Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Особенности коронарного кровообращения у больных ИБС пожилого и старческого возраста с поражением ствола левой коронарной артерии при множественном поражении коронарных артерий 16
1.2. Методы лечения
1.2.1. Консервативная терапия 23
1.2.2. Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика 24
1.2.3. Коронарное шунтирование 25
1.2.4. Коррекция постинфарктных аневризм левого желудочка сердца 31
1.3. «Полная» и «неполная» реваскуляризация миокарда
при множественном поражении коронарных артерий 34
1.4. Послеоперационные осложнения при реваскуляризации миокарда и коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка сердца 37
Заключение по обзору литературы 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клиническая, функциональная и морфологическая характеристика первой группы больных 41
2.2. Клиническая, функциональная и морфологическая характеристика больных второй группы 47
2.3. Методы обследования больных 52
Глава 3. Хирургическое лечение больных ибс пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, СЛКА, ПАЛЖС 59
3.1. Методы хирургического лечения больных первой группы 59
3.1.1. Использование артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных первой группы 60
3.1.2. Использование аутовенозных кондуитов у больных первой группы 63
3.1.3. Шунт-пластика при реваскуляризации миокарда у больных первой группы
3.2. Варианты формирования анастомозов при реваскуляризации миокарда у больных первой группы 69
3.3. Выбор объема реваскуляризации миокарда у больных первой группы 73
3.4. Методы хирургического лечения больных второй группы 78
3.4.1. Аневризморафия 79
3.4.2. Резекция постинфарктной аневризмы сердца с линейной пластикой ЛЖС 80
3.4.3. Резекция ПАЛЖС с интравентрикулярной пластикой стенки ЛЖС по методу Дора - Жатане 81
3.4.4. Пластика МЖП у больных с ПАЛЖС 82
3.4.4. Коррекция ПИРМЖП у больных с ПАЛЖС 82
3.4.6. Тромбэктомия из полости ПАЛЖС 84
3.5. Реваскуляризации миокарда у больных второй группы 86
3.6. Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации 87
3.7. Защита миокарда у больных первой и второй групп 87
3.8. Интраоперационная оценка кровотока по шунтам 88
Резюме 88
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных ибс пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, СЛКА, ПАЛЖС 93
4.1. Результаты хирургического лечения больных первой группы 93
4.1.1 .Временные операционные показатели 93
4.1.2. Осложнения ближайшего послеоперационного периода 94
4.1.3. Осложнения госпитального послеоперационного периода у больных первой группы 99
4.1.4. Клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных первой группы 102
4.1.5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных первой группы 104
4.1.6. Качество жизни больных первой группы 108
4.2. Результаты хирургического лечения больных второй группы 109
4.2.1. Ближайшие послеоперационные осложнения у больных второй группы 109
4.2.2. Клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных второй группы 111
4.2.3. Отдаленные результаты хирургического лечения у больных второй группы 114
4.2.4. Качество жизни больных второй группы 114
4.3. Оценка причин рецидива стенокардии и инфарцирования миокарда в отдаленном послеоперационном периоде у больных первой и второй групп 116
Резюме 116
Заключение 123
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы
- Консервативная терапия
- Клиническая, функциональная и морфологическая характеристика больных второй группы
- Варианты формирования анастомозов при реваскуляризации миокарда у больных первой группы
- Клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных второй группы
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема хирургического лечения больных ишемической болезнью
сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста с тяжелым атеросклерозом
коронарных артерий (КА) и тяжелым поражением миокарда (постинфарктным
кардиосклерозом), является актуальной, учитывая высокую
послеоперационную летальность и частое развитие периоперационных осложнений (инфаркт миокарда (ИМ), острая сердечная недостаточность (ОСН), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)) в этой группе больных. Множественное поражение коронарных артерий (КА) у больных ИБС пожилого и старческого возраста, в независимости от сопутствующего стеноза ствола левой коронарной артерии (СЛКА) и наличия постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца (ПАЛЖС), уже само по себе может рассматриваться как осложненная форма ИБС, утяжеляющая ее течение, приводящая к прогрессированию ишемии миокарда, его инфарцированию, ОСН, тяжелым нарушениям ритма сердца и летальным исходам [Акчурин Р.С. и др. 2005; Bethea В. et.al., 2003; Menicanti L. et.al, 2002].
Послеоперационная летальность в группе больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, включая СЛКА и тяжелым миокардиосклерозом составляет от 5% до 17 % [Агапов А.А., 1996г; Работников B.C., 1987; Соловьев Г.М., 1990г; Бокерия Л.А. и др. 1999, Акчурин Р.С. и др. 2005, Юрченко Д.Л. и др. 2004; Ferguson Т. et. al., 2002]. При диффузной форме поражении КА послеоперационная достигает 5-16%. Основной ее причиной является ИМ. [Бокерия Л.А и др.,2011].
