Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Актуальность и социальная значимость темы 10
1.2 Друзы основной фактор риска развития ВМД 12
1.3 Клиническая характеристика ретинальных друз 14
1.4 Патогенез ретинальных друз 17
1.5 Лечение ретинальных друз 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 29
2.1.Клиническая характеристика больных и объем работы 29
2.2. Методы исследований 31
ГЛАВА 3. Анализ архивных данных отдела патологии сетчатки и зрительного нерва по результатам применения лазеркоагуляции ретинальных друз 40
3. 1. Клиническая характеристика 1 группы больных 40
3.2 Методика выполнения лазеркоагуляции макулярных друз 42
3.3 Оценка отдаленных результатов лазерного лечения макулярных друз 42
ГЛАВА 4. Результаты консервативной терапии макулярных друз 46
4.1. Клиническая характеристика контрольной группы больных 46
4.2. Медикоментозная терапия макулярных друз 51
4.3. Эффективность медикаментозного лечения 51
Обсуждение полученных результатов 53
ГЛАВА 5. Результаты собственных исследований эффективности лазеркоагуляции ретинальных друз 54
5.1 Клиническая характеристика больных 54
5.2. Результаты оптической когерентной томографии у пациентов с макулярными друзами 56
5.3. Электроретинографическая характеристика больных с ретинальными друзами в макулярной области 57
5.4. Разработка методики и определение показаний к применению лазерной коагуляции макулярных друз 64
5.5 Клинико-функциональные результаты лазерного лечения макулярных друз 65
Заключение 74
Выводы 79
Практические рекомендации 81
Список литературы 82
- Клиническая характеристика ретинальных друз
- Методы исследований
- Оценка отдаленных результатов лазерного лечения макулярных друз
- Медикоментозная терапия макулярных друз
Введение к работе
Актуальность темы.
Связанная с возрастом или возрастная макулярная дегенерация (ВМД) частая причина слабовидения и центральной слепоты среди населения большинства развитых стран мира Актуальность и социальная значимость проблемы данного заболевания определяется его высокой распространенностью, двусторонним характером поражения, тяжестью клинических проявлений, нередким развитием ВМД в более, молодом возрасте, что приводит к потере трудоспособности и отсутствием достаточно эффективных методов лечения (Кацнельсон Л А, 1990, Либман ЕС, 2006, Gass JD, 1977, Klein R 2001,2004, Littl HL, 1999, Mangione С M , 1999, Newe L 0,1980)
Основным фактором риска развития дистрофического процесса в макулярной зоне являются ретинальные друзы, которые в итоге приводят либо к образованию субретинальной неоваскуляризации, либо возникновению географической атрофии пигментного эпителия сетчатки и хориокапиллярного слоя, приводя в обоих случаях к значительному снижению центрального зрения Поэтому профилактические мероприятия, предупреждающие прогрессирование заболевания, могут играть наиболее важную роль в решении проблемы лечения ВМД (Кацнельсон Л А, 1990)
В последние десятилетия появились публикации, авторы которых предлагают использовать метод лазеркоагуляции ретинальных друз с целью предотвращения развития заболевания на самой ранней его стадии (Иванишко Ю А , 1994, Barondes М J, Paghanm S , 1992, Oik R J, Friberg TR, 1999)
Однако полученные результаты использования лазеркоагуляции ретинальных друз противоречивы Так, Owens S L (1999) сообщает, что лазеркоагуляция друз требует дальнейшего изучения и не может пока применяться в широкой офтальмологической практике, так как по его данным указанный метод может приводить к развитию экссудативных осложнений и стимулировать хориоидальную неоваскуляризацию Другие же авторы (Иванишко Ю.А, 2006, Gass J.D ,2003, Littl HL , 1999, Sarks SH, 1996, 1999) выступают за проведение профилактической лазеркоагуляции друз, указывая, что метод приводит к регрессии друз и закрытию пространства под пигментным эпителием сетчатки, что способствует остановке механизма ангиогенеза
Учитывая выше сказанное, решение вопроса о применении лазеркоагуляции ретинальных друз является дискутабельным и требует дальнейших изучений, что и определило проведение наших исследований
Целью работы явилось определение показаний и изучение эффективности применения лазерной коагуляции макулярных друз на
основе использования современных офтальмологических,
функциональных и специальных методов исследования
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
