Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология, распространенность ДР и диабетической макулопатии 12
1.2. Патогенез ДР и диабетической макулопатии 16
1.3. Классификация ДР 26
1.4. Классификация диабетической макулопатии 27
1.4.1.Диффузный МО 29
1.4.2.МОтракционного генеза 30
1.4.3. Ишемическая макулопатия 31
1.5.ЛечениеДРиМО
1.5.1. Консервативное лечение 31
1.5.2. Лазерная фотокоагуляция 34
1.5.3. Механизм действия лазеркоагуляциии сетчатки 36
1.6. Электрофизиологические исследования больных ДР 37
Заключение 46
Глава 2. Материалы и методы
2.1 .Объем исследований 47
2.2Методы исследований 47
Глава 3 . Клинико-функциональная характеристика пациентов с диффузным МО на фоне ДР (собственные исследования)
3.1. Клиническая характеристика пациентов 51
3.2 Ангиографическая характеристика 52
3.3 .Электроретинографическая характеристика
3.3.1. Общая характеристика электрогенеза сетчатки больных ДР 57
3.3.2. Электроретинографическая характеристика МО 58
Глава 4. Изучение влияния интравитреального введения кеналога на морфо-функциональное состояние сетчатки у пациентов с МО на фоне ДР (собственные исследования)
4.1. Протокол исследования 62
4.2. Результаты исследования интравитреального введения кеналога и сравнительная оценка его эффективности с лазерной фотокоагуляцией сетчатки 64
4.3. Динамика электрогенеза сетчатки у пациентов с диффузным МО на фонеДР 77
Обсуждение результатов 91
Клинические примеры 101
Выводы 109
Практические рекомендации ...111
Список литературы 112
- Эпидемиология, распространенность ДР и диабетической макулопатии
- .Объем исследований
- Общая характеристика электрогенеза сетчатки больных ДР
- Результаты исследования интравитреального введения кеналога и сравнительная оценка его эффективности с лазерной фотокоагуляцией сетчатки
Эпидемиология, распространенность ДР и диабетической макулопатии
Основные эпидемиологические данные, касающиеся ДР, были получены на основании масштабных исследований в странах Европы и США. Наиболее крупное из них - Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR)- проводили Клейн и его коллеги в США [164-170].
Большинство европейских стран, в том числе Россия, не располагают достоверной информацией о распространенности и ежегодном прибавлении случаев слепоты при ДР по причине отсутствия общегосударственной системы регистрации этих показателей. Тем не менее, большинство исследователей относят ДР к основным заболеваниям, приводящим к полной потере зрения, наряду с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), глаукомой, катарактой и осложненной миопией. По-видимому, в возрастной группе до 50 лет среди причин слепоты ДР занимает первое место.
В целом, при длительности сахарного диабета более 15 лет примерно 2% пациентов являются слепыми и 10% - слабовидящими. В исследовании WESDR, проведенном Клейном и коллегами, распространенность слепоты составила 3.6% среди пациентов с диабетом, возникшим до 30 лет (раннее начало) и 1.6% - среди заболевших в возрасте после 30 лет (позднее начало). Случаи слабовидения в этих группах пациентов составили соответственно 1.4% и 3% [166]. Снижение зрения у пациентов с СД I типа было преимущественно связано с осложнениями пролиферативной ДР, тогда как у пациентов с СД II типа оно было обусловлено возникновением макулярного отека. Eurodiab Study - многоцентровое эпидемиологическое исследование, проведенное в Европе на базе 31 диабетологического центра и охватившее 3250 пациентов с СД I типа, оценило распространенность слепоты в 2.3% [225]. Распространенность ДР Распространенность ДР возрастает в соответствии с длительностью сахарного диабета. В исследовании WESDR распространенность ДР составила 0% у пациентов группы с ранним началом СД в момент выявления заболевания и достигала 98% при длительности заболевания более 15 лет. В той же группе пациентов пролиферативная ДР до 5 лет течения заболевания не обнаруживалась, через 15 лет выявлялась в 30% и через 20 лет - в 57% случаев [167]. У пациентов с поздним началом заболевания частота ДР составила: 23% у получавших инсулин, 20% у получавших оральные гипогликемические препараты при длительности СД до 2-х лет и достигала соответственно 85% и 58% через 15 лет после начала заболевания [170]. В исследовании Eurodiab у 82% пациентов с СД I типа отмечена ДР через 20 лет эволюции заболевания [225]. Данные по частоте возникновения ДР за 10 лет были представлены WESDR [165]. ДР обнаружена у 89% лиц с началом заболевания до 30 лет; у 79% лиц с началом диабета после 30 лет, получавших инсулин, и у 67% пациентов, получавших оральные гипогликемические препараты. Частота возникновения пролиферативной ДР в этих группах составила соответственно 30%, 24% и 10%. Основными факторами риска возникновения ДР являются давность диабета, некомпенсированная гликемия и артериальная гипертония. В исследовании WESDR при анализе частоты возникновения и прогрессирования ДР учитывались степень компенсации гликемии на момент начала исследования и средний уровень гликозилированного гемоглобина на всем протяжении исследования у пациентов с СД I и II типа [165, 168]. Было подсчитано, что снижение на 1,5% уровня гликозилированного гемоглобина по сравнению с данными на начало исследования приводило к сокращению частоты возникновения пролиферативной ДР на 33% у пациентов с длительностью СДI типа более 10 лет.