Наиболее тяжелую группу представляют больные ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с ПА ЛЖС и постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки (ПИРМЖП), при котором критически снижается сократительная способность миокарда. Летальность в этой группе больных достигает 19-21% [Шумаков В.И. и др. 1993; Урсуленко В.И., 1998; Чернавский A.M., 2000; Salati М., 1999]. При хирургической коррекции ПИРМЖП летальность составляет 9,1% - 19 % и обусловленная реканализацией разрыва и прогрессированирем сердечной недостаточности [Алшибая М.М. и др., 2011; Белов Ю. В. и др. 2007; Чеишвили 3. М., 2011; Garay F., 2006; Cerin G., 2003].
Частота мозговых осложнений (МО), основной причиной которых является эмболизация сосудов головного мозга, достигает 16%. При этом летальность при первом виде МО - 10%, а при втором - 21%. [Mora С, 1995; Teodor С. et all., 1999].
Частота развития послеоперационных осложнений (ОНМК, ОСН) зависит и от длительности проведения искусственного кровообращения (ИК) (более 2,5 ч), аноксии миокарда (более 90 мин.) [Бунятян А.А., 2005; BlauthC. et all, 1988].
Нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков, после аортокоронарного шунтирования (АКШ) развиваются у больных ИБС пожилого и старческого возраста в 31% случаев. Не обходимость в инотропной поддержке в послеоперационном периоде возникает в 34% случаев [Cartier R., 1996-98].
Характерно, что в литературе, посвященной хирургическому лечению больных ИБС пожилого и старческого возраста, эти больные обычно позиционируются как единая группа, то есть не делается различий между больными пожилого и старческого возраста, не учитываются различия в характере поражения КА и миокарда, свойственные пожилому возрасту и старческому возрасту. Это подтверждает правомерность постановки вопроса о различной степени реваскуляризации миокарда, учитывая большую выраженность атеросклероза КА у больных старческого возраста. [Жбанов В.И. и др., 2007; Жантурганов М. А., 2002; Паапстел А.В., 1985; Mikaeloff Р., 1977; Kaizer G., 1989; Козлов К.Л. и др., 2007].
Наиболее важной составляющей в решении вопросов, связанных с хирургическим лечением больных ИБС пожилого и старческого возраста при множественном тяжелом атеросклерозе КА и выраженном миокардиосклерозе, является индивидуализация выбора методов реваскуляризации миокарда, прежде всего при поражении СЛКА; адекватное восстановление измененной геометрии левого желудочка сердца (ЛЖС) при ПАЛЖС с учетом необходимости устранения дисфункции межжелудочковой перегородки (МЖП); закрытия и профилактики реканализации ПИРМЖП; адекватной тромбэктомии в случаях тромбоза ПАЛЖС и ЛЖС с надежной профилактикой периоперационной тромбоэмболии и ретромбоза [Белов Ю.В. и др., 2002; Edmunds L., 1996; Соломон А.Д. и др., 1999; Yang Н. et.al., 2008; Островский Ю.П. идр.,2005].
Таким образом, необходимость подробной диференциации больных ИБС пожилого возраста и больных старческого возраста по характеру поражения коронарного руста и миокарда, по тяжести сопутствующих заболеваний, по эффективности использования различных видов операций, в том числе направленных на коррекцию внутрисердечной гемодинамики, профилактику ОСН у больных с ПАЛЖС, ПИРМЖП, с применением оптимальной реваскуляризации миокарда, определяет актуальность общей задачи -повышения эффективности хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, СЛКА и ПА ЛЖС как наиболее тяжелой группы больных ИБС.
Цель работы: Снизить послеоперационную летальность и частоту послеоперационных осложнений у больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением КА и миокарда.
Задачи исследования
Изучить и сравнить характер и особенности поражения коронарных артерий у больных пожилого и у больных старческого возраста, влияющие на выбор методов реваскуляризации миокарда.
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда при «полном» и «неполном» ее объеме в группах больных пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА.
Оценить ранние и отдаленные результаты операций в группах больных пожилого и старческого возраста после хирургической коррекции различных типов ПАЛЖС и ПАЛЖС в сочетании с ПИ РМЖП.
Использовать и оценить метод ушивания ЛЖС 8 образными швами при коррекции постинфарктной аневризмы сердца.
Оценить качество жизни в отдаленном периоде после операций на КА и ЛЖС у больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением КА и миокарда.
