Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное представление об аневризме инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий
1.2. Значение ишемии толстой кишки в исходе операции - резекции аневризмы
1.3. Классификация, встречаемость ишемии левой половины ободочной кишки
1.4. Особенности артериального кровоснабжения левой половины ободочной кишки, патофизиологические механизмы развития ишемического колита
1.5. Клинические проявления и диагностика ишемического колита
1.6. Меры профилактики ишемического колита 27
1.7. Детали оперативной техники, методы реконструкции и оценка кровотока в нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артериях во время аневризмэктомии
1.8. Краткое резюме 3 5
Глава 2. Материал и методика топографо-анатомического исследования
2.1. Общая характеристика материала и методики 36
2.2. Антропометрия 37
2.3. Препарирование толстой кишки, брюшной части аорты, её ветвей и местные измерения
2.4. Методика исследования артериальных анастомозов на уровне селезёночного угла ободочной кишки
2.5. Атеросклеротические изменения в брюшной части аорты и непарных висцеральных артериях
2.6. Статистическая обработка полученных данных 45
2.7. Зарисовка и протоколирование 46
Глава 3. Материалы и методы исследования 47
Глава 4. Результаты предоперационного обследования больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий
4.1. Данные клинического обследования 54
4.2. Данные ультразвукового дуплексного сканирования, ангиографического и томографического обследования
Глава 5. Оперативное лечение больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий
5.1. Показания к резекции аневризмы 63
5.2. Некоторые особенности техники выполнения резекции аневризмы
5.3. Оценка проходимости нижней брыжеечной артерии и внутренних подвздошных артерий до и после резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий
Глава 6. Исходы оперативных вмешательств и клинические наблюдения ишемического колита
Заключение 100
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Особенности артериального кровоснабжения левой половины ободочной кишки, патофизиологические механизмы развития ишемического колита
- Методика исследования артериальных анастомозов на уровне селезёночного угла ободочной кишки
- Данные ультразвукового дуплексного сканирования, ангиографического и томографического обследования
- Оценка проходимости нижней брыжеечной артерии и внутренних подвздошных артерий до и после резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Аневризма инфраренального сегмента аорты (АИСА), нередко в сочетании с таковой общих подвздошных артерий (ОПА), является самым распространенным типом истинной аневризмы, возникновение которой обусловлено, преимущественно, неспецифическими дегенеративными изменениями исходно пораженной атеросклерозом ее стенки. Она представляет собой опасность из-за высокой склонности к разрыву с общей летальностью 80-90 %, показатели которой остаются без существенных изменений (Цакадзе Л.А., 1970; Спиридонов А.А., Клионер Л.И., 1996; Седов В.М. и соавт., 1996; Покровский А.В., Богатов Ю.П., 2004; Cronenwett J.L., Krupski W.C., 2000; Carroccio A., Hollier L.H., 2004). В последнее время отмечается реальный рост числа больных АИСА в связи с увеличением продолжительности жизни и появлением информативных методов диагностики - ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и мультиспиральной компьютерной томоангиографии (МСКТ) (Покровский А.В., Богатов Ю.П., 2004; Казанчян П.О, 2002; Хубулава Г.Г, 2009; Peterson BG., Pearce N., 2004). Основными методами лечения являются резекция аневризмы с внутримешковым протезированием или выключение её из кровотока путем эндоваскулярного протезирования с помощью стент-графта (Белов Ю.В., 2000; Бокерия Л.А. и соавт., 2003; Moore W.S. et al., 1999; Parodi J.C., Ferreira L.M., 2004; Veith F.J., Ohki Т., 2004). Несмотря на большой опыт лечения, серьезные послеоперационные осложнения наблюдаются у 20-27 % больных с летальностью в ранние сроки после операции от 2 до 10 %, а при разрыве аневризмы от 30 до 70 % (Петровский Б.В. и соавт., 1985; Покровский А.В., Богатов Ю., 2004; Diehl J.T. et al., 1983; Huber T.S.et al., 1995).
