Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия, распространенность 11
1.2. Инструментальная диагностика КИНК 13
1.3. Лечение КИНК 19
1.4. Отдаленные результаты хирургического лечения КИНК 25
Глава 2. Объект и методы исследования больных с КИНК 28
2.1. Общая характеристика клинических данных 28
2.2. Методы исследования больных с КИНК 31
2.2.1. Неинвазивное исследование периферического кровообращения 32
2.2.2. Инвазивное исследование макрогемодинамики сосудов НК 39
2.2.3. Методы исследования коагуляционного гемостаза 41
2.3. Математическая обработка результатов исследований 42
Глава 3. Ангиография в прогнозировании результатов хирургического лечения КИНК 44
3.1. Характеристика поражений артерий в исследуемых группах по данным ангиографии 44
3.2. Построение прогностической модели 49
Глава 4. Вариабельность сердечного ритма в оценке эффективности сосудистой реконструкции у больных с КИНК 59
Глава 5. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей 70
Глава 6. Результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей 78
6.1. Исходная характеристика больных с поражением аорто-бедренного сегмента 78
6.2. Исходная характеристика больных с поражением бедренно-подколенного сегмента 82
6.3. Исходная характеристика больных с поражением артерий подколенно-берцового сегмента 84
6.4. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей 86
Обсуждение результатов исследования 95
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Инструментальная диагностика КИНК
- Неинвазивное исследование периферического кровообращения
- Характеристика поражений артерий в исследуемых группах по данным ангиографии
- Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей
Введение к работе
инфраингвинальных реконструкций [100]. Вместе с тем, характер и распространенность поражения артериального русла при КИНК часто не позволяет выполнить какую-либо реконструктивную операцию и
единственно возможным является выполнение ампутаций, процент которых среди этих больных в настоящее время остается на довольно высоком уровне. В европейских странах (Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) 2000) количество ампутаций, выполняемых ежегодно у больных с КИНК, составляет от 180 до 250 на 1 000 000 населения, а в России - около 1500 ампутаций на 1 млн. населения [20]. При этом как в нашей стране, так и за рубежом отмечено статистически достоверное снижение среднего возраста больных с ампутированными конечностями. Так, с атеросклеротическими окклюзиями преобладают пациенты 55-65 лет, с эндартериитами -30-45 лет [100,82,40].
В документах European Work Group of Critical Limb ischemia (Berlin, 1998, Rudescheim, 1991), материалах конференций Общества ангиологов и сосудистых хирургов России (Тула, 1994; Саратов, 1998) и Российского консенсуса по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей (Москва, 2002) были определены и введены в клиническую практику критерии «критической ишемии нижних конечностей», что дало возможность подойти к диагностике и лечению критической ишемии нижних конечностей на современном, более качественном уровне.
В подходе к лечебной тактике большинство авторов единодушны в том, что необходимо применять комплексное воздействие на кровообращение в конечности, сочетая хирургические и терапевтические методы. Оптимальным методом лечения больных с критической ишемией нижних конечностей в настоящий момент остается адекватная реваскуляризация конечности [20,71,10]. Однако результаты хирургической реваскуляризации на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными: периоперационная летальность достигает 7,2-14% [14,71,10,58,72]. Удается сохранить конечность у 70-83% больных через 3 года, у 66-79% через 5 и всего лишь у 51-58% через 10 лет[11].
7
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения связаны с
недостаточно эффективной инструментальной диагностикой, особенно у
пациентов с многоэтажными окклюзиями артериальных сегментов. Не до
конца изучены особенности липидного профиля, динамика показателей
свертывающей системы крови (фибриноген, протромбиновый индекс,
активированное частично тромбопластиновое время) в предоперационном и
послеоперационном периоде у больных с различным исходом
реконструктивной операции. Не проводился комплексный анализ
непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения у больных с критической ишемией в зависимости от пораженного сегмента конечности и вида артериальной реконструкции. Не разработаны критерии, позволяющие прогнозировать результаты оперативного лечения. Все вышеизложенное позволило сформировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей путем совершенствования методов оценки эффективности сосудистой реконструкции.
Задачи исследования
Установить значение клинической картины у больных с критической ишемией нижних конечностей, данных инструментального исследования кровотока для обоснования показаний для хирургического лечения этой категории больных.
