Введение к работе
Актуальность работы.
Несмотря на значительные успехи современной медицины ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения ведущих стран мира [Л.А.Бокерия, 1997]. Проблема хирургического лечения ИБС многогранна и не имеет однозначного решения. Исторически, попытки увеличить кровоток в ишемизированном миокарде начинались с методов непрямой реваскуляризации миокарда. Однако, эти операции не имели выраженного клинического эффекта, и в дальнейшем уступили место методам прямой реваскуляризации миокарда. Шестидесятые годы ознаменовались бурным развитием аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и повышенным интересом многих исследователей к этому методу реваскуляризации миокарда. Анатомо-физиологическая обоснованность и высокая клиническая эффективность этого метода послужили стимулом для широкого распространения операции во многих клиниках и странах мира. Однако, достигнув оіромньїх успехов в лечении больных ИБС, хирурги вновь столкнулись с неокончательной разрешимостью проблемы реваскуляризации миокарда. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования [В. И. Бураковский 1988, D, Effler 1971]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям и они так же являются нешунтабельными.
Поэтому для этой категории больных стали разрабатывать операции, направленные на увеличение полноты реваскуляризации миокарда.
Для увеличения полноты реваскуляризации миокарда у больных с диффузными поражениями и изменениями дистального русла коронарных артерий хирурги долгие годы используют различные варианты ЭАЭ, интраоперационную баллонную ангиопластику, либо множественное и секвенциальное шунтирование (Л.А.Бокерия и соавт., 2002; Н. Urschel и соавт 1990; S. Siegel и соавт. 1995 а,б,; R.Katz и соавт., 1982; SigelO/cnaKO в силу высокой частоты осложнений отношение к ЭАЭ стало если не полностью скептическим, то по крайней мере очень сдержанным.
Еще одним из хирургических подходов обеспечения полной реваскуляризации миокарда является комбинация ТМЛР и АКШ.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - новое направление в хирургическом лечении ИБС, не так давно получившее распространение в мировой практике и позволившее найти выход для многих больных, лечение которых было бы невозможно, либо не эффективно при всех методах, имеющихся в арсенале современной медицины (ЛА.Бокерия, 1998; Л.А.Бокерия и соавт., 2004; O.Frazier и соавт., 1999; Horvath и соавт., 1997; P.Schofield и соавт., 1999).
Недавно в литературе появилась большая работа V. Ferraris и соавт. (2000) в которой обсуждаются результаты эндартерэктомииу больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий. На вопрос Т. Sundt, заданный при обсуждении данной работы, на каких критериях строить отбор больных на ЭАЭ или ТМЛР, V. Ferraris ответил, что, к сожалению работ, в которых приведен сравнительный анализ этих методов в литературе нет. К сожалению результаты этих вмешательств практически не освещены и с точки зрения качества жизни. Совершенно отсутствуют и материалы оценки перфузии миокарда.
В отечественной и зарубежной литературе мы нашли немного публикаций (Л.А.Бокерия и соавт., 2002; K.Cherian и соавт. 1999; O.Frazier и соавт. 1999; V.Ferraris и соавт. 2000), посвященных сравнительному анализу результатов лечения больных ИБС с диффузным поражением КА с помощью различных хирургических тактик (АКШ в сочетании с ЭАЭ, АКШ в сочетании с ТМЛР, изолированное АКШ). Поэтому сегодня , когда уже накоплен достаточный опыт применения ТМЛР изучение непосредственных и отдаленных результатов операций и сопоставление этих данных в трех указанных группах больных нам представляется обоснованным.
О важности и актуальности проведения таких исследований свидетельствует и то, что в Европе в настоящее время проводится паневропейское рандомизированное исследование но данному вопросу.
Цель исследования: сопоставить результаты сочетанных операций (АКШ+ТМЛР) с результатами изолированного АКШ и АКШ в сочетании с эндартерэктомией из КА у больных ИБС с поражением дистального коронарного русла.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты изолированного АКПТу больных ИБС с поражением дистального коронарного русла.
