Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Определение понятия диабетический макулярный отек и диабетическая макулопатия 14
1.2 История открытия (пекулярного отека на фоне сахарного диабета и при ряде забачена шиї испито дна не диабет и ческой природы 14
1.3 Патоіснсі развв пін диабетического макулярного отека 16
1 4 Эпидемиология и факторы риска развития и прогрессирования диабетического макулярного отека 19
1.5 Классификация диабетического макулярного отека 20
1.6 Медикаментозное лечение диабетическою макулярного отека 22
1.7 Витреореги пальная хирургия дабе і нческого макулярного отека 24
1.8 Л аз еркоа гулянии диабетического макулярного отека 27
1.9 Микрофото коагуляция 31
Глава 2. Материалы и методы клинических исследований 41
2.1 Общая характеристика клиническою материала 41
2.2 Методы офтіїльмолої ическої и пбедедон.шия 43
2.3 Техника диодлачериоп коагуляции сетчатки 51
Глава 3. Клинико-функциональные результаты исследования 57
3 1 Клинико-функииональные результаты еубпороговой фокальной м И кро фото коагуляции, надиорогоной .і.і(е киаіуля«ии по
типу фокалі.ноіі «мнкрорстсіки» и но методике ITDRS 57
3.1.1 Результаты предоперационного обследования 57
3.1.2 Юшнико-морфологические изменения в различные сроки после операции 60
3.1.3 Динамика толщины и объема сетчатки макулярной области поданным оптической когерентной томоі-рафии
3.1.4 Динамика остроты зрения 69
3.1.5 Динамика дифференциальной световой чувствительности сетчатки макулярной области по данным автоматической пороговой «бедая-на-белом» периметрии 70
3.1.6 Динамика дифференциальной чувствительности сетчатки макулярной области по данным автоматической коротковолновой периметрии 73
3 1.7 Анализ степени выраженности жалоб со стороны органа зрения и качества жизни пациентов по результатам анкетирования 74
3.1.8 Резюме 76
3.2 Клинико-фун кпи опальные ре!\лыа:ы ілчїгюрш оноіі фокальной микрофотокоагуляцин и надпороишой лазерной коагуляции по типу фокальной «мпкрорешеткп» и условиях равнозначного влияния системных факторов 78
3.2.1 Юшиико-морфолої ВЧЄСКЯЄ изменения в различные сроки после операции 78
3.2.2 Динамика толщины и объема сетчатки макулярной области поданным оптической когерешнол оми; рафии 81
3.2.3 Динамика остроты зрения и степени выраженности жалоб со стороны органа зрения пациентов по результатам анкетирования 83
3.2.4 Динамика дифференциальной световой чу ветви тел ьносги сетчатки макулярной области по данным автоматической пороговой мбелая-па-бедом» периметрии 84
3 2.5 Резюме 86
3.3 Клииико-функциональные результаты вубаора овей фокальной микрофотокоагуляцин и на/шорої овоіі лачсрігол коагуляции по методике ETDRS в условиях равнозначного влияния системных факторов
3.3.1 Клини ко-морфо логичес
3.3.2 Динамика тлщипы и объема сетчатки макулярной области поданным оптической когерентной томографии 89
3.3.3 Динамика остроты зрения и степени ныраженпости жалоб со стороны органа зрения пациентов по результатам анкетирования 90
3.3.4 Динамика дифференциальной световой чуне гни гельности сетчатки макулярной облает поданным ані о маги чес кой пороговой «белая-па-белом» периметрии 91
3 3.5 Резюме 92
3.4 Клин и ко-функциональные результаты субиороговой фокальной микрофото коагуляции в зависимости от исходного объема макулярной области 94
3.4.1 Клинико-морфологические изменения 94
3.4.2 Динамика толщины и объема сетчатки макулярной области поданным оптической когерентнії JOMOI рафии 96
3.4.3 Динамика остроты зрения и степени выраженности жалоб со стороны органа зрения пациентов по результатам анкетирования 97
3.4.4 Динамика дифференциальной световой чувствительности сетчатки макулярной области по данным автоматической пороговой «белая-па-белом» периметрии 99
3.4.5 Резюме 101
3.5 Клинико-функциональные результаты повторной субпороговой фокальной микрофото коагуляции сетчатки 103
