Введение к работе
Актуальность исследования. Возникновение мягких друз в макулярной области является одним из проявлений «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации. При длительном существовании друзы могут увеличиваться в размере, в ряде случаев напоминая большие отслойки пигментного эпителия сетчатки (так называемые ОПЭ-подобные друзы), что приводит к значительному снижению зрительных функций (Gass G.D., 1972).
В 1971 году J.M. Gass впервые сообщил о том, что метод лазеркоагуляции сетчатки способствует рассасыванию друз (Gass G.D., 1971). В последующем это неоднократно было подтверждено в ходе различных исследований (Boscia F. at al., 1998; Frenesson I.S. at al., 1995; Sigelman J., 1991 и др.). Для выяснения, способствует ли лазеркоагуляция друз улучшению зрительных функций пациентов и может ли предотвратить в дальнейшем развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и географической атрофии, в США были проведены многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования «The Choroidal Neovascelarization Prevention Trail Research Group» (CNPT) и «The Complications of Age-Related Macular Degeneration Prevention Trial Research Group» (CAPT) (1998–2006 гг.). Исследователями был сделан вывод, что лазеркоагуляция не снижает риск развития ХНВ и географической атрофии, а также не приводит к улучшению зрительных функций. В данном исследовании лазеркоагуляция проводилась по строго определенному протоколу, независимо от количества и локализации друз. На сегодняшний день разработаны более эффективные методики лазеркоагуляции с фокальным облучением макулярных друз, которые применяются или могут быть перспективными при лечении данной патологии, однако их сравнительная эффективность изучена недостаточно. При использовании прямой методики лазеркоагуляты наносятся непосредственно на область мягких макулярных друз и их количество зависит от размера области поражения друзами (Бойко Э.В., 2009; Нероев В.В., 2007; Figueroa M. at al., 2006; Little H.L. at al., 1997). При непрямой методике лазеркоагуляты наносят между друзами по неповрежденной сетчатке (Кацан С.В., 2006; Панова И.Е., 2004; Olk R.J. at al., 1999).
С появлением новых диагностических методов, таких как оптическая когерентная томография и микропериметрия, появилась возможность более детально оценить морфологическое и функциональное состояние сетчатки непосредственно в области поражения друзами. Микропериметрия, являясь более точным, чем визометрия, методом динамического наблюдения за функциональным состоянием сетчатки при «сухой» форме ВМД, позволила выявить снижение светочувствительности сетчатки над областью мягких макулярных друз (Нечипоренко П.А., 2010; Iwama D. at al., 2010; Midena E. at al., 2007). С использованием этих методик в последние годы в литературе стали появляться сообщения об эффективности лазерного лечения мягких макулярных друз с положительным функциональным результатом (Бойко Э.В. и др., 2009; Нероев В.В. и др., 2008).
Наряду с использованием традиционного непрерывного лазерного излучения, перспективным представляется использование микроимпульсного лазерного лечения, при котором воздействие на клетки пигментного эпителия сетчатки осуществляется серией повторяющихся низкоэнергетических микроимпульсов без разрушения фоторецепторов (Roider J. at al., 1998). В литературе существует всего несколько публикаций, посвященных микроимпульсному лазерному воздействию на мягкие макулярные друзы, и нет единого мнения об эффективности использования этого метода при лечении мягких макулярных друз (Аветисов С.Э. и др., 2009; Дога А.В. и др., 2011; Журавлева Е.С., 2011; Киселева Т.Н. и др., 2010; Framme C. At al., 2002; Roider J. at al., 1999).
Цель исследования – повышение эффективности лечения больных с мягкими макулярными друзами путем выявления наиболее эффективной методики лазерного воздействия и определения показаний для ее применения.
Задачи исследования
-
Оценить морфологические и функциональные исходы естественного течения мягких сливных и ОПЭ-подобных макулярных друз.
-
Оценить эффективность субпороговых микроимпульсных методик лазерного лечения мягких макулярных друз (с длиной волны 810 нм и 532 нм).
-
Сравнить эффективность, морфологические и функциональные результаты пороговых методик лазерного лечения мягких макулярных друз (прямая и непрямая лазеркоагуляция).
-
Определить наиболее эффективный и менее травматичный метод лазеркоагуляции мягких макулярных друз.
-
Определить эффективность, морфологические и функциональные исходы прямой пороговой лазеркоагуляции ОПЭ-подобных макулярных друз.
-
Определить показания для лазерного лечения мягких макулярных друз.
Научная новизна
-
Впервые проведена детальная оценка морфологических и функциональных показателей сетчатки с использованием оптической когерентной томографии и микропериметрии при естественном течении и после различных видов лазерного лечения мягких макулярных друз.
-
Доказана неэффективность субпороговых микроимпульсных методик лазерного лечения мягких макулярных друз (с длиной волны 810 нм и 532 нм).
-
Доказана одинаковая морфологическая эффективность пороговых методик лазеркоагуляции (прямой и непрямой) и отсутствие улучшения функциональных показателей при их использовании для лечения мягких сливных макулярных друз.
-
Впервые показано, что прямая пороговая лазеркоагуляция является эффективным и менее травматичным методом лечения мягких макулярных друз.
-
Доказано, что прямая пороговая лазеркоагуляция ОПЭ-подобных друз приводит к улучшению морфологических и функциональных показателей сетчатки.
Практическая значимость
Полученные результаты исследования доказали, что лазеркоагуляция показана только для лечения ОПЭ-подобных макулярных друз, т. к. приводит к улучшению морфологических и функциональных показателей. Также показано, что эффективным и функционально сберегающим методом лазеркоагуляции друз является прямая пороговая лазеркоагуляция. Данная методика лазерного воздействия и рекомендации по ее применению могут быть использованы во всех лазерных центрах офтальмологических учреждений и послужат улучшению исходов лазеркоагуляции мягких макулярных друз.
Внедрение результатов научных исследований в практику
Прямая пороговая лазеркоагуляция ОПЭ-подобных макулярных друз внедрена в практическую деятельность отделения лазерной хирургии Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и офтальмологической клиники ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова».
Материалы исследования используются на практических занятиях первичной специализации врачей, а также при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии № 2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», а также на специализированном цикле «Лазерные интраокулярные методы лечения заболеваний органа зрения».
Апробация работы
Результаты исследования доложены на IX, X и XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2011, 2012 и 2013 гг.), VI и VII Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011 и 2012 гг.), V Всероссийском семинаре «Макула-2012» (Ростов-на-Дону, 2012 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 38 рисунками. Список литературы содержит 219 источников, из них 51 отечественный и 168 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование субпороговых микроимпульсных методик лазеркоагуляции мягких макулярных друз неэффективно.
-
Прямая и непрямая пороговая лазеркоагуляция одинаково эффективны в плане регресса мягких сливных макулярных друз, но не приводят к улучшению функциональных показателей.
-
Прямая пороговая лазеркоагуляция имеет преимущество перед непрямой, поскольку она не вызывает повреждения непораженных друзами участков сетчатки.
-
Лазеркоагуляция показана только для лечения ОПЭ-подобных друз, поскольку приводит к улучшению как морфологических, так и функциональных показателей.