2. Изучить результаты АКШ в сочетании с эндартерэктомией из КА у больных ИБС с поражением дистального коронарного русла.
3. Изучить результаты АКШ с ТМЛР,
4. Сопоставить результаты этих операции.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В связи с высоким риском развития инфаркта мимокарда и
летальных исходов, а так же низкой эффективностью в отдаленные сроки операции изолированной АКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий малоэффективны.
2. У больных с диффузным поражением коронарных артерий необходимо выполнять альтернативные типы операций, направленные на увеличение полноты реваскуляризацин миокарда, не увеличивающие частоту осложнений и летальность.
3. Риск интраоперационных осложнений и возврата стенокардии у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий, подвергшихся ЭАЭ в сочетании с АКШ остается высоким. ЭАЭ в сочетании с АКШ, очевидно, следует выполнять в безвыходных ситуацияхю
4. Выполнение операций ТМЛР в сочетании с АКШ характеризуется низкой госпитальной и отдаленной летальностью, низким числом осложнений и рецидивов стенокардии и адекватным улучшением качества жизни. АКШ в сочетании с ТМЛР обеспечивает максимальную полноту реваскуляризацин миокарда. У больных с диффузным поражением коронарных артерий ближайшие и отдаленные результаты ТМЛР в сочетании с АКШ оптимальны и существенно лучше таковых после операций ЭАЭ в сочетании с АКШ.
Научная новизна. Проведено сопоставление результатов различных видов хирургического лечения больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий. Такое сопоставление проведено впервые. Впервые в этих группах больных проведен комплексный анализ данных: материалов обще клинического исследования, данных оценки перфузии и сократимости 7 миокарда у больных ИБС в различные сроки после различных операций, результатов анализа качества этих больных в сроки до 2-х лет.
Показаны преимущества выполнения интегрированных вмешательств АКШ в сочетании с ТМЛР перед изолированным АКШ и АКШ в сочетании с ЭАЭ у больных с диффузным поражением коронарных артерий.
Практическая значимость работы. На основании исследования определена оптимальная стратегия лечения больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий : оптимальной формой хирургического лечения у этой категории больных является выполнение АКШ в сочетании с ТМЛР.
Внедрение в практику. Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения, отделения миниинвазивной реваскуляризации миокарда, лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им, А.Н. Бакулева РАМН.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 9, 10 съездах сердечно-сосудистых хирургов(Москва 2003,2004гг.), на 8 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г.), на Международной научно-практической конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Москва, июнь 2004 г.), на научно практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И. Колесова ( С-Петербург, 2004), на конференции, посвященной 30-летию Саратовского кардиологического центра (Саратов, 2004), на 2-м Российском Национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004),на совместном заседании: лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий,
отделения хирургического лечения ИБС, отделения реанимации, лаборатории биохимии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (24 февраля 2005 г.).
Структура работы: Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 35 отечественных и 117 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 15 таблицами, 36 рисунками.
Материал и методы исследования. Для изучения результатов хирургического лечения больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий нами были изучены материалы операций 60 больных, пролеченных в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с 1999 г. по 2004 г. Эту группу составили больные, отобранные на ТМЛР, либо эндартератероэктомию из коронарных артерий. Первоначально на ТМЛР были отобраны 40 больных, из которых 19 не было выполнена лазерная реваскуляризация по следующим причинам:
• Решение хирурга (10 больных) . Техническое состояние лазерной установки (9 больных).
Этим 19 больным выполнено только АКШ (1 группа). Вторую группу составили больные, которым выполнена ЭАЭ из коронарных артерий - 20 пациентов. В третью группу вошел 21 больной с интегрированными вмешательствами (АКШ+ТМЛР).
Всем больным проведен исходный анализ клинических показателей.
