Содержание к диссертации
СПИСОК (ПОКРАЩЕНИЙ .....;. .....5
ВВЕДЕНИЕ... .і.............. „V.- ..:....:.!
ГЛАВА1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ...„. ........ л„..„.'ї4:
1:1. Общее состояние проблемы ....:. ,14
1.2. Диагностика-венозных тромбоэмболических осложнений? 18^
ЁЗ; Консервативные способышрофилактики венозных
тромбоэмболических осложнений ....26
.1.4. Хирургическиеспособы -профилактики ТЭЛА-..!..... 30
1-.5І Хирургические;способы лечения ТЭЛА1. .....41
ГЛАВА 2! КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИЄТИКА БОЛЬНЫХ
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ „............:....„.. ..L....;.;.........;.53J
2.1.-0бщая;характеристика больных.. :.:......... 53
-
Характеристика больныхс супраингвинальным эмбологенным флеботромбозом: ...........55
-
Характеристика пациентов с инфраингвинальной локализацией
тромботического процесса. 56*
2.1.3; Характеристика больных в III триместре беременности и раннем
послеродовом периоде ..:...58
-
Характеристика больных с центральной локализацией тромбоэмболов в легочной артерии.. ...61
-
Характеристика пациентов с периферической локализацией тромбоэмболов в легочной артерии 63
-
Общеклинические и лабораторные методы 66
-
Инструментальные методы диагностики венозных тромбоэмболических осложнений 68
-
Методы статистической обработки материала 81
ГЛАВА 3. ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА ПРИ ЭМБОЛОГЕННОМ
ТРОМБОЗЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 83
-
Варианты эмбологенного тромбоза нижней полой вены 83
-
Характеристика эндоваскулярных устройств, применявшихся
для профилактики ТЭЛА 84
3:3. Методы профилактики ТЭЛА. 88*
3.4. Непосредственные и-отдаленные результаты хирургической профилактики ТЭЛА при тромбозе нижней полой вены и их обсуждение..... 97
з .
ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА ПРИ ЭМБОЛОГЕННОМ
ИЛИОФЕМОРАЛБНОШФЛЕБОТРОМБОЗЕ.....;.... 107
4.1. Варианты эмбологенного илиофеморального флеботромбоза 107
4.2: Методы профилактики ТЭЛА. .'...... .........109
4.3. Непосредственные и отдаленные результаты хирургической профилактики ТЭЛАприэмбологенномилиофеморальном
флеботромбозе и их обсуждение...... 116
ГЛАВА 5; ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА ПРИ ГЛУБОКОМ
ФЛЕБОТРОМБОЗЕ НИЖЕ ПАХОВОЙ КЛАДК№
И ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТЕ . ...v . ... .... ... 127
5.1- Профилактика ТЭЛА* при1 глубоком инфраингвинальном
флеботромбозе... . 127
5:21 Профилактика ТЭЛА при восходящемварикотромбофлебите ........136
5:3,.: Непосредственные и отдаленныерезультаты вгруппе глубокого-
флёботромбозашварикотромбофлебита и их обсуждение... .............;..... 142-
ГЛАВАМ. ХИРУРГИЧЕЄКАЯШРОФИЯАКТИКЖТЗЛА
В ПВТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИіИС РАННЕМПОСЛЕРОДОВОМ!
ПЕРИОДЕ.. , '.. : '. ..........155
6.1. Хирургическая профилактика ТЭЛА в III триместребеременности 155
6.1 Л. Способы инвазивной профилактики;ТЭЛА в Ш'триместре
беременности. ........; 155
-
Антикоагулянтнаятерапияпосле хирургической профилактики ТЭЛА у беременных ..Г56-
-
Непосредственные и отдаленные результаты инвазивных
методов профилактики ТЭЛАв III триместребеременности ....157
6;2! Профилактика ТЭЛА в раннем послеродовом периоде. 163
-
Способыинвазивной профилактики ТЭЛАв,раннем послеродовом периоде 163
-
Консервативная терапия после венакавафильтрации
в раннем послеродовом периоде 164
6.2.3. Непосредственные и отдаленные результаты инвазивной
профилактики ТЭЛА в раннем послеродовом периоде 164
6.3. Обсуждение непосредственных и отдаленных результатов
инвазивных методов профилактики ТЭЛА на поздних сроках
беременности и в раннем послеродовом периоде 169
ГЛАВА 7. ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИТРОМБОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ
ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ..^7. ...177
7.1. Эмболэктомия из легочных артерий 177
7.1.1. Особенности анестезии, оперативной техники
и послеоперационного ведения при массивной ТЭЛА 177
-
Хирургическая профилактика рецидива ТЭЛА 185
-
Непосредственные и отдаленные результаты и их обсуждение 185
7.2. Тромболитическая терапия в лечении ТЭЛА 198
-
Характеристика тромболитических препаратов и способов профилактики рецидива ТЭЛА 198
-
Непосредственные и отдаленные результаты и их обсуждение 199
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 211
ВЫВОДЫ 226
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 228
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 231
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЧТПВ
дгпж
КФ ЛА ЛЖ
МСКТАГ
ПТФБ
РИКГ
едпж
СрДЛА
УЗАС
артериовенозная
ангиопульмонография
антифосфолипидный синдром
активированное частичное тромбопластиновое время
большая подкожная вена