Раскрыть возможности математического анализа вариабельности сердечного ритма с нитроглицериновой пробой для прогнозирования положительных результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.
Произвести оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.
Показать эффективность комбинированных методов реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией в зависимости от характера и уровня поражения магистрального артериального русла.
Новизна исследования
Впервые в Северном регионе России на основе ангиографических исследований выявлена определенная частота сочетанных атеросклеротических поражений различных артериальных бассейнов при критической ишемии нижних конечностей
Внедрен новый способ прогнозирования эффективности хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей с помощью математического анализа вариабельности сердечного ритма с использованием спазмолитического эффекта нитроглицерина.
На основе изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с КИНК разработаны критерии целесообразности хирургического лечения этой категории больных.
Практическая значимость
Применен новый способ прогнозирования эффективности хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей с помощью математического анализа вариабельности сердечного ритма с использованием нитроглицерина.
Анализ поражения сосудистого русла у большой группы больных с КИНК по данным ангиографического исследования позволяет более детально устанавливать показания к применению различных методик реваскуляризации нижних конечностей.
Разработана оптимальная хирургическая тактика при многоэтажных поражениях и определены показания к различным видам шунтирования у
9 больных с критической ишемией нижних конечностей.
4. В процессе работы доказана необходимость активного хирургического лечения для купирования критической ишемии нижних конечностей ввиду преимущества положительных отдаленных результатов при использовании оперативных методов лечения. Показано, что использование прямых и непрямых методов реваскуляризации при критической ишемии позволяет сохранить конечность у большинства больных.
Положения, выносимые на защиту
Разработанная модель инцидентности ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей на основании логистического регрессионного анализа с учетом предикторов риска способствует объективной целесообразности проведения хирургического вмешательства.
Анализ вариабельности сердечного ритма дает возможность оценить состояние вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения и позволяет неинвазивно прогнозировать результаты хирургического вмешательства у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Одновременное или последовательное сочетание методов прямой и непрямой реваскуляризации нижних конечностей при критической ишемии позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1» посвященной 30-летию анестезиолого-реанимационной службы (Архангельск, 2003), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), конференции в рамках научной сессии СГМУ (Архангельск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики ампутаций конечностей по поводу самопроизвольной гангрены при тяжелых стадиях окклюзионных
10 поражений артерий конечности в РФ» (Рязань, 2005), на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины Европейского севера», (Архангельск, 2006).
Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера России» (№ государственной регистрации 01200404075).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Подана заявка № 2006110659/14 (011603) на патент РФ. Получен приоритет от 03.04.2006 г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 107 отечественных и 43 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 31 таблицей, 8 рисунками и 2 выписками из историй болезни.
Работа выполнена на базе МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска (главный врач - Народный врач СССР Е.Е.Волосевич).
Автор считает своим долгом выразить благодарность администрации больницы, заведующим и врачам хирургических отделений за помощь в выполнении работы.
Статистическая обработка материала проведена м.н.с. ЦНИЛ СГМУ Кудрявцевым А.В.
Инструментальная диагностика КИНК
В зависимости от уровня окклюзионного процесса среди больных критической ишемией многие авторы выделяют группу с проксимальным поражением (проксимальная граница в аорто-бедренном сегменте) и дистальным поражением с проксимальной границей в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте [10, 94]. По данным различных авторов преимущество составляют пациенты первой группы (72-83%) и лишь 17-28% приходится на вторую группу [10, 60]. Тем не менее, достаточно важной представляется морфологическая характеристика окклюзионно-стенозирующего поражения артерий подколенно-берцового сегмента, что имеет значение, как для выбора оперативной тактики, так и для прогноза результатов хирургического вмешательства. 1.2 Инструментальная диагностика критической ишемии нижних конечностей
Основной задачей при обследовании больных с КИНК для решения вопроса о возможности и объеме оперативного вмешательства является максимально полная топическая характеристика поражения артериального (особенного периферического) сосудистого русла, определение биохимических показателей свертывающей системы крови. С этой целью используются ультразвуковая допплерография, дуплексное и триплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография.