Одним из опасных осложнений является острая артериальная ишемия левой половины ободочной, преимущественно сигмовидной, а также прямой кишок, обозначаемая в литературе как ишемический колит (ИК), который выявляется с частотой от 2 до 12 % и более, особенно при разрыве аневризмы, и сопровождается крайне высокой летальностью. Развитие ИК связывают, в основном, с выключением из кровотока нижней брыжеечной артерии (НБА) и внутренних подвздошных артерий (ВПА) и другими причинами (Седов В.М. и соавт., 2001; Покровский А.В. и соавт., 2004; Moore S.W., 1954; Smith R.F., Szilagyi D.E., 1966; Ernst СВ., 2000). Подобное происходит у части больных с аневризмой в связи с эндопротезированием аорты стент-графтом, когда закрываются устья проходимых НБА и ВПА направленно или случайно (Rhee R.Y. et al., 2002; Axelrod DJ et al., 2004;). Отмечается оживленное обсуждение ряда важных вопросов, касающихся целесообразности выполнения катетерной абдоминальной аортографии (АА) и выбора операционного доступа (Hirsch А.Т. et al., 2006), надлежащей оценки кровоснабжения толстой кишки, необходимости восстановления кровотока в НБА и ВПА, ранней диаг-
4 ностики ИК и лечебной тактики при этом осложнении (Zelenock G.B. et al., 1989). Достоверность показателей жизнеспособности толстой кишки, устанавливаемая на основании клинического и допплеровского методов, а также регистрации среднего артериального давления (САД) в НБА, которое должно быть не менее 40 мм рт. ст., вызывает сомнение, поэтому рекомендуются дальнейшие исследования (Schiedler M.G. et al., 1987; Killen D.A. et al., 1999). Следует отметить, что во время операции метод УЗДС не нашел пока применения в оценке гемодинамики в НБА и ВПА, также детально не изучены показатели среднего артериального давления (САД) в ВПА с помощью интраоперационной электроманометрии (ИЭМ), значение которых в оценке кровоснабжения органов малого таза и толстой кишки играют большую роль (Connolly J.E. et al., 1996; Batt M. et al., 2001). Применительно к проблеме ИК после аневризмэктомии необходимо топографо-анатомическое изучение возможных вариантов строения НБА и межартериального анастомоза (дуга Риолана) на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки (Miller R.E., Knox W.G., 1966).
Таким образом, ввиду противоречивости мнений относительно профилактики, диагностики и лечения ИК до, во время и в ранние сроки после операции, требуется дальнейшее и углубленное изучение этого важного вопроса сосудистой и абдоминальной хирургии.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты и общих подвздошных артерий при ее резекции на основе изучения и идентификации факторов риска, способствующих развитию ишемических расстройств левой половины ободочной и прямой кишок.
Задачи исследования.
1. Изучить варианты анатомического строения нижней
брыжеечной артерии и анастомозов между ее восходящей ветвью и
левой ветвью средне-толстокишечной артерии.
2. Изучить анатомические, клинические, ангиографические и
местные гемодинамические факторы риска, оказывающие влияние на
возникновение ишемического колита до, во время и в ранние сроки
после операции.
3. Определить клиническое значение интраоперационных
данных дуплексного ультразвукового сканирования и
электроманометрии нижней брыжеечной и внутренних подвздошных
артерий после аневризмэктомии в оценке адекватности
кровоснабжения левой половины ободочной кишки.
По данным ретроспективного анализа уточнить причины имевшего место ишемического колита, у части оперированных больных послужившего причиной летальных исходов.
Разработать практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ишемического колита при резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий.
5 Научная новизна.
Доказано, что резекция аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий нередко связана с серьезными осложнениями, среди которых ишемический колит при его клинических проявлениях был выявлен у 10 % больных и в том числе у 3,1 % трансмуральный с летальным исходом.
Возникновение ишемического колита имеет очевидное значение как причина послеоперационных осложнений и летальных исходов, и частота его за последнее время мало изменилась.
Обоснована диагностическая и прогностическая значимость объективных методов исследования - интраоперационной прямой электроманометрии и ультразвукового дуплексного сканирования внутренних подвздошных и нижней брыжеечной артерии в оценке адекватности кровоснабжения левой половины ободочной и прямой кишок.
На основании топографо-анатомического исследования выявлены варианты строения нижней брыжеечной артерии и анастомозов между её ветвью и таковой средне-толстокишечной артерии, которые следует учитывать во время операции в этой области.
Практическая значимость работы.
Разработан протокол ведения больных с аневризмой инфраренального сегмента аорты в сочетании с таковой подвздошных артерий, который предусматривает выявление больных высокого риска относительно возможного возникновения ишемического колита с помощью всестороннего клинического обследования, данных ультразвукового дуплексного сканирования, мультиспиральной томоангиографии, а также катетерной абдоминальной аортографии. Для предупреждения ишемического колита во время операции наряду с клинической оценкой необходимо ультразвуковое дуплексное сканирование и измерение артериального давления во внутренних подвздошных артериях и нижней брыжеечной артерии.
