Введение к работе
Актуальность темы
При коррекции ВПС у 70% пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдаются различные нарушения ритма и проводимости (Е.М. Медынский 1993). При этом частота стойких АВБ, которая на заре хирургии составляла от 5 до 15% (В.И. Бураковский, 1972, В. Росс, 1994) в связи с новыми методиками операций и обеспечения вмешательств на " сухом" сердце снизилась в настоящее время до 1-5% (А.И. Мосунов, 1987, Б. Росс, 1994, Ю.Н. Горбатых , 1998). Дисфункция синусового узла, которая отмечается в 2.9% случаев среди детей с НСР, составляет 9% случаев среди всех нарушений сердечного ритма, возникающих после коррекции ВПС (М.А. Школьникова ,1998).
Эти данные получены при ЭКГ исследованиях, которые не дают полных сведений об истинной частоте нарушений ритма, поскольку проведение углубленного исследования функций автоматизма и проводимости, включая элек-трофизиологическое исследование проводящей системы (ЭФИ ПСС) у детей представляет определенные сложности.
Выделяют 2 группы причин, приводящих к АВБ и ДСУ после коррекции ВПС: первая группа причин представлена отеков либо кровоизлиянием в зону ПСС, а также влиянием охлаждения и определяет в большинстве случаев развитие транзиторных нарушений автоматизма и проводимости, вторая группа причин представлена прямой хирургической травмой ПСС и обусловливает стойкие АВБ и ДСУ. При этом изначальное состояние функций автоматизма и проводимости до коррекции порока не учитывается.
Проблему послеоперационных ДСУ и АВБ определяют 2 аспекта: усугубление нарушений гемодинамики в раннем послеоперационном периоде и необходимость временного и постоянного ритмовождения для поддержания гемодинамики. По данным Е.М. Медынского (1993) пациенты с АВБ после коррекции ВПС составляют 78% детей, которым в последующем имплантируется ИВР.
В литературе появляются данные, в которых приводятся изменения вегетативного тонуса и гемодинамики у детей с ДСУ, так для пациентов с ДСУ в 50% случаев характерна ваготония, в 3% случаев симпатотония, а в 16% случаев нарушение функции обоих отделов вегетативной нервной системы (ВНС), изменения центральной гемодинамики отмечаются у 37% пациентов, причем у 7% детей отмечен гиперкинетический тип, у 10% - гипокинетический тип (М.А. Школьникова , 1998, В.А. Шульман, Д.Ф. Егоров, 1995), однако исходное состояние центральной гемодинамики, вегетативной реактивности, и доопера-ционной ЭКГ у детей с послеоперационными АВБ и ДСУ после коррекции ВПС не исследованы.
Из всего вышесказанного вытекает необходимость выявления изначальных нарушений функций автоматизма и проводимости у детей с ВПС и связь этих нарушений с показателями ЭФИ ПСС. Не менее интересным представляется вопрос об особенностях ритмовождения у пациентов с АВБ после операций на "открытом" сердце.
Цель:
Изучить предикторы нарушений функций проводящей системы сердца и выявить особенности лечебной электрической стимуляции у детей после коррекции ВПС.
Задачи:
-
Выявить дооперационные особенности гемодинамики, вегетативной реактивности и ЭКГ у детей с послеоперационными ДСУ и АВБ.
-
Изучить электрофизиологические показатели проводящей системы у пациентов с ВПС и выявить их взаимосвязь с данными доояерациояной гемодинамики, вегетативной реактивности и ЭКГ,
-
Разработать критерии прогнозирования послеоперационных нарушений АВБ и ДСУ при коррекции ВПС с использованием УГЗ и ИК.
-
Выявить особенности электрической стимуляции у детей после коррекции ВПС.
Основные положеная, выносимые на защиту:
Дооперационная гемодинамика, вегетативная реактивность, дооперашон-ная ЭКГ у детей с послеоперационными ДСУ и АВБ отличаются от гемодинамики, вегетативной реактивности и дооперационной ЭКГ у пациентов с нормальными функциями автоматизма и проводимости в послеоперационном периоде.
Результаты интраоперационных ЭФИ ПСС являются прогностическими критериями возможности нарушения функций автоматизма и проводимости в послеоперационном периоде.
Показатели ЭФИ ПСС в условиях УГЗ отличаются от показателей в условиях ИК.
Временная и постоянная ЭКС у детей с ятрогенними блокадами отличаются большей динамикой и большими значениями порогов стимуляции.
Научная новизна:
> Определены особенности дооперационной гемодинамики, вегетативной реактивности, дооперационной ЭКГ у пациентов с послеоперационными АВБ и ДСУ.
> Впервые изучены электрофизиологические особенности проводящей системы у детей с ВПС в качестве фактора риска развития послеоперационных АВБ и ДСУ в условиях ИК и УГЗ.
Разработаны прогностические критерии развития послеоперационных АВБ и ДСУ у детей с ВПС.
Выявлены особенности временной и постоянной электрической стимуляции у детей с послеоперационными АВБ после коррекции ВПС.
Практическая значимость:
-
Для выявления группы риска возникновения нарушений автоматизма и проводимости в послеоперационном периоде необходимо в дооперацион-ном периоде изучение гемодинамики, ЭКГ и вегетативной реактивности.
-
Выявленные в доопёрационном периоде изменения гемодинамики, вегетативной реактивности и ЭКГ подтверждены данными интраоперационнъш
ЭФИ лес.
-
Доказано, что при временной и постоянной электрической стимуляции необходимо учитывать особенности вегетативной реактивности организма ребенка.
-
Параметры временной и постоянной электрической стимