения фасциотомии голени.
Надо отметить, что у всех 10 пациентов была выраженная сопутствующая патология с явлениями полиорганной недостаточности. Помимо того, у всех из них не было сосудистого анамнеза и явлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. 29(74,4%) больным в этой группе выполнены первичные реконструктивные вмешательства: 12 (30,7%) больным была выполнена эмболэктомия из бедренных артерий в сочетании профундопластикой. Показанием к выполнению профундопластики считали ограниченный стеноз глубокой артерии бедра.
В 8-случаях была выполнена профундопластика с помощью заплаты. У 4-х пациентов - данный объем оперативного вмешательства выбран в связи с выраженным кальцинозом поверхностной бедренной артерии и диффузным поражением артерий голени, что исключало возможность выполнения другого варианта реконструкции. В этих случаях была выполнена перевязка ПБА с выполнением профундопластики аутоартериальной заплатой из ПБА с предвадительно выполненной локальной эндартерэктомией из нее. (36%) пациентам выполнена эндартерэктомия. Показаниями к эндартерэктомии считаем эмболию на фоне атеросклеротического поражения поверхностной артерии бедра. Всем пациентам эндартретэктомия выполнена полузакрытым способом с помощью пели «Вольмера». Противопоказанием для выполнения эндартерэктомии полузакрытым способом считаем выраженный кальциноз стенки ПБА, что увеличивает риск повреждения артерии во время выполнения эндартерэктомии.
У 3-х пациентов с эмболией НПА, на фоне атеросклеротического поражения НПА и ПБА удалось из бедренного доступа выполнить полузакрытую эндартерэктомию из двух сегментов - ПБА и НПА и устранить продолженную окклюзию.
Анализ оперативного лечения пациентов с тромбозами артерий нижних конечностей
Для этой группы характерно постепенное развитие болевого синдрома в течение 24-36 часов, и более стабильное течение ишемии. У 41% пациентов в этой группе эмболия возникла на фоне хронической артериальной недостаточности. Острое, прогрессирующее течение ишемии выявлено лишь у трети больных
Эмболия в этой группе больных может быть радикально и надежно устранена только реконструктивной операцией. Всем пациентам с эмболией на фоне атеросклероза - оперативное лечение должно выполняться в экстренном порядке. Тяжелое общесоматическое состояние пациента, проблемность «перенесения» оперативного пособия, обосновывает решение о паллиативном способе лечения (эмболэктомии) в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей ее функции. Характер операции и её объём решается на основании специальных методов исследования. Алгоритм обследования пациента с эмболией на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей, помимо УЗДГ с выполнением многоточечной сфигмоманометрии и аускультативным определением венозного и артериального кровотока на уровне лодыжки, обязательно должен включать в себя ульразвуковое дуплексное ангиосканирование. Что позволяет визуализировать сосудистую стенку и более точно оценить поражение артерий притока и оттока, это необходимо для выбора объёма и способа реконструкции. Необходимость в выполнение ангиографического исследования в этой группе больных возникает при неясности диагноза и необходимости проведения дифференциального диагноза между тромбозом и эмболией. При подозрении на «этажную» эмболию, и несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии, предпочтение следует отдавать интраоперационной ангиографии. При возникновении эмболии на фоне атеросклеротического поражения артерий конечности показано выполнение реконструктивных операций. Но объем реконструктивной операции должен быть минимальным, так как оперативное лечение всегда выполняется в экстренном порядке. Наиболее предпочтительной реконструктивной операцией в данном случае является эндартерэктомия. Шунтирующие операции при эмболиях выполняются крайне редко, показанием к выполнению данного объёма вмешательства считаем сочетание эмболии с продолженным тромбозом дистального сегмента конечности на фоне хронической артериальной недостаточности при стабильном течении ишемии и наличие адекватного дистального русла (путей оттока). Острый тромбоз артерий нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев - 98,1% - причиной возникновения тромбозов артерий нижних конечностей являлся обшітерирующий атеросклероз. У 37,4% пациентов в этой группе синдром острой ишемии развивается на фоне хронической артериальной недостаточности, что, несомненно, влияет на клиническую картину заболевания
Тромбозы, как правило, характеризуются постепенным развитием ишемичесішх расстройств, ишемия конечности выражена умеренно и не столь опасна развитием гангрены. Степень острой ишемии конечности в этой группе носит более легкий характер, чем у больных с эмболиями: неугрожающая ишемия 1 степени встречается в 17,5%, Ишемия 2А степени в 41,1% случаев.
Острый тромбоз, возникающий на фоне хронической артериальной недостаточности, в результате исходного поражения артериального русла, может быть радикально и надежно устранен только первичной реконструктивной операцией. Сроки оперативного лечения у пациентов с острыми тромбозами зависят от степени и характера течения ишемии конечности.
У всех пациентов с угрожающей ишемией П «Б», П «В» степени операции должна выполняться в экстренном порядке, после проведения минимального обследования (УЗДГ+УЗДС), без какой-либо предоперационной подготовки. Всем пациентам с П «В» степенью ишемии операция должна быть закончена выполнением фасциотомии голени.
У пациентов с необратимой ишемией конечности Ш «Б» степени восстановление кровообращения в конечности не показано, вследствие развития тяжелого реперфузионного синдрома. Экстренная первичная ампутация в этом случае может быть единственным мероприятием в борьбе за жизнь пациента.
У пациентов с неугрожающей ишемией конечности I степени и у пациентов со стабильной ишемией нижней конечности II «А» операция может быть отсрочены на 24 часа. Для проведения полноценного обследования и пробной консервативной терапии. Всем больным с отсроченными операциями проводится комплексная консервативная терапия, включающая: реополиглюкин, трентал, глюкозо-новокаиновую смесь, вазапростан, гепарин в дозе ЗООООед в сутки.
Мы считаем данный подход оправданным при стабильной ишемии нижних конечностей не более П «А» степени, при развитии тромбоза на фоне хронической артериальной недостаточности. В этой группе больных необходимо выполнение первичных реконструктивных вмешательств. Так как большинство пациентов с тромбозами поступает в экстренном порядке в ночное время, увеличение объема операции без полноценного обследования путей оттока кажется нам нецелесообразным. Выполнение минимального вмешательства — «тромбэктомии» в этой ситуации противоречит принципам лечения пациентов с тромбозами и ухудшает как непосредственные так и отдаленные результаты лечения.
Алгоритм обследования пациентов с острыми артериальными тромбозами, при стабильном течение ишемии, должен включать в себя УЗДГ, УЗДС и ангиографию при развитии тромбоза на фоне хронической артериальной непроходимости и планировании расширенных реконструктивных вмешательств. Необходимость в выполнении ангиографии возникает у 37-40% больных с тромбозами.