На основании анализа результатов операций реваскуляризации миокарда и коррекции ПАЛЖС у больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и постинфарктной аневризмой сердца разработать принципы хирургической тактики, позволяющие оптимизировать лечение этой группы больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту У больных пожилого и старческого возраста частота осложнений АКШ в раннем послеоперационном периоде зависит от объема выполненной реваскуляризации миокарда. Частота и количество послеоперационных осложнений у больных с «неполной» реваскуляризацией миокарда меньше, чем у больных с «полной» реваскуляризацией. Отдаленные результаты операций у больных с «полной» и «неполной» реваскуляризацией миокарда сопоставимы. Возможность позитивного клинического эффекта при «неполной» реваскуляризации миокарда позволяет отказаться от шунтирования КА при диаметре менее 1,5 мм, с выраженным кальцинозом, атероматозом на протяжении, с дистальной формой поражения.
У больных пожилого и старческого возраста с ПА ЛЖС объем вмешательства на рубцовоизмененном миокарде зависит от типа и объема аневризмы, наличия тромбов в полости ЛЖС. При фиброзных ПА ЛЖС резекция аневризмы с использованием интравентрикулярной пластики ЛЖС по методу Дора-Жатене позволяет получить хорошие клинические и функциональные результаты при минимальной реваскуляризации миокарда. У
больных с фиброзно-мышечными аневризмами небольшого объема клинический результат в основном определяется эффектом реваскуляризации миокарда. Показанием для вмешательства по поводу ПА ЛЖС фиброзно-мышечного типа является наличие внутриполостного тромба, угрожающего артериальной тромбоэмболией, и заключается в минимальном объеме вмешательства и аневризморафии.
Хирургическая тактика у больных ИБС пожилого и старческого возраста определяются возрастом больных, количеством и тяжестью сопутствующих заболеваний, качеством КА и сосудистых трансплантатов, типом и размером ПАЛЖС, состоянием сократительной функции сердца. Улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста позволяет использование следующих принципов хирургической тактики: 1) при множественном поражении КА в сочетании с поражением СЛКА целесообразно шунтировать КА диаметром более 1,5 мм; 2) возможен отказ от шунтирования КА менее 1,5 мм, имеющих протяженные стенозы, выраженный кальциноз и атероматоз на протяжении; 3) наличие фиброзных ПАЛЖС и ПАЛЖС в сочетании с ПИРМЖП определяет показания для выполнения радикальных операций на ЛЖС независимо от возрастной категории больных.
Научная новизна
Разработаны принципы хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с СЛКА, ПАЛЖС, ПАЛЖС с ПИРМЖП.
Доказана сопоставимая эффективность аортокоронарного шунтирования независимо от объема выполненной реваскуляризации миокарда в группах больных пожилого и старческого возраста.
Определены показания для использования артериальных трансплантатов при хирургическом лечении больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и СЛКА с учетом возрастных изменений коронарного русла и трансплантируемых артерий.
Уточнены показания для выполнения различных операций при ПА ЛЖС в зависимости от вида и морфологического типа аневризмы.
Разработан метод ушивания разреза ЛЖС при хирургической коррекции ПАЛЖС отдельными 8-образными швами, обеспечившими эффективную профилактику кровотечений из шва ЛЖС.
Разработаны способ формирования анатомического ложа для ВГА из аутоперикарда и плевры, предотвращающий деформацию ВГА, и способ шунт-пластики КА с изоляцией атеросклеротических бляшек от просвета анастомоза, предотвращающий его тромбоз и стенозирование.
Практическая значимость работы
Использование разработанных принципов хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста позволило снизить послеоперационную летальность у больных с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА с 4,2% до 1,3%, а у больных с ПА ЛЖС до 4,3%.
Рациональный подход к выбору оптимального объема реваскуляризации миокарда привел к снижению частоты операционного ИМ, ОНМК, ОСН и кровотечений, обеспечил удовлетворительное качество жизни больных в отдаленном периоде.
На основании изучения результатов исследования получена возможность объективного прогнозирования объема и метода планируемой операции для каждого больного, что позволяет уменьшить травматичность и риск операций в тяжелой группе больных ИБС пожилого и старческого возраста.
Эффективно использован в клинической практике метод профилактики операционного кровотечения из ложа ВГА после ее мобилизации посредством фиксации париетального листка перикарда к внутренней поверхности грудины.
Разработан и внедрен метод пластики ПИ РМЖП сердца с фиксацией заплаты вне анатомических границ разрыва без сквозного проведения швов через МЖП, обеспечивший надежную профилактику реканализации разрыва.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования используются в работе центра сердечнососудистой хирургии и кардиологического центра ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в 2003, 2007, 2009г.; Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в 2003, 2004, 2008г.; Международной научно-практической конференции «Пожилой пациент. Качество жизни» в 2007г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 32 из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК - 15.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций
и списка литературы из 265 источников (65 отечественных и 200 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками и 30 таблицами.
Консервативная терапия
Частота поражения СЛКА у больных пожилого и старческого возраста колеблется от 28,5 до 80,4%, и возрастает с возрастом [25, 142]. Причиной стенозирования СЛКА у больных пожилого и старческого возраста при множественном поражении КА в абсолютном большинстве случаев является атеросклероз [18].
Особенности множественного поражения КА у больных со стенозом СЛКА заключаются в часто встречающихся (20-20,6% случаях) множественных стенозах (окклюзиях) КА и стенотических поражениях их на протяжении [26, 65, 104, 122]. При этом оказываются блокированными устья крупных интрамиокардиальных ветвей пораженных КА, в том числе септальных, которые при этом не стенозированы [61]. Блокированными при множественных стенозах 1 КА и протяженных стенозах КА оказываются как ветви ЛКА -септальная ветвь (СВ)-1, диагональная ветвь (ДВ), так и крупные ветви правой коронарной артерии (ПКА) - ветвь острого края, конусная ветвь, артерия синусового узла. У больных пожилого и старческого возраста за длительное время развития заболевания при множественных стенозах (окклюзиях) основных КА в различных зонах сократительного миокарда формируются обширные зоны гипокинезии, что обусловлено хронической ишемией миокарда. При сочетании стенозов и окклюзии КА происходит перераспределение крови в ишемизированных участках миокарда за счет падения перфузионного давления в коронарном русле [37]. Нарушение кровотока в аневризме МЖП может обусловить ишемическую дисфункцию митрального клапана (МК) из-за ишемии передней папиллярной мышцы. Поражение ПКА в структуре общего множественного поражения КА приводит к дисфункции правого желудочка сердца выражающейся в дисфункции его стенки, падению фракции выброса (ФВ) и повышению конечного диастолического давления в нем. При множественном поражении КА, особенно при поражении на протяжении, возникают изменения коллатералей типа «А» и «В» в коронарном русле, которые обеспечивают максимально возможное кровоснабжение ишемизированных зон миокарда [36]. Эти механизмы компенсации, однако, обеспечивают около 25% необходимой коронарной перфузии [37].
У больных пожилого и старческого возраста среди пораженных КА при множественном их поражении часто встречаются КА малого диаметра - менее 1,5мм. Аортокоронарное шунтирование в этих случаях - при так называемой «полной»реваскуляризации часто приводит к развитию синдрома обкрадывания, обусловливающего снижение перфузионного давления и изменение его градиентов в ишемизированных участках миокарда, появление новых перетоков основной массы крови от областей миокарда, находящихся вне зон ишемии. Это обусловлено блокировкой дистальных ветвей малого диаметра. Таким образом дестабилизируется сформировавшаяся в течение заболевания система коллатерального кровообращения в миокарде [46, 47, 59].
При атеросклерозе КА, особенно при малом их диаметре и неразвитых коллатералях, способность их к расширению за счет эластичности исчезает и кровоток в систолу прерывается. Существенное значение в компенсации притока крови в КА и коллатерали имеет тот факт, что систолическое сокращение «выжимает» кровь в сторону венозных коллекторов [72]. При широких возможностях быстрого сброса венозной крови это повышает крутизну градиента давления в последовательной цепи интрамуральнои сосудистой системы и тем усиливает кровоток при отсутствии поражения КА.
В нормальных условиях сердечной гемодинамики коронарные коллатерали первого порядка существуют, но не функционируют [27]. Их функция активизируется ишемией миокарда, которая вызывает изменения клеточного метаболизма, что приводит к локальному образованию вазодилататорного вещества - аденозина способствующего расширению коллатералей. Диффузия аденозина, изменяет реактивность коллатералей так, что они расширяются не только в зоне стеноза изолированной КА, но и в других зонах миокарда. По данным A.A.Kattus, пусковым механизмом активации коллатералей также является разница давлений на пред- и постстенотическом уровне [175]. Этот механизм направляет движение крови через коллатерали. Чем дистальнее локализовано сужение КА, тем больше вероятность возникновения ретроградного кровотока. Коллатерали спадаются после «включения» кровообращения через трансплантат. H.G. Kemp и соавт. экспериментально обнаружили, что сегмент КА, расположенный дистально к месту стеноза, может заполнятся кровью через коллатерали до или после воспроизведения стеноза, если в перфузируемом сосуде поддерживается более высокое давление. Было показано, что при нормальных КА с нормальным «дистальным давлением» коллатерали ниже имплантированной артерии в системе шунтированной КА не возникали. Но когда имплантированная артерия перфузировалась при более высоком давлении, от нее заполнялась вся сопряженная сосудистая сеть. Так, например острая окклюзия ПМЖВ немедленно вызывает приток крови через неизмененную ПКА. Этим можно объяснить случаи развития периоперационного заднего ИМ при пережатии ПМЖВ на фоне стеноза ПКА при операциях на работающем сердце без ИК.
Ангиологически коллатерали могут быть продолжением КА или их ответвлениями. Калибр коллатеральных артерий варьирует у разных больных.
Отсутствие коллатералей при окклюзии КА и образовании обширных Рубцовых зон (при ПАЛЖС) вследствие не функционирования части миокарда, (и непотребления им энергии) составляло 15-20% случаев [148] .
При множественном поражении КА одно конкретное сужение иногда оказывается локализованным так, что дистальная часть пораженной артерии не может перфузироваться из соседней артерии, в том числе из-за ее стеноза, и перфузионное давление в ней не выше, чем в первой КА. Именно это приводит к "синдрому обкрадывания". При этом снижается отток крови через коллатерали, расположенные дистально к стенозу, и таким образом некоторые зоны миокарда перфузируются за счет других [49].
Клиническая, функциональная и морфологическая характеристика больных второй группы
Дизайн исследования: когортное проспективное исследование с ретроспективным отбором больных.
Работа основана на изучении результатов обследования и хирургического лечения 195 больных ИБС пожилого (60-75 лет) и старческого (75-86 лет) возраста с поражением СЛКА, ПАЛЖС, ПИРМЖП на фоне множественного поражения КА.
С 1992 по 2011 г. в ЦССХ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко было прооперированно 195 больных ИБС мужчин в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 71+4 года).
В исследование были включены: мужчины, имеющие атеросклеротическое поражение 3 КА и более, критические стенозы СЛКА и крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, ПАЛЖС, ПИРМЖП. Больные были разделены по характеру поражения КА и миокарда на две группы. Первая группа включала 90 больных пожилого и 58 больных старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА ( 50%), которым выполнялась реваскуляризация миокарда. Вторая группа состояла из 47 больных пожилого и старческого возраста от 60 до 78 лет (средний возраст 69,3 ± 5,1 года) с множественным поражением КА в сочетании с ПАЛЖС, ПИРМЖП которым выполнялись коррекция ПАЛЖС, ПИРМЖП и реваскуляризация миокарда.
При оценке клинической картины у больных первой группы использовалась функциональная классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) и Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической СН. В большинстве случаев встречался высокий ФК стенокардии напряжения и нестабильная стенокардия, что обусловливалось множественным поражением КА и СЛКА. Больные пожилого и старческого возраста первой группы были сопоставимы по ФК стабильной стенокардии и ХСН. Нестабильная стенокардия достоверно чаще встречалась у больных пожилого возраста. У больных старческого возраста в ряде случаев диагностировалась безболевая форма ишемии миокарда (табл. 2). Таблица 2 Клиническая характеристика больных первой группы Клинические проявления ИБС Больныепожилоговозраста(п=90) Больныестарческоговозраста(п=58) Р Стабильная стенокардия напряжения ПФК 14(15,5%) 6 (10,3%) 0,0523 ШФК 19 (21,1%) 14 (24,1%) 0,4172 IV ФК 11(12,3%) 14 (24,1%) 0,1258 Нестабильная стенокардия 46 (51,1%) 20 (34,5%) 0,0168 Безболевая форма - 4 (6,9%) 0,1048 Сердечная недостаточность (NYHA) ПФК 61 (67,8%) 37 (63,8%) 0,5638 ШФК 29 (32,2%) 21 (36,2%) 0,6713 Сократительная функция миокарда и зоны локального ухудшения сократимости ЛЖС, а также резерв жизнеспособного миокарда оценивались по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). Выраженная дисфункция миокарда с ФВ 40% была выявлена у 19 (21,1%) больных пожилого и у 16 (27,5%) больных старческого возраста (р=0,3671). У больных старческого возраста ишемическая дисфункция миокарда была более выражена, чем у больных пожилого возраста (рис. 2). пожилые старики ФВ, % (р 0,005)
У больных первой группы по данным коронароангиографии (КАГ) диагностировалось атеросклеротическое поражение от 3 до 6 КА, значимыми считались стенозы более 70% просвета КА и окклюзии. Стенозирование СЛКА значимым считалось 50%. В основном сочетанные поражения встречались у больных пожилого и старческого возраста в трех основных артериях ПМЖП, ОВ, ПКА. Развитые межсистемные коллатерали определялись в окклюзированных КА (как правило, между системами ПМЖВ-ПКА)
Больные старческого возраста отличались большим количеством пораженных КА (4,5±1,0) по сравнению с больными пожилого возраста (3,8±0,8) (р=0,0126). В группе больных старческого возраста преобладали больные с поражением 5 и 6 КА, в группе пожилого возраста - с поражением 3 и 4 КА (рис.3).
В первой группе больных не было различий по количеству анатомически труднодоступных для реваскуляризации КА, которые имели интрамиокардиальный и рассыпной тип строения. Имелись различия по количеству пораженных КА диаметром менее 1,5 мм и протяженным (диффузным) стенозом, которые достоверно чаще выявлялись у больных старческого возраста (табл. 3, рис. 4).
У больных первой группы диагностировались от 1 до 4 ИМ (1,5+0,8). Больные пожилого возраста имели 1-4 ИМ (1,6+0,9), старческого возраста - 1-4 ИМ (1,4+0,7). Группа больных старческого возраста не отличается от группы больных пожилого возраста по количеству перенесенных ИМ (табл.4).
Оперированные больные имели следующие факторы риска ИБС (по классификации ВОЗ 1975 г.): гипертоническая болезнь - у 117 (79%) больных, курение - у 120 (81%), злоупотребление алкоголем - у 12 (8,1%), сахарный диабет - у 45 (30,4%). Всем больным при поражении сонных артерий учитывались, состояние атеросклеротической бляшки, степень и значимость стеноза, замкнутость виллизиева круга. В 7 (4,7%) случаях на этапе предоперационной подготовки, учитывая критические стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА), выполнялись БАЛ и стентирование. У больных в предоперационном периоде проводилась тщательная предоперационная подготовка. Больные были оперированы при условии стойкой ремиссии и компенсации основных сопутствующих заболеваний. У больных с сахарным диабетом 2 типа осуществлялся динамический контроль уровня сахара крови. Среди больных старческого возраста было больше страдающих сахарным диабетом, дисциркуляторной энцефалопатией и заболеваниями вен нижних конечностей по сравнению с больными пожилого возраста. Основные сопутствующие заболевания у больных первой группы представлены в табл. 6.
Варианты формирования анастомозов при реваскуляризации миокарда у больных первой группы
При протяженных стенозах, как правило, средней трети КА, также выполнялась реконструкция КА (ПМЖВ и ПКА) методом шунт-пластики. Показаниями к ее выполнению являлись протяженный стеноз КА без изъязвления (атероматоза), кальциноза атеросклеротической бляшки, без истончения стенки КА при диаметре ее не менее 2,5 мм.
При выполнении шунт-пластики во избежание отслойки кальцинированной (локальный кальциноз) или утолщенной интимы пораженной КА, при формировании анастомоза вколы осуществлялись со стороны просвета артерии. При расслоении стенки КА выполнялось укрепление её стенки отдельными узловыми швами. При локальном (пристеночном) кальцинозе выполнялась частичная резекция кальцината. При этом использовались проленовые нити 7/0 и 8/0. Противопоказаниями к шунт-пластике являлись окклюзии КА, выраженный циркулярный кальциноз, малый диаметр КА (менее 2,5 мм).
Шунт - пластика была использована у 22 (24,4%) больных пожилого и у 9 (15,5%) больных старческого возраста (р=0,4208). Протяженность анастомоза составляла от 3 до 7 см (в среднем 4,0+0.9см). В 12 (13,3%) случаях у больных пожилого возраста и у 5 (8,6%) больных старческого возраста выполнялась шунт-пластика с использованием ЛВГА (р=0,3817); с использованием аутовены выполнялась у 10(11,1%) больных пожилого и у 4 (6,8%) больных старческого возраста (р=0,3940) (рис. 17 и 18).
Интраоперационная фотография больного Р., 76 лет. Шунт-пластика ПМЖВ ВГА (показано стрелками) Шунт-пластика КА выполнялась оригинальным способом, который заключался в широком рассечении стенозированной части КА до неизмененного участка проксимально и дистально, с последующим формированием анастомоза между КА и рассеченной на аналогичную длину аутовеной или ВГА, которая вшивалась в зону бывшего стеноза на всем ее протяжении; выполнялась изоляция атеросклеротической бляшки венозным или артериальным кондуитом, фактически формируя переднюю и боковую стенку пораженной КА, края аутовены или ВГА фиксировалась внутрь КА, изолируя атеросклеротическую бляшку от просвета КА (рис. 19).
Формирование анастомозов между восходящей частью аорты (ВЧА) и аутовенозными или артериальными шунтами осуществлялось 3 способами: до ИК и аноксии (на работающем сердце) посредством пристеночного отжатия ВЧА, при этом дистальные анастомозы формировались во время ИК и аноксии; формирование проксимальных и дистальных анастомозов во время ИК и аноксии (пристеночное отжатие ВЧА исключалось, ВЧА пережималась однократно); формирование дистальных анастомозов во время ИК и аноксии и проксимальных анастомозов в условиях ИК на работающем сердце при боковом отжатии ВЧА.