3.5.1 Динамика толщины и об нема сетчатки макулярной области поданным оптической ко] ерентшш гіімої рафии 103
3.5.2 Динамика остроты зрения и степени выраженности жалоб со стороны органа зрения пациентов по результатам анкетирования
3.5.3 Динамика диффілісшшалиюи сисюнсчі чуііавительноети сетчатки макулярпой области но данным астматической пороговой «беяая-на-белом» периметрии 105
3.5.4 Резюме 106
Глава 4. Функциональные результаты субпороговой панмакулярной микрофото коагуляции 107
4.1 Клинико-морфологические изменения 107
4 2 Динамика толщины и объема сетчатки макулярной области по данным оптической когерентной томографии 110
4.4 Динамика пороговой и коротковолновой дифференциальной световой чувствительности сетчатки области 113
4.5 Резюме 115
Заключение 118
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы ізз
Приложение 1 І51
11р11ложепие2 191
І Ірк.южсние 3 193
- Эпидемиология и факторы риска развития и прогрессирования диабетического макулярного отека
- Динамика толщины и объема сетчатки макулярной области поданным оптической когерентной томоі-рафии
- Динамика дифференциальной световой чу ветви тел ьносги сетчатки макулярной области по данным автоматической пороговой мбелая-па-бедом» периметрии
- Динамика пороговой и коротковолновой дифференциальной световой чувствительности сетчатки области
Эпидемиология и факторы риска развития и прогрессирования диабетического макулярного отека
По данным различных авторов частота диабетического макулярного отека составляет от 2.1% до 74% в зависимости от типа и длительности сахарного диабета [98. 100. 105. 124]. при этом клинически значимым маку.тирпый отек выявляется в 6,4% - 8.4% [47. 52]. а у люден негроидной расы в 8.6% - 12.3 % случаев [111. 132]
Частота макулярного отека увеличивается е увеличением тяжести диабетической ретинопатии. Так, при начальной фоновой диабетической ретиноплшн диабетическим макулнрпын отек лсірсіасіся у 2 6% пнинешов. при препролифератиинои диабетической ретинопатии в 20-63% случаев, при про лифе рати в но и диабетический рсіинопатии достигает 70-74% [48].
По данным Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy -.[ )R) среди пациенток с пнеулшпалпеимым са.чариым диабетом первого типа частота макулярного отека составляет 8.2% при длительности заболевания 4 года. 20.1% - 10 лет. 29% - 20 лет и более [97, 99. 101]. При диабете второго типа частота макулярного отека равняется 3% при длительности сахарном) диабета менее 5 лет, 25.4 % - 10 лет и 28% - 20 лет и более [96. 97.99. 301].
К факторам риска развития и прогрессирования диабетического маку.тярноги отека относятся продолжительное]!., диабета, тнрасі пациента тяжесть диабетической ретинопатії, отсутствие компенсации углеводного обмена, наличие протеннурии (в частности микроальбуминурии) и нарушение липидного обмена [55. 97. 98. 101. 104] Вероятность развития диффузного диабетического макулярного отека возрастает при наличии сердечной или почечной недостаточности и гипертонии ]50. 51].
К факторам риска можно отнести также острое снижение хроническом г мґіерт ЛІІК ЄМНИ. ЧТО вызывает развитие траичнториоіі /«мбептческол рет ннппапш и маку лої іатни. Так в работе E.Chantelau умемыпсиие гипергликемии с 16 моль/литр (эквивалент HbAlc 11 %) до 10 ммоль/литр (HbAlc 8 %) в течение 5 месяцев приводило к препрессированию ретинопатии от умеренной к тяжелой иепролиферативной стадии с макулопатией и к пролиферативной стадии, в то время как протеииурия и симптоматическая невропатия регрессировали [54].
Воздействовать на те или иные факторы ряска не всегда возможно. однако жесткий контролі, гликемии, артериальной пшертепзии и метаболизма липидов может значительно снизить риск возникновения и увеличения макулярного отека [66].
Различают два вариант:! лиабсінчсекого макулярного отека фокальный. характеризующийся локальным просачиванием жидкости из микроаневризм и интраретинальиых микрососудисты к аномалий. и диффузный. с распространенным утолщением сетчатки, который нередко сопровождается кистозными изменениями [51],
В ходе выполнения в Соединенных Штатах Америки миоюпенгровой программы по изучению ранней лазерной кошулянии для лечения диабетической рспіпопаїии (1-arly Treatment Diabetic Retinopathy Study! было предложено понятие «клинически значимый макулярный отек». О нем говорят в том случае, если: 1) отек сетчатки локализуется в центре макулы или в пределах 500 мкм от него; 2) имеются твердые экссудаты сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм от него с отеком сетчатки; 3) обнаруживаются зона или зоны ретинального отека размером более одного диаметра диска зрительного нерва (при удалении ближайшего его края от центра макулы менее чем па один лиамстр лиска -фителыюго нерпа) 61]
Признаки расположены в порядке уменьшения риска снижения зрения Понятие «клинически значимый макулярный отек» нашло широкое применение и является своего рода стандартом для определения показании к выполнению лазерного лечения.
В последние годы продолжается дискуссия по поводу разработки международной классификации диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека, которая была бы проста и удобна для практпкуюшич врачей В 2002 году появилась Интернациональная клиническая шкала тяжести заболевания (International Clinical Disease Severity Scale) для дилисшческой ретинопатии и диабетического макулярного отека (1511 В ней выделяют только два основных уровня: присутствие и отсукліпіе макулярного отека. В случае наличия, диабетический макулярный отек ПОДразделяЮТ па три подкатегории: 1) легкий - если имеется некоторое утолшепие пли ткрдне экссудаты в заднем полюсе глазного яблока, но расположенные па расстоянии ОТ макулы. 2) умеренный - утолшепис сетчатки или твердые экссудаты, приближающиеся к центру макулы, но не в центре макулярной области, 3) тяжелый - утолщение сетчатки или твердые экссудаты, вовлекающие центр макулы.
Кроме того, предложены различные классификации диабетической макулопатии, которые включают в себя и другие изменения макулярной области. Так. в 1978 году E.Kohner предложила первую такую классификацию, выделив четыре формы диабетической макулопатии: ікееудатпипуіо отечную, ишемическую. смешанную [32. 1021 "ікссуданпніан макулопатия соответствует фокальному макулярному отеку, а отечная -диффузному.
В большинстве отечественных классификаций диабетической макулопатии клинические признаки выстраиваются в порядке их утяжеления Среди них классификация Ю А.Иванишко. предложенная в 1994 году и впоследствии ло полі [енная 14 а также классификация Н Ф ")кіардта [35".
В 2002 году А.С.Измайлов и Л.И.Балашевич предложили клиническою классификацию диабетической макулопатии Данная классификация проста в использовании и подчинена задачам лаісркоагулянин на основе учета только
Динамика толщины и объема сетчатки макулярной области поданным оптической когерентной томоі-рафии
Режим «1» является обычным режимом работы (рис. 7). при котором возможны подрежимы, такие как одиночный импульс с заданным временем экспозиции. повторяющийся импульс с заданным временем экспозиции и частотой повторения импульсов и непрерывное излучение, в котором длительность экспозиции определяется временем нажатия педали.
Режим «2» аналогичен режиму «1». но в нем форма импульса не постоянна, а состоит из коротких импульсов с задаваемыми длительностями импульса и паузой между импульсами (рис К) \ шт режим используется для lipciKLViciiMsi мшірофогокоаі"уляции.
В режиме «3» происходит обратный отсчет времени экспозиции 03йуЧЄВИ9 всегда постоянное Время экспозиции задается в интервале от 1 до 250 секунд. В процессе работы излучение может быть прервано в любой момент (отпусканием педали), а затем возобновлено в любое время. Режим «3» предназначен для проведения транспуинл.тмрпоп термотерапии
В ходе исследования использовались «I» и «2» режимы работы аппарата Вес операции выполнялись в условиях лекарственного чидриаэа. достигаемого эиибульбарной инстилляцией 1% раствора мидриацила и ирифрнна. под местной аппликационной анестезией путем тішоулі.Гкіршііі инсталляции 1% раствора дикаина с последующей установкой па передний отрезок глаза линзы Гольд мана или Reichel-Mainster I . Параметры лазеркоагуляции подбирались индивидуально в зависимости от выраженности отека, пигментации макулярной области и степени прозрачности оптических сред.
Надпороговая лазеркоагуляция сетчатки по методике ETDRS проводилась по общепринятой методике. Объектом облучения являлись пекущие» мнкроаневрнзмы. дилятированные ретинальные капилляры. твердые экссудаты и участки ретиналыюй неперфузии с признаками просачивания, зоны диффузного отека сетчатки (рис 9) В процессе процедуры добивались появления желто-белых хорошо заметных ожогов. Коаіулятьі наносились в пределах 500-3000 мкм от центра макулы. Расстояние между коагулятами составляло I диаметр коагулята Исщии.- Л омые шерісш іеекне параметры женочпцня 0,15 - 0.2 с мощность 0,26- 1,3 мВт, диаметр пятна 200 мкм.
При над пороговой лазеркоагуляции по тину фокальной микрорешетки» объектом облучения был пигментный эпителий сетчатки под источником транссудации или в непосредственной близости от него. При наличии малой «пекущей» микроаневризмы вблизи наносился один ожог Рядом с крупными микроаневризмами размещалось 2-3 коагулята. Если поле отека сетчатки вокруг микроаневризм было больше, то коагуляция проводилась с интервалом в один диаметр ожога в шахматном порядке в пределах всей зоны отека сетчатки (рис 10). В случае массивною отложения твердых экссудатов ожоги располагались в 1-3 ряда по их периметру и в просветах между ними. Основные параметры Яазеркоагуляции- экспозиция 0.1-0.15 с. мощность 0.24 - 2,0 Вт. диаметр пятна 100 мкм.
При субпороговой м икр о фото коагуляции сетчатки использовался 10%-ый рабочий цикл. Основному этапу предшествовал предварительный подбор энергетических параметров лазерного воздействия. Для этого, в наиболее удаленных от центра макулы участках отека на сетчатку наносилось несколько пробных лазерных коагулятов с экспозицией 0.2 с и диаметром пятна 100 мкм. При этом для нанесения первого коагулята использовалась исходная мощность 0.5 Вт. С каждым последующим коагулятом мощность постепенно увеличивалась на 0,1-0.2 Вт до получения едва видимого надпорогового ожога. Таким способом определялась мощность лазерного воздействия, являющаяся основополагающей для дальнейших этапов коагуляции. После этого экспозиция сокращалась до 0,1с и выполнялся следующий этап лазерного лечения. Следует отметить, что уменьшение исходной экспозиции в 2 раза было необходимо для получения из видимого лазерного коагулята - невидимого.
Основной этап субгюроговои микрофотокоагуляции ничем не отличался от техники проведення надпороговой лазеркоагуляции по типу фокальной «микрорешетки», описанной выше. Во время операции использовались следующие параметры: экспозиция 0.1 - 0.15 с. мощность 0.7 - 3.0 мВт, диаметр пятна 100 мкм.
При проведении панмакулярной микрофотокоагуляции, наряду с тестированием ожогов и облучением зоны отека, выполнялся дополнительный этап лазеркоагуляции, во время которого проводилась обработка всей площади макулы за пределами макулярнаго отека. Коагуляты наносились
Динамика дифференциальной световой чу ветви тел ьносги сетчатки макулярной области по данным автоматической пороговой мбелая-па-бедом» периметрии
В СВЯЗИ с тем, что после субпорогоноіі фокальной микрофотоь-оагуляцин нередко наблюдалось возвращение чакулярного отеку, н холе исследогишия таким пациентам выполнилась повторна!: лачсркоа!улщия С целью оценки влияния повторной микрофотокоагуляции на оинико-функциональное состояние макулярной области был проведен сравнительный анализ результатов первичной операции с результатами повторного вмешательства. выполненного на этих же глазах
В группе микрофотокоагуляции повторное лазерное бездействие выполнено на 17 глазах Из них 3 пациентам лазеркоагуляция повторялась три раза. В среднем за весь период наблюдения было проведено 1,4 ± 0,09 сеанса лазерной терапии.
Динамика толщины и объема сетчатки по данным оптической когерентной томографии отражена в таблице 31. Применение критерия Ввлюжеова при статистическом анализе полученных данных ПОЗІЮЛИЛО выявить достоверное изменение объема сетчатки макулы, как в зоне, так и вне зоны лазерного воздействия Объем в зоне лазеркоагуляцни уменьшился на 0,24 ± 0,07 мм3 (р = 0.003) мосле первичном микрофотокоагуляции и на 0,38 ± 0,13 мм3 (р = 0,005) после повторной микрофотокоагуляции (рис. 58) Увеличение объема вне зоны лазеркоагуляцни составило 0,22 ± 0,05 мм3 (р = 0,003) в первой группе и 0,39 ± 0,13 мм3 (р = 0,003) во второй груше (рис. 59).