Показано, после резекции аневризмы необходимо обеспечить адекватное кровоснабжение кишечника и органов малого таза путем включения в кровоток одной или обеих внутренних подвздошных артерий и/или нижней брыжеечной артерии с последующим контролем циркуляции крови в них с помощью ультразвукового сканирования и/или электроманометрии.
При малейших клинических проявлениях ишемического колита, особенно у больных высокого риска, необходимо немедленное выполнение ректосигмоскопии, и при обнаружении интрамурального поражения показана релапаротомия, резекция некротизированного сегмента кишки с наложением колостомы.
Положения, выносимые на защиту.
1. Профилактика ишемического колита основывается на клинических и ангиографических данных. Необходима интраоперационная оценка кровоснабжения кишечника и органов малого таза с помощью достаточно информативного ультразвукового
дуплексного сканирования и/или прямой электроманометрии в общих подвздошных артериях и нижней брыжеечной артерии.
При резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий необходимо учитывать варианты строения нижней брыжеечной артерии и состояние артериальной дуги Риолана.
Восстановление кровотока по одной или обеим внутренним подвздошным артериям и в нижней брыжеечной артерии является одной из основных профилактических мер ишемического колита после резекции аневризмы.
Диагностика ишемического колита должна основываться на клинико-лабораторных данных и результатах ректосигмоскопии, а в случае обнаружения интрамурального поражения показана релапаротомия и резекция некротизированной части ободочной кишки с наложением колостомы. При легкой и средней степени ишемического колита необходимо проведение консервативного лечения.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования.
Автор разработал протокол ведения таких больных, принимал непосредственное участие в дооперационном их обследовании, при выполнении оперативных вмешательств и в лечении после операции.
Прошел курс обучения на цикле по ультразвуковой диагностике и получил соответствующий сертификат. Овладел и внедрил метод ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты и ее ветвей, включая нижнюю брыжеечную и подвздошные артерии, во время операций на этих сосудах в клиническую практику. Произвел ретроспективный анализ лечения больных после аневризмэктомии и статическую обработку полученных данных.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
Апробация и реализация результатов работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Хирургического Общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), научной сессии СЗО РАМН «Атеросклероз: проблемы и решения» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург, 2008) и научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2009» (Санкт-Петербург, 2009).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 118 иностранных источников. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 10 рисунками.
Особенности артериального кровоснабжения левой половины ободочной кишки, патофизиологические механизмы развития ишемического колита
Висцеральное кровообращение представляет собой мощный и единый сосудистый бассейн, где все 3 непарные висцеральные артерии — чревный ствол (ЧС), верхняя брыжеечная артерия (ВБА) и НБА; связаны между собой (Белов Ю.В., 2005; Araji О., 2001), что обусловлено наличием врожденных коллатералей (Lawdahl R.B., 1987).
Основным источником кровообращения левой половины ободочной кишки является НБА (Зигмантович Ю.М., Лебедев А.А., 1981; Marston А., 1989), образующая левую ободочную артерию, от трёх до четырёх артерий сигмовидной кишки и верхнюю прямокишечную артерию (Lawdahl R.B, 1987; Araji О., 2001), которые являются важным связующим звеном, обеспечивающим коллатеральное кровообращение между ВБА, НБА и ВПА (Zelenok G.B., 1989; Soulen M.C., 2000; Batt M., Ricco J.B., 2001; Luccas G.C., 2004).