варикотромбофлебит
глубокая бедренная вена
доброкачественная гиперплазия предстательной железы
кава-фильтр
легочная артерия
левый желудочек
малая подкожная вена
мультиспиральная компьютерная томография
и ангиография
нижняя полая вена
общая бедренная вена
поверхностная бедренная вена
подколенная вена
правый желудочек
перфузионное сканирование легких
поеттромбофлебитическая болезнь
респираторный дистресс синдром
ретроградная илиокавография
систолическое давление в правом желудочке
системная красная волчанка
среднее давление в легочной артерии
ультразвуковое ангиосканирование
ХЕШ хроническая венозная недостаточность
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ЦДК цветовое допплеровское картирование
ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭКС электрокардиостимуляция
ЭхоКГ эхокардиография
Введение к работе
Тромбоэмболия легочной артерии - серьезная медицинская и социальная-проблема. Так, по данным американского национального регистра, в 2006 г. в США отмечено 300 000 смертей от ТЭЛА [А.И. Кириенко и др.% 2008]. Несмотря на улучшение профилактики, летальность от нее не уменьшилась с 1980 г. [J.A. Heit, 2001]. Принципиально важно, что источником осложнения в 80-95 % случаев является система нижней, полой вены [B.C. Савельев и др., 2001; Haimovici's..., 2004]. Между тем только в США и Европе ежегодно регистрируется около 5 миллионов случаев флеботромбоза [A. Perez-Garcia, В: Briones-Perez, 2004]. Основным методом профилактики и-лечения венозных тромбоэмболических осложнений' является- антикоагулянтная и тромболитическая* терапия^ [Тромбоэмболия..., 2004; В.В: Сорока, П.В. Чечулов, 2007; А.И. Кириенко и др., 2008]. Вместе с тем она далеко не всегда эффективна, нередко противопоказана- гопг приводит к серьезным осложнениям. Среди лиц с венозными тромбоэмболическими осложнениями примерно 10 % нуждаются в их инвазивной профилактике [LJ. Greenfield, 1991]. Учитывая приведенные выше данные статистики, это означает, что хирургические способы предупреждения ТЭЛА не потеряли своей актуальности. Предложенные в настоящее время стандарты, детально разработаны, главным образом, для антикоагулянтных препаратов. Непосредственно для хирургических методов подробных стандартов нет. Между тем существует значительное количество различных вариантов течения флеботромбоза и ТЭЛА. Точно так же существуют различные способы их инвазивной профилактики и лечения. Это прямые открытые или эндоваскулярные вмешательства, а также различные комбинации перечисленных методов. Полного единодушия относительно показаний к использованию каждого из перечисленных методов не существует. Некоторые авторы предпочитают имплантацию кава-фильтра, другие широко применяют
8 прямые хирургические вмешательства. Это зависит и от возможностей того или иного лечебного учреждения. Мы не подвергаем сомнению принцип индивидуального подхода к лечению каждого отдельного больного. Вместе с тем по мере накопления значительного опыта становится очевидной возможность и необходимость выявления наиболее характерных вариантов заболевания на основании объективных клинических и инструментальных критериев. Это, в свою очередь, позволяет выделить оптимальный минимум таких вариантов и предложить для каждого из них конкретные способы, то есть хирургические- стандарты профилактики и лечения ТЭЛА. Кроме того, существуют частные аспекты этой проблемы, которые дискутируются. Это касается инвазивной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у беременных, среди которых эти осложнения являются одной из главных причин смерти.
Цель исследования
Разработка и внедрение в клиническую практику универсальной схемы хирургической профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии с учетом разнообразия причин, вариантов течения заболевания и возможностей центра сердечно-сосудистой хирургии.
Задачи исследования
1. Найти объективные инструментальные и клинические критерии при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены. На основании различных вариантов сочетания данных критериев выделить оптимальное количество клинических групп и предложить для каждой из них наиболее эффективный и безопасный способ профилактики ТЭЛА.
2. Предложить схему хирургической профилактики ТЭЛА при эмбологенном флеботромбозе на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде. Обосновать эффективность и безопасность венакавафильтрации на поздних сроках беременности с учетом возможности ее вынашивания и дальнейшего родоразрешения.
Разработать показания к эмболэктомии из легочной артерии с учетом локализации тромбоэмболов, степени циркуляторных и дыхательных расстройств и срока заболевания. Оценить ближайшие и отдаленные результаты операции. Предложить оптимальный способ профилактики рецидива осложнения.
Расширить показания к тромболизису при ТЭЛА с учетом локализации тромбоэмболов, количественных показателей и функционального класса легочной гипертензии. Оценить ближайшие и4 отдаленные результаты. Предложить оптимальный способ профилактики рецидива осложнения.
Выделить наиболее перспективные малоинвазивные методы профилактики ТЭЛА. Оценить их эффективность по сравнению с традиционными методами.
Научная новизна
На основании углубленного анализа значительного клинического материала впервые в клинической практике предложена универсальная схема, позволяющая эффективно решать наиболее важные общие и частные задачи, встающие перед хирургом при выборе оптимального способа инвазивной профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений.
Впервые в клинической практике выявлены наиболее значимые объективные клинические и инструментальные критерии течения флеботромбоза с учетом разнообразия причин, сроков развития, локализации,
10 что позволило предложить оптимальный минимум вариантов хирургической профилактики ТЭЛА.
Впервые на достаточном клиническом материале установлена связь, между локализацией* флеботромбоза и выбором хирургического * способа-профилактики в III'триместре беременности и раннем^ послеродовом-периоде. Доказана эффективность и безопасность венакавафильтрации, в том числе временной, на поздних сроках беременности^;
Обосновано расширение ранее известных показаний, к эмболэктомии из легочной артерии, что позволило выполнять последнюю* не только при массивной, но и субмассивной ТЭЛА, в^ том числе- рецидивирующей, на' поздних стадиях заболевания, если имеется центральная локализация тромбоэмболов.
Расширены показания' к системному тромболизису при периферической. локализации- тромбоэмболов, отличающиеся от ранее известных тем, что основываются на уровне систолического давления в правом желудочке и степени дыхательных расстройств.
Впервые на достаточном клиническом материале показана высокая эффективность и безопасность временной венакавафильтрации и катетерной эндоваскулярной тромбэкстракции по сравнению с традиционными методами, а также обосновано расширение ранее известных показаний к имплантации временного кава-фильтра.
Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный доступ к нижней полой вене, позволяющий заметно снизить количество послеоперационных осложнений, операционную кровопотерю, а также сроки пребывания больного в стационаре (патент РФ на изобретение № 2294160 «Способ доступа к нижней полой вене»).
Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная клипса для парциальной окклюзии нижней полой вены (патент РФ на полезную модель № 34075 «Клипса для парциальной окклюзии нижней полой вены»).
Разработан и- внедрен в клиническую практику оригинальный способ неоперативного закрытия артериовенозной фистулы после тромбэктомии из магистральной вены (патент РФ на изобретение. № 2281701 «Способ* хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии»).
Практическая значимость и реализация результатов работы
Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы хирургическойs профилактики ТЭЛА. при- эмбологенном тромбозе системы нижней полой. вены< в зависимости от простых критериев; таких как локализация- тромботического процесса, срок его возникновения; сопутствующая; патология; что позволило в каждом^ конкретном- случае выбрать, наиболее оптимальный способ предупреждения венозной эмболии.-
Предложена ж внедрена в клиническую практику венакавафильтрация на поздних сроках беременности.
Внедрена имплантация временного кава-фильтра при тотальном эмболоопасном тромбозе венозного* илиакального сегмента, в расчете на, трансформацию тромба в окклюзивный с последующим удалением фильтрующего устройства.
Предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный способ ручной пликации магистральных вен при; выраженном рубцовом паравазальном процессе.
Обоснована временная венакавафильтрация после эмболэктомии из легочной артерии.
Разработана и внедрена в клиническую практику схема взаимодействия врачей лечебно-профилактических учреждений области с центром сердечнососудистой хирургии при выявлении пациентов, у которых имеется подозрение на венозные тромбоэмболические осложнения.
12 Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование системного подхода при эмбологенном тромбозе системы нижней полой вены позволяет выделить среди пациентов минимальное количество клинических групп и снизить частоту ТЭЛА, применив в каждой группе оптимальный способ ее профилактики.
Венакавафильтрация при илиофеморальном флеботромбозе на поздних сроках беременности эффективно предупреждает ТЭЛА и позволяет пролонгировать беременность.
У пациентов с центральной локализацией тромбоэмболов наиболее эффективным способом лечения является эмболэктомия из легочной артерии в условиях гипотермического искусственного кровообращения.
У пациентов с периферической локализацией тромбоэмболов.и высокой легочной гипертензией наиболее эффективным способом лечения является системный тромболизис.
Апробация работы
Основные результаты диссертации обсуждены на:
IV конгрессе пульмонологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2004); XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); VT Конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006); XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007);
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); XIII Международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Краснодар, 2008); научно-практической конференции «Экстрагенитальная патология и беременность» (Челябинск, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и интервенционного лечения в ангиологии» (Челябинск, 2009); заседании областного научно-практического общества хирургов Челябинской области (Челябинск, 2010); XVIII международной конференции по сердечно-сосудистой хирургии (Киев, 2010).