Анализ этих показателей после операции - через 1,3,6,12месяцев и через 2 года.
У всех больных проведен анализ качества жизни по анкете SF-36.
Результаты: Сначала анализировали материал в группах, затем проведен сравнительный анализ данных.
Как показал анализ первичного материала в группах, при выполнении изолированной АКШ у больных с диффузным поражением и плохим дистальным руслом коронарных артерий отмечается высокий процент интра и послеоперационных осложнений. В 31.5% случаев после операции развивается острая сердечная недостаточность, требующая в половине случаев применения ВАБКП. В 10.5% случаев развился периоперационный ИМ. Летальность в группе составила 5.2%. В отдаленные сроки после таких операций свобода от стенокардии в нашей серии наблюдений не превышала 64,4%. Улучшение перфузии в этой группе выявлено только в 42.8% случаев.
Причинами отсутствия улучшения перфузии в группе являются неполная реваскуляризация миокарда, дисфункция шунта и ИМ, являющиеся (главным образом) следствием не восстановленного кровотока и плохого дистального русла коронарных артерий.
Результаты изолированного выполнения АКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий, дистальными блоками коронарных артерий и плохим дистальным руслом нельзя признать удовлетворительными.
Как известно основным условием полноценного функционирования шунта и коронарной артерии является достаточный дистальныи кровоток, так называемый «run-ofif , который зачастую отсутствует в таких ситуациях (Л,А. Бокерия и соавт. 2002, Ю.В. Пя 2002., Abramov,1999., F. Santini и соавт. 2001). Как свидетельствуют представленный опыт, при такой морфологической ситуации создание одиночного анастомоза к диффузно измененной артерии, как правило, не сопровождается улучшением перфузии и довольно часто приводит к изменениям в шунтах, особенно венозных.
ЭАЭ с последующим наложением шунта и была предложена для решения таких ситуаций. Как показал анализ наших данных, при неоспоримых теоретических преимуществах такого подхода перед изолированным шунтированием диффузно измененных коронарных артерий, эти операции так же сопровождаются высокой частотой тромбозов шунтов и коронарных артерий, как в ближайшем , так и в отдаленном послеоперационном периодах. Число периоперацнонных и отдаленных ИМ в этой группе составило 10% и 14.2%. Госпитальная летальность составила 5.0%.
Первичное улучшение перфузии со временем имеет тенденцию к ухудшению. Очевидно по этому в большинстве клиник отношение к методу сдержанное и прибегают к ней в безвыходных ситуациях для предотвращения неадекватной реваскуляризации.
Что касается выполнения ТМЛР в сочетании с АКШ, известно, Что долгие годы отношение к методу было достаточно скептическим. Тем не менее в клиниках, освоивших метод и располагающих достаточным опытом достигнуты впечатляющие результаты. ( И.И. Беришвили 2004; Л.А. Бокерия , И,И. Беришвили 2004; Л.А. Бокерия и соавт. 2004).
Как свидетельствуют приведенные в этой работе материалы результаты интегрированных вмешательств АКШ+ТМЛР хорошие: число осложнений минимальное, а летальных исходов в группе не было. Крайне низок и показатель периоперацнонных и отдаленных ИМ.Улучшение перфузии в отдаленные сроки достигнуто у подавляющего большинства больных и имеет тенденцию к улучшению. Приведенные материалы свидетельствуют в пользу эффективности этих вмешательств у больных с диффузным поражением коронарных артерий и плохим дистальным руслом и о несомненной перспективности их использования у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий.
Как показал анализ сравнения непосредственных результатов больные группы с АКШ в сочетании с ЭАЭ и группе с изолированным АКШ дольше находились на ИВЛ, у них были больше сроки пребывания в отделении реанимации и в стационаре, у них использовались большие дозы кардиотоников и сроки их применения были дольше. Периоперационный инфаркт (ИМ) миокарда в группе больных с АКШ в сочетании с ЭАЭ был выявлен у 2 (10.0%) больных, в группе с изолированным АКШ - у 2-х (10.5%) больных. В группе с АКШ в сочетании с ТМЛР на анализируемом материале ИМ не диагностировался ни в одном случае.
