Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические заболевания сосудов нижних конечностей, являясь составной частью заболеваний сердечно-сосудистой системы, чрезвычайно распространены в современном мире. Наибольшее распространение получили хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) и хронические заболевания вен нижних конечностей (варикозная и посттромбофлебитическая болезни нижних конечностей), приводящие к хронической венозной недостаточности (ХВН) Особенностью этих заболеваний является их неуклонно-прогрессирующее течение, приводящее к высокому проценту инвалидизации, ампутации и смертности. По данным разных авторов, ХОЗАНК поражает 2 - 3% населения и около 10% лиц пожилого возраста (Князев М. Д., 1982; Покровский А.В.,1996, Кошкин В.М, 2003), встречаясь у 3% мужчин в возрасте 44-55 лет и 6% в возрасте 55-65 лет (Buch-walsky R., 1974). Частота распространенности варикозной болезни, как наиболее частой причины ХВН еще выше: до 25-33% среди женщин и 10-20% среди мужчин (Савельев B.C., 1996; Григорян А.В., 2001; Nicolaides AN., 2000). Столь высокая распространенность этих заболеваний, а также отметившаяся в последние годы тенденция к увеличению числа больных молодого возраста, диктуют необходимость крайне пристального отношения к этой проблеме.
В России ХОЗАНК составляют 3-4% от всех хирургических заболеваний (Покровский А.В., 2003), различными же формами ХВН страдают более 35 млн человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения кожи (Савельев B.C. с соавт., 2001). Хирургическое лечение таких больных достаточно хорошо отработано (Князев М.Д. с соавт., 1980; Покровский А.В. с соавт., 1982, 2000, 2003, Савельев B.C. с соавт., 1972,1997, 2001; Леменев В.Л. с соавт., 1986, 1989, Кириенко А.И., 1999) и выполняется в 150 сосудистых отделениях нашей страны (Покровский А В., 2003). В то же время, количества имеющихся антологических и флебологических центров в России явно недостаточно для оказания не только специализированной хирургической, но зачастую и консультативно-диагностической помощи всем нуждающимся в ней. Основной массе больных заболеваниями сосудов нижних конечностей приходится довольствоваться лечением в поликлиниках по месту жительства Низкая материально-техническая база последних, неукомплектованность штатами, зачастую не только не способствует грамотному лечению таких больных, но и сводит на нет усилия, затраченные на лечение в стационарах.
Консервативная терапия больным заболеваниями сосудов нижних конечностей проводится в тех случаях, когда нет возможности выполнить хирурі иче-ское вмешательство, из-за отсутствия технических средств для выполнения операций, отсутствия подготовленных специалистов или наличия лроіивопока-заний, а также в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения Консервативная терапия часто может проводиться в амбулаторных условиях, что позволяет сократить расходы на лечение одного пациента
Следует также отметить, что в условиях современной России пациенты районных поликлиник часто не в состоянии самостоятельно оплачивать дорогостоящие современные фармпрепаргтярьтжцявияз^йй^четв на лекарствен-
»"2№й [
4 ное обеспечение льготной категории явно недостаточно. В этой связи, поиск новых методов консервативного лечения больных заболеваниями сосудов нижних конечностей, в амбулаторных ЛПУ в условиях ОМС, является чрезвычайно актуальным.
Несмотря на то, что ХОЗАНК и ХВН относятся к разным нозологическим формам, в основе патогенеза этих заболеваний лежат расстройства микроциркуляции крови. В то же время, в доступной нам литературе мы не встретили подробного анализа состояния микроциркуляции у больных заболеваниями сосудов нижних конечностей, в зависимости от степени выраженности заболевания; отсутствует классификация микроциркуляторных нарушений и форм расстройств микроциркуляции, в зависимости от стадии заболевания.
