Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О
ДИАГНОСТИКЕ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
(Обзор литературы) 11
Некоторые статистические и терминологические вопросы ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 12
Структура и причины развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 15
Клинические и диагностические проблемы ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 18
Лабораторная диагностика ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 26
Инструментальная диагностика ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 29
Роль и место лапароскопии в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 33
Редкие методы диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 38
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
Методика отбора и статистической обработки историй болезни больных с послеоперационными осложнениями 41
Устройство для динамической лапароскопии 44
Методика проведения эксперимента 47
Клиническое использование устройства для динамической лапароскопии 49
ГЛАВА 3 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
БОЛЬНЫХ С РАННИМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ВНУТРИБРЮПШЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ 54
Распределение больных с ранними послеоперационными внутрибрюшными осложнениями по основным заболеваниям 55
Структура ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений 59
Ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения при плановых и срочных операциях 69
Особенности ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений при злокачественных новообразованиях 71
з
Ранние послеоперационные внутрибрюшные
осложнения при желчнокаменной болезни 71
Ранние послеоперационные внутрибрюшные
осложнения при язвенной болезни 72
Ранние послеоперационные внутрибрюшные
осложнения при остром аппендиците 73
Сроки развития ранних послеоперационных
внутрибрюшных осложнений 74
Лабораторная и инструментальная диагностика ранних
послеоперационных внутрибрюшных осложнений 77
Летальность больных с ранними послеоперационными
внутрибрюшными осложнениями 79
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
УСТРОЙСТВА ДЛЯ ДИНАМИЧЕСКОЙ
ЛАПАРОСКОПИИ 83
Клиническое использование устройства для
динамической лапароскопии 83
Осложнения, выявленные при динамической
лапароскопии 87
Послеоперационный перитонит 87
Послеоперационный панкреатит 90
Кровотечение 92
Характеристика больных, не оперированных по данным
динамической лапароскопии 92
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ft,
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ш
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ П6
Список сокращений
Введение к работе
Актуальность темы.
Несмотря на успехи современной абдоминальной хирургии риск развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (РПВБО) после неотложных и плановых операций на органах брюшной полости остается высоким. Частота повторных вмешательств, выполняемых по поводу РПВБО, составляет по данным разных авторов от 0,5 до 7% (В.С.Савельев, 1986) и не имеет тенденции к уменьшению.
Количество больных, оперированных на органах брюшной полости в Российской Федерации, исчисляется многими тысячами, поэтому предложения по оптимизации ранней диагностики и лечения РПБВО оказываются востребованными для медицины, экономики и социальной сферы.
Частота осложнений определяется увеличением заболеваемости злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта, ростом числа больных пожилого и старческого возраста, повышением оперативной активности и абсолютного числа сложных вмешательств, поздним обращением больных за медицинской помощью, как в неотложной, так и в плановой хирургии.
Большинство РПВБО опасны для жизни больных, резко отягощают течение послеоперационного периода и часто определяют неудовлетворительные исходы лечения, так как послеоперационная летальность колеблется от 40 до 80% (Заверный Л.Г. с соавт., 1990, Милонов О.Б. с соавт., 1990, Блувштейн Г.А., 1993, BuntT.J., 1985).
Главной причиной неудач в лечении последствий РПВБО является их позднее выявление (J.A.Butler, J.Huang, S.E.Wilson, 1987). При типичных проявлениях послеоперационного кровотечения, ранней спаечной непроходимости, эвентрации диагностика относительно проста, однако, когда признаки осложнения развиваются исподволь, релапаротомия нередко выполняется поздно, что способствует наступлению летального исхода.
б Комплексное применение методов лучевой диагностики
(ультразвукового и радиоизотопного исследований, компьютерной и
магнитной резонансной томографии, традиционной и специальной
рентгенографии) также оказывается малоинформативным для
своевременного распознавания РПВБО. Перспективным для получения
дополнительной объективной информации является использование в
послеоперационном периоде лапароскопии, данные которой могут быть
положены в основу хирургической тактики.
Последние 15 лет в литературе обсуждается вопрос о роли
динамической лапароскопии (ДЛ) в диагностике РПВБО. Однако при
попытке практической реализации этой идеи имеются определенные
трудности. В частности, использование операционных или образовавшихся
после удаления дренажей ран брюшной стенки для введения оптической
системы оказалось неприемлемым. Предложенные некоторыми авторами
(В.М Буянов с соавт.,1983, Ю.А.Шабанов, 1983, В.А.Шугуров с соавт., 1983,
Л.М.Рошаль, 1985, В.Н.Зеркалов и Н.А.Ефименко, 1987, В.И.Петров с соавт.,
1987), устройства для проведения ДЛ, обладают существенными
недостатками, главными из которых являются: 1) необходимость
дополнительного прокола брюшной стенки для установки устройства, 2)
трудности инсуфляции и поддержания заданного давления газа в брюшной
полости при проведении исследования, 3) повреждение тканей брюшной
полости при удалении устройства и т.д.