Изучить специфику ретинального электрогенеза при ВМД на стадии друз и определить прогностические, функциональные признаки прогрессирования дистрофического процесса
Оценить эффективность использования консервативных методов лечения макулярных друз
Определить показания к проведению лазеркоагуляции макулярных Друз
Отработать наиболее щадящую методику лазерной коагуляции друз
Изучить эффективность лазерной коагуляции друз с помощью современных методов исследования флюоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии, электрофизиологических исследований
Изучить отдаленные результаты лазеркоагуляции макулярных друз и профилактическое значение данного метода в прогрессировании ВМД
Научная новизна
Впервые изучена специфика ретинального электрогенеза при ВМД на стадии друз и определены прогностические функциональные признаки прогрессирования дистрофического процесса
Впервые по данным электрофизиологических исследований выявлен положительный эффект лазерного лечения на ретинальный электрогенез и динамику глио-нейрональных взаимоотношений в макулярной области, что проявилось в увеличении амплитуды макулярной и высокочастотной ритмической ЭРГ, восстановлении интегрального и центрального глиальных индексов
3 Оценены отдаленные результаты проведения лазеркоагуляции
макулярных друз и доказана относительная безопасность
данного метода
На основании результатов современных методов исследования (ЭФИ, ФАГ, ОКТ) доказана возможность применения лазеркоагуляции макулярных друз для профилактики прогрессирования дистрофического процесса, ведущего к необратимому снижению зрительных функций.
По данным клинико-функциональных исследований выявлена группа риска прогрессирования дистрофического процесса на глазах с макулярными друзами у больных с ВМД
Практическая значимость
Определены показания и даны практические рекомендации по применению лазеркоагуляции макулярных друз
Основные положения, выносимые на защиту:
Показана специфика ретинального электрогенеза и глио-нейрональных взаимоотношений в сетчатке при макулярных друзах, и их динамика после лазерного лечения
Проведен анализ отдаленных результатов лазеркоагуляции друз по архивным материалам
Изучена эффективность консервативного лечения макулярных друз
Доказана возможность использования лазеркоагуляции с целью профилактики прогрессирования дистрофического процесса
Внедрение результатов исследования в практику
В практику отделения патологии сетчатки и зрительного нерва Московского научно-исследовательского института глазных болезней им Гельмгольца внедрен метод лазеркоагуляции макулярных друз и определены показания к нему
Апробация работы
Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции " МАКУЛА - 2006" (Ростов-на-Дону-2006г), межотделенческой конференции ФГУ «МНРШ ГБ им Гельмгольца Росмедтехнологий» (2007г)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 1 из них - в центральной печати
Объем и структура диссертации
Клиническая характеристика ретинальных друз
Друзы — экстрацеллюлярные отложения, представляющие собой множественные отдельные круглые или овальные слегка проминирующие субпигментные очажки, в основном локализующиеся в заднем полюсе глаза и главным образом, аккумулируются внутри мембраны Бруха или между мембраной Бруха и пигментным эпителием.
Размеры их могут быть точечными или чуть более крупными с четкими границами, отдельные из которых могут иметь пигментную кайму. Но наблюдаются также друзы и достаточно больших размеров с трудно различимыми границами - друзеноидные отслойки пигментного эпителия.
Цвет друз обычно варьирует от беловатого до ярко желтого. В соответствии с клинической картиной, ангиографическими изменениями, локализацией и данными гистологических исследований выделяют несколько типов друз: доминантные друзы, милиарные друзы, серогранулярные, серозные друзы, кальцифицированные друзы, кутикулярные и некутикулярные друзы. Единой общепринятой классификации друз не существует.
Диагноз доминантных, или семейных друз, правомочен только в тех случаях, когда они наблюдаются у членов одной семьи и достоверно подтверждаются при обнаружении их у лиц в относительно раннем возрасте, что указывает на наследственную природу друз, наследуемых по аутосомно-доминантному типу. Обычно обнаруживаются на 2-3 декаде жизни. Однако функциональные изменения сетчатки возникают гораздо позднее. Доминантные друзы чаще всего приводят к атрофии пигментного эпителия в области макулы. В некоторых случаях - к хориоидальной неоваскуляризации.
Милиарные, или твердые друзы - наиболее распространенный тип друз. Они соответствуют накоплению гомогенного, PAS- позитивного, слабогидрофильного гиалинового материала у основания клеток пигментного эпителия, между базальной мембраной ПЭ и мембраной Бруха. Они представляют собой мелкие белесоватые фокусы округлой формы, с четкими границами. Также как и доминантные, милиарные друзы чаще приводят к атрофической форме ВМД. А в отдельных случаях осложняются хориоидальной неоваскуляризацией. При проведении ангиографического исследования милиарные друзы, также как и доминантные, дают раннюю гиперфлюоресценцию, достигающую максимальной интенсивности в артериовенозную фазу, а затем прогрессивно уменьшается.
Серогранулярные друзы являются промежуточным вариантом трансформации милиарных в серозные.
Кальцифицированные друзы характеризуются наличием кальция в своем составе. Кутикулярные друзы имеют особенность осложняться центральными отложениями псевдовителлиформного материала.
Серозные или коллоидные, мягкие друзы, являются начальной стадией ВМД. Они состоят из аморфного гидрофильного материала, который скапливается между базальной мембраной ПЭ и остатками мембраны Бруха. При офтальмоскопии серозные друзы определяются в виде глубоко расположенных округлых фокусов с размытыми границами. В местах расположения друз нередко определяется диспигментация. Серозные друзы имеют худший прогноз, чем милиарные. При тенденции серозных друз к слиянию возникают небольшие друзеноидные отслойки ПЭ. Если друзы приобретают выраженный сливной характер, то могут приводить к обширным отслойкам ПЭ, при этом повышается риск развития хориоидальной неоваскуляризации. Эволюция серозных друз в отдельных случаях может также способствовать формированию участков атрофии ПЭ [69].
При проведении ангиографического исследования на ранних фазах в зонах слияния друз (друзеноидных отслоек ПЭ) может наблюдаться относительная гипофлюоресценция. В артерио-венозную фазу в этих зонах появляется гиперфлюоресценция, которая связана с постепенным накоплением красителя в этих зонах. Интенсивность флюоресценции нарастает к поздним фазам.
Перечисленные выше разновидности друз обычно не сопровождается снижением зрительных функций. В редких случаях при расположении экссудативных друз в области фовеа, пациенты могут жаловаться на метаморфопсии. 1.4 Патогенез ретинальных друз.
Несмотря на то, что о ретинальных друзах известно давно, в патогенезе образования друз до настоящего времени остается много неясных вопросов. В значительной степени это объясняется недостаточными данными об их формировании и молекулярном составе.
Первые три теории образования друз выдвинул КгШ (1972), который предполагал, что друзы в основном являются продуктом жизнедеятельности пигментного эпителия сетчатки.
В первой - трансформационной, образование друз рассматривается как непосредственная трансформация клеток ПЭ.
Во второй - депозитной или секреторной теории, предполагается, что друзы образуются в результате секреции и отложений аномальных клеток ПЭ.
Третья теория - хориоваскулярная: предполагается, что друзы - это продукт гиалиновой дегенерации хориокапилляров или организация хориокапиллярных кровоизлияний. Однако хориоваскулярная теория источника друз не нашла гистологических подтверждений.
М.М. Краснов с соавт.[43] указывал на то, что нарушения лизисной функции клеток пигментного эпителия может приводить к тому, что фагоцитируемые клетками пигментного эпителия продукты обмена могут скапливаться и откладываться между пигментным эпителием и мембраной Бруха.
В этом плане интересны также работы [195] проведенные по исследованию катепсина Д.
Катепсин Д - распространенный фермент, который играет важную роль в катаболизме белков. Ферментный анализ показал, что катепсин Д является важнейшим лизосомальным ферментом. Значение катепсина Д в лизосомальном расщеплении фагоцитированных пигментным эпителием сетчатки наружных сегментов фоторецепторов, позволяет предположить, что снижение активности катепсина Д может привести к образованию гиалинизированных друз, а затем и к развитию возрастной макулодистрофии.
Были проведены патологогистологические и иммунохимические исследования по изучению иммунохимических свойств и иммунореактивности катепсина Д в удаленных глазах человека с неповрежденными клетками пигментного эпителия сетчатки и в клетках, окружающих гиалинизированные друзы, а также в зонах возрастной макулодистофии [195]. Данные исследования показали, что степень иммунореактивности катепсина Д в пигментном эпителии сетчатки не изменялась в зависимости от возраста или стадии ВМД. Было отмечено лишь незначительное повышение иммунореактивности этого фермента в глазах с гиалинизированными друзами. Полученные результаты позволяют предположить, что катепсин Д не может вызывать развитие данной патологии. Однако авторы указывают на необходимость дальнейших исследований, чтобы определить, является ли катепсин Д полностью сформированным биологически активным ферментом.
Многие данные свидетельствуют о высокой вероятности генетической основы в формировании друз при ВМД.
Исследования, проведенные проф. Л.А. Кацнельсоном с соавторами [35, 36, 37, 39] в МНИИ ГБ им. Гельмголыда обнаружили наличие макулярных друз у 60% ближайших родственников пациентов с ВМД.
Очень интересны генетические исследования, проведенные у больных с Левентийской дистофией и сотовидной дистрофией Дойна [215] Оба эти заболевания относятся к двум наследственным доминирующим глазным болезням, при которых, как и при ВМД ранним признаком проявления заболевания является появление друз на глазном дне.
Методы исследований
Известна существенная роль клеток Мюллера (МК) в патогенезе заболеваний сетчатки различной природы, в том числе при циркуляторных нарушениях, сопровождающихся развитием гипоксии тканей глаза.
МК участвуют в стимуляции неоваскуляризации сетчатки при диабетической ретинопатии, когда не в состоянии обеспечить нормальное функционирование нейронов, а также пролиферативном синдроме. Доказано, что они стимулируют врастание новообразованных сосудов при развитии гипоксии и ишемии сетчатки, освобождая сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и другие медиаторы ангиогенеза [Зуева М.В., 2002; Зуева М.В., Цапенко И.В., 2006г].
Учитывая важную роль глио-нейрональных взаимоотношений, нами при оценке функционального состояния сетчатки у больных ВМД с мягкими друзами макулярной области определялись глиальные индексы. Глиальный индекс позволяет оценивать роль клеток Мюллера в развитии ретинальной патологии и определять их селективное вовлечение в патологический процесс.
Для оценки интегральной функции клеток Мюллера по всей площади сетчатки рассчитывался глиальный индекс Кг, который вычислялся как отношение амплитуды b-волны ЭРГ, к амплитуде РЭРГ на 12 Гц: Ь-волна ЭРГ/ РЭРГ 12Гц. Нормальные значения Кг составляют 5,5-8,5 относительных единиц. Для исследования локальной реакции глиальных клеток в макулярной зоне сетчатки рассчитывался центральный индекс Кц по отношению амплитуд макулярной ЭРГ и высокочастотной РЭРГ на частоту мельканий 40 Гц. У здоровых лиц Кц составляет 2-3 относительных единицы.
Ухудшение ретинального кровоснабжения приводит к возрастанию глиального индекса, что свидетельствует о нарушении глио-нейрональных взаимоотношений и компенсаторной активации метаболизма Мюллеровских клеток, необходимой для поддержания нейрональной функции.
В диагностике характера патологических изменений макулярной области («сухие» дистрофические или экссудативные) важным является комплексная регистрация макулярной ЭРГ на одиночные красные вспышки света в условиях предварительной световой адаптации и высокочастотной РЭРГ (на стимулы с частотой 30-40 Гц).
Высокочастотная ритмическая ЭРГ на яркие световые мелькания, по стандартным методикам ISCEV является ответом суммарной активности всей колбочковой системы сетчатки, поэтому не может отражать функцию ее центральных отделов. Однако, при умеренных интенсивностях стимулирующего света (15-20 кд/м) вклад активности макулярной области существенно возрастает [М.В. Зуева, И.В. Цапенко, 1993], что повышает диагностические возможности РЭРГ в оценке характера патологических нарушений в макулярной области сетчатки.
Для дистрофических изменений в макулярной области характерно значительное снижение макулярной ЭРГ на фоне умеренного угнетения ритмических ответов. Диагностическим признаком макулярного отека напротив, являются резко субнормальные РЭРГ на высокую частоту стимуляции при нормальных или супернормальных значениях макулярной ЭРГ. С развитием дистрофических изменений в центральном отделе глазного дна даже на фоне отека макулярная ЭРГ снижается [Цапенко И.В., 1996].