Исследование Diabetic Control and Complications Trial (DCCT) показало, что поддержание оптимальных показателей гликемии на протяжении длительного времени приводит к сокращению частоты возникновения ДР на 27% и ее прогрессирования на 54-76% у пациентов с СДІ типа [234]. Результаты недавно опубликованного исследования United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) подтверждают тот факт, что оптимальная компенсация гликемии позволяет снизить риск возникновения микроваскулярных осложнений и прогрессирования ДР у пациентов с СД II типа [241].
Эпидемиологические данные по влиянию нормализации артериального давления (АД) на прогрессирование ДР не столь многочисленны, однако исследование UKPDS показало, что стабильная компенсация АД у пациентов с СД II типа благоприятно сказывается на состоянии глаз, позволяет сократить риск возникновения микроваскулярных осложнений на 37%, уменьшает прогрессирование ДР на 34% и предотвращает снижение остроты зрения на 47% при девятилетнем наблюдении [242].
В исследовании WESDR изучалась связь между наличием протеинурии и тяжестью ДР [167, 170]. Выявление протеинурии является фактором риска появления пролиферативной ретинопатии у пациентов с ранним возникновением СД [171]. Эта связь менее отчетлива в группе пациентов с поздним началом СД. Было показано, что микроальбуминурия является маркером пролиферативной ретинопатиии у инсулинзависимых пациентов [117]. Связь между гиперхолестеринемией и выраженностью отложений липидных экссудатов в макуле отмечалась в двух исследования 112, 164].
В заключение отметим, что в исследовании WESDR не было доказано негативного влияния табакокурения и употребления алкоголя на прогрессирование ДР [200, 201]. Эпидемиология диабетической макулопатии Макулярный отек является основной причиной слабовидения у пациентов с С Д. Он возникает примерно у 10% пациентов. Появление макулярного отека коррелирует с давностью СД. У пациентов с ранним началом СД частота возникновения МО составляет 0% в первые 5 лет заболевания; 3% - после 10 лет и 29% - после 20 лет течения диабета [169].
У пациентов с поздним началом заболевания МО определяется в 28% -при длительности более 20 лет. В этой группе с большей частотой отечная макулопатия возникает у пациентов, получающих инсулинотерапию (15%), по сравнению с пациентами, принимающими оральные сахароснижающие препараты (4%). Частота возникновения макулярного отека также коррелирует с тяжестью ДР: 2% в группе с ранним началом СД и 6% - в группе с поздним началом СД с непролиферативной ретинопатией; соответственно 20% и 63% у пациентов с препролиферативной, 70% и 74% - у пациентов с пролиферативной ДР. Частота возникновения макулярного отека на 4-ом и 10-ом годах заболевания выше у пациентов с ранним началом СД (8,2 и 20% соответственно) и у пациентов с поздним началом СД, получающих инсулин (8,4 и 26%), чем у пациентов с поздним началом СД, получавших оральные сахароснижающие препараты (2,9% и 14%) [169, 187]. Хроническая гипергликемия играет ведущую роль в появлении макулярного отека. Исследование WESDR показало отчетливую корреляцию между повышением уровня НЬАІС в начале исследования и возникновением макулярного отека на 10-ом году наблюдения.
