Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания - лидеры по причинам смертности населения как западных стран, так и Российской Федерации (Харченко В.И. и со-авт., 2005; Здравоохранение в России. 2007: статистический сборник, 2007). Смертность от них составляет более 50% и достигает одного миллиона человек в год, что представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему (Khong Т.К. et al., 2001; Textor S.C., 2004). Одной из частных, актуальных проблем ангиологии является лечение хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением почечных артерий (ПА) различного генеза, — ишемической болезни почек (ИБП) (Мухин Н.А. и соавт., 2002; Кутырина И.М. и соавт., 2009). На сегодняшний день доказано, что ИБП существенно утяжеляет качество жизни пациентов и резко снижает их общую выживаемость за счет вторичной артериальной гипертензии (АГ) и почечной дисфункции (Мухин Н.А. и соавт., 2008; Caps М.Т. et al., 1998). За последнюю четверть века в связи с общим постарением популяции резко участились запущенные формы ИБП в виде двусторонних атеросклеро-тических поражений почечных артерий (АППА), в том числе их окклюзии, а также различной выраженности нефросклероз и почечная дисфункция, вплоть до терминальной почечной недостаточности. Количество двусторонних рева-скуляризаций почек увеличилось более чем в два раза, а эффективность купирования реноваскулярнои гипертензии снизилась, по некоторым данным, до 12% (Kulbaski M.J. et al., 1998; Zeller Т. et al., 2003). Вектор проблемы лечения ИБП сместился в сторону сохранения, прежде всего почечной функции, чем коррекции AT (Garovich V.D. et al., 2005). Эпидемиология ИБП точно не известна, но предварительные данные свидетельствуют о достаточно широкой ее распространенности (до одного миллиона в Российской Федерации и до двадцати тысяч в Санкт-Петербурге) (Здравоохранение в России. 2007: статистический сборник, 2007). На сегодняшний день в мире применяются два хирургических метода лечения ИБП: открытые реконструкции ПА и их эндоваскулярная
ангиопластика без или со стентированием (Ichimara N. et al., 2000). Последний, как малотравматичная альтернатива первого, активно развивается последние три десятилетия, демонстрируя высокоэффективные непосредственные результаты (Tegtmeyer C.J. et al., 1984; Gill K.S. et al, 2003; Murphy T.P., Soares G., Kim M., 2004). Вместе с тем, в ближайшие месяцы после реваскуляризации, в среднем у 20% больных развиваются рестенозы артерий вследствие миоинти-мальной гиперплазии, что требует повторной госпитализации и вмешательств. Проблема надежной профилактики рестенозов остается до сих пор неразрешимой (Zeller Т. et al., 2003; Gill K.S. et al., 2003). Результаты реваскуляризации почек крайне противоречивы: с одной стороны, несмотря на проведенное вмешательство, наблюдается ухудшение почечной функции вплоть до необходимости заместительной почечной терапии, с другой, напротив, некоторых больных удается снять с хронического гемодиализа (Garovich V.D. et al., 2005). Вопросы об эффективности каждого из применяемых хирургических методов лечения ИБП и даже о необходимости реваскуляризации почек в настоящее время являются предметом исследований и дискуссий (Ives N.J. et al., 2003; Wheatley К. et al, 2009).
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА.
Задачи исследования
Сравнить выживаемость пациентов с хронической ишемией почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА, при различных методах лечения (хирургические вмешательства и консервативная терапия).
Оценить гипотензивный эффект хирургического лечения хронической ишемии почек, вызванной окклюзионно-стенотическим поражением ПА, в отдаленном периоде наблюдения.
3. Изучить влияние реваскуляризации почек на их функцию в отдален
ном периоде наблюдения.
4. Изучить влияние реваскуляризации почек на структуру миокарда и
функциональные показатели его работы.
Изучить проходимость различных сосудистых конструкций в отдаленном периоде наблюдения после реваскуляризации почек.
Оценить качество жизни больных в отдаленном периоде наблюдения после хирургического лечения хронической ишемии почек, вызванной окклю-зионно-стенотическим поражением ПА.
7. Определить наиболее оптимальный метод реваскуляризации почек.
Научная новизна
Доказано, что хирургическое лечение ИБП улучшает отдаленную выживаемость пациентов с АППА, снижая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что открытые реваскуляризации почек, по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами, демонстрируют лучшие результаты влияния на почечную функцию в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с АППА. Установлено, что у пациентов с фиброму скулярной дисплазией (ФМД) ПА реваскуляризация почек вызывает обратное ремоделирование миокарда, проявляющееся уменьшением массы миокарда левого желудочка и улучшением диа-столической функции у пациентов с исходной его гипертрофией или дисфункцией. Доказано преимущество шунтирующих операций перед эндоваскулярными вмешательствами по проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде. Изучено качество жизни пациентов с АППА после хирургического лечения ИБП.
Практическая значимость работы
Обоснован выбор хирургического метода лечения пациентов с ИБП. Установлено преимущество шунтирующих операций перед эндоваскулярными вмешательствами по проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде вне зависимости от этиологии ИБП и по влиянию на почечную функцию у пациентов с АППА.
Основные положения, выносимые на защиту
Хирургическое лечение ИБП улучшает отдаленную выживаемость пациентов с АППА, снижая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Хирургическое лечение ИБП улучшает течение АГ.
Открытые реваскуляризации почек, по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами, демонстрируют лучшие результаты влияния на почечную функцию в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с АППА.
Хирургическое лечение ИБП не влияет на структуру и функциональные показатели работы миокарда у пациентов с АППА, а у пациентов с ФМД ПА вызывает обратное ремоделирование миокарда, проявляющееся уменьшением массы миокарда левого желудочка и улучшением диастолической функции у пациентов с исходной его гипертрофией и дисфункцией.
Шунтирующие операции демонстрируют лучшие показатели проходимости сосудистых конструкций в отдаленном периоде наблюдения по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами, вне зависимости от этиологии ИБП.
Личный вклад диссертанта в проведенном исследовании
Автор принимал непосредственное участие в дооперационном обследовании 70% больных с ИБП; в качестве ассистента участвовал в оперативных вмешательствах и осуществлял послеоперационное ведение этих пациентов; вел динамическое наблюдение за пациентами в отдаленном периоде после оперативного лечения; произвел статистическую обработку полученных данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
Апробация и реализация результатов работы
Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт - Петербург, 2008), заседании секции сердечно-сосудистых хирур-
гов и ангиологов хирургического общества Пирогова (Санкт - Петербург, 2010) и научно-практической конференции «Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт- Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 отечественных и 105 иностранных источников. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 14 графиками.