Сроки наблюдения до операции 3 месяца до операции 3 месяца Корригированная острота зрении вдаль 0.61 ±0.11 0.77 ±0.1 0.79 ±0.1 0,77 ± 0.09 Корригированная острота зрения вблизи 0.52 ±0.11 0.66 ±0.09 0.7 ± 0.09 0.71 ± 0.09 Уровеньіриіе.чьиих жалоб 7.88 ± 2.56 7.57 ± 2.4 5.05 ±1.99 4.55 ±1.8 Статистическая обработка полученных данных выявила достоверное увеличение корригированной остроты зрения вдаль и вблизи после первичной м икр о фотокоагуляции, соответственно, на 0.05 ± 0.03 (р 0.046) и 0.14 ± 0.04 (р = 0.028) Изменение визуса после повторной микрофогокоагуляїши оказалось статистически незначимым Степень выраженности жалоб пациента со стороны органа зрения после операции в обеих группах существенно не изменилась.
Динамика дифференциалы»!» световой чувствительности сетчатки макулярмоіі облает пи данным автоматической пороговой «белая-иа-белом» периметрии Изменение дифференциальной светочувствительности иакуяярноЯ области по данным компьютерной «белая-на-белом» периметрии после операции показано в таблице 33. Статистическое исследование выявило достоверное улучшение суммарной пороговой чувствительности макулы на 62.3 ± 20,3 дБ (р = 0.022) и усредненных значений «Total deviation» (MD) на 0.89 ±0,3! дБ (р = 0.22) после первичной мнкрофотокоагуляции (рис. 60 и 61). После повторной мнкрофотокоагуляции статистически значимых изменении показателей пороговой чувствительности обнаружено не было
Динамика дифференциальном спешном ЧУНІЛІЇИТСЛЬНОСТИ макулярной области через 3 месяца после операции Группа исследования Группа пациентов с первичной м икрофотоко агу Я яцией Группа пациентов с повторной микрофотокоагу л я ц не й
Исследование выявило сравнимую эффективность первичной и повторной микрофото коагуляции при лечении диабетического макулярного отека, что подтверждается сходным уменьшением объема сетчатки в зоне .іаїсркоагуляции. Однако, как и в других исследованиях у пациентов группы повторной микрофотакоагуяяции происходит увеличение объема сетчатки вне зоны операции Анализ данных не обнаружил негативного влияния повторного микроимпульсного воздействия на зрительные функции пациентов.
Таким образом, возможно повторное применение ыикрофотокоагу.ишии при лечении макулярного отека при непролифераишной лиабешческой ретинопатии без риска снижения зрительных функций.
Как продемонстрировано в предыдущей главе, нам не удалось значимо повлиять на снижение общего объема макулярной области ни в одной из групп исследования. В первую очередь это было связано с усилением процессов транссудации за пределами зоны лазерною тпдеистния. С целью преодоления данного недостатка была предложен;] оршпиалыщя методик;! модифицированной панмакулярной микрофатокоагуляции (Ііадашевич Л.И.. Чиж Л В., Гацу MB. Заявление о выдаче патента РФ на изобретение №20051306/74 от 04.10.2005).
Панмакулярная микрофотокоаіуляция была выполнена на 13 глазах 13 пациентов (б мужчин и 7 женщин), средний возраст которых составил 58,2 ± 3,44 года. Результаты панмакулярной микрофотокгоаіулянии были сопоставлены с данными группы фокальной мИкрофогокоагуляции.
Динамика макулярного отека в различные сроки послеоперационного периода по данным оптической когерентной томографии представлена в таблице 34. Статистический анализ достигнутых результатов выявил, что после панмакулярной м и кро фото коагуляции наиболее значимые изменения маїї у.іирниі о її! ска игишолшп через 1 меся па (р = 0,025) Согласно критерию степень уменьшения/стабилизации отека макулы идентична в обеих группах исследования. В тоже время после панмаку.іярпоіі микрофотокоагуляции увеличение макулярного отека через 3 и 6 месяцев происходит значительно реже, чем в группе фокальной микрофотокоагуляпип (Рз «м = 0,015, ре мн 0,001). Кроме того, через 6 месяцев после п;шмикулярной микрофотокоагуляции наблюдался один случай полною регресса оті;ка макулярной области.