Предполагается, что возрастание величины центрального индекса связано с активизацией метаболизма глиальных клеток Мюллера и может свидетельствовать как о напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов на ранних стадиях болезни, так и риске прогрессирования патологического процесса [Зуева М.В., Цапенко И.В., 2002]. Методы статистической обработки материала
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США).
Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (д), ошибка среднего (т), медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%),
Для сравнения параметрических данных (после проверки данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для непараметрических данных применяли методы Манна-Уитни для 2-х несвязанных совокупностей.
Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критериев Фридмена и Вилкоксона.
Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод ч" с поправкой Иетса на непрерывность, для вычисления, которого прибегали к построению «сетки 2x2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок.
Статистически значимыми считались отличия при Р 0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р 0,01 (99%-й уровень значимости).
Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.
В соответствии с поставленными задачами клинические исследования преследовали своей целью проведение сравнительного анализа консервативного и лазерного лечения ретинальных друз. Оценка эффективности лазеркоагуляции ретинальных друз, как профилактики прогрессирования ВМД, а также развития возможных осложнений после лазерного лечения друз в центральной зоне глазного дна.
Основными критериями положительного результата лазеркоагуляции ретинальных друз в центральной зоне глазного дна были следующие: отсутствие прогрессирования дистрофического процесса в течение длительного срока наблюдения, стабилизация зрительных функций, регрессия и уменьшение количества ретинальных друз в заднем полюсе по данным ФАГД и ОКТ
Оценка отдаленных результатов лазерного лечения макулярных друз
В число наблюдаемых вошли 10 пациентов (12глаз) 6 женщин и 4 мужчины в возрасте от 45 до 76 лет.
Несмотря на малочисленность этой группы, большой интерес представлял длительный срок наблюдения за больными после лазеркоагуляции, который составил 7-10 лет.
Из соматических заболеваний у пациентов в этой группы в большинстве случаев были выявлены гипертоническая болезнь и атеросклеротические поражения коронарных и церебральных сосудов.
Из анамнеза наследственный характер ВМД удалось установить только у 4 больных. Пациенты в основном жаловались на значительное снижение зрения на глазах с развитым дистрофическим процессом. На глаза с ретинальными друзами жалобы пациентов практически отсутствовали за исключением 2 больных, которые жаловались на незначительные метоморфопсии. Данные офтальмологического обследования. Исходная острота зрения в глазах с друзами оставалась высокой, от 0,6 до 0,9 и в среднем по группе составила 0,65+/-0,04. В то время как на парном глазу острота зрения не превышала 0,1 и в среднем равнялась 0,05+/-0,007. Исследования поля зрения, проведенные на проекционном сферическом периметре фирмы Карл Цейс Йена (Германия) не выявили на глазах с друзами центральных скотом. При офтальмоскопическом обследовании у 2 пациентов на обоих глазах были диагностированы множественные частично сливные ретинальные друзы покрывавшие весь задний полюс глазного дна, подобные картине коллоидной дистрофии сетчатки.
У остальных больных на одном глазу в центральной зоне сетчатки выявлялись множественные друзы сетчатки. На парных глазах в 5 случаях была экссудативно-геморрагическая стадия ВМД, из которых в 4 глазах диагностировалась субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ). В 3 случаях наблюдалась рубцовая стадия дистрофического процесса.
Сопутствующая глазная патология проявлялась у 8 больных гипертонической и атеросклеротической ангиопатией сетчатки, у 6 пациентов двусторонней начальной старческой катарактой. Флюоресцеин-ангиографическое (ФАГ) исследование глазного дна. ФАГ выполнялась на фундус камере фирмы «Opton» Ангиографическая картина ретинальных друз характеризовалась появлением множественных мелких очагов гиперфлюоресценции, появляющихся в раннюю артериальную фазу, интенсивность флюоресценции которых нарастала в артериовенозную
Показанием для лазеркоагуляции являлись ретинальные друзы в центральной зоне глазного дна имеющие тенденцию к слиянию. В этой группе лазеркоагуляция ретинальных друз в центральной зоне глазного дна была выполнена на 12 глазах. 3.2 Методика выполнения лазеркоагуляции макулярных друз.
Лазеркоагуляция друз проводилась на криптоновом лазеркоагуляторе фирмы Cogerent Radiation США модель 900 К с длинной волны 647 нм. Оптимальные параметры лазеркоагуляции были щадящими: диаметр светового пятна 50-100мкр., средняя мощность 150-200 мВт, экспозиция 0,1 сек. При этом лазеркоагуляты 1-Й степени по F.A. L Esperance наносились в виде подковы, открытой в сторону папилломакулярного пучка не ближе чем на 750 мкр. кнаружи от фовеолы непосредственно по друзам.
