Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
1. 1. Клиническая характеристика больных 34
2. 2. Методы исследования 42
1. 3. Методы статистической обработки 45
ГЛАВА 3. Клинико - диагностические особенности сочетанных поражений 47
3. 1. Коронарный синдром 47
3. 2. Синдром вазоренальной гипертензии 52
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение 60
4. 1. Показания и выбор хирургической тактики 60
4. 2. Оперативные вмешательства в одном артериальном регионе 66
4. 3. Поэтапные и одномоментные реваскуляризации 68
4. 4. Техника оперативных вмешательств 82
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения 93
5. 1. Анализ ранних послеоперационных осложнений 93
5. 2. Ближайшие результаты хирургического лечения 96
5. 3. Отдаленные результаты хирургического лечения 100
Заключение по
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Указатель литературы 130
- Клиническая характеристика больных
- Показания и выбор хирургической тактики
- Техника оперативных вмешательств
- Отдаленные результаты хирургического лечения
Введение к работе
В клинической практике сочетанные атеросклеротические поражения коронарных и почечных артерий встречаются от 38,7% - 91.6% (Спиридонов А.А., 1995, Rihal C.S. et al., 2002, Hatem H.S. et al., 2005). В других работах показана высокая частота нарастания степени стеноза в почечных и коронарных артериях (Rihal C.S. et al., 2002, Weber-Mzell, 2002), при стенозе почечной артерии, превышающим 75%, окклюзия артерии наступала в 39% наблюдений (АН Nawaz Khan,_2004).
Неинвазивные методы выявления коронарной болезни, широко применяемые у больных ИБС, такие как ВЭМ, стресс-ЭхоКГ, у пациентов в сочетании с вазоренальной гипертензией имеют ограниченное применение из-за наличия артериальной гипертензии (Иванов Л.Н., 2001). Гипотензивная проба, отражающая динамику ишемических изменений миокарда, достаточно убедительно обоснована при определении хирургической тактики у больных с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий (Акчурин Р.С. с соавт., 1990, Бузиашвили Ю.М., 1994, Спиридонов А.А.с соавт., 1995). Однако использование в качестве контроля электрокардиографических критериев ограничивает диагностическую ценность теста, а сцинтиграфических параметров - делает недоступным пробу для широкого применения, что существенно не позволяет прогнозировать риск коронарных осложнений и оптимизировать лечебную тактику (Королев Б.А. с соавт., 1998). Основным методом диагностики поражения коронарных артерий в настоящее время остается коронарография (Вязников В.А. с соавт., 2005). По мнению Khong Т.К. et al. (2001), у всех больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий имеется необходимость обследования коронарных артерий. Наличие двухсосудистого поражения коронарных артерий и более является предиктором поражения почечных артерий (Weber-Mzell, 2002). В то же время у больных ВРГ коронарография является фактором риска, который ассоциирован с тяжестью стеноза почечной артерии (Conlon P.J. et al., 2001).
В литературе обсуждаются возможности МРТ и МРА в диагностике вазоренальной гипертензии (Беленков Ю.Н., 1999, Miller J. С. et al., 2004). При этом нет работ, демонстрирующих роль МРТ и МРА почечных артерий в комплексном обследовании больных с сочетанным поражением коронарных и почечных артерий.
Представляют интерес данные о том, что результаты АКШ и стентирования коронарных артерий ухудшаются при сопутствующей почечной недостаточности (Lederman R.J., 2001) и стенозе почечной артерии (Hatem Abbadi, 2005). В то же время после реваскуляризации почек у большинства больных наступает улучшение кардиального статуса (Nunez. Е., 1998), за исключением больных с двусторонним поражение почечных артерий или при стенозе артерии единственной почки (Brammah А., 2003).