Рентгеноконтрастная ангиография в настоящее время является «золотым стандартом» инструментальной диагностики. Чувствительность метода для сосудов аорто-бедренного сегмента составляет 86%, бедренно-подколенного сегмента - 78%о [53]. Однако у больных с КИНК с преимущественным поражением подколенно-берцового сегмента информативность этого метода довольно низка, что связано со спазмом дистальных артерий и медленным перетоком контраста через малоразвитую сеть коллатералей [52]. Для облегчения этой задачи используется методика фармакоангиографии, заключающаяся во введении вазоактивных препаратов через катетер в сосудистое русло пораженной конечности. В настоящее время с появлением цифровых ангиографических установок качественное контрастирование артерий голени и даже стопы стало вполне возможным при любых формах окклюзионных поражений [134]. Тем не менее, рентгеноконтрастное исследование даже в самом современном варианте своего исполнения имеет ряд существенных недостатков: инвазивность, лучевая нагрузка, необходимость введения в кровоток контрастных препаратов, невозможность получения изображения артериальной стенки и оценки функциональных характеристик кровотока [3, 33, 53]. Однако при любом сомнении в диагнозе даже при наличии альтернативных методов диагностики лучше выполнить рентгеноконтрастную ангиографию. Доступ обычно выбирается в зависимости от состояния артерий подвздошно-бедренного сегмента противоположной конечности: если имеется их значимое поражение, то доступ меняется с трансфеморального на подмышечный, плечевой или транслюмбальный.
Однако мнение большинства специалистов-ангиологов и ангиохирургов сводится в настоящее время к тому, что ангиографию необходимо производить только у кандидатов на операцию, выявленных с помощью предварительных ультразвуковых исследований [50]. Неинвазивность и безопасность УЗДГ для больного, возможность повторных неоднократных исследований и количественной оценки гемодинамической значимости облитерирующего заболевания сделали УЗДГ приоритетным методом неинвазивной диагностики в ангиологии [50]. Для исследования поражений артериального сосудистого русла нижних конечностей могут быть использованы все виды ультразвуковых допплеровских систем, от аускультативных анализаторов звуковых сигналов с графической регистрацией их и без нее до систем дуплексного сканирования, включающих визуализацию сосудов в В-режиме, цветовое и энергетическое картирование потока и допплеровский анализ кровотока. В настоящее время мнение большинства специалистов сводится к тому, что сегментарное систолическое давление (ССД), измеренное с помощью УЗДГ, является количественным объективным и чувствительным показателем окклюзирующего процесса и может отражать степень функциональной недостаточности в исследуемом сегменте конечности. Впервые неинвазивное исследование ССД было описано в 1967 г. R.Ware и C.Laenger [50]. Для интегральной оценки гемодинамики в конечности наиболее широко используются индексы регионарного систолического давления на различных уровнях, особенно на уровне лодыжки (лодыжечно-плечевой индекс), градиенты регионарного систолического давления (или индексов регионарного давления) на различных уровнях и их производные величины [12, 53, 59]. Динамика лодыжечно-плечевого индекса учитывается в диагностике рецидивов ишемии после артериальных реконструкций [12], а так же для оценки результатов реваскуляризации. Однако ограниченность точек локации артерий, невозможность визуализации их просвета и стенок, низкая специфичность при медленном потоке крови и малом диаметре сосуда, а также при гемодинамически незначимых стенозах артерий, шунтов и анастомозов не позволяет считать ультразвуковую допплерографию альтернативой рентгеноконтрастному исследованию [53, 120], хотя она является наиболее доступной для скринингового обследования пациентов, быстрого и объективного гемодинамического контроля ближайшего и отдаленного результата операции [64, 87, 102]. В последние годы для оценки поражений артериальной системы нижних конечностей широкое применение получил метод дуплексного сканирования (ДС), позволяющий реально на основе неинвазивной техники определить локализацию и вид поражения сосудов и оценить гемодинамические последствия стенозирования [50].