Двум пациентам (4 глаза) с двусторонними друзами лазеркоагуляция была проведена на обоих глазах.
Оценка отдаленных результатов лазерного лечения макулярных друз в основном проводилась по данным остроты зрения, поля зрения, офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии глазного дна.
Острота зрения непосредственно после лазеркоагуляция друз не изменилась у всех пациентов, через 3-6 мес. у 58% больных (7глаз) острота зрения повысилась 0,05-0.1. Через 1-2 года снижения остроты зрения на глазах с друзами не наблюдалось ни в одном случае и достигнутый визуальный результат даже повысился. Спустя 3-6 лет острота зрения на глазах с друзами оставалась стабильной. Через 7-10 лет после лазеркоагуляции друз острота зрения в среднем по группе несколько снизилась, но оставалась выше исходной. Однако у 2 пациентов (16,6%) зарегистрировано снижение зрения на 0,05-0,1. При этом следует отметить, что у 1 больного снижение зрения объяснялось прогрессированием катаракты и у одной пациентки с двусторонними изменениями на глазном дне по типу коллоидной дистрофии, через 10 лет на одном глазу появилась эпиретинальная мембрана в макулярной области. В целом в группе через 10 лет после лазеркоагуляции друз улучшение остроты зрения наблюдалось в 50,1% случаев (6 глаз), стабилизация у 33,3% (4глаза), снижение у 16,6% (2 глаза)
При офтальмоскопии через 6-12 мес. после лазеркоагуляции отмечалась регрессия ретинальных друз, они уплощались и количество их уменьшалось. В отдаленные сроки наблюдения (через 7-10 лет) отрицательная динамика состояния центральной зоны сетчатки отмечена лишь у одной больной на 1 глазу с коллоидными друзами, где было диагностировано развитие преретинального фиброза.
Флюоресцеинангиогафические исследования глазного дна, проведенные в ранние и отдаленные сроки наблюдения после лазеркоагуляции друз, не выявили прогрессирования дистрофического процесса и развития СНМ ни в одном случае.
Медикоментозная терапия макулярных друз
Изучалась специфика изменений морфо-функционального состояния сетчатки и ретинального электрогенеза при связанной с возрастом макулярной дегенерации на стадии друз для получения комплексной характеристики ранней неэкссудативной ВМД, основанной на корреляции данных ФАГ, оптической когерентной томографии, офтальмоскопии и электроретинографии.
Кроме того, выполнялась оценка характера изменений ретинальной функции после лазерного лечения.
С помощью комплекса электроретинографических методов были обследованы 30 пациентов (32 глаз) в динамике до лечения, через 1 месяц, 3 -6 месяцев и 1 год (20 глаз) после лазерной коагуляции ретинальных друз.
Результаты электрофизиологических исследований в различные сроки наблюдения выявили снижение всех показателей ЭФИ по сравнению с нормальными значениями биопотенциалов сетчатки.
В таблице 5 указаны границы нормальных значений биопотенциалов сетчатки и глиальных индексов у здоровых лиц. Таблица № 5 Границы нормальных значений биопотенциалов сетчатки (мкВ) и глиального индекса Кг и Кц (относительные единицы) ЭРГ Кг РЭРГ Мак. ЭРГ Волна- а Волна-Ь Волна-Ь 12 Гц 32 Гц 40 Гц 130-200 150-250 270-360 5,5-8,5 40-60 15-30 7-15 20-25 - Амплитуда b-волны рассчитана от изолинии - Амплитуда b-волны рассчитана от пика-а до пика-Ь Амплитуды макулярной ЭРГ и РЭРГ на высокие частоты световых мельканий составляли 60-75% и 25-50% от нормальных значений этих биопотенциалов соответственно. Известно, что при ранних неэкссудативных формах ВМД, как правило, происходит умеренное угнетение высокочастотной РЭРГ (до 40-65% от нормы) при близкой к норме или умеренно сниженной МЭРГ.