Вместе с тем, выбор хирургической тактики при сочетанных поражениях коронарных и почечных артерий до настоящего времени является предметом оживленной дискуссии, ключевым вопросом которой служит определение оптимальной последовательности реваскуляризации (Baigent С, 2000). Помимо определения оптимальной хирургической тактики среди методов реваскуляризации почки необходимо оценить значение ангиопластики и стентирования у больных с сопутствующей тяжелой стенокардией, хронической сердечной недостаточностью (Шахов Б.Е. и соавт., 2005, Gross СМ. et al, 1998, ZHANG Qi ХЕ, 2003, Hatem H.S. et al, 2005, de Silva et al, 2005). С этих позиций актуальность данной работы представляется обоснованной как с тактической, так и с технической точек зрения.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и почечных артерий на основе повышения эффективности неинвазивной диагностики и хирургической тактики.
Задачи:
Выявить распространенность сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и почечных артерий.
Оценить информативность методов диагностики нарушений почечного и коронарного кровотока и разработать алгоритм их применения.
Выработать дифференцированный подход к тактике лечения сочетанных поражений коронарных и почечных артерий на основании сопоставления результатов коронарографии и ЭхоКГ с гипотензивной пробой.
Провести сравнительную оценку результатов оперативных вмешательств при изолированных и сочетанных реваскуляризациях.
Научная новизна
Научно обоснован и предложен алгоритм комплексного обследования больных, основанный на использовании новых функциональных нагрузочных тестов,, клинических, неинвазивных и инвазивных методов, обеспечивающих улучшение качества диагностики и выявление приоритетного по значимости поражения бассейна. Впервые предложены уточнения показаний к проведению коронарографии на основе результатов ЭхоКГ с гипотензивной пробой.
Разработан способ определения приоритетности
реваскуляризации сосудистых регионов, уточнены факторы риска развития послеоперационных осложнений в некорригированном бассейне, что позволило обосновать очередность реваскуляризации коронарного и почечного бассейнов, выбор ее метода и оптимальные сроки выполнения.
Продемонстрирована возможность реваскуляризации почки при поражении ствола и ветвей почечной артерии как альтернативы нефрэктомии. Практическая значимость работы.
Ценность данной работы связана с получением объективной информации о степени ишемической дисфункции миокарда с помощью неинвазивного, доступного для большинства лечебных стационаров нового
варианта эхокардиографии с каптоприловой пробой. Предложенная гипотензивная проба, основанная на изучении динамики систоло-диастолической функции левого желудочка, позволяет предположить распространенность поражения коронарных артерий, прогнозировать риск коронарных осложнений.
Разработан и внедрен в клиническую практику высокоинформативный диагностический алгоритм с использованием скринингового ультразвукового и ангиографических исследований. Изучена роль магнитно-резонансной томографии почек и магнитно-резонансной ангиографии почечных артерий с учетом тяжести стенокардии и необходимости СКГ.
Определена оптимальная тактика хирургического лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и почечных артерий на основе внедрения в клиническую практику способа определения приоритетности реваскуляризации.
Определены эффективность и значение эндоваскулярных вмешательств для реваскуляризации почки. Показаны преимущества стентирования почечных артерий перед ангиопластикой. Положения, выносимые на защиту.
Предложенный комплекс диагностических критериев, основанный на применении ультразвуковых, радионуклеидных, лучевых методов, результатах каптоприловой пробы, позволяет уточнить показания к проведению коронарографии, ангиографии и очередность реваскуляризации миокарда и почек.
Гипотензивная проба с эхокардиографической оценкой, отражающая ишемические изменения миокарда у больных ВРГ и сопутствующей ИБС, является оптимальным функциональным тестом для прогнозирования коронарных осложнений и выбора безопасной последовательности реваскуляризации.
Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при лечении больных мультифокальным атеросклерозом с применением
изолированной или сочетанной реваскуляризации позволяет получить хорошие результаты. Реализация результатов работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе отделения коронарной хирургии и отделения хирургии сосудов ГУ СККБ, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами VI курса Нижегородской государственной медицинской академии. Полученные данные могут быть использованы в сердечно-сосудистых центрах России. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 13 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2002), Седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2003), Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечнососудистой хирургии ВМА (Санкт-Петербург, 2003), на девятом межрегиональном научном форуме, посвященном вопросам атеросклероза (Нижний Новгород, 2005). Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати. Объем и содержание работы
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 74 работ отечественных и 166 зарубежных авторов.
