Введение к работе
Актуальность проблемы. Ранения магистральных крове-. носных сосудов с давних пор привлекают внимание специалистов и относятся к числу тяжких травм ввиду высокой частоты осложнений и летальных исходов, достигающих 40% (Петровский Б.В. с соавт. , - 1970; Сычов М.Д. с соавт. 1992; Фомин Н.Ф.: 1994; Bhatnagar М.К. et al., 1989; Radonic V. et al., 1994). Возникающий интерес хирургов к данной проблеме связан с обострением локальных военных конфликтов и гражданской войной на территории ряда государств.
Одной из главных тенденций в изменении характера боевых ранений после И Мировой войны является увеличение частоты сочетанных и множественных повреждений, связанных с применением огнестрельных снарядов, обладающих новыми баллистическими свойствами. Ранения подобным оружием, как правило, сопровождаются большой кровопотерей и шоком, которые в 'значительной степени затрудняют их диагностику и лечение на этапах медицинской эвакуации (Юркевич В.В. с соавт. 1992; Хрупкий В.И. с соавт. 1992; Зубарев П.Н., 1992; Ивашкин В.Т., 1992: Жуков ГА, 1992; Фомин Н.Ф., 1994; Ozden G. et al., 1989; Luetic V. et at., 1993).
He снижается число больных, обращающихся с последствиями повреждения сосудов, в связи с многочисленными ошибками, допущенными при диагностике и оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями сосудов, лечение которых также представляет не менее сложную задачу (Шапошников Ю.Г. с соавт. 1984; Нечаев Э.А., 1991, 1994; Жуков Г.А., 1992; Махлин И.А. с соавт. 1993; Seepanovic D. 1988; Robbs J.V., 1994).
В настоящее время достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении ранений сосудов и их последствий. Однако, многие вопросы рассматриваемой проблемы нуждаются в дальней-- шей разработке. В частности, нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства на сосудах при сочетанных костно-сосудистых повреждениях, сопровождающихся шоком и кровопотерей; не определен объем операций на костных структурах, который гарантировал бы адекватную функцию реконструируемого сосуда; не установлены конкретные показания и противопоказания к временному протезированию сосудов при различных уровнях повреждения; разноречивы рекомендации о показаниях и сроках выполнения первичной ампутации при посттравматической ишемии конечности; недостаточно разработаны меры профилактики развития раневой инфекции; не уточнены сроки и объем реконструктивных операций при некоторых последствиях ранений сосудов ( болезнь перевязанной
артерии и травматическая окклюзия).
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось повышение эффективности оперативных вмешательств при ранениях магистральных сосудов и их последствиях, и разработка -мер по профилактике ранних и поздних осложнений травм сосудов.
Для достижения указанной цели мы поставили перед собой следующие задачи:
-
Разработать рабочую классификацию огнестрельных ранений кровеносных сосудов и их последствий.
-
Изучить причины диагностических и тактических ошибок, допускаемых при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными повреждениями сосудов.
-
Определить основные типы хирургических вмешательств при огнестрельных ранениях в зависимости от характера и локализации сосудистых повреждений (изолированные, сочетанные, сосудисто-органные). Рассмотреть особенности операции при ранениях магистральных вен.
-
Выработать эффективные меры профилактики гнойных осложнений и защиты сосудистого шва (трансплантата) от раневой инфекции.
-
Установить критерии оценки степени ишемии и жизнеспособности конечности, определить показания к первичной ампутации.
-
Определить оптимальный вариант и оценить эффективность реконструктивных операций при посттравматических аневризмах, артериовенозных свищах и болезни перевязанной артерии.
Научная новизна.
Изучены причины поздней диагностики и тактических ошибок, допускаемых при оказании помощи пострадавшим в условиях гражданской войны с региональной особенностью.
Определены объем операции и последовательность их выполнения при сочеганных и множественных сосудисто-органных ранениях, способствующие уменьшению частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Разработан и внедрен способ пластики бифуркации плечевой артерии у-образным трансплантатом головной вены, расположенной в пределах раны.
При обширных огнестрельных ранениях сосудов с большим риском развития гнойных осложнений предложен способ защиты сосудистого шва и трансплантата от раневой инфекции васкуляри-зированным фасциальным лоскутом на ножке.
При множественных ранениях ягодичной области с целью адек-
ватной остановки кровотечения разработан и применен способ двухсистемной перевязки сосудов.
При огнестрельных ранениях, сопровождающихся большим де
фектом бедренной вены, предложен атравматическии способ
восстановления венозного кровотока путем перемещения боль
шой подкожной вены in situ.
Практическая ценность работы.
Анализ диагностических и тактических ошибок, допущенных при
оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями
сосудов, обеспечивает возможность их профилактики на раз
личных этапах медицинской эвакуации больных.
Предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств
на артериях, венах, костях и внутренних органах и последова
тельность их проведения.
При обширных огнестрельных ранениях с высоким риском разви
тия гнойных осложнений предлагается комплекс хирургических
мероприятий, направленных на защиту сосудистых анастомозов
от воздействия раневой инфекции и предупреждение аррозивных
кровотечений. Доказана высокая эффективность применения ау-
товенозных трансплантатов при восстановлении целостности по
врежденных сосудов, как наиболее резистентного к инфекции
пластического материала, которые позволяют также безопасно
проводить последующие коррегирующие операции на трубчатых
костях (тракция, компрессия или удлинение).
» При критической ишемии конечности, обусловленной огнестрельными ранениями сосудов, разработаны критерии оценки жизнеспособности тканей, показания и техника выполнения первичной ампутации конечности.
Применение обтурирующих баллонных катетеров уменьшает объем операционной кровопотери и облегчает мобилизацию поврежденных сосудов как при свежих ранениях, так и при травматических аневризмах и артериовенозных свищах.
Разработана система адекватного гемостаза при ранениях сосудов "сложной" локализации - ягодичных артерий и интраканаль-ных сегментов позвоночной артерии путем их двухсистемной перевязки и тампонады раневого канала мышечно-апоневроти-ческим лоскутом.
Установлено, что операцией выбора при травматических аневризмах и свищах является сосудистый шов и аутовенозная пластика, а у больных с ишемическими последствиями ранения обходное шунтирование. Применение микрохирургии при этом по-
зволяет одновременно восстановить целостность артерии малого диаметра и поврежденных нервных стволов.
Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции хирургов (г.Ходжент, 1993); на республиканской конференции "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (г.Ташкент, 1993); на республикан- -ской научной конференции, посвященной "Диагностике и лечению огнестрельных ранений" (г.Турсун-заде, октябрь, 1994); на годичной 43-й научной конференции Таджикского Госмедуниверситета "Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации" (Душанбе, 1995) и на заседании объединенного хирургического общества (г.Душанбе, 1996), на Международной конференции, посвященной лечению огнестрельных ранений сосудов (Иран, октябрь, 1996 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 8 рационализаторских предложений и выпущена 1 монография, в которых отражены основные содержания диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 288 страницах машинописного текста и иллюстрирована 46 рисунками и 45 таблицами. Список литературы включает 108 работ на русском и 136 - на иностранных языках.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")