Введение к работе
з .
Актуальность проблемы: Буллезная кератопатия (БК) наряду с герпесвирусным кератитом, является наиболее распространенной причиной корнеальной слепоты в России (Каспаров А. А. 1994). В основе заболевания лежит поражение эндотелия роговицы. Эндотелий роговицы представляет собой монослой, состоящий приблизительно из 350-500 тысяч гексональных клеток. Эндотелий участвует в синтезе протеинов, контролирует проникновение веществ из водянистой влаги в строму роговицы и участвует в активном транспорте, обеспечивая нормальную гидратацию стромы, необходимую для поддержания её прозрачности.
При БК дисфункция эндотелиальных клеток приводит к увеличению гидратации стромы роговицы, снижению количества кератоцитов и гликозаминогликанов стромы. Вкупе эти изменения приводят к еще большему отеку стромы и интраэпителиальному отеку. В результате просачивания переднекамерной влаги сквозь строму роговицы происходит формирование эпителиальных пузырьков, наполненных жидкостью - так называемых булл.
Самопроизвольное вскрытие булл характеризуется развитием болевого синдрома разной степени выраженности - от ощущения инородного тела до невыносимой боли, а также выраженной светобоязнью и слезотечением. Этот вид БК относится к далекозашедшей стадии БК и носит название Болящая БК (ББК). Известно, что болевые ощущения разной степени выраженности отмечают у 50-75% больных БК (Горгиладзе Л.Т. 1987).
Плохая эпителиальная адгезия в зоне вскрывшейся буллы, как правило, приводит к образованию рецидивирующей или упорной эрозии роговицы, которая нередко осложняется гнойным кератитом. Рецидивирующие или персистирующие эрозии роговицы при БК могут возникать и спонтанно - без вскрытия булл, а только лишь за счет нестойкой адгезии эпителия. Учитывая частоту образований эрозий при
БК, а также пожилой возраст пациентов, имеется довольно высокий риск присоединения инфекции. Так, по литературным данным, частота гнойной язвы роговицы у больных с БК составляет 4,7-13% (Andrew N. С. et al. 1989; Luchs J. I. et al. 1997).
Буллезная кератопатия является полиэтиологичным заболеванием, связанным с прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток вследствие различных причин. Заболевание нередко носит семейно-наследственный характер (эндотелиально-эпителиальная дистрофия Фукса, задняя полиморфная дистрофия эндотелия и др.). Вторичная БК встречается значительно чаще, чем первичная, ее рост во многом связан с интенсификацией глазной хирургии, травмами глаза, а также увеличившимся числом вирусных заболеваний роговицы. Широкое применение экстракапсулярной экстракции катаракты, возрастающее использование интраокулярных линз (ИОЛ), факоэмульсификации, витрэктомии, повторных антиглаукоматозных операций и связанный с ними "хирургический микротравматизм" эндотелия роговицы способствовали увеличению числа вторичных видов БК: афакичной, псевдофакичной, силикономасляной и др.
Пик развития БК в бывшем СССР наблюдавшийся в 70-80-ые годы, был связан с использованием переднекамерных ИОЛ и ирис-клипс линз с креплением к радужке. Однако, и в настоящее время, несмотря на относительно малотравматичный метод экстракции катаракты (факоэмульсификация), проблема БК остается, по - прежнему, актуальной.
В лечении БК методы консервативной терапии, включающие применение гиперосмотических и витаминных средств, лечебные мягкие контактные линзы (МКЛ), выполняющие бандажные функции и гелий-неоновую лазерстимуляцию, малоэффективны и носят паллиативный характер. Возможности консервативной терапии ограничены низкой пролиферативной активностью эндотелия и необратимым характером дистрофических изменений отёчной роговицы.
Значительно более эффективными являются хирургические методы, среди которых можно принципиально выделить две группы: трансплантационные и нетрансплантационные. Трансплантационные методы лечения БК патогенетически обоснованы и включают различные модификации кератопластики: сквозная кератопластика, интраламеллярная капсулокератопластика по М. М. Краснову с последующей сквозной кератопластикой, задняя послойная кератопластика или эндотелиальная кератопластика. На глазах, где существует хороший зрительный потенциал, трансплантационные методы являются стандартными методами лечения буллезной кератопатии.
К нетрансплантационным методикам лечения болящей БК относятся: интраламеллярная каутеризация (Payrau P. et al. 1973; Qiu XZ. et al. 1992), углекислотная лазерная коагуляция (Большунов А.В. и соавт: 1987), передняя стромальная пункция (Cormier G. et al. 1996; Sridhar M.S. et al. 2001), эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (Thomann U. et al. 1996; Каспаров A.A. и соавт. 1998), амниотическая трансплантация (Pires T.F.R. et al. 1999; Espana E.M. et al. 2003).
Все эти методы, за исключением амниотической трансплантации, рассчитаны, в первую очередь, на создание рубцового биологического барьера на уровне боуменовой оболочки и передних слоев стромы роговицы, препятствующего распространению отека на эпителий и образованию булл в нем.