Клиническая характеристика больных
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава на базе специализированной кардиохирургической клинической больницы.
Под сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарного и почечного русла понималось наличие стенозов более 50% диаметра артерии в двух различных анатомо-функциональных регионах. За период с 1989 г. по март 2006 г. среди больных вазоренальной гипертензией атеросклеротической этиологии сочетанное поражение почечных и коронарных артерий отмечено у 93 (86,9%) пациентов (рис. 1). Среди больных с поражением коронарных и почечных артерий у 21 (22,6%) пациента обнаружено поражение и сосудов нижних конечностей, у 12 (12,9%) больных отмечено поражение всех четырех сосудистых бассейнов.
Возраст больных колебался от 45 до 73 лет, в среднем составив 53,6 ± 7,4 года (табл. 1).
Из приведенной таблицы следует сделать вывод о том, что у больных вазоренальной гипертензией старше 45 лет имеется высокая вероятность поражений коронарных артерий. Большинство больных составили мужчины -76 (81,7 %), женщины- 17 (18,3%).
Длительность заболевания колебалась от 4 месяцев до 25 лет, в среднем составила 6,3 ± 5,7 года.
Сосудистые изменения в каждом регионе отличались по распространенности, множественный характер поражений наблюдался в коронарном русле.
Распространенность поражения коронарного русла у больных мультифокальным атеросклерозом продемонстрирована в таблице 2 (по данным СКГ).
Для характеристики тяжести ИБС использовалась Канадская классификация стенокардии. Как видно из рисунка 2, большинство больных находились во II - III КФК. Преобладание наиболее тяжелой степени стенокардии у наших пациентов мы объясняем высокой частотой многососудистого поражения КА и ствола ЛКА. Нередко имела место "немая" ишемия миокарда, что свидетельствует о необходимости комплексного обследования больных с артериальной гипертензией. Постинфарктный кардиосклероз отмечен у 17 (18,3%) больных.
Тяжесть поражений почечных артерий определялась, с одной стороны, гемодинамически значимым стенозом, с другой стороны - функциональной способностью почки.
В почечном бассейне преобладало одностороннее поражение артерий, двусторонние стенозы имели место у трети пациентов (рис.3). выраженности гипертензии и ее резистентностью к гипотензивной терапии, функциональным состоянием и размерами почек. Недостаточность кровоснабжения почек представлена на рис. 4.
При анализе клинических проявлений вазоренальной гипертензии отмечено преобладание стадий относительной компенсации и декомпенсации, среди последней злокачественная гипертензия обнаружена в 12 наблюдениях.
ХПН отмечена у 11 (11,8%) больных, хронический пиелонефрит у 7(7,5%) пациентов.
Значения артериального давления колебались: систолическое от 240 мм.рт.ст. до 160 мм.рт.ст, диастолическое от 100 мм.рт.ст до 160 мм.рт.ст, в среднем составив 202,7 ± 29,8 и 110,5 ± 20,8 мм.рт.ст. соответственно.
Проведенный анализ характера поражений при мультифокальном атеросклерозе свидетельствует о различной степени выраженности сосудистой катастрофы в регионах.
В своей работе мы сочли возможным, основываясь на анамнестических данных, исследовать последовательность клинических проявлений коронарного синдрома и синдрома вазоренальной гипертензии.
У 71 (87,1%) больного с сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий было характерно первоначальное развитие артериальной гипертензии с последующим присоединением нарушений коронарного кровотока, обратная последовательность изменений отмечена у 7 (7,4%) больных, поражение сразу двух бассейнов выявлено у 5 (5,5%) пациентов.
Столь частое первоначальное возникновение вазоренальной гипертензии у больных с мультифокальным атеросклерозом дает основания сделать заключение о том, что артериальная гипертензия является одним из ведущих факторов риска возникновения и генерализации атеросклероза.
Показания и выбор хирургической тактики
Хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом основывалось на разработке показаний к реваскуляризации коронарного и почечного русла, выбора тактики последовательной или одномоментной коррекции кровотока в сосудистых бассейнах и оптимизации техники операций.