Цель работы.
Улучшить исходы лечения больных с ранними послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, используя в комплексной диагностике метод динамической лапароскопии с помощью созданного нами оригинального устройства.
Задачи исследования.
Изучить структуру ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных, первично оперированных по поводу различных заболеваний органов брюшной полости. Оценить значение различных видов осложнений в клинической практике.
Уточнить сроки выполнения релапаротомий, исходы лечения больных при использовании традиционных методов диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, и определить место динамической лапароскопии в комплексе лечебно-диагностических мероприятий.
Создать устройство для проведения динамической лапароскопии и отработать в эксперименте и клинической практике методику его использования.
Показать диагностические возможности динамической лапароскопии с помощью созданного нами устройства в своевременном выявлении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений для уменьшения частоты летальных исходов.
Научная новизна.
Установлено, что послеоперационный перитонит чаще возникает после выполнения оперативных вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и осложненными формами желчнокаменной болезни. Такие послеоперационные осложнения, как ранняя спаечная кишечная непроходимость и кровотечения, чаще наблюдались у больных, оперированных по поводу язвенной болезни.
Традиционные методы диагностики не всегда позволяют своевременно выявить ранние послеоперационные внутрибрюшные осложнения и не влияют на снижение летальности. Определено, что основной причиной летальных исходов является послеоперационный перитонит. В эксперименте,
а затем и в клинической практике доказана целесообразность включения динамической лапароскопии с помощью созданного нами устройства в диагностический алгоритм выявления ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, особенно при отсутствии прямых показаний к релапаротомии.
Показана высокая информативность и безопасность динамической лапароскопии с использованием оригинального устройства в комплексной диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Практическая ценность работы.
В связи с тем, что половина всех релапаротомии по поводу осложнений выполняется у больных, оперированных первично по поводу злокачественных новообразований, необходимо активное ведение послеоперационного периода осбенно в течение первой недели после операции. Анализ клинических проявлений «тревожных симптомов», дополненный данными лабораторных и инструментальных исследований, позволяет своевременно выявлять осложнения на начальной стадии развития и устанавливать показания к релапаротомии. В сложных диагностических случаях, при отсутствии прямых показаний к релапаротомии, своевременность выполнения повторной операции определяется информацией, полученной при динамической лапароскопии.
Использование созданного нами оригинального устройства для динамической лапароскопии обеспечивает постоянную готовность к проведению исследования, безопасность его применения и получение достоверной информации, что позволяет своевременно диагностировать развитие осложнений и снизить летальность.
Применять созданное нами устройство для динамической лапароскопии могут хирурги, обладающие элементарными навыками диагностической лапароскопии при наличии соответствующего оснащения.
Внедрение современных методов эндовидеохирургии в практику работы военно-полевых учреждений позволяет рекомендовать выполнение динамической лапароскопии на этапах медицинской эвакуации.
Основные положения, выносимые на защиту.
Значительная часть релапаротомии по поводу ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений выполняется у больных, первично оперированных по поводу злокачественных новообразований брюшной полости. Основным показанием к выполнению повторных оперативных вмешательств у больных с опухолями брюшной полости является послеоперационный перитонит, источником которого чаще всего была несостоятельность швов полых органов.
Более половины наблюдений в структуре ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений занимает послеоперационный перитонит. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость и кровотечения занимают соответственно второе и третье место.
Диагностика осложнений с использованием традиционных клинических, лабораторных и инструментальных исследований часто оказывается поздней и обусловливает высокую частоту летальных исходов. В большинстве случаев основной причиной смерти является послеоперационный перитонит.
Созданное нами оригинальное устройство для проведения динамической лапароскопии безопасно для больных, удобно в применении, позволяет получить достоверную и своевременную информацию для выявления осложнения и определения показаний к релапаротомии.
Выполнение динамической лапароскопии целесообразно осуществлять по результатам проведенного комплексного обследования при отсутствии прямых показаний к релапаротомии. Использование нашего
устройства в сложных случаях диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений позволяет своевременно выполнить релапаротомии и уменьшить число летальных исходов.
Реализация работы.
Результаты исследования используются в лечебной работе 442 окружного военного госпиталя, лечебных учреждениях Ленинградского военного округа.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Военно-медицинской академии (1988), врачей Ленинградского военного округа (1992, 1994, 1998 - 2002). Подготовлены и опубликованы краткое практическое руководство «Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости» и учебно-методическое пособие для хирургов гарнизонных, базовых и окружного госпиталей Ленинградского военного округа «Хирургическое лечение больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости».
Объем и структура работы.
Материалы диссертации представлены на 136 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 159 отечественных и 55 зарубежных источников. В работе содержится 26 рисунков и 7 таблиц.