Формирование проксимального анастомоза до ИК и аноксии на работающем сердце путем пристеночного отжатия аорты до основного этапа операции выполнялось у 54 (60%) больных пожилого и у 23 (39,7%) больных старческого возраста (р=0,0159). Достоверная разница была обусловлена большим количеством больных старческого возраста с выраженным кальцинозом ВЧА, истончением и расширением ВЧА. Данный метод позволял выбрать оптимальное место для формирования проксимального анастомоза на ВЧА, адекватно ориентировать анастомоз, оценить его состоятельность и кровоток по шунтам, исключить кровотечение из боковых ветвей аутовенозного шунта и сократить продолжительность ИК и аноксии миокарда. Формирование проксимальных анастомозов осуществлялось при канюлированной ВЧА и введенной полной расчетной дозы гепарина в целях профилактики тромбообразования, в случае необходимости позволяло экстренно перейти на ИК. Экстренное подключение ИК не потребовалось ни в одном случае.
Формирование проксимальных и дистальных анастомозов во время ИК и аноксии было выполнено у 10 (11,2%) больных пожилого и у 17 (29,3%) больных старческого возраста (р=0,1267). Эта методика использовалась при выраженном калышнозе у 1 (1,2%) больного пожилого и у 10 (17,2%) больных старческого возраста (р=0,0083), истончении ВЧА и с расширением у 3 (3,4%) больных пожилого и у 3 (5,2%) больных старческого возраста (р=0,5810) (исключая пристеночное отжатие ВЧА); нестабильной гемодинамике и прогрессировании ишемии миокарда на этапе вводного наркоза - у 6 (6,7%) больных пожилого и у 4 (6,9%) больных старческого возраста (р=0,7843), когда требовался «переход» на ИК и этап аноксии миокарда в целях адекватной защиты миокарда и дополнительной перфузии кардиоплегического раствора по шунтам к ишемизированному миокарду.
Метод формирования проксимальных анастомозов во время ИК на отжатой аорте после сформированных во время аноксии дистальных анастомозов применялся у 26 (28,9%) больных пожилого и у 18 (31%) больных старческого возраста (р=0,7811). Достоверной разницы в первой группе больных при использовании данного метода не было. Описанный способ использовался преимущественно при множественных окклюзиях КА, когда требовалась дополнительная защита миокарда после шунтирования пораженных КА путем проливания кардиоплегического раствора через кондуиты (табл. 13).
Этапы формирования анастомозов Больные пожилого возраста (п=90) Больные старческого возраста (п=58) Р До ИК и аноксии 54 (60%) 23 (39,7%) 0,01 Во время аноксии на ИК 10(11,2%) 17 (29,3%) 0,1267 После аноксии на ИК 26 (28,9%) 18(31%) 0,7811 Формирование проксимальных анастомозов до ИК и аноксии позволило значительно снизить продолжительность ИК у больных пожилого возраста на 30,9%, у больных старческого возраста - на 36%; продолжительность аноксии на - 56 и 46,9% соответственно.
Формирование проксимальных анастомозов без аноксии во время ИК после формирования дистальных анастомозов наряду с сокращением продолжительности ИК в среднем на 13,5% и аноксии на 36,8% позволяет провести дополнительную селективную защиту миокарда.
Клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных второй группы
При «неполной» реваскуляризации не шунтировались КА диаметром менее 1,5 мм, с дистальной формой поражения, с протяженными (диффузными) стенозами и КА, труднодоступные для реваскуляризации.
Полнота реваскуляризации определялась исключительно особенностями атеросклеротического поражения КА и патофизиологическими особенностями коронарного кровотока (в том числе степенью развития крупных коллатералей в миокарде) в каждом конкретном случае.
У больных с ПАЛЖС проксимальные и дистальные анастомозы формировались на этапе ИК и аноксии, что позволяло проводить дополнительную селективную защиту миокарда методом проливания кардиоплегического раствора через кондуиты. Исключение метода бокового отжатия позволяло меньше травмировать ВЧА, профилактировать эмболические осложнения и уменьшить нагрузку на ЛЖС.
Для больных ИБС пожилого и старческого возраста с ПАЛЖС и множественным поражением КА было характерно: обширный спаечный процесс в полости перикарда; сдавление КА на протяжении плотными рубцами; сохраненный большой диаметр инфарктзависимой КА; наличие КА малого диаметра; частое нарушение топографии КА вследствие растяжения ЛЖС из-за наличия ПАЛЖС; практически не встречающаяся извитость КА; слабо выраженный коллатеральный кровоток (по данным селективной КАГ).
При фиброзно-мышечных тромбированных ПАЛЖС, без «смещения» оснований паппилярных мышц использовалась аневризморафия, которая позволяла одновременно выполнять тромбэктомию или коррекцию ПИРМЖП доступом через рубцовые ткани аневризмы, исключая дополнительные разрезы.
Резекция ПАЛЖС выполнялась у больных пожилого и старческого возраста при фиброзных грибовидных аневризмах без «смещения» оснований паппилярных мышц, когда было достаточно резекции избыточных тканей аневризмы. Операция по Дору - Жатане является универсальным методом коррекции ПАЛЖС особенно при распространении аневризмы на МЖП. Во всех случаях использовалась заплата из аутоперикарда, которая является атромбогенным и прочным материалом. Метод Жатане позволил полноценно выполнить моделирование ЛЖС и ликвидировать аритмогенные зоны.
При обширном рубцовом поражении МЖП, ее истончении, дискинезии и пролабировании в систолу в правый желудочек с сужением его выходного тракта для устранения нарушения внутрисердечнои гемодинамики выполняли укрепление (пластику) МЖП аутоперикардиальной заплатой.
Отдельные 8-образные швы при ушивании аневризмы и разрыва МЖП позволяли соединить края разреза «встык», являлись универсальными и использовались при любом типе аневризмы сердца.
Метод укрепления ВЧА при ее расширении позволял профилактировать прогрессирование ее расширения с образованием аневризмы.
Таким образом, ни один из описанных и использованных методов коррекции ПАЛЖС, в том числе осложненных ПИРМЖП, не являлся универсальным и использовался у больных пожилого и старческого возраста с учетом вида и типа аневризмы.
В послеоперационном периоде умерло 4 (2,7%) больных первой группы. Причиной летальных исходов явились ИМ (3 случая) и острой сердечнососудистой недостаточности (ОССН) (1 случай).
У больных пожилого и старческого возраста при «неполной» реваскуляризации миокарда продолжительность ИК в среднем на 19,1%, продолжительность аноксии и длительность операции на 36,6 и 13,3% соответственно, достоверно меньше, чем при «полной» реваскуляризации (рис. 30).
Больные пожилого и старческого возраста достоверно не различались по характеру и количеству развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, за исключением объема кровопотери в первые сутки после операции, которая была достоверно больше у больных старческого возраста, и декомпенсации сахарного диабета, которая была диагностирована у 2 (3,4%) больных старческого возраста.
Осложнениями ближайшего послеоперационного периода у больных обеих возрастных категорий первой группы явились: ОССН, требующая иноторопной поддержки, прогрессирование энцефалопатии, острая дыхательная недостаточность, сепсис и полиогранная недостаточность, что явилось причиной длительного нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (табл. 18).
Причиной летального исхода у 1 больного старческого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда явился интраоперационный ИМ, развившийся вследствие тромбоза аутовенозных шунтов к КА диаметром менее 1,5 мм.
Причиной летального исхода у 1 больного с «неполной» реваскуляризацией миокарда была прогрессирующая ССН на фоне сепсиса и полиорганной недостаточности. Исходно у больного имелась выраженная дисфункция миокарда с ФВ=31%.
Инотропная поддержка требовалась 5 (25%) больным старческого возраста с «полной» и 4 (10,5%) больным с «неполной» реваскуляризацией, исходной низкой ФВ - менее 40%, признаками ССН. Длительность инотропной поддержки при «полном» объеме реваскуляризации составила от 3 до 128 (25,5+41,8) ч и была достоверно больше, чем при «неполном» ее объеме, - от 4 до 62 (16,8±17,5) ч (р=0,0235).
У больных старческого возраста при «неполном» объеме реваскуляризации кровопотеря в первые сутки составила 150-850 (270+147) мл, достоверно меньше, чем при «полной» реваскуляризации - 370-1400 (410+373) мл(р=0,0011).
Послеоперационное гипокоагуляционное кровотечение было отмечено у 1(5%) больного с «полным» объемом реваскуляризации миокарда при продолжительности ИК более 140 мин. Кровопотеря составила 1400 мл. Она была обусловлена нарушением свертывающей системы крови. У 2 (10%) больных с «полным» объемом реваскуляризации было диагностировано прогрессирование энцефалопатии, потребовавшей ИВЛ более 24 ч. Декомпенсация сахарного диабета 2 типа имела место у 2 (10%) больных с «полным» объемом реваскуляризации.
Признаки дыхательной недостаточности, требующие ИВЛ более 24 ч, отмечались у 3 (15%) больных с «полным» и у 1 (2,6%) больного с «неполным» объемом реваскуляризации. Эти больные имели в анамнезе хронические обструктивные заболевания легких различной этиологии (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Продолжительность пребывания в ОРИТ была достоверно больше у больных с «полным» объемом реваскуляризации и составляла от 1 до 12 (2,3+2,1) дней, чем при «неполном» объеме реваскуляризации - от 1 до 11 (1,7+0,7) дней (р=0,0025) (табл. 20).