Показаниями к реваскуляризации миокарда являлись: трехсосудистое поражение коронарного русла, проявляющееся окклюзией или стенозом более 60%; стеноз ствола ЛКА; резкий изолированный стеноз в проксимальном сегменте ПНА или в сочетании с поражением одной из артерий; резкий стеноз или окклюзия в проксимальном сегменте правой коронарной артерии при ПТКК.
Показанием к реваскуляризации почечного бассейна являлись стенозы более 50% вне зависимости от резистентности к гипотензивной терапии.
При выборе хирургической тактики мы придерживались принципа приоритетности сосудистого бассейна по значимости поражения, которое определялось не только субъективными проявлениями заболевания, но и критериями оценки резервных функциональных возможностей и анатомическими нарушениями кровотока. Основной предпосылкой, определявшей рациональность подобного подхода, для нас была необходимость исключить риск развития осложнений в некорригированном регионе. Основополагающими тестами обоснованности предложенной хирургической тактики являлись резервные возможности миокарда и функциональная способность почек. Снижение показателей сократительной способности левого желудочка и усугубление диастолической дисфункции миокарда при нагрузочных пробах свидетельствуют о снижении адаптационных возможностей миокарда и требуют тщательной комплексной оценки сосудистых бассейнов с обязательной визуализацией коронарного русла. При наличии коронарографических критериев для АКШ целесообразна первоочередная реваскуляризация миокарда или симультанная операция.
При тенденции к увеличению параметров систолической функции левого желудочка, отсутствии нарушений локальной сократимости, уменьшении диастолической дисфункции миокарда демонстрируется наличие функционального резерва, что является прогностически благоприятным для проведения первоочередной реваскуляризации почки.
При отсутствии изменений внутрисердечной гемодинамики при нагрузке, обусловленной перераспределением коронарного кровотока, вопрос о хирургической тактике решался индивидуально в зависимости от характера поражения почечных артерий, выраженности поражений коронарного русла и эффективности предоперационной коррекции кардиальных нарушений.
Основываясь на разработанном нами способе определения приоритетности реваскуляризации, мы детализировали тактические подходы при мультифокальном атеросклерозе.
У больных с сочетанным поражением коронарных и почечных артерий при определении хирургической тактики учитывались возрастающие возможности и эффективность баллонной ангиопластики, стентирования (рис. 9).
Наличие стенокардии ІУ КФК, нестабильной стенокардии и двустороннего неустьевого поражения почечных артерий являлось показанием к одномоментной ангиопластике коронарных и почечных артерий. У больных с односторонним стенозом почечной артерии считаем возможным проведение сначала аортокоронарного шунтирования, затем ангиопластики почечной артерии. При стенокардии 11-111 КФК и поражении почечных артерий первоначально прибегали к ангиопластике почечных артерий, вторым этапом - к аортокоронарному шунтированию. Сочетание одно- двухсосудистого поражения коронарного русла и стеноза почечных артерий является оптимальным условием для выполнения одномоментной ангиопластики коронарного и почечного русла. При отсутствии показаний к коронарной ангиопластике эндоваскулярные вмешательства проводились на почечных артериях.
Среди методов коррекции почечного кровотока у больных с субтотальным стенозом артерии единственной почки, наличием хронической почечной недостаточности и стенокардией 11-111 КФК предпочтение отдавали первоочередной реконструкции почечной артерии без акцента на динамику систоло-диастолической дисфункции левого желудочка, вторым этапом выполняли аортокоронарное шунтирование (рис. 10).
Стенокардия II-III КФК, многососудистое поражение коронарного русла, ухудшение систолической и диастолической функции левого желудочка в условиях гипотензивной пробы, поражение устья почечной артерии служили критериями для первоочередного аортокоронарного шунтирования и проведения хирургической коррекции почечного кровотока во вторую очередь.
При улучшении функции миокарда во время пробы у больных с двусторонним поражением почечных артерий возможна обратная последовательность хирургической коррекции.