Связующим звеном между ВБА и НБА является маргинальная (краевая) артерия Drummond (Lawdahl R.B, 1987), впервые описанная van Hallen (1786) и называющаяся большой дугой Риолана (Спиридонов А.А., Клионер Л.И., 1996). У других авторов она также носит названия центральной анастомотической артерии ободочной кишки (Ujiki М., Kibbe M.R., 2005), маргинальной артерии (Smith R.F., Szilagyi D.E., 1960), мезомезентерической артерии (Gambaro Е., 2004), средней левой ободочной коллатерали (Schneider D.B., Nelken N.A., 1989), артерии Drummond (Ernst СВ., 2000) и дуги Treves (Cunningham C.G. , Reilly L.M., 1991; Горделадзе Д.Т., 1983; Червяков Ю.В., 2003; Thompson W.M., 1977; Shirkhoda A., Konez O., 1997). Анастомозы левой ободочной ветви средней ободочной артерии из системы ВБА и левой ободочной артерии из системы НБА в области селезеночного изгиба ободочной кишки, так называемая точка Гриффита (Kvietys P.R., Granger D.N., 1986; Klompje J., 1987), являются критическим местом в коллатеральном кровообращении левой половины ободочной кишки, и в ряде случаев могут вообще отсутствовать (Ernst СВ., 1983; Lawdahl R.B., Keller F.S., 1987; Araji О., Barquero J.M., 2001; Axelrod DJ., 2004). Описано врожденное недоразвитие межартериальных анастомозов в бассейне ВБА и НБА, встречающееся в 15 % случаев, и создающее предпосылки для ишемии селезеночного изгиба ободочной кишки при любом снижении перфузионного давления в бассейне висцеральных артерий (Araji О., 2001)
Дуга Риолана в целом хорошо развита у 2/3 пациентов (Ernst СВ., 1983; Batt М., 2001; Peterson B.G., 2004), что подтверждено при проведении рутинного ангиографического исследования у 35 % и 27 % (Wiesner W., 2003; Lauenstein Т.С, Ajaj W., 2005) больных с окклюзонно-стенотическим поражением аорты и её аневризмой, соответственно, а у остальных больных этот коллатеральный путь недостаточно развит (Kahn Р.С, Callow F.D., 1966; Horton К.М., Fishman Е.К., 2002). ВПА, посредством анастомозов, образованных между системой средней и нижней прямокишечной артерией и верхней прямокишечной артерией осуществляют ретроградную коллатеральную васкуляризацию левой половины ободочной кишки (Lawdahl R.B., 1987; Batt М., 2001; Tessier D.J., 2002). Маргинальная артерия на уровне нисходящей ветви сигмовидной кишки прерывается (Carr N.D., 1986; Elkouri S., 2004), а между верхней геморроидальной и собственно сигмовидными артериями анастомозов часто не наблюдается (Hagihara P.F., Ernst СВ., Griffen W.O, 1979). Этот участок брыжейки сигмовидной кишки, в котором отсутствуют анастомотические связи получил название критической точки Suoleck (Bharucha А.Е., 1996). Исследования показали, что после перевязки НБА, кровоснабжение левой половины ободочной кишки осуществляется преимущественно за счет межартериального анастомоза, функционирующего в каудальном направлении, а роль ВПА в коллатеральном кровотоке невелика. (Покровский А.В., 2004; Schneider D.B., 1999; Ernst СВ., 2000). Однако у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением ЧС и ВБА, когда кровоснабжение всего кишечника осуществляется за счет НБА, дополнительное коллатеральное кровоснабжение левой половины ободочной кишки, осуществляемое из ВПА, имеет весьма существенное значение (Ernst СВ., 2000; Soulen М.С, 2000). Однако значимости коллатерального кровоснабжения левой половины ободочной кишки из системы ВПА уделено мало внимания, а роль межсистемных анастомозов в бассейнах контралатеральных ВПА, особенно при нарушении проходимости одной из них, освещена недостаточно.
Развитие ишемии левой половины ободочной кишки после реконструктивных операций на аорте обусловлено многими предрасполагающими факторами (Покровский А.В. и др., 1989; Ernst et al., 1983), среди которых первое место занимает неправильная перевязка проходимой НБА (Радбиль О.С, 1975; Шалимов С.А., 1986; Bandyk D.F., 1981) с взятием в лигатуру ветвей отходящих от неё (Brewster D.C, Franklin D.P., 1991). Среди других предрасполагающих факторов выделяют: 1) продолжительность и степень ишемии ободочной кишки в следствие пережатия аорты (Chang J.B., 2003; Edwards M.S., 2003); 2) недостаточное развитие артериальных коллатералей врожденной или приобретенной природы (Smith R.F., Szilagyi D.E., 1960; Ernst СВ., 1983); 3) состояние общей гемодинамики (Фольков Б., Нил Э., 1976; Killen D. A., Reed W. А., 1999; Tessier D.J., 2002); 4) наличие патогенной микрофлоры в просвете ободочной кишки (Marston А и соавт.,1989; Dial S., 2004); 5) сопутствующее вздутие ободочной кишки приводящие к повышению внутрипросветного давления и растяжению стенок (Miller R.E., 1966); 6) неадекватное восстановление кровотока в НБА или ВПА (Bart М., Ricco J.B., 2001); 7) разрыв аневризмы с образованием гематомы, вызывающей компрессию брыжейки сигмовидной кишки и её сосудов (Wittenberg J., 1975; Fann J.I., 1990); 8) манипуляционная травма ободочной кишки ретракторами (Bharucha А.Е., Tremaine W.D., 1996); 9) персистирующая гипотензия и гипоперфузия сигмовидной кишки (Axelrod D.J., Lookstein R.A., 2004); 10) врожденная недостаточность коллатералей между системой ВБА и НБА (Bart М., 2001); 11) повреждение значимых артериальных коллатералей при выделении аневризмы или укрытии протеза аутотканями (Johnson W.C, 1974; Dobrin Р.В., 1999); 12) атероэмболия проходимых НБА и ВПА в процессе выделения аневризматического мешка и аорты (Покровский А. В., 2004, Ernst СВ., 2000; Dupont P.J, Lightstone L., 2000); 13) интенсивный спазм сосудов сигмовидной кишки, вызванный ангиотензинном II (Nakai М., 1998; Moore R.M., Sedrish S.A., 2005).