.Объем исследований
Определение остроты зрения (визометрия) выполнялось с помощью проектора испытательных знаков фирмы «Carl-Zeiss-Iena» (Германия). Поле зрения определялось при помощи кинетического периметра типа Гольдмана «Торсоп» (Япония) и полусферического периметра фирмы «Carl-Zeiss-Iena» (Германия). Для обработки данных периметрии использовалась сумма в градусах по 8 меридианам (за норму считалось поле зрения в 530 суммарных градусов). Офтальмоскопия проводилась в прямом виде при помощи рефракционного офтальмоскопа фирмы «Heine» (Германия). Тонометрия осуществлялась с помощью пневмотонометра фирмы «RODENSTOK, NCT_800», части пациентов проводилась тонометрия по Маклакову грузом 10,0 мг по общепринятой методике. Биомикроскопия проводилась при помощи щелевой лампы фирмы «Carl-Zeiss-Iena». Для осмотра глазного дна применялись бесконтактные линзы фирмы «Ocular» с увеличением 60, 78 и 90 Д, а также использовалась трёхзеркальная линза Гольдмана. Ретинофотография проводилась на приборе фирмы «Topcon,TRC.NW6SF». Флюоресцентная ангиография глазного дна проводилась на ретиноангиографе (HRA2) фирмы «Heidelberg» (Австрия). Флюоресцентная ангиография основана на использовании двух светофильтров - возбуждающего и барьерного. Возбуждающий синий светофильтр позволяет освещать глазное дно индуцирующим светом нужной длины волны. Свет, исходящий от глазного дна, представляет собой отраженный синий свет и желто-зеленый свет, испускаемый красителем. На пути светового потока, возвращающегося из глаза, стоит барьерный фильтр. Кратковременная люминесценция, возникающая в момент включения возбуждающего света, и является феноменом флюоресценции. Натриевая соль флюоресцеина при внутривенном введении возбуждается энергией света с длиной волны между 465 и 475 нм (синего света) и испускает свет с длиной волны между 520 и 530 нм (желто-зеленый). Ангиографии предшествовали фотографии в монохроматическом зеленом (бескрасном) свете при умеренно интенсивном освещении глазного дна. С момента появления красителя на глазном дне проводилась серийная фотосъемка, фиксирующая все фазы исследования, в том числе позднюю на 5-7 минуте. Ангиографическое исследование включало обязательную съемку области заднего полюса, диска зрительного нерва и средней периферии во всех секторах глазного дна обоих глаз.
Электроретинографические исследования Регистрировали ганцфельд ЭРГ на одиночные стимулы света (0.25 Гц, 1 мкДж/см , 50 кд/м ), макулярную ЭРГ на красные стимулы (А 600 нм, 0,25 Гц, 0,127 мкДж/см ) и ритмическую ЭРГ (РЭРГ) на ксеноновые мелькающие стимулы (12 и 32-Гц, 0.36 мкДж/см2, 16 кд/м2) до введения кеналога и в динамике через 5-7 суток, 2, 3 недели по методу М.В. Зуевой и И.В. Цапенко [1992]. Функциональную активность глиальных клеток Мюллера (МК) оценивали с помощью глиального индекса (коэффициента) Кг, рассчитываемого по отношению амплитуды b-волны ЭРГ на одиночные вспышки к амплитуде РЭРГ на 12 Гц [Зуева М.В., Цапенко И.В. и др., 2004а,б]:Кг = Ь/12-Гц.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) является новым высокоинформативным, неинвазивным, бесконтактным методом диагностики в области офтальмологии. Для понимания принципов и основ этого метода правомочно провести аналогию между ОКТ и ультразвуковым В-сканированием. С той разницей, что при ОКТ используется не звук, а свет. Использование света с целью построения изображений структуры тканей глаза обеспечивает более высокое пространственное разрешение и безопасность ОКТ. Технологической основой метода ОКТ является измерение оптической отражательной способности (рефлективности) биологических структур. Использование интерферометров позволяет распознать ослабленный за счет сильного рассеяния сигнал, отраженный от оптической неоднородности в глубине объекта.