Напротив, при дисциформной и экссудативно-геморрагической формах заболевания резкое угнетение ритмической ЭРГ при частоте светового стимула 30 и 40 Гц является патогномоничным признаком экссудативных изменений в центральном отделе глазного дна [Зуева М.В., Цапенко И.В., 1993;ЦапенкоИ.В,1996].
Возможно, что возрастание центрального индекса является отражением друзеноидной отслойки пигментного эпителия, в виде которой визуализируются на томограммах сливные друзы. Слияние друз, как правило, приводит к образованию дефектов в мембране Бруха (МБ) и к атрофии ретинального пигментного эпителия (РПЭ). Известно, что экссудат, образующийся из-за повышенной проницаемости сосудов хориокапиллярного слоя, через дефекты в МБ проникает под РПЭ и часто ведет к экссудативной отслойке сначала пигментного, а затем и нейроэпителия, отеку и гипоксии макулярной и парамакулярной области сетчатки. Отмеченные события могут способствовать появлению новообразованных сосудов, образованию субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).
Кроме того, выявленное нами в группе больных с друзами, склонными к слиянию, угнетение макулярных ответов (МЭРГ составляла 60-75% от значений нижней границы нормы) указывает на снижение функциональной активности макулярной области и наличии начальных дистрофических изменений в ML.
Следует отметить, что если у пациентов с единичными твердыми друзами макулярной области [Нероев В.В. с соавт. 2005] амплитуда Ь-волны ГФ-ЭРГ в 80-90% случаев соответствовала средним значениям возрастной нормы, то у 89% обследованных больных с мягкими друзами, склонными к слиянию, отмечалось ее снижение до 55-85% нормы.
Волна "а" ЭРГ и низкочастотная РЭРГ также угнетались в нашей группе в большей степени, чем у пациентов с единичными твердыми друзами составляя лишь 20-3 8% и 45-65% от нижней границы нормы соответственно. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о более генерализованном характере нарушений в наружном и внутреннем ядерном слоях сетчатки, чем это определяется при офтальмологическом обследовании, с вовлечением в патологический процесс не только центрального, но и периферических отделов глазного дна.
Возможно, выявленные изменения функциональной активности периферических отделов сетчатки у некоторых больных связано с наличием у них общих сосудистых заболеваний (например, гипертоническая болезнь, которая приводит к развитию артериальной ангиопатии и не может не сказаться на функции клеток внутреннего ядерного слоя сетчатки).
Интегральный глиальный индекс соответствовал нормальным значениям (5,5-8,5 относительных единиц) лишь в 16% случаев, у 42% больных с мягкими друзами Кг был повышенный, и у 42% - субнормальный, составляя 3,9-5,1 отн. единиц.
Ранее было показано, что в начальной стадии макулярной дегенерации, связанной с возрастом, общий глиальный индекс, как правило, превышает нормальные значения, составляя 9,9 - 10,5 относительных единиц из-за более значительного угнетения низкочастотной ритмической ЭРГ, по сравнению с угнетением b-волны ганцфельд ЭРГ. Возрастание глиального индекса, как известно, происходит при самых различных заболеваниях сетчатки, связанных с нарушением ее кровоснабжения и развитием ретинальной ишемии и может свидетельствовать о компенсаторной активации метаболизма Мюллеровских клеток для поддержания нормального функционирования ретинальных нейронов.
Выявленные нами у больных с мягкими друзами субнормальные значения интегрального Кг совершенно не характерны для начальных стадий ретинальных нарушений при заболеваниях сетчатки различного генеза, и, тем более, для стадии начальных изменений в локальной макулярной области сетчатки.
Вероятно, полученные данные можно расценивать как неблагоприятный в прогностическом плане факт. Из литературы, известно, что при динамическом наблюдении больных с препролиферативной диабетической ретинопатией (Нероев и др., 2004) снижение ранее повышенного глиального индекса свидетельствовало о риске развития неоваскуляризации сетчатки. Можно предположить, что снижение глиального индекса у больных ВМД также может свидетельствовать о риске развития хориоидальной неоваскуляризации (субретинальной неоваскулярной мембраны - СНМ) и, вероятно, может служить обоснованием целесообразности и необходимости проведения лазерного лечения больным с таким паттерном электроретинографических нарушений. Однако прогностическая ценность полученных электроретинографических критериев требует подтверждений в дальнейших исследованиях на большем количестве наблюдений.
Похожие диссертации на Использование лазерного излучения в лечении макулярных друз
