Введение к работе
По данным ВОЗ сахарным диабетом (СД) страдает 3% населения земного шара. В 2000 г. в России выявлено около 10 млн. больных СД (Либман Е.С., 2000).
Одним из основных микрососудистых осложнений СД является диабетическая ретинопатия (ДР). Самой частой причиной снижения зрения при ДР является диабетический макулярный отек (ДМО) (Астахов Ю.С. и др. 2000, Канцельсон Л.А. и др. 1988).
Помимо длительности существования СД, большую роль в развитии и прогрессировании ДМО играют такие факторы как: уровень гипергликемии, артериальная гипертензия, дислипидемия, реологические нарушения. Так, например, было доказано, что при поддержании гликозилированного гемоглобина около 7% вероятность возникновения ДМО снижается в 2 раза (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1999), a интенсивный контроль гипергликемии снижает риск развития ДР приблизительно на 30% (Rodriquez-Fontal М. et al., 2009). Гиперлипидемия влияет на риск развития ДМО и выраженность липидной экссудации в центральной области сетчатки (Zander Е. et al., 2000, Chew E.Y. et al., 1996), a у пациентов с высоким уровнем липопротеидов высокой плотности и нормальным содержанием общего холестерина эффективность лазерного лечения более высокая (Kremser B.G.et al., 1995). В ряде исследований обнаружена связь между повышением вязкости крови и ДР (Kulschrestha О.Р. et al., 1983, Peduzzi М. et al. 1984).
Основными этиопатогенетическими причинами развития и прогрессирования ДМО являются характерные для СД метаболические нарушения, которые вызывают дисфункцию эндотелия капилляров сетчатки,
гибель перицитов и как следствие повышение проницаемости сосудистой стенки с формированием отека.
На сегодняшний день ведущую роль в лечении ДМО играет лазерная коагуляция сетчатки. Тем не менее, у части пациентов, несмотря на адекватное лазерное лечение, ДМО продолжает прогрессировать. По данным Плюховой О.А (1988) положительный эффект лазерных методов лечения составляет лишь 39-50%. Отчасти это обусловлено тем, что лазерное лечение направлено лишь на устранение тех проявлений и осложнений диабетической макулопатии, которые служат непосредственной причиной снижения зрения, а коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений, играющих ведущую роль в патогенезе ДМО, не происходит.
Одним из методов коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений является плазмаферез, принцип которого основан на удалении из кровяного русла плазмы вместе с высокомолекулярными соединениями (ХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, фибриноген, иммунные комплексы и др.) с последующем восполнением дефицита объема циркулирующей плазмы замещающими растворами. Метод с успехом применяется в клинике для лечения целого ряда заболеваний (Чебышев А.Н., 2000, Коновалов Г.А., 2003). О применении плазмафереза в лечении ДР и СД имеются единичные исследования, в которых авторы высказываются о практической ценности метода (Гаврилова Н.А., 1992). Однако до настоящего времени нет полной ясности в понимании эффективности воздействия плазмафереза на орган зрения, в том числе при СД. Детальный анализ результатов применения плазмафереза в лечении ДМО позволит определить четкие показания к его проведению в комбинации с другими методами лечения.
Целью настоящей работы явилось изучение эффективности применения плазмафереза в коррекции системных нарушений и комплексном лечении диабетического макулярного отека.
Задачи исследования:
-
На основании высокотехнологичных экстракорпоральных методов лечения отработать методику проведения плазмафереза у больных сахарным диабетом 2 типа.
-
Разработать алгоритм оценки эффективности применения плазмафереза при сахарном диабете на основании биохимических показателях крови.
-
Разработать объективный количественный и качественный способ анализа состояния центральных отделов глазного дна на основе компьютерной оценки мультиспектрального изображения.
-
Определить диагностические критерии оценки эффективности лечения ДМО на основании разработанного метода анализа состояния центральных отделов глазного дна, оптической когерентной томографии сетчатки, флюоресцентной ангиографии, статической компьютерной периметрии и мультифокальной электроретинографии.
-
Определить информативность различных методов диагностики диабетического макулярного отека.
6. С учетом разработанных диагностических критериев оценить
эффективность лазерной коагуляции, а также комбинации лазерной
коагуляции и плазмафереза в лечении диабетического макулярного отека.
Научная новизна
Отработана методика проведения плазмафереза у больных сахарным диабетом 2 типа с выраженными метаболическими и гемоциркуляторными нарушениями.
Разработан новый объективный, неинвазивный метод диагностики диабетического макулярного отека, на основе которого возможно проведение мониторинга за состоянием изменений центральных отделов глазного дна.
> Предложен способ мониторинга за состоянием липидных отложений в
центральных отделах глазного дна на основе цифровой оценки динамики
площади твердых экссудатов.
> Впервые проведен детальный анализ функциональных результатов
применения лазерной коагуляции при диабетическом макулярном отеке на
фоне коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений с
помощью плазмафереза.
Практическая значимость
Для эффективной коррекции системных нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа оптимальным является проведение 5-6 сеансов плазмафереза, с интервалом 2-3 дня и удалением 500-600 мл плазмы за каждую процедуру.
Предложен для применения в широкой клинической практике новый, объективный цифровой метод колорометрической оценки мультиспектрального изображения глазного дна.
Выявлены возможности применения плазмафереза в комплексном лечении диабетического макулярного отека.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный цифровой метод колорометрической оценки мультиспектрального изображения глазного дна внедрен в научно-клиническую практику отделения сосудистой и витреоретинапьной патологии НИИГБ РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложена технология проведения плазмафереза у больных сахарным диабетом 2 типа, приводящая к эффективной коррекции метаболических и гемоциркуляторных нарушений.
-
Разработан новый объективный цифровой метод колорометрической оценки мультиспектрального изображения глазного дна.
-
При анализе мультиспектрального изображения глазного дна (фоторегистрации и компьютерной обработке изображений) показаны преимущества использования колорометрической оценки изображений.
-
С помощью предложенного способа колорометрической оценки мультиспектрального изображения глазного дна достоверно изучена эффективность проводимого лечения диабетического макулярного отека.
-
В результате проведенных исследований определены наиболее важные диагностические методы исследования пациентов при диабетическом макулярном отеке: оптическая когерентная томография сетчатки, флюоресцентная ангиография и колорометрический анализ мультиспектрального изображения глазного дна.
-
Обоснованы подходы к проведению плазмафереза в комплексном лечении диабетического макулярного отека.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на выездном заседании Московского научного общества офтальмологов РАМН (Астрахань, январь 2010 г.), на заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН 30.09.2011 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 130 страниц и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, списка литературы (включающего 35 отечественных и
167 иностранных источников), приложения. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 25 рисунками.