ОКТ по существу является «оптической биопсией», позволяющей в реальном времени визуализировать морфологическое строение ткани. Метод позволяет быстро получить двухмерное изображение поперечных оптических «срезов» биологических тканей с высоким пространственным разрешением (10-15 мкм). Всем пациентам проводилась ОКТ до лечения и в динамике после лечения (на 1-е, 3-й, 5-е, 7-е сутки, далее каждую неделю в течение 1 месяца и каждый месяц в течение 6-18 месяцев наблюдения).
Сканирование проводилось по 6 лучам длиной 6мм, проходящим через центр макулы и началом в 0, 30, 60, 90, 120, 150 градусов (программа Macula Thikness) с последующим автоматическим анализом результатов по программе макулярного картирования (Macular Map), а также сканирование в программе «Line» лучом длиной 5-6 мкм, параметры задавались вручную опереатором и обрабатывались в программе «Normalise».
Методы статистической обработки материала При анализе полученных результатов количественные переменные описывались числом пациентов, средним арифметическим значением, стандартным отклонением от среднего арифметического значения, минимальным и максимальным значением. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использовались t-критерий Стьюдента и критерий Шеффе множественных сравнений в зависимости от типа распределения. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA). Информация, содержащаяся в протоколах, вводилась в компьютер вручную, после чего проведена программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Все ошибки, обнаруженные в ходе процесса контроля качества, были исправлены.
Общая характеристика электрогенеза сетчатки больных ДР
Общий характер изменений ЭРГ в различных условиях стимуляции у пациенов с МО на фоне препролиферативной и пролиферативной ДР состоял в следующем. У всех больных выявлялось резкое угнетение функциональной активности фоторецепторов со снижением амплитуды а-волны ЭРГ, в среднем, до 38,3% нижней границы нормы. Величина b-волны была снижена в меньшей степени: в среднем, до 52,3-64,5% при расчете волны-b от пика волны-а или от изолинии соответственно. Обращает на себя внимание также значительное угнетение всех ритмических ответов сетчатки, амплитуда которых составляла только 32,2, 22,2 и 28,6% от нормальных значений. Снижение высокочастотных РЭРГ на мелькания с частотой 32 и 40 Гц, имеющих соответственно смешанную (палочко-колбочковую) и колбочковую природу генерации, было относительно более выраженным. Следовательно, у пациентов с диффузным кистовидным МО на фоне ДР, в отличие от больных ДР без диабетической макулопатии, одним из характерных признаков изменения электрогенеза сетчатки являлось опережающее угнетение функциональной активности колбочковой системы (высокочастотные РЭРГ) по сравнению с палочковой (РЭРГ на 12 Гц). Однако резкое угнетение амплитуды высокочастотной РЭРГ на мелькания 40 Гц может быть связано, прежде всего, с наличием диффузного кистовидного МО, о чем подробнее рассмотрено ниже, поэтому особое значение приобретает наибольшая (среди всех биопотенциалов) степень снижения ритмической ЭРГ на 32 Гц. По нашему мнению, максимальное угнетение амплитуды ритмического ответа, имеющего смешанную природу генерации, скорее может свидетельствовать о нарушении палочко-колбочковых взаимодействий в сетчатке.
Средние значения глиального индекса Кг были резко повышенными и составляли в среднем 11,4 ± 1,24 относительных единиц. У большинства больных отмечалось умеренное снижение амплитуды макулярной ЭРГ. Следует отметить, что кроме оценки средних статистических значений биопотенциалов сетчатки по всей группе больных, отдельный интерес представлял индивидуальный анализ показателей электроретинографии для конкретных больных и их корреляция с данными ОКТ и других клинико-функциональных исследований. Поэтому в разделе работы, посвященном изучению влияния интравитреального кеналога на электрогенез сетчатки, представлен также дополнительный анализ индивидуальных данных внутри группы и сравнительная оценка динамики ЭРГ в зависимости от исходных значений биопотенциалов.