В таблице 35 показаны изменения количества и размеров твердых экссудатов в различные сроки после микрофотокоагуляции. Сравнение исходных показателей с результатами операции, полученными через 3 месяца, обнаружило статистически достоверные изменения в количестве и размерах твердых экссудатов только после фокальной микрофотокоагуляции (р = 0.002) Применение критерия jf позволило выявить через 3 месяца после фокальной микрофотокоагуляции преобладание процессор. уменьшения (р = 0 02К) и полного рассасывания р D.OOild) депозитов а после панмакулярной микрофотокоагуляции - процессов стабилизации (р = 0.004). Подобная тенденция сохранялась и через 6 месяцев после проведенного лечения, так в группе пациентов с панмакулярной микрофотокоагуляцией было существенно больше глаз со стабилизацией уровни твердых экссудатов (р = 0.001). а в группе пациентов с фокальной микрофотокоагуляцией - с уменьшением депозитов (р = 0.001). В остальном различия между группами исследования
Динамика пороговой и коротковолновой дифференциальной световой чувствительности сетчатки области
Объем сетчатки в зоне лазер коагуляции через 3 месяца после операции во всех группах исследования достоверно уменьшался, а за пределами лазерного воздействия объем увеличивался.
В тоже время статистический анализ полученных данных показал, что фокальная микрофотокоагуляния обладаег большей эффективностью в отношении рассасывания кистозных изменений и позволяет достичь более высоких функциональных результатов по сравнению с надпороговыми методами лазерной коагуляции. Так, после субпороговой фокальной микрофотокоагуляпии значимо повышается корригированная острота зрения вдаль и вблизи и улучшаются показатели пороговой чувствительности центральной зоны сегчатки В то время как надгюроіовая лазерная коагуляция ШЗШаеі различного рода негативные изменения центрального поля зрения. такие как углубление скотом и ухудшение индексов «Pattern deviation» (PSD) после лазер коагуляции по типу фокальной «м и кро решетки», а также снижение общей пороговой чувствительности макулы, увеличение скотом и ухудшение индексов «Total deviation» (MD) после лазеркоагуляции по методике ETDRS.
В процессе отбора пациентов не всегда диабетический макулярный отек присутствовал билатерально. Чтобы оценить эффективность микрофотокоагуляпии и налпороговой лазеркоагуляции по типу фокальной «микрорешетки» в условиях равнозначного влияния системных факторов. были проанализированы случаи, когда макулярный отёк обнаруживался у одного пациента на обоих глазах При сравнительном анализе полученнш данных выявлены тенденции сходные с результатами основной группы исследования Как и в основном исследовании обнаружена сравнимая эффективность субпороговой фокальной микрофотокоагуляпии и надпороговых методов лазеркоагуляции в отношении динамики макулярного отека, твердых экссудатов и кистозных изменений. Кроме того, все техники лазерного облучения вызывали сходные изменения толщины сетчатки в области лазеркоагуляиии и за ее пределами через 3 месяца после операции, т.е. в зоне лазеркоагуляции объем сетчатки уменьшался, а вне ее границ увеличивался.
Также после фокальной микрофотокоагуляции улучшалась корригированная острота зрения вблизи и вдаль и достоверно уменьшалась глубина СКОТОМ, в то время как после паднорої oiiuti л а-іеркоаі улипни но типу фокальной «микрорешетки» ухудшались показатели усредненных скотом и «Pattern deviation», а после лазеркоагуляции по методике ETDRS увеличивалась глубина скотом, ухудшались показатели «Total deviation» и суммарной пороговой чувствительности центральной зоны сетчатки.
Таким образом, исследование обнаружило било і ысн ость и сравнимую с традиционными методами лазеркоагуляции эффективность субнорогоиои фокальной микрофотокоагуляции в лечении диабетического макулярного отека при непролиферативной диабетической ретинопатии. Более того, микроимпульсный режим облучения вызывает меньшее повреждение макулы, что приводит к лучшим функциональными исходами операции. Однако локальное воздействие на зону отека не сопровождается уменьшением общего объема сетчатки макулярной области, что связано с усилением процессов транссудации вне границ лазеркоагуляции.