Таким образом, непосредственная летальность в группах больных с АКШ в сочетании с ЭАЭ и с изолированным АКШ была выше, чем в группе с АКШ в сочетании с ТМЛР. Число осложнений, включающих в себя развитие явлений острой сердечной недостаточности, в том числе, требующей применения ВАБК, а также инфарктов миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения в группах больных с АКШ в сочетании с ЭАЭ и с изолированным АКШ также было выше.
Кроме того, у больных с изолированной АКШ и ЭАЭ в сочетании с АКШ не во всех случаях дооперационно подтверждена жизнеспособность миокарда, что в определенной мере так же могло повлиять на результаты операций.
При выписке из стационара у больных всех трех групп отмечалось улучшение ФК стенокардии и достоверное уменьшение суточной потребности в приеме нитроглицерина.
Достоверное уменьшение суточной потребности пациентов в приеме нитроглицерина отмечено во всех трех группах (р 0э001), значимых различий между группами выявлено не было (p=NS). Хотя в группе АКШ с ТМЛР исходная потребность в приеме нитроглицерина была выше.
В анализируемой серии в группе больных после АКШ в сочетании с ЭАЭ свобода от возврата стенокардии составила 71,2%, а в группе с изолированным АКШ- 64,4%, что существенно ниже, чем в группе больных после АКШ в сочетании с ТМЛР (88,2%).
В литературе данных по изучению динамики изменений перфузии в анализируемых группах не представлено.
В настоящем исследовании все больные были обследованы с помощью синхро - ОФЭКТ: на дооперационном этапе - для диагностики жизнеспособности миокарда и оценки выраженности его ишемического поражения, и на различных сроках (1, 3, 6, 12 и 24 месяца) после операции -для оценки эффективности реваскуляризации и динамического наблюдения за состоянием кровоснабжения миокарда.
При анализе показателей перфузии в нашей серии пациентов наиболее выраженная положительная динамика на фоне хирургического лечения отмечалась в группе больных, которым было выполнено АКШ в сочетании с ТМЛР. Улучшение перфузии к 2 годам после операции было выявлено у 86,7% больных. В группе пациентов, которым выполнялось АКШ с ЭАЭ, перфузия улучшилась у 57,2%, а после изолированного АКШ у 42э8% больных.
В группе больных, которым было выполнено АКШ в сочетании с ЭАЭ к 2 годам после операции площадь при нагрузке ДП уменьшилась на 50,8%, после АКШ в сочетании с ТМЛР - на 69,4%, а после изолированного АКШ -на 33,5%.
Показатели перфузии в покое также претерпевали положительные изменения, но в меньшей степени: после АКШ с ЭАЭ площадь ДП уменьшалась на 45,8%, после АКШ в сочетании с ТМЛР - на 56,5%, а после изолированного АКШ только - на 24,1 %.
Во всех трех группах у больных с положительной динамикой уменьшалась и разница между площадью ДП на нагрузке и площадью ДП в покое, что свидетельствовало об уменьшении стресс-индуцированной ишемии. В нашем исследовании в группе больных, которым было выполнено АКШ в сочетании ТМЛР, перфузия в покое улучшилась в 47,8% сегментов. Уровень накопления в этих сегментах увеличился на 10% и более по сравнению с исходным уровнем. На нагрузке прирост сегментов, в которых отмечалось улучшение перфузии, был еще более существенным и составил в этой группе больных 58,2%.