Использование в консервативном лечении этих заболеваний средств и методов активного воздействия на систему микроциркуляции, является патогенетически обоснованным. В этой связи следует отметить, что обнадеживающие результаты были получены при использовании внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) для лечения больных заболеваниями сосудов нижних конечностей, имеющих трофические расстройства (Захарченко А.Я. с соавт, 1988; Царев О.А., 1992; Швальб П.Г., 1990; Лосев Р.З., 1994; Лысов Н.А., 1992; Жуков Б.Н., 1996; Салимжанов Н.Н., 2003, Азизов Г.А., 2002, 2003, 2004; Ан-дожская Ю.С. с соавт., 2004). ВЛОК обладает способностью стимулировать микроциркуляцию, как за счет локального увеличения тканевого кровотока, так и локальной перестройки микроциркуляторного русла за счет новообразования капилляров (Козлов В.И., 1991).
В то же время, в клинике крайне сложно оценить состояние микроциркуляции существующими методами, поскольку не один из них не позволяет оценить все разнообразие микроциркуляторных расстройств и дать интегральную характеристику нарушений микроциркуляции при той или иной патологии. В этой связи, научный интерес представляет использование методики прижизненного изучения микроциркуляции, позволяющей изучать нарушения микроциркуляции в динамике и оценивать эффективность лечебного воздействия на микрососуды.
Таким образом, изучение состояния микроциркуляции у больных заболеваниями сосудов нижних конечностей, поиск нового алгоритма оценки микроциркуляторных нарушений, разработка метода коррекции выявленных расстройств микроциркуляции, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, представляет большой научный и практический интерес
Цель исследования состояла в изучении клинико-морфолоіическич особенностей микроциркуляции у больных заболеваниями сосудов нижних конечностей (ХОЗАНК и ХВН) и обосновании возможности применения ВЛОК для коррекции микроциркуляторных расстройств в комплексном лечении данной категории больных в амбулаторно-поликлинических условиях.
Для проведения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Провести комплексное клинико-морфологическое изучение состояния микроциркуляции у больных ХОЗАНК и ХВН, определить взаимосвязь отдельных показателей„м.$кроциркуляции между собой и с тяжестью клинического
5 течения заболевания.
-
Провести систематизацию и классификацию выявленных структурно-функциональных изменений в системе микроциркуляции при заболеваниях сосудов нижних конечностей.
-
Формализовать описание расстройств микроциркуляции и оценки степени нарушений кровотока на тканевом уровне с использованием простого алгоритма и доступной в амбулаторных условиях методики, позволяющей также оценить эффективность проводимого лечения.
-
Обосновать методику коррекции микроциркуляторных расстройств внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК) в амбулаторно-поликлинических условиях.
-
Оценить эффективность ВЛОК с целью коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с различными стадиями хронической артериальной ишемии (ХАИ) и ХВН нижних конечностей.
6 Оценить эффективность медикаментозного и комплексного лечения, с целью коррекции расстройств микроциркуляции, у больных заболеваниями сосудов нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях. Научная новизна. Дана клинико-морфологическая характеристика микроциркуляторных расстройств при различных стадиях ХАИ и ХВН, а также определена взаимосвязь параметров микроциркуляции в кожных покровах нижних конечностей и конъюктиве глазного яблока (КГЯ) и доказано, что нарушения микроциркуляции при заболеваниях сосудов нижних конечностей носят системный характер.
Выработан алгоритм оценки состояния микроциркуляции с использованием унифицированной шкалы балльной оценки в КГЯ и предложена классификация расстройств микроциркуляции.
Обоснован и клинически апробирован способ консервативного лечения больных заболеваниями сосудов нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях, основанный на комплексном использовании ВЛОК с традиционной медикаменіозной терапией. Эффективность лечения ХОЗАНК составляет в среднем 66,3%; при I - НБ ст. ХАИ - 81,8%; эффективность комплексного лечения трофических язв при ХВН - 82,8%.