Методика исследования артериальных анастомозов на уровне селезёночного угла ободочной кишки
У всех 159 больных операция резекция аневризмы выполнялась под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. Головной конец стола приподнимался примерно на 20-30 градусов с поворотом больного на правый бок приблизительно на 10 градусов, что существенно облегчало экспозицию брюшной части аорты и ее ветвей.
Операционным доступом при резекции аневризмы была полная срединная лапаротомия у 158, при необходимости дополненная доступами к бедренным артериям. У одного больного была выполнена левосторонняя торакофренолюмботомия по X межреберью в связи с непосредственной близостью почечных артерий к верхнему полюсу аневризмы. Как и многие другие авторы, мы считаем, что срединный трансабдоминальный и трансперитонеальный доступ дает реальную возможность произвести тщательную ревизию органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и в случае необходимости и возможности сделать симультанное вмешательство. При этом вся брюшная часть аорты и ее ветви, а также подвздошные артерии оказываются доступными для ревизии, выделения, и при необходимости выполнения на них дополнительной сосудистой операции. Кроме того, имеется удобная возможность оценить на основании клинических данных жизнеспособность кишечника и в особенности левой половины ободочной и прямой кишок, а также состояние местного кровотока в НБА и подвздошных артериях, прежде всего в ВПА.
Ревизия органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства осуществлялась до обнажения пораженной аневризмой аорты и подвздошных артерий. После этого этапа операции с учетом результатов предоперационного ангиографического исследования уточнялись характеристики аневризмы, точная локализация относительно почечных артерий и возможное вовлечение последних в патологический процесс, тип аневризмы. Учитывались изменения подвздошных артерий, имея в виду наличие их аневризмы и ее протяженности, а также потенциального стеноза или окклюзии ВПА и НПА.
Выделение НБА начинали, как правило, с дистальной части ее ствола по направлению к устью. Это связано с тем, что проксимальная часть ее нередко оказывалась распластанной и плотно фиксированной на некотором протяжении фиброзной тканью к стенке мешка. Кровоток в ней клинически определяли до и после пережатия ее в средней части атравматическим пинцетом. Окончательно проходимость НБА, в особенности ее устья и обратного кровотока из нее визуально верифицировалась после вскрытия мешка и на завершающем этапе операции. При этом артерия дополнительно выделялась до места отхождения от аневризмы, что позволяло в последующем имплантировать ее или перевязать непосредственно у стенки аорты или прошить изнутри аневризматического мешка. В последнее время кровоток в НБА и ВПА до и после резекции АИСА для определения адекватности кровоснабжения левой половины ободочной и прямой кишок верифицировался с помощью ИЭМ и УЗДС.
После всесторонней оценки сложившейся клинической ситуации, обусловленной анатомическими особенностями поражения брюшной аорты и ее ветвей, принималось решение об объеме и характере операции и вариантах возможного ее завершения.
Вначале мобилизовалась дистальная часть двенадцатиперстной кишки с лигированием и пересечением связки Трейтца, а также в случае необходимости и нижней брыжеечной вены. При близком расположении устьев почечных артерий от верхнего полюса аневризмы выделялась левая почечная вена, почечные артерии и сегмент аорты выше почечных артерий на случай необходимого пережатия этих сосудов. Левая почечная вена была пересечена у трех больных с восстановлением ее проходимости у двух, и у одной больной в связи с кровотечением из-за недостаточной функции притоков была произведена левосторонняя нефрэктомия. Если не было технических трудностей, аорту выше шейки аневризмы брали на держалку, в противном случае выделяли в этом месте переднее боковые поверхности аорты и зажим накладывали на аорту или непосредственно под почечными артериями в сагиттальной плоскости, чтобы не блокировать устья почечных артерий или реже в горизонтальной плоскости. У 6 (3,8 %) больных зажим на аорту был наложен выше почечных артерий — одной у 5 (3,1 %) и обеих у 1 (0,6 %).