Неинвазивное исследование периферического кровообращения
Ультразвуковая допплерография является неинвазивным методом диагностики, который может конкурировать с ангиографией и позволяет получить точную и достоверную информацию о состоянии магистрального и коллатерального кровотока, уточнить уровень гемодинамически значимого блока кровотока. С целью выявления гемодинамически значимых и окклюзирующих поражений артерий конечностей в 1950 году T.Vinsor предложил способ измерения регионарного систолического давления (РСД) конечности. Для сравнения показателей РСД используют индекс регионарного систолического давления (ИРСД). Наибольшее РСД в нижней трети голени обозначается как лодыжечное систолическое давление. Индекс лодыжечного давления (ЛПИ) является наиболее информативным тестом. Артериальная гемодинамика нижних конечностей у наших больных оценивалась до и после оперативного лечения с помощью ультразвукового допплерографа «Portodop-2» путем расчета лодыжечно-плечевого индекса по стандартной общепринятой методике (Проценко Н.В. 1989).
Дуплексное сканирование подвздошных, бедренных, подколенных, берцовых и стопных артерий может уточнить наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражения в этих артериях при сомнительных данных ангиографии, так как чаще всего ангиография выполняется в одной проекции и выраженная бляшка, расположенная по задней стенке сосуда, может не создать видимого стеноза на рентгенограмме (Митьков В.В., 1999). Исследование у наших пациентов проводилось с использованием ультразвукового сканера «Acuson» 128 ХР/10М и "System Five advantage" GE Vingmed. Диагностику начинали с визуализации дистального отдела брюшной аорты, общих, наружных и внутренних подвздошных артерий. Исследование артерий, расположенных ниже паховой связки проводили в положении больного лежа на спине за исключением подколенной артерии (лежа на животе). Сканирование всех артерий, кроме берцовых, выполняли в продольной и поперечной плоскостях в стандартных точках. Исследовали дистальный отдел брюшной аорты, устья общих подвздошных артерий, общую бедренную артерию и зону ее бифуркации, устья поверхностной и глубокой бедренных артерий в области паховой связки, дистальный отдел задней болыпеберцовой артерии около медиальной лодыжки, тыльную артерию стопы в I межпальцевом промежутке, зону бифуркации подколенной артерии, устья передней и задней болыпеберцовых артерий. При обнаружении изменений кровотока в одной из исследованных точек более детально на всем протяжении исследуется сегмент, где локализуется патологический процесс, обусловивший нарушение кровообращения. Для исследования аорто-подвздошного и подвздошно-бедренного сегментов использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, а для бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов - линейный датчик с частотой 7-10 МГц. Определяли наличие или отсутствие кровотока в исследуемых сосудах, а также направление кровотока, используя режим цветного допплеровского картирования. Проводилось измерение линейной и объемной скорости кровотока. Одновременно проводили дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и ветвей брюшной аорты с целью выявления поражений других артериальных бассейнов. Впервые для изучения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, роли участия симпатической и парасимпатической иннервации в регуляции тканевого кровотока при критических состояниях периферического кровообращения проводили анализ вариабельности сердечного ритма (АВСР). Анализ вариабельности сердечного ритма - это современная методология и технология исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы. Популярность этого метода обусловлена высокой достоверностью и информативностью результатов при достаточной простоте проведения исследования [2].
Физиологические механизмы ВСР основаны на том, что
последовательный ряд кардиоинтервапов (кардиоритмограмма) отражает регуляторные влияния на синусовый узел сердца различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) - симпатического и парасимпатического. В состоянии покоя влияние обоих отделов ВНС на сердце уравновешено, наблюдается так называемый вегетативный баланс. При стрессе, физической нагрузке растет активность симпатического отдела ВНС и снижается парасимпатического [35]. Сон, пищеварение приводят к доминированию парасимпатического отдела ВНС [61]. Парасимпатический тонус преобладает также у молодых здоровых людей в состоянии покоя. Суточный ритм вегетативного тонуса характеризуется повышением в дневное время суток симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и парасимпатических ночью [36]. При старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, наблюдается дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности [61,129]. У лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции [133], что, учитывая возраст — зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы создает предпосылки для ухудшения коронарного и периферического кровоснабжения и развития аритмий [127]. Наличие указанных особенностей вегетативной регуляции обусловлено необходимостью изучения показателей ВСР и у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей, особенно в критической стадии ишемии в отношении целесообразности сосудистой реконструкции.