Научно-теоретическая и практическая значимость. Разработаны рекомендации к использованию компьютерной TV-микроскопии сосудов КГЯ в диагностике нарушений микроциркуляции крови Обоснован метод, описан алгоритм исследований, а также показана эффективность компьютерной TV-микроскопии сосудов КГЯ в сочетании с ЛДФ-метрией, в оценке патогенеза микроциркуляторных расстройств Методика внедрена в МСЧ № 60, городских поликлиниках № 139,151,180 г. Москвы для оценки состояния микроциркуляции крови, подборе адекватной терапии, контроля эффективности проводимого лечения.
Предложен способ коррекции микроциркуляторных расстройств у больных заболеваниями сосудов нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях с помощью внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК). Определены показания к применению ВЛОК самостоятельно и
в комплексе с традиционной медикаментозной терапией, при котором эффективность лечения достигает 82%. Предложенный метод успешно используется в городских поликлиниках г. Москвы №№ 96, 97, 115, 126, 128, 139, 151, 173, 180, 181, 219, 226, 229 для консервативного лечения больных с ХОЗАНК и
хвн.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При заболеваниях сосудов нижних конечностей (ХОЗАНК и ХВН) наступают значительные морфо-функциональные изменения микроциркуляции крови, включающие структурные изменения микрососудов, снижение интенсивности капиллярного кровотока и внутрисосудистые реологические сдвиги, сопровождаемые снижением напряжения кислорода в тканях, которые прогрессируют параллельно с нарасганием тяжести заболевания и вызывают нарушения трофики тканей.
-
Нарушения микроциркуляции при заболеваниях сосудов нижних конечностей носят системный характер. При ХВН выделяются застойная, спастико-атоническая и стазическая формы нарушений микроциркуляции; при ХОЗАНК наряду с этими формами выявляется доминирование спастической формы расстройств микроциркуляции при I ст. ХАИ.
-
Компьютерная TV-микроскопия сосудов КГЯ является доступным методом объективного прижизненного изучения микроциркуляции крови, разработанный алгоритм полуколичественной оценки нарушений микроциркуляции позволяет не только классифицировать различные формы её нарушений в клинике, но и позволяет в динамике оценить эффективность лечения
4 Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) оказывает стимулирующее влияние на микроциркуляцию крови, снижая при этом гипоксию тканей и нормализуя трофические процессы в тканях нижних конечностей; обладает вазодилатирующим и дезагрегирующим действием.
-
Применение ВЛОК наиболее эффективно при начальных стадиях заболевания, при ХОЗАНК - 1 - II ст. ХАИ; при ХВН - С1 - СЗ S ХВН. Курс лечения 10 сеансов по 20 минут ежедневно; сохранность эффекта - до 6 месяцев. Курсы ВЛОК проводятся 2 раза в год. ВЛОК самостоятельно может использоваться для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания. Для лечения рекомендовано использование ВЛОК в комплексе с традиционной фармакотерапией
-
Эффективность комплексного лечения больных заболеваниями сосудов нижних конечностей зависит от тяжести развития заболевания. При ХОЗАНК у больных IV ст ХАИ комплексная терапия в амбулаторных условиях малоэффективна У больных ХВН, осложненной трофическими язвами эффективность комплексного лечения достигает 82,8%.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (г Новосибирск, 2002); на 14-й международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов (г. Ростов-на-Дону, 2003); на международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (г. Ярославль, 2003), на ме-
ждународном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); на XX международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Ялта, 2003), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микрониркуляции в клинике» (г. Санкт-Петербург, 2004,2005); на всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004), на II всероссийской конференции по клинической гемоста-зиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2005).
Материалы диссертации отражены в 39 печатных работах - статьях, брошюрах, тезисах и материалах конференций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 301 странице и включает введение, четыре главы (обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные данные, обсуждение полученных данных) выводы и практические рекомендации Иллюстрированый материал представлен 47 рисунками, 51 таблицой. Библиографический указатель содержит 470 источников.
![Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс]](/i/i/4407/212073.png "Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс] Полежаев Дмитрий Александрович")