При различных заболеваниях сетчатки деструктивный патологический процесс в макулярной области нередко сопровождается экссудативным компонентом (ретинальный отек, серозная отслойка нейроэпителия, пигментного эпителия, липидные экссудаты.) В работе И.В. Цапенко (1997) изучалась динамика биоэлектрической ретинальной активности, характерная для отека макулярной области (МО) разного генеза. Оценивались ЭРГ и РЭРГ у больных с синдромом Ирвина-Гасса; ВМД, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией, а также диабетической макулопатией. Показано, что в электрофизиологической диагностике определяющим является комплексное применение метода регистрации макулярной ЭРГ на одиночные красные вспышки света и высокочастотной РЭРГ. Если для неэкссудативных изменений в макулярной области характерно резкое снижение макулярной ЭРГ на фоне умеренно сниженных ритмических ответов, то для наличия макулярного отека симптоматичны резко субнормальные РЭРГ на 40 Гц при нормальных или супернормальных значениях МЭРГ. Наши наблюдения также подтверждают это заключение. У больных с диабетическим фокальным МО (6 человек), которые не были включены в группу исследования влияния кеналога на зрительные функции, выявлялась гиперреакция центральной зоны сетчатки с резко супернормальной МЭРГ (110-150% верхней границы нормальных значений) на фоне угнетения РЭРГ на мелькания с частотой 40 Гц. Амплитуда МЭРГ у этой подгруппы пациентов в среднем составляла 29,9 ±3,1 мкВ (М ± т). Амплитуда высокочастотной РЭРГ зависела не только от наличия диабетической макулопатии, но и от стадии ДР, выраженности изменений на глазном дне. Она колебалась от 3,6 до 6,1 мкВ (средние значения в данной подгруппе - 4,7 ±1,4 мкВ). Динамическое наблюдение за этими больными с диагнозом МО без кистозных изменений выявило нормализацию МЭРГ и РЭРГ при эффективном традиционном лечении параллельно с повышением остроты зрения больного. Это свидетельствует о том, что в основе данной патологии лежит не гибель клеток, а их длительная дисфункция. В случае перехода МО в кистозную стадию, напротив, амплитуда и макулярных ответов, и высокочастотной ритмической ЭРГ снижались с опережающей негативной динамикой макулярной ЭРГ, что также по общей тенденции соответствовало данным литературы.
В работах других авторов (Зуева М.В., Цапенко И.В., 1993; Цапенко И.В., 1997) электроретинографические исследования пациентов с кистевидным МО выполнялись только для случаев ЦХРД и синдрома Ирвина-Гасса. У пациентов диабетической ретинопатией различных стадий электроретинография проводилась исключительно для диффузного МО при отсутствии офтальмоскопически видимых кистозных изменений, поэтому в указанных работах у всех обследованных больных выявлялась гиперреакция макулярнои области. В нашем исследовании, впервые специальный акцент был сделан на анализе ЭРГ больных ДР диффузным кистовидным отеком макулярнои области и с отслойкой нейроэпителия (18 глаз), подтвержденным данными ОКТ и флюоресцентной ангиографии.
У 4-х пациентов этой группы макулярные ответы до лечения имели нормальную амплитуду (20-24 мкВ, в среднем, 23,2 мкВ). У большинства больных с кистовидным МО (14 человек) до лечения МЭРГ регистрировалась субнормальной и составляла от 7 до 15 мкВ (при границах нормальных значений 20-25 мкВ). Учитывая различную тенденцию изменений электрогенеза макулярнои зоны до лечения, средняя амплитуда макулярных ответов по всей группе больных составляла 14,5 ± 1,2 мкВ. РЭРГ на 40 Гц равнялась в среднем 2 ± 0,2 мкВ.
Если для исследования общей (интегральной) функции клеток Мюллера по всей площади сетчатки мы оценивали глиальный индекс Кг, то для оценки локальной реакции мюллеровских клеток в макулярнои области рассчитывали центральный индекс Кц по отношению амплитуд МЭРГ и высокочастотной РЭРГ на 40 Гц. Границы нормальных значений Кц в наших исследованиях составляли 2-3 относительных единицы.
По нашим наблюдениям, у больных ДР с диффузным МО без кистозных изменений Кц составлял в среднем 6,36 относительных единиц. В группе ДР с диффузным кистовидным МО, отобранным для исследования влияния кеналога, до лечения только у одного пациента индекс Кц незначительно превышал верхнюю границу нормы. В остальных 17 случаях он был резко супернормальным и у разных лиц колебался от 5 до 12 относительных единиц при средних значениях 7,25 ± 0,92. Большие значения Кц коррелировали с наибольшими отклонениями от нормы толщины сетчатки по данным ОКТ.
Результаты исследования интравитреального введения кеналога и сравнительная оценка его эффективности с лазерной фотокоагуляцией сетчатки
В группу пациентов, получивших интравитреальную инъекцию кеналога, включены результаты исследований 40 больных (40 глаз) с диффузным кистовидным МО на фоне препролиферативной ДР (29 человек) и пролиферативной ДР (11 человек). У 26 пациентов (26 глаз) имел место МО, резистентный к лазерной фотокоагуляции. Всем этим больным более чем за 6 месяцев до инъекции проводилась лазерная фотокоагуляция сетчатки по поводу диффузного МО в виде решетки и фокальная в зонах сосудистых аномалий. 18 пациентам ранее (срок более 8 месяцев) была проведена панретинальная лазерная фотокоагуляция. Основанием для проведения ПЛК явилось обнаружение новообразованных сосудов на сетчатке и/или диске зрительного нерва или обширных ишемических зон во всех секторах глазного дна.
Меньшую часть группы, 14 человек, составили пациенты, ранее не получавшие лазерной фотокоагуляции для лечения диффузного МО. Длительность существования МО составляла у этих пациентов от 3-х месяцев до 2-х лет.
Далее в табл. 1, 2, 3, 5, 6, 7 представлены показатели остроты зрения и толщины сетчатки каждого пациента под индивидуальным номером и средние данные по этой группе пациентов.
Группу контроля составили те пациенты, которым в качестве лечения диффузного МО была проведена лазерная фотокоагуляция сетчатки в области заднего полюса глазного дна по типу решетки и фокальная - в зонах сосудистых аномалий. В эту группу были включены парные глаза (20) тех пациетов с двусторонним МО, которым в «худший» глаз (более выраженный МО и низкая острота зрения) интравитреально был введен кеналог (20 пациентов) и 12 глаз (12 пациентов) с односторонним диффузным МО.
В качестве группы контроля использовались результаты проведения лазерной фотокоагуляции сетчатки у пациентов с диффузным МО (20 глаз у 20 пациентов с двусторонним МО, которые в парные глаза (с более выраженным отеком) получали в качестве лечения интравитреальное введение кеналога, и 12 пациентов с односторонним МО).
Методика лазерной фотокоагуляции сетчатки у пациентов с диффузным кистевидным МО включала проведение фокальной лазеркоагуляции и лазеркоагуляции «в виде решетки» на аргоновом лазере. Фокальная фотокоагуляция состояла в нанесении коагулятов на область микроваскулярных аномалий, которые являлись причиной отека и отложения липидных экссудатов, а также в нанесении решетки на всю зону отека.
Ангиография глазного дна с флюоресцеином позволяла визуализировать микроваскулярные аномалии, которые чаще всего располагались вне центра макулы. Коагуляты наносились на область микроваскулярных аномалий (микроаневризм и ИРМА), видимых в щелевую лампу.
Прямое прижигание микроаневризм не являлось обязательным, так как использование криптонового или диодного лазера, не абсорбируемого гемоглобином микроаневризм, также доказало свою эффективность [187]. Лазеркоагуляция микроваскулярных аномалий проводилась с использованием следующих параметров: диаметр пятна - 50-100 мкм, время экспозиции - 0,1 сек, мощность -достаточная для получения еле заметных коагулятов.
Лазеркоагуляция в виде решетки состояла в нанесении разобщенных коагулятов на всю поверхность отека с использованием следующих параметров: диаметр пятна 100 мкм, время экспозиции - 0,1 сек. Коагуляты располагались по всей поверхности отечной сетчатки, исключая 500 мкм центральной аваскулярной зоны.
Мощность излучения должна была обеспечить получение едва заметных кремовых коагулятов на глазном дне. В первые недели после фотокоагуляции в некоторых случаях наблюдалось транзиторное увеличение числа экссудатов в результате уменьшения отека. Резорбция липидных экссудатов происходила через 2-4 месяца после проведения лазеркоагуляции.