У одного больного аортальный зажим кратковременно был наложен выше устья ЧС, что в последующем привело к атероэмболии артерий почек, органов пищеварения и нижних конечностей с летальным исходом.
После введения внутривенно 5000 ед гепарина под контролем показателей общей гемодинамики накладывались вначале сосудистые зажимы на подвздошные артерии — общие или наружные в зависимости от ситуации. Если заранее планировалась перевязка двумя лигатурами ОПА над устьем ВПА, то они выделялись на этом уровне по всей окружности на ограниченном участке с мерами предосторожности из-за возможного повреждения подвздошной вены. Иногда этот этап приходилось выполнять после прекращения в них кровотока при наложенном зажиме на аорту. Затем накладывалась сосудистая клемма на проходимую НБА выше ее деления на ветви, чтобы не нарушить окольный кровоток при выполнении резекции аневризмы. И затем накладывался зажим на аорту. Такая последовательность наложения сосудистых зажимов, как принято считать, дает возможность предупредить атеротромбоэмболию НБА и подвздошных артерий. Аневризматический мешок вскрывался продольным разрезом по переднебоковой поверхности справа от средней линии, предпочтительно электрокаутером, до шейки или до предполагаемого пригодного участка аорты для наложения проксимального анастомоза. На этом уровне аорта рассекалась по периметру не менее чем на 2/3 окружности. При аневризматическом поражении ОПА на этом протяжении они вскрывались в продольном
Данные ультразвукового дуплексного сканирования, ангиографического и томографического обследования
Измерение САД в НБА было произведено у 28 больных из 41, из них у 13 до и после имплантации её в протез, у трех до и после лигирования проходимой НБА, у 6 сразу после лигирования проходимой НБА, у 6 при окклюзии ее устья, а также у 32 больных в ВПА (в одной - у 11, в обеих - у 21). У 22 пациентов отмечена хорошая проходимость НБА, а величина САД в этих наблюдениях была выше 40 мм. рт. ст. Еще у 11 больных выявлена окклюзия устья НБА с сохраненной проходимостью ее ствола и величинами САД в нем выше 40 мм рт. ст. И только у 8 пациентов вся НБА была стенозирована и артериальное давление в ней не регистрировалось. Вместе с тем кровоток по одной или обеим ВПА, по данным определения в них САД и индекса, был восстановлен у 34 из 41 больных; у 19 — в антеградном направлении и у 25 — в ретроградном. Лишь у 7 больных кровоток в ВПА не восстановлен из-за их двухсторонней окклюзии, причем у 5 из них с целью профилактики ИК произведена имплантация НБА в основную браншу сосудистого протеза, а двум больным имплантация НБА не производилась в связи с ее малым диаметром и окклюзией устья при хорошо выраженной большой дуге Риолана, а САД в НБА после протезирования аорты составляло 74 и 75 мм рт. ст. соответственно.
Имплантация проходимой НБА в сосудистый протез была произведена 13 больным, а еще 2 — проксимальный анастомоз протеза сформирован таким образом, что устье проходимой НБА осталось выше сформированного аортального анастомоза.
У 39 больных САД в НБА и/или в ВПА было выше 40 мм рт. ст. до и после резекции АИСА с её протезированием. У одного больного после протезирования аорты САД в проходимой НБА оказалось. 29 мм рт. ст., но учитывая малый ее диаметр и САД в ВПА, примерно равное системному, имплантация НБА не проводилась. Еще у одного больного с окклюзией НБА САД в правой ВПА после протезирования аорты равнялось 38 мм рт. ст., а САД в левой ВПА было равно системному.
Данные, приведенные в табл. 5.4 и табл. 5.5, свидетельствуют об адекватном восстановлении кровоснабжения левой половины ободочной кишки после резекции АИСА и подвздошных артерий. Вместе с тем из 41 больного, которым выполнена ИЭМ, у 2-х послеоперационное течение осложнилось транзиторной формой ИК.
У одного больного (№ 16) устье проходимой НБА было окклюзировано, в связи с чем она перевязана. При этом САД в обеих проходимых ВПА, кровоток по которым был сохранен, равнялось системному. Оперативное вмешательство сопровождалось кровопотерей около 1500 мл.