Исходя из этого, был проведен детальный анализ эффективности фокальной микрофотокоагуляции в зависимости от первоначального объема макулярной области. С этой целью было сформировано две группы исследования. В первую группу вошли глаза с объемом макулярной области 8,0 мм3, во вторую - с объемом больше 8,0 мм!. Средняя толщина сетчатки в центре макулярной области равнялась в первой группе 210.3 ± 13.1 мкм, во второй группе 337,8 ± 32.3 мкм.
Как оказалось, клииико-ф\нкі тональные результаты ИЩфофвГОШП уляїши макулярного отека иа фоне непролиферативной диабетической ретинопатии напрямую связаны с исходным объемом макулярной обпасти. В первой группе реже отмечалось увеличение отека макулы через 3 месяца после операции Также отмечалось больше глаз с уменьшением и рассасыванием твердых экссудатов и полным регрессом кнетознвх изменений Кроме того, в первой группе достоверно увеличивалась корригированная острота зрения вдаль и вблизи, чего не наблюдалось во второй группе. В первой группе происходило улучшение пороговой чу не пі и гель п ости фовеа. суммарной пороговой чувствительности макулы, показателей «Total deviation» (MD) Во второй группе через 3 месяца после микрофото коагуляции наоборот пороговая светочувствительность фовеа и макулы ухудшалась из-за усиления процессов транссудации.
В обеих группах после лазеркоагуляции происходило уменьшение объема сетчатки в зоне микрофотокоагуляции и степень уменьшения была достоверно больше во второй группе Кроме того, наблюдалось увеличение объема за пределами лазерного воздействия Через 6 месяцев после операции в обеих группах наблюдалось достоверное увеличение общего объема сетчатки макулярной области, но степень увеличения также была іллгссіпенно больше во второй группе, чем в первой Увеличение объема макулы во второй группе сопровождалось значимым увеличением объема фовеа и сетчатки вне зоны микрофотокоагуляции.
Таким образом, применение микрофотокоагуляции при объеме макулярной области больше 8,0 мм! нецелесообразно из-за недостаточности эффекта операции в отношении регресса отека и улучшения зрительных функций При объеме сетчатки макулы 8,0 мм3 через 3 месяца после операции достигаются хорошие морфологические и функциональные результаты
В связи с тем, что после фокальной микрофотокоагуляции нередко наблюдалось возвращение макуляриого отека, в ходе исследования таким пациентам выполнялась повторная лазерная коагуляция С целью оценки влияния повторной микрофотокоагуляции на клинико-функционалыюс состояние макулярной области был проведен сравнительный анализ результатов первичной операции с результатами повторного вмешательства. выполненного на этих же глазах В среднем за весь период наблюдения в группе фокальной микрофотокоагуляции было проведено 1.4 ± 0.09 сеанса лазерной терапии
Анализ результатов реоперации не обнаружил негативного влияния повторной микрофотокоагуляции на зрительные функции пациентов Более того, исследование выявило эффективное уменьшение объема сетчатки в зоне повторного микроимпульсного воздействия сравнимое по выраженности е группой первичной фокальном штрафетокоатуляции. Однако, как и в Других исследованиях у пациентов происходило увеличение объема сетчатки вне зоны лазер коагуляции.
Таким образом, повторное применение микрофотокоаіуляции при лечении макулярного отека на фоне непролиферативной диабетической ретинопатии эффективно уменьшает отек сетчатки в зоне лечения и не связано с риском снижения зрительных функций.
Наше исследование иродемеястриревадо, что не одна из выше перечисленных методик лазеркоагуляции не смогла значимо повлиять на стабилизацию объема сетчатки макуляриой области за пределами лазерного воздействия. Этот факт легко объяснить тем. что макулярный отек является исходом генерализованной поломки гематоофталъмического барьера. Воздействуя локально, мы не в состоянии решить проблему в целом.
Локальное воздействие, возможно, приводит к перераспределению кровенаполнения сосудов сетчатки и. как следствие, усилению Процессов транссудации вне зоны лазеркоагуляции. Кроме того, индуцированное повреждение сетчатки, вызванное .кнерпг.ім облучением ноччожно приводич к дополнительному выбросу медиаторов воспаления и/или роста новообразованных сосудов поврежденными клетками, что, в свою очередь. можеч усиливать отек иитакгпой ретины Примером, подтверждающим это предUO.WJKOIIне мчжеч служить усиление ді .аічлнчеиздіо маку:ікрік г л отека после пан маку лярной коагуляции сетчатки. Таким образом, тотальная