Аппаратно-програмный комплекс поликардиоанализатор «Поли-Спектр» (фирма «Нейрософт», Россия) реализует пять методов анализа ритма сердца: статистический анализ, вариационная пульсометрия, автокорреляционный анализ, корреляционная ритмография, спектральный анализ. Для точной количественной оценки периодических процессов в сердечном ритме служит спектральный анализ, физиологический смысл которого состоит в том, что с его помощью оценивается активность отдельных уровней управления ритмом сердца. При спектральном анализе так называемых коротких динамических рядов кардиоинтервалов продолжительностью до 5 минут, можно измерить мощности дыхательных волн (HF) и медленных волн 1-го порядка (LF) и 2-го порядка (VLF) [78].
Активность симпатического отдела вегетативной нервной системы можно оценить по степени торможения (подавления) активности автономного контура регуляции, за который ответственен парасимпатический отдел. Это хорошо отражает показатель мощности дыхательных волн сердечного ритма в абсолютном и процентном виде. Обычно дыхательная составляющая (HF) составляет 15-25% суммарной мощности спектра. Снижение этой доли до 8-10% указывает на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела [47].
Характеристика поражений артерий в исследуемых группах по данным ангиографии
Ведущее значение в прогнозировании результатов оперативного лечения, выборе его оптимального вида отводится данным ангиографии. Так, у пациентов с положительным прогнозом оперативного лечения, направленного как на восстановление магистрального кровотока, так и на улучшение коллатерального, на голени регистрируется сохранный мышечный кровоток и четкое контрастирование магистральных артерий в нижней трети. Ведущими ангиографическими признаками у больных с дистальными формами поражения магистральных артерий, определяющими хорошие результаты операций, направленные на стимуляцию коллатерального кровообращения в сочетании с «малыми» ампутациями при наличии показаний, являются: проходимость задней болынеберцовой артерии на большом протяжении; проходимость магистральных артерий в нижней трети голени и сосудов стопы. Прогноз выполнения экзартикуляции гангренозно измененных пальцев следует считать благоприятным при контрастировании латеральной подошвенной артерии [30].
При сочетанных окклюзиях аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов образуется многоступенчатая коллатеральная система, в которой глубокая артерия бедра становится центральным «перевалочным пунктом». Анастомозирование ветвей ГАБ между собой, а так же с ветвями внутренней подвздошной и подколенной артерий рассматривают как «естественный» бедренно-подколенный шунт [48]. Поэтому, ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики сосудистых поражений (Покровский А.В.,2003).
Всем больным непосредственно перед оперативным вмешательством было проведено ангиографическое исследование периферического сосудистого русла с целью выявления состояния артерий для определения возможности проведения реконструктивной операции. За основу было принято наиболее распространенное разделение стенозов по диаметру [66]: отсутствие стеноза (0-29%), гемодинамически незначимый стеноз (30-59%), гемодинамически значимый стеноз (60-89%), критический стеноз (90-99%) и окклюзия (100%).
При критической ишемии НК наиболее часто встречается сочетанное поражение артерий различных сегментов, что существенно влияет на возможность выполнения реконструктивной операции и, следовательно, на результат лечения. Мы рассмотрели различные варианты сочетанных поражений артерий в каждой из рассматриваемых групп с целью определения связанных с ними рисков ампутации.
Распределение больных (п=71) в группе с преимущественным поражением аорто-бедренного сегмента (аорта, общая и наружная подвздошные артерии) в зависимости от степени стеноза аорты и подвздошных артерий (таблица 4).
Ангиографические данные по сочетанному поражению артерий АБС, ГАБ, ПБА и берцовых артерий есть на 61 больного из этой группы. У остальных отсутствуют данные по степени стеноза одной из интересующих артерий, поэтому в анализ они не включены. Еще 5 человек исключены из анализа, т.к. никто из этих пяти не имеет стеноза какой-либо из интересующих артерий более 90%. Эти больные имеют гемодинамически значимые стенозы артерий аорто-бедренного сегмента 60-89% (таблица 5).
За единицу относительного риска принята инцидентность ампутации у больных с поражением только аорто-бедренного сегмента.
Риск ампутации в группах больных, имеющих сочетанные поражения (стеноз 90%о) АБС, ГАБ, ПБА и берцовых артерий, не имеет статистически значимых отличий от риска в группе с поражением только АБС (таблица 5). Наблюдается тенденция к возрастанию риска при наличии сочетанных поражений сразу трех артерий (АБС+ГАБ+ПБА и АБС+ПБА+берцовые артерии), но она далека от статистической значимости, что, по-видимому, является следствием малого объема сравниваемых групп.