У другого больного (№ 18) обе ВПА были окклюзированы, НБА небольшого диаметра, устье ее стенозировано, а ретроградный кровоток резко ослаблен. Больному произведена эндартерэктомия из устья НБА с имплантацией её в основную браншу сосудистого протеза по Каррелю в виде заплаты из стенки аневризматического мешка. В раннем послеоперационном периоде произошел тромбоз имплантированной НБА, что было подтверждено данными УЗДС и МСКТ.
Таким образом, представленные данные позволяют признать целесообразным измерение САД как в ВПА, так и в НБА, для оценки адекватности кровоснабжения левой половины ободочной кишки до и после аневризмэктомии, а при исходной окклюзии НБА измерение САД в ВПА позволяет оценить адекватность коллатерального кровотока в этом сосудистом бассейне. Вместе с тем в послеоперационном периоде, в связи с гиповолемией и в силу ряда других причин, кровоснабжение левой половины ободочной кишки может существенно ухудшиться с возможным последующим развитием ИК.
Анализ величины ПССК в НБА и ВПА до и после протезирования ИСА позволяет заподозрить неадекватность проведения имплантации НБА в сосудистый протез. Так, у пациента (№ 18) с окклюзией обеих ВПА и стенотическим поражением устья проходимой НБА, была выполнена эндартерэктомия из устья НБА с имплантацией её в сосудистый протез. Хотя контрольная ИЭМ в НБА показала величину САД выше 40 мм рт. ст., сонографически кровоток в артерии не определялся, а ранний послеоперационный период осложнился развитием транзиторного ИК.
Таким образом, использование ИЭМ и УЗДС при выполнении резекции АИСА и подвздошных артерий позволяет с высокой достоверностью определить эффективность восстановления кровообращения в левой половине ободочной кишки и предотвратить риск развития ИК.
Кроме того, применение ИЭМ и УЗДС для оценки адекватности кровоснабжения в бассейнах НБА и ВПА позволили снизить частоту развития транзиторного ИК почти в 2 раза у больных после резекции АИСА, а летальных исходов связанных с инфарктом левой половины ободочной кишки не наблюдалось.
Оценка проходимости нижней брыжеечной артерии и внутренних подвздошных артерий до и после резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий
По данным аутопсии имелись признаки прогрессирующего калового перитонита, флегмоны забрюшинной клетчатки и трансмурального инфаркта сигмовидной кишки. Таким образом, выраженная кровопотеря вследствие разрыва аневризмы с формированием обширной гематомы брыжейки сигмовидной кишки способствовали прогрессированию ишемических расстройств левой половины ободочной и прямой кишок, возникших в связи с невозможностью провести реваскуляризацию окклюзированных НБА и одной ВПА.
Наблюдение 5. Больной С, 66 лет, история болезни № 5040, госпитализирован 10.03.04 г. с подозрением на предразрывное состояние АИСА.
Из анамнеза известно, что с 06.03.04 г. беспокоили постоянные ноющие боли в левой околопупочной области и пояснице, ощущение пульсации в животе. Диагноз АИСА установлен на основании УЗДС 2 года назад. В течение последнего года отмечает склонность к запорам, постоянно пользуется слабительными препаратами.
При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в левой мезогастральной области с иррадиацией в поясничную область слева и низ живота, слабость. Последний акт дефекации 4 дня назад, после приема слабительных.
Объективно: состояние больного средней тяжести, обусловлено болевым абдоминальным синдромом. В околопупочной области слева пальпируется болезненное пульсирующее образование 6,0 х 7,0 см, над которым выслушивается систолический шум. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей сохранена с обеих сторон.
По данным УЗДС в ИСА лоцируется аневризматическое расширение диаметром 5,0 см не переходящее на ОПА, с циркулярным пристеночным тромбом, без признаков нарушения целостности.
В связи с сохраняющимся выраженным болевым синдромом, не позволяющим выполнить АА и провести соответствующую предоперационную подготовку, больному 12.03.04 г. выполнена операция — резекция АИСА с внутримешковым протезированием бифуркационным протезом до НПА. Интраоперационно: обращает на себя внимание переполнение всех отделов ободочной кишки большим количеством плотных каловых масс и фекалитов, что особенно выражено в долихосигме. В ИСА имеется мешковидная аневризма, располагающаяся от устья облитерированной НБА до бифуркации аорты с преимущественным распространением влево. Передняя стенка аневризматического мешка резко истончена, хотя признаков состоявшегося разрыва нет. ОПА не расширены с явлениями выраженного кальциноза, а НПА проходимы, пригодны для сосудистой пластики. Правая ВПА проходима, левая — облитерирована. При формировании аортального анастомоза по типу «конец в конец» облитерированная НБА (ретроградного кровотока нет) у устья перевязана, а бранши протеза поэтапно анастомозированы «конец в бок» с НПА, с перевязкой обеих ОПА проксимальнее устий ВПА.