Наличие стенокардии 1-Й КФК, поражений почечных артерий и положительной динамики систоло-диастолической дисфункции миокарда проводилась ангиопластика или реконструкция почечных артерий.
Техника оперативных вмешательств
В настоящее время техника операций разработана и стандартизирована для всех артериальных бассейнов. Тем не менее, несмотря на достаточно разработанную технику реконструкции ствола почечной артерии, остаются нерешенными технические аспекты пластики ее ветвей. Целесообразность восстановления почечного кровотока при поражении артерии и ее ветвей особенно важна у больных с распространенным атеросклерозом, имеющих в ряде случаев хроническую почечную недостаточность или угрозу ее развития при реваскуляризации других регионов, в первую очередь после АКШ.
В клинике разработан новый способ пластики почечной артерии. В соответствии с новым техническим решением способ пластики почечной артерии заключается в следующем. Доступ - торакофренолюмботомия в X межреберье. Выделяется ренальный отдел аорты с пересечением медиальной ножки диафрагмы, мобилизуется почечная артерия и ее ветви. Затем ормирование "нового соустья" ветвей почечной артерии. I этап. производится боковое отжатие аорты. Ствол почечной артерии пересекается на уровне деления на ветви, которые рассекаются в продольном направлении по нижней стороне верхнеполюсной ветви, по верхней стенке нижнеполюсной ветви до интактных участков. После выполнения открытой эндартерэктомии накладывается непрерывный сосудистый шов нитью 6/0 на нижний край передней стенки рассеченной верхней ветви и верхний край передней стенки нижней ветви в проксимальном направлении (рис. 23). Затем сшиваются задние стенки ветвей почечной артерии в проксимальном направлении (рис. 24), оставляя свободным участок на протяжении, равном скошенному диаметру аутовенозного трансплантата, который анастомозируется по типу "конец в конец" с формированием косого дистального анастомоза. После формирования "нового соустья" ветвей почечной артерии и дистального анастомоза трансплантата аутовена реверсионно реплантируется в аорту по типу "конец в бок" (рис. 25).
Считаем оправданным такое техническое решение. Очевидны преимущества метода перед известными способами пластики, а именно: шунтированием ветвей почечной артерии с использованием внутренней подвздошной артерии (по Kuestner L.M., 1995), реконструкцией почечной артерии U-образным венозным трансплантатом (по Novick А.С., 1979), изолированными аутовенозными шунтированиями ветвей почечной артерии. Использование аутоартериального шунтирования ограничено в силу сочетанного поражения почечных артерий и подвздошно-бедренных сегментов, функциональной значимости в кровоснабжении органов таза и нижних конечностей, большей травматичности и удлинения времени операции. Недостатками шунтирования U-образным венозным трансплантатом являются трудности в подборе такой аутовены и осложнения, связанные с недостаточно полным разрушением клапанов и травматизацией интимы. Создание "нового" соустья ветвей почечной артерии в нашем варианте реконструкции позволяет вшить аутовенозный трансплантат реверсионно, избегая разрушения клапанов и травматизации интимы, а также делает возможным использование более короткой аутовены, артериализация которой наступает в более короткие сроки.
Приводим клинический пример использования пластики почечной артерии и ее ветвей. Больной Т-в, 55 лет, поступил в клинику 10.05.94. с жалобами на постоянные головные боли, одышку при физической нагрузке, перемежающуюся хромоту через 500 метров. Болен с 1990 года, когда впервые появились головные боли. Отмечены повышение АД до 220/130 мм.рт.ст. и резистентность к гипотензивной терапии. Проведено многоплановое обследование, включая аортографию (рис. 26 - 27).
Отдаленные результаты хирургического лечения
Результаты оперативных вмешательств прослежены у 68 (73,1%) больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Средний срок наблюдения составил 4,1 ± 0,2 года. Анализ отдаленных результатов основывался на оценке качества жизни пациентов методом анкетирования, данных амбулаторного и стационарного обследования с использованием инструментальных методов диагностики, включая ангиографию.
Общая летальность за весь период наблюдения составила 16,2% (11 больных). Летальность в отдаленные сроки после операции нами проанализирована с учетом хирургической тактики (табл.20)
Минимальная летальность в отдаленные сроки отмечена у больных, подвергнутых сочетанным операциям. Летальность у пациентов после изолированной реваскуляризации почки была выше.
Основными причинами летальных исходов после изолированных операций на почечных артериях были инфаркт миокарда (7 пациентов), инсульт (2). Следует подчеркнуть, что фатальные инфаркты миокарда были отмечены у больных, у которых не проводилась реваскуляризация миокарда. Напротив, среди пациентов после сочетанных операций прогрессирующая сердечная недостаточность явилась причиной смерти только у одного больного, у другого пациента после эффективной реваскуляризации миокарда и почки имел место разрыв аневризмы брюшной аорты.
Выживаемость больных в отдаленном периоде после изолированной реваскуляризации почек и сочетанных операций иллюстрирована на рис.31.
Выживаемость больных после реваскуляризации почки имела тенденцию к постепенному снижению с первого года после операции и к 10 году составила 80,1%, напротив, после сочетанных операций выживаемость больных до 7 лет составила 100%, и к 10 году снизилась до 90,9%.
Актуарные кривые выживаемости свидетельствуют о большей вероятности выживания в группе больных А, подвергнутых лечению с использованием этапной и одномоментной тактики в отличие от оперированных пациентов с применением одноэтапной тактики. Снижение выживаемости после одноэтапных операций было обусловлено, в основном, у пациентов группы Б за счет катастрофы в некорригированном коронарном артериальном бассейне и в меньшей степени связано с рецидивом артериальной гипертензии.
Состояние здоровья выживших больных оценивали, учитывая - - -тактические подходы хирургического лечения.
Оценка состояния больных в отдаленные сроки после одноэтапного оперативного вмешательства отражена в табл.21
По нашему мнению, весьма важным представляется изучение сроков возникновения осложнений, что имеет значение в определении периода послеоперационного наблюдения (рис.33).
Как видно из графика (рис.34), основная часть рецидивов приходится на первые два года и после четырех лет со времени операции.
Рецидивы ВРГ, возникшие в сравнительно ранние сроки (1-2 года), были обусловлены миоинтимальной гиперплазией в зоне пластики. Этим больным проводились повторные эндоваскулярные вмешательства. Рецидив артериальной гипертензии, зарегистрированный в более поздний период (4-10 лет) обусловлен атеросклеротическим генезом рестеноза и прогрессированием атеросклероза. При реконструкции почечных артерий риск рестенозов высок в указанные сроки, что диктует необходимость динамического наблюдения с кратностью 1 раз в 6 месяцев в первые два года, а в последующее время -ежегодно.
По данным нашего исследования, вид эндоваскулярного вмешательства влиял на отдаленную проходимость почечной артерии. Рестеноз после стентирования развился среди 16 повторно обследованных у 2 (12,5%) пациентов, ангиопластика осложнилась рестенозом в 4 (30,8%) наблюдениях из 13 больных (рис.35).
Нам представляется интересным в плане сравнительной оценки тактических подходов сопоставление частоты послеоперационных рецидивов при сочетанных и изолированных операциях на почечных артериях.
Кумулятивный анализ показал (рис. 33, 36), что для коронарного и почечного русла имела место тенденция равномерного снижения устойчивости к рецидивам стеноза. К 10 году отсутствие рецидива заболевания в группе А зарегистрировано 80,0% обследованных, в группе Б -у 78, 9%.
Кумулятивный анализ показал, что риск возникновения катастрофы после изолированных операций на почечных артериях выше (группа Б), чем в почечном бассейне при сочетанных реваскуляризациях (группа А). По нашему мнению, это связано с тем, что большинству больных, подвергнутых сочетанным операциям назначались длительные курсы лечения статинами, после изолированных операций на почечных артериях контроль за липидным профилем и его коррекция подавляющему числу больных не проводились. Прогрессирование атеросклероза после сочетанных операций наиболее часто