Распределение больных в группе с преимущественным поражением бедренно-подколенного сегмента (п=101) в зависимости от степени стеноза поверхностной бедренной артерии и глубокой артерии бедра представлено в таблице 6.
Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей
Задачей хирургического лечения больных с КИ является не только восстановление магистрального артериального кровотока и сохранение жизнеспособности пораженной конечности, но и улучшение кровообращения в ней с целью снижения уровня возможной ампутации, что позволяет повысить качество жизни пациента в последующем.
Выбор метода хирургической реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей остается краеугольным камнем данной проблемы. Совершенствование методик шунтирующих операций (использование вены in situ), а также внедрение в клиническую практику новых синтетических материалов (использование протезов из политетрафторэтилена «Goreex» и «Витафлон») улучшают результаты хирургического лечения. В то же время у больных с КИ НК хирурги часто необоснованно расширяют показания к выполнению реконструктивных шунтирующих операций, что приводит к ранним послеоперационным тромбозам с последующей ампутацией конечности. Показания и объем оперативного вмешательства на магистральных артериях решаем строго индивидуально, в зависимости от поражения сосудистого русла. В комплекс лечения одновременно включали проведение интенсивной консервативной терапии, которая позволяет снизить риск вмешательства и уменьшить число послеоперационных осложнений. В до и послеоперационном периоде больным назначали внутривенные инфузии трентала или пентоксифиллина, дезагреганты (аспирин, кардиомагнил, тромбо-асс), спазмолитики, после операции в обязательном порядке применяли гепарин, проводили гемодилюцию. Нужно отметить, что у больных с КИНК практически любое оперативное вмешательство на сосудах нижних конечностей является технически более сложным. Это обусловлено выраженностью и распространенностью окклюзирующих процессов с поражением дистального артериального русла. Очень часто операцию приходится выполнять после ранее уже имевших место хирургических вмешательств. Эти обстоятельства, в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, приводят к тому, что результаты операций у этой категории больных нередко хуже, чем в компенсированной стадии, и чаще встречаются послеоперационные осложнения [11].
Возможность прямой реваскуляризации конечности путем выполнения различных реконструктивных вмешательств у больных с КИНК имеется не во всех случаях. Это обусловило поиск нестандартных путей хирургического улучшения кровообращения в пораженной конечности. К таким операциям относим: поясничную симпатэктомию, трансплантацию большого сальника, реваскуляризирующую остеотрепанацию, предложенную Ф.Н.Зусмановичем, компактотомию по Илизарову, артерилизацию венозного русла.
Больным с критической ишемией нижних конечностей произведено 210 операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей, включая операции прямой и непрямой реваскуляризации (ПСЭ, РОТ).
В группе больных с преимущественным поражением аорто-бедренного сегмента выполнено 73 (34,7%) операции, включая прямые и непрямые методы реваскуляризации. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование произведено 19 больным, в одном случае АББШ дополнено односторонней феморопрофундопластикой, в другом - перекрестным подвздошно-бедренным шунтированием в связи с развившимся аррозивным кровотечением из дистального анастомоза в раннем послеоперационном периоде. У одного пациента в связи с окклюзией ПБА и выраженным атеросклеротическим поражением бассейна глубокой артерии бедра АББШ дополнено бедренно-подколенным АВ шунтированием. Изолированное одностороннее линейное аорто-бедренное шунтирование или подвздошно-бедренное шунтирование выполнено 4 больным. В двух случаях АБШ дополнено аутовенозным бедренно-подколенным шунтированием (БПШ). Подвздошно-бедренное шунтирование с одномоментной ФГШ произведено двум пациентам. Симультанная операция (АБШ с одномоментной поясничной симпатэктомией) произведена у 15 больных.
В связи с реокклюзией аорто-бедренного сегмента после ранее выполненной операции, 13 больным произведена тромбэктомия из шунта с реконструкцией дистального анастомоза. В одном случае совместно с тромбэктомией из бранши АББШ выполнено перекрестное бедренно-бедренное шунтирование в связи с невозможностью выполнить тромбэктомию из контрлатеральной бранши протеза. В двух случаях в связи с выраженным атеросклеротическим поражением бассейна ГАБ
