Введение к работе
Проблема мультифокальных атеросклеротических поражений остается одной из наиболее важных проблем сердечно-сосудистой хирургии, особенно в тех случаях, когда имеется сочетанное поражение коронарных артерий и сосудов, кровоснабжающих головной мозг (Brener et al., 1984). Важность изучения этой проблемы обусловлена клиническим и социальным значением этой патологии, определяющей высокий процент смертности и инвалидизации трудоспособного населения. Ишемический инсульт и инфаркт миокарда являются основными причинами смертности населения (более 50 % в структуре общей смертности) (Vassilidze et al, 1994). Среди больных ИБС 6-16% имеют поражение экстракраниальных отделов сосудов, кровоснабжающих головной мозг (Barnes R.W.,1981, Minami К.,1988). В настоящее время различные кардиохирургические центры используют разные подходы к коррекции данной сочетанной патологии. В ряде центров используются последовательные операции на брахиоцефальных артериях (БЦА) первым этапом и на коронарных артериях вторым этапом либо в обратной последовательности (Berkoff НА, Levine R.L.,1987, Jausseran J.M.). В других клиниках предпочитают одномоментные операции (Hertzer N.R.,1983, McKey W.C., 1990, Minami К. 1988). При всех сосудистых реконструкциях на первый план выступает проблема адекватной защиты органа от ишемии на момент выключения кровотока по артерии. Эта проблема особенно актуальна при выполнении операций реваскуляризации миокарда и при реконструкции брахиоцефальных ветвей дуги аорты, так как именно миокард и головной мозг особенно чувствительны к ишемии (Покровский А.В., Казанчян П.О., 1985). Острота проблемы обусловлена необходимостью правильного выбора хирургической тактики, так при поражении сонных артерий выполнение в первую очередь юртокоронарного шунтирования может привести к инсульту, с другой стороны, выполнение в первую очередь реваскуляризации мозга может
осложниться инфарктом миокарда (B.C. Работников, М.Д. Алшибая, Е.Б. Куперберг, 1996).
Известно, что в хирургии каротидных артерий широко используется несколько методов защиты головного мозга от ишемии на время пережатия сонной артерии. Применяется, в частности, защита головного мозга путем использования временного внутреннего шунта, медикаментозные методы защиты (тиопентал Na, ГОМК, фторотан), ретроградная перфузия головного мозга, а также крашгоцеребральная гипотермия. При проведении сравнительного анализа этих методик было выяснено, что при выполнении одномоментных операций искусственное кровообращение (ИК) само по себе создает возможность использования гипотермии и гемодилюции как метода защиты головного мозга (B.C. Работников, М.Д. Алшибая, Е.Б. Куперберг, 3996). В основу этой концепции положены работы, показывающие, что гемодилюция и полная гепаринизация во время ИК приводят к улучшению перфузии мозга (Berkoff Н.А., Levine R.L.,1987), а гипотермия, которая может быть использована на первом этапе реконструкции сонных артерий, снижает метаболизм головного мозга, осуществляя его протективный эффект, и уменьшает потребление миокардом кислорода и тем самым снижает риск развития инфаркта миокарда. В качестве других дополнительных методов защиты головного мозга можно выделить умеренную артериальную гипертензию и гиперкапнию, обладающие эффектом увеличения мозгового кровотока, но применение этих методик ограничено определенными факторами (М.Д. Алшибая, 1998).
В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН проблема хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и брахиоцефальных артерий систематически изучается с 1983 г. (М.Д. Алшибая, 1998). В частности, были изучены основные факторы риска развития кардиальных и неврологических осложнений, разработаны показания к выполнению одномоментных и этапных операций, определена хирургическая тактика.
Впервые в России была использована гипотермическая перфузия как метод защиты головного мозга на каротвдном этапе одномоментных операций, используются и принятые во всем мире методы защиты головного мозга от ишемии.
В настоящее время остаются нерешенными вопросы оптимальной методики выполнения одномоментных операций и оптимального способа защиты головного мозга от ишемии, и эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.
В соответствии с вышесказанным были поставлены следующие цель и задачи.
Провести сравнительную оценку двух методик выполнения
эдномоментной операции реваскуляризации головного мозга и миокарда и
разработать протокол выполнения одномоментной операции с каротидной
зеконструкцней в условиях гипотермической перфузии.
1. Изучить показатели функционального состояния и метаболизма
-оловного мозга при двух методиках выполнения одномоментной операции на
соронарных и брахиоцефальных артериях.
-
Разработать методику интраоперационного мониторинга функционального состояния головного мозга при одномоментных операциях и фитерии выбора уровня гипотермии.
-
Провести сравнительное изучение непосредственных результатов ідномоментньїх операций при использовании различных методик
Впервые на большом клиническом материале будет разработана методика одномоментной операции с использованием гипотермической перфузии на этапе реконструкции сонных артерий, новая методика защиты головного мозга, классификация методов защиты головного мозга при одномоментных операциях аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии.
В настоящей работе впервые показана эффективность гипотермической перфузии как метода защиты головного мозга при одномоментных операциях на коронарных и брахиоцефальных артериях. Произведена оценка расширенного интраоперационного мониторинга, отражающего состояние как общей гемодинамики, так и биоэлектрической активности головного мозга, церебрального метаболизма во время одномоментного вмешательства с использованием гипотермической перфузии на этапе реваскуляризации головного мозга. В настоящей работе показана эффективность, неинвазшзность и надежность методов контроля адекватности мозгового кровотока (транскраниальная оксиметрия, транскраниальная допплерография, электроэнцефалография со спектральным анализом по Бергу-Фурье, биохимическое исследование крови из внутренней яремной вены).
Протективный эффект гипотермии заключался в снижении метаболических процессов в мозге, снижении потребности его в кислороде, уменьшении скорости мозгового кровотока в пределах его метаболической ауторегуляции в зависимости от влияния уровня гипотермии, парциального напряжением углекислого газа, концентрации недоокисленных продуктов распада при свободнорадикальных реакциях. Всё вышесказанное основано на результатах интраоперационного мониторинга ТКДГ, ТКО, ЭЭГ и биохимического исследования крови, оттекающей от головного мозга.
В результате проведенного исследования сравнение I и II методик одномоментных операций показало, что при использовании гипотермической
перфузии при реваскуляризацни мозга снижается частота как неврологических, так и коронарных осложнений и операциоішая летальность. Операционная летальность при использовании II методики составила 5,3%, частота периоперациошюго инсульта составила 3,1%, частота инфаркта миокарда- 4%.
Полученные данные позволяют по новому взглянуть на перспективные возможности реконструктивной хирургии коронарных и брахиоцефальных артерий, оптимизируют методику выполнения одномоментных операций при сочеташюм поражении коронарных артерий и сосудов, питающих головной мозг, что, безусловно, приведет к значительному улучшению результатов оперативного лечения у такого тяжелого контингента больных.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца, отделения анестезиологии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
1. При выборе метода и объема операций у больных ИБС с сочетанным
поражением артерий, питающих головной мозг, предпочтение следует отдавать
методике одномоментного оперативного вмешательства с использованием
гипотермнческой перфузии на этапе реконструкции брахиоцефальных артерий.
2. Обоснование необходимости использования расширенного
интраоперационного мониторинга гемодинамики и функционального состояния
головного мозга при одномоментных операциях.
3. Обоснование протективного действия гипотермнческой перфузии на
деятельность ЦНС, заключающегося в снижении метаболических процессов в
чозге, снижении потребности его в кислороде, уменьшении скорости мозгового
фовотока в пределах его метаболической ауторегуляции.
Основные положения диссертации доложены на третьей ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 1999 г.), на совместной научной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и воронежской областной клинической больницы (Воронеж, апрель 1999 г.), на 4-й ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, май 2000 г.), на 6-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, декабрь 2000 г.), на совместном заседании отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца, отделения анестезиологии, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАКШ (май, 2001 г.).
СТРУКТУРА РАБОТЫ:
