Введение к работе
. Актуальность проблемы.
В течение прошлого десятилетия, техническое прогрессировать реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения привело к использованию ее как стандартной процедуры реваскуляризации миокарда. Поскольку реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения потенциально более физиологична, можно предположить большую функциональную целостность систем организма с возможностью уменьшения летальности и осложнений.
Атеросклеротическое поражение брахиоцефального русла увеличивает вероятность повреждения головного мозга в 5 раз,[153,154] в сравнении с группами пациентов подвергшихся реваскуляризации миокарда в отсуствие поражения брахиоцефального русла. Нарушения мозгового кровообращения, встречающиеся у 3.1 % пациентов после АКШ, ответственны за 21% постоперационной летальности, увеличивают время нахождения в ОРИТ и время госпитального периода, могут увеличивать, в среднем в 5 - 10 раз, время восстановления пациента в послеоперационном периоде [146]. Гипоперфузия при ИК [166,167], микроэмболия газообразного или материального характера [165,84], системная воспалительная реакция, приводят к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера с последующим мозговым отеком [65], что было идентифицировано в последних работах общими причинами расстройств центральной нервной системы в послеоперационном периоде у пациентов КШ.
Таким образом, отказ от пережатия аорты, пульсирующий ламинарный кровоток, отсутствие системной гепаринизации пациента и как следствие снижение системных воспалительных реакций организма может обеспечить снижение количества осложнений при операциях на работающем сердце у больных с мультифокальным атеросклерозом.
Решение поставленных задач на основе анализа результатов хирургического лечения у больных ИБС с атеросклеротическим поражением коронарного, брациоцефального бассейна, восходящей аорты, оперированных в условиях ИК и
без него, позволит разработать оптимальную хирургическую тактику, определить
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ (ИЕЛИОТеКА ygasS
—і—^шятшАшш Willi—Гаи
показания к выполнению той или иной операции, снизить летальность и уменьшить число послеоперационных осложнений в группе больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов.
Все это определило выбор цели исследования: Цель исследования: Сопоставить допплерографические показатели линейной скорости кровотока по среднемозговым артериям и показателей центральной гемодинамики в зависимости от методики реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением брахиоцефального русла, а также сопоставить особенности течения послеоперационного периода у пациентов этих групп . Задачи исследования:
-
Сравнить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением БЦА с соответствующей группой, оперированной в условиях ИК.
-
Изучить параметры церебральной гемодинамики у больных ИБС с поражением брахиоцефального русла при выполнении операций реваскуляризации миокарда.
-
Изучить параметры центральной гемодинамики у больных ИБС с поражением брахиоцефального русла при выполнении операций реваскуляризации миокарда
-
Провести анализ осложнений на госпитальном этапе у больных ИБС с поражением БЦА, после проведения реваскуляризации миокарда на работающем сердце.
Научная новизна. Данная работа является современным отечественным научным исследованием, посвященным оценке эффективности прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, у больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий и поражением брахиоцефальных артерий. Впервые в отечественной литературе проводится корреляционный анализ динамики показателей линейной скорости кровотока по среднемозговым артериям в зависимости от изменений показателей центральной гемодинамики при выполнении операции без ИК у больных со скомпрометированным брахиоцефальным руслом.
Практическая значимость работы.
Представлен опыт множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с поражением БЦА, а также подробный анализ эффективности этих операций, с учетом клинических, лабораторных показателей и интраоперационных данных гемодинамики.
Результаты проводимого исследования показали, что выполнение множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов с поражением брахиоцефальных артерий, повышенным риском неврологических осложнений в послеоперационном периоде позволяет внедрить в клиническую практику новые методы и пособия при выполнении множественной реваскуляризации миокарда. Выявить факторы риска интра- и послеоперационных осложнений у этой категории больных.
Проспективное исследование результатов прямой реваскуляризации миокарда без ИК показало эффективность и возможность применения данного метода лечения у данной группы больных ИБС с множественными поражениями коронарных артерий и с высоким риском ИК.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной хирургии, клинико-диагностического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Положения, выносимые на зашиту.
-
Реваскуляризация миокарда на работающем сердце- достаточно безопасная и эффективная процедура. Сопровождается низким числом осложнений.
-
Существует категория больных, у которых риск операции в условиях ИК является высоким, из-за наличия у этих больных сопутствующих заболеваний, как например пациенты с поражением БЦА и операции у данной категории больных предпочтительнее выполнять на работающем сердце.
-
Операция множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов с поражением БЦА предпочтительней проведения процедуры в условиях ИК вследствие меньшей степени интраоперационной микроэмболии и более высоких показателей линейной скорости кровотока по СМА.
-
При операциях на работающем сердце, не происходит значительных нарушений центральной гемодинамики, биохимических показателей, что позволяет избежать серьезных осложнений в ишра и послеоперационном периоде.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Шестой Ежегодной сессии ІЩССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. (12-14 мая 2002 г.), восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (18-22 ноября 2002 года, Москва), седьмой Ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (25-27 мая 2003 года, Москва), девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (18-21 ноября 2003 года, Москва), восьмой Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (16-18 мая 2004 года), девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (10-13 ноября 2004 года, Москва), на совместном заседании отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, отделении хирургического лечения ИБС и миниинвазивной хирургии, отделения реанимации, лаборатории биохимии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (09 декабрь, 2004 г.).
Структура работы:
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из ведения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 16 отечественных и 172 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 18 таблицами, 13 рисунками.