Применение вышеуказанных нетрансплантационных методов показано у пожилых больных БК с болевым синдромом и отягощенным общим статусом, не позволяющим применить трансплантационные методы. Немаловажными достоинствами этих методов является применение в амбулаторных условиях, а также возможность отсрочить проведение сквозной кератопластики при сложностях получения качественного донорского материала, учитывая, что в настоящее время использование донорской роговицы становится все более
б труднодоступным. В этой связи, совершенствование и разработка нетрансплантационных методов лечения ББК является актуальной задачей.
Целью настоящего исследования является усовершенствование пункционных методик в лечении болящей буллезной кератопатии.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать технику передней стромальной пункции (ПСП)
при ББК.
2. Разработать метод модифицированной стромальной пункции
(микродиатермопункции-МДП) роговицы при ББК и оценить ее
эффективность.
-
Провести сравнительный анализ эффективности различных видов (ПСП, МДП, применение лечебной МКЛ) лечения ББК.
-
Изучить гистологические изменения передней стромы роговицы после ПСП и МДП на отдельных роговичных дисках пациентов, подвергшихся сквозной кератопластике.
5. Разработать новый метод комбинированной операции (ПСП в
сочетании с амниотическои трансплантацией) для лечения тяжелых
случаев ББК.
6. Провести прижизненное исследование роговиц после ПСП, МДП и
комбинированной операции (ПСП в сочетании с амниотическои
трансплантацией) с помощью метода конфокальной микроскопии.
Научная новизна
1. Передняя стромальная пункция роговицы является одним из
нетрансплантационных методов лечения ББК, однако метод недостаточно
широко используется в России. Модифицированная стромальная пункция
роговицы (микродиатермопункция) с последующим использованием
лечебной мягкой контактной линзы (МКЛ) является новым эффективным
нетрансплантационным методом лечения ББК.
2. Усовершенствована техника комбинированной операции:
разработан новый метод амниотическои трансплантации в сочетании с
передней стромальной пункцией для лечения наиболее тяжелых случаев ББК. Особенностью операции является надежная бесшовная фиксация амниотического трансплантата в собственной роговице в сочетании с предварительно выполненной ПСП.
3. Впервые изучена структура роговицы методом конфокальной микроскопии после ПСП и микродиатермопункции, а также после комбинированной операции амниотической трансплантации в сочетании с передней стромальной пункцией по разработанной нами технике.
Практическая значимость
1. Усовершенствован метод ПСП при лечении ББК по технике,
выбору инструмента, а также показаниям к его использованию.
-
Разработан метод модифицированной стромальной пункции (микродиатермопункции-МДП) для лечения ББК.
-
Проведено сравнение результатов лечения больных с ББК различными методами (применение МКЛ, ПСП, МДП) по устранению болевого синдрома.
-
Впервые разработана комбинированная нетрансплантационная операция для лечения наиболее тяжелых случаев ББК; особенностью операции является надежная бесшовная фиксация амниотического трансплантата в собственной роговице в сочетании с предварительно проведенной ПСП.
5. Изучена роль прижизненной конфокальной микроскопии
исследования базального слоя эпителия до и после лечения ББК с целью
оценки результатов лечения.
6. Изучена эффективность микродиатермопункции роговицы в
качестве дополнительного лечения у пациентов с ББК после ФТК.
Основные положения, выносимые на защиту Усовершенствован метод ПСП при лечении ББК по технике, выбору инструмента, а также показаниям к его использованию.
Разработан новый метод модифицированной стромальнои пункции (микродиатермопункции-МДП) для лечения ББК.
Проведена сравнительная оценка результатов методов лечения ББК (применение МКЛ, ПСП, МДП) на основании клинических эффектов по облегчению болевого синдрома.
Разработана комбинированная нетрансплантационная операция для лечения наиболее тяжелых случаев ББК. Особенностью операции является надежная бесшовная фиксация амниотического трансплантата в собственной роговице в сочетании с предварительно выполненной ПСП. Внедрение в практику
Разработанные в ходе проведенных исследований методы ПСП, микродиатермопункции, а также комбинированной операции амниотической трансплантации в сочетании с передней стромальнои пункцией, используются в клинической практике НИИГБ РАМН и кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Публикации
По теме диссертационной работы опубликованы 4 печатные работы, из них - 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК РФ. Подана 1 заявка на патент, получено положительное решение на заявку. Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на Научно-практической конференции НИИГБ РАМН «Лазер в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» в 2009г. Результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» НИИ глазных болезней РАМН в 2011г.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 рисунками и 12 таблицами. Работа состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, включающего 20 отечественных и 114 иностранных источников литературы.
![Пункционные интервенционные радиологические методики в лечении послеоперационных хирургических осложнений в торакальной онкологии [Электронный ресурс]](/i/i/4396/195151.png "Пункционные интервенционные радиологические методики в лечении послеоперационных хирургических осложнений в торакальной онкологии [Электронный ресурс] Панкратенко Олег Анатольевич")