В послеоперационном периоде отмечается выраженный парез кишечника, на 4-е сутки появились боли внизу живота, слабость. Объективно: живот равномерно вздут, болезненный в мезогастральной области и нижних отделах, где преимущественно слева определяется перитонеальная симптоматика. Дважды был жидкий стул без патологических примесей. В клиническом анализе крови: эритроциты — 4,0 10 7л, НЪ 129 г/л, цветовой показатель 0,97, лейкоциты 6,0 109/л, палочкоядерных нейтрофилов - 32 %, токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоциты 176 109/ л. По данным УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости.
В связи с сохраняющимися явлениями пареза и появлением перитонеальной симптоматики заподозрено острое нарушение мезентериального кровообращения с поражением левой половины ободочной кишки и 16.03.04 г. выполнена операция — релапаротомия, резекция сигмовидной кишки с формированием плоского ануса. Интраоперационно в брюшной полости примерно 400 мл серозно-геморрагической жидкости. Петля долихосигмы содержит участок, протяженностью примерно 3 см с явными признаками инфарцирования стенки на всю ее толщу — серозная оболочка тусклая, перистальтика отсутствует, пульсация краевых артерий отчетливо не определяется, имеются признаки венозного стаза. Ректосигмоидный отдел и вышележащие отделы ободочной кишки перерастянуты за счет газа, заполнены плотными каловыми массами, но жизнеспособны. Произведена резекция долихосигмы в пределах видимо жизнеспособных тканей на протяжении примерно 20 см с формированием плоского ануса в левой мезогастральной области. Через колостому заведен зонд с целью декомпрессии толстой кишки. Дальнейший послеоперационный период осложнился прогрессированием пареза кишечника и, при нарастающих явлениях интоксикации и сердечнососудистой недостаточности, 25.03.04 г. наступила смерть больного.
По данным аутопсии выявлены дополнительные участки поперечно-ободочной кишки с инфарцированием стенки и окрашенным кровью содержимым. Данное клиническое наблюдение указывает на значимость адекватной подготовки толстого кишечника, тщательного опорожнения его от каловых масс, с целью профилактики развития ишемического поражения левой половины ободочной и прямой кишок после резекции АИСА.
Среди других осложнений, приведших к летальному исходу острый инфаркт миокарда отмечен у 10 (6,3 %), острое нарушение мозгового кровообращения — у 2 (1,3 %), деструктивный панкреатит — у 2 (1,3 %) и полиорганная недостаточность - у 7 (4,4 %) больных.
Из 26 (16,4 %) больных, которым с целью профилактики артериальной ишемии левой половины ободочной и прямой кишок произведена имплантация НБА в основную браншу сосудистого протеза, у 19 (73,1 %) прослежена проходимость последней в сроки от 4 до 59 месяцев, в среднем 24 ± 2,5 месяцев. У 2-х НБА сохранила свою проходимость в сроки 12 и 18 месяцев, соответственно, что установлено при проведении повторных оперативных вмешательств в связи с протезной инфекцией. 13 больным проходимость НБА оценена по данным УЗДС, выполненной в сроки 4, 5, 7, 9, 10, 24, 30, 31, 33, 35, 37, 49, 59 месяцев после операции. Из них у 1 больного тромбоз имплантированной НБА диагностирован в раннем послеоперационном периоде и был связан с её атеросклеротическим поражением, а у 12 НБА хорошо проходима, кровоток магистральный, антеградный. У всех 13 пациентов признаков формирования ложной аневризмы в зоне имплантированной в протез НБА не выявлено. Ещё у 4-х больных, умерших в послеоперационном периоде, проходимость имплантированной в протез НБА подтверждена данными секционных исследований. У 7 пациентов, по различным обстоятельствам, получить данные о проходимости НБА не представилось возможным.
Таким образом, из 160 больных, в раннем послеоперационном периоде от различных осложнений умерли 26 (16,3 %), причем у 5 (3,1 %) причиной смерти явилась острая ишемия левой половины ободочной кишки, а у 36 (22,5 %) пациентов наблюдались различные осложнения, из которых у 11 (6,9 %) они были обусловлены транзиторным ИК.
В структуре послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений ишемическое поражение левой половины ободочной и прямой кишок составляет у 1/5 (19,2 %) и 1/3 (30,6 %) часть соответственно.