Как известно, данные сцинтиграфии позволяет косвенно оценить уменьшение стресс индуцированных дефектов при сниженной перфузии при ухудшении перфузии. Так, в результате хирургического лечения по данным сцинтиграфии миокарда ожидается выявление уменьшения нарушения перфузии на фоне нагрузки, в покое, а также уменьшение и минимизация разницы между перфузией на фоне нагрузки и перфузией в покое, т.е. уменьшение стрссс-индуцированньтх нарушений перфузии, что косвенно отражает полноту реваскуляризации миокарда.
Сопоставляя данные сцинтиграфии по группам, таким образом, понятно, что после ТМЛР+АКШ происходит большее и все нарастающее уменьшение стресс индуцированных дефектов перфузии. Это свидетельствует о большей полноте реваскуляризации миокарда в этой группе.
В нашей серии в группе с ЭАЭ в сочетании с АКШ отмечено достоверное большее число случаев улучшения перфузии ( 57.2%), чем после изолированного АКШ (42.8 %). Но эти результаты, по материалам оценки перфузии миокарда в отдаленные сроки были значительно хуже чем в группе ТМЛР+АКШ(улучшение перфузии выявлено в 86.7% случаев),
Как оказалось выполнение АКШ в сочетании с ТМЛР достоверно уменьшает процент окклюзии шунтов к коронарным артериям, вызванных прямым вмешательством на коронарных артериях, и связанную с этим долю рецидивов стенокардии на протяжении 2-х лет наблюдения.
Что касается качества жизни, то оно было достоверно выше у больных после сочетанных операций АКШ с ТМЛР, что, по мнению K.Guleserian и соавт. (2003), обусловлено более полной реваскуляризацией миокарда.
Таким образом, риск операций, осложнений и возврата стенокардии у больных с диффузным поражением коронарных артерий в первую очередь определяется самим анатомическим состоянием коронарного русла и типом выполненной операции. Наименьшая непосредственная летальность и наивысшие показатели качества жизни достигнуты в группе АКШ с ТМЛР, в этой же группе отмечается наименьший процент осложнений и возврата стенокардии в отдаленные сроки. Сочетанная операция АКШ с ТМЛР значительно улучшает ФК стенокардии, повышает толерантность к физическим нагрузкам и существенно снижает потребность в приеме нитроглицерина. Так, в нашем исследовании хотя физическая активность и ФК стенокардии пациентов после операции достоверно увеличивалась во всех группах пациентов, наиболее выраженным это увеличение было в группе пациентов, которым было выполнено АКШ в сочетании с ТМЛР(р 0,005), оно было достоверно выше, чем в группе пациентов с изолированным АКШ (р 0,01) и в группе пациентов с АКШ с ЭАЭ (р 0,005).
Кроме того, риск операции по данным литературы (M.Graham и соавт., 1999; D.Abrahamov и соавт., 1999; V.Ferraris и соавт., 2000) выше у больных с сахарным диабетом и обструктивними заболеваниям легких. Как свидетельствует проведенный анализ, сахарный диабет является самостоятельным предиктором риска тромбоза шунтов и возврата стенокардии. Так, в группе больных после изолированного АКШ 2 больных с ранним возвратом стенокардии (2 и 4 месяца после операции), обусловленным окклюзией шунтов, имели сопутствующее заболевание - сахарный диабет.
Таким образом, заканчивая обсуждение данных по оценке перфузии и функции миокарда и сопоставив результаты динамики этих показателей после различных хирургических операций, можно заключить, что максимально полная реваскуляризация миокарда была достигнута в группе больных, которым было выполнено АКШ в сочетании с ТМЛР. Этот вывод базируется на достоверном приросте кровотока на фоне физической нагрузки, нормализации и/или достоверном улучшении кровотока в покое, а также нормализации или относительном увеличении коронарного резерва, что в свою очередь приводит к уменьшению эпизодов транзиторной ишемии и достоверному приросту глобальной и региональной сократительной способности миокарда ЛЖ, за счет восстановления контрактильности гибернированного и станнированного миокарда- Эти данные хорошо согласуются с положительной клинической динамикой у больных этой группой.
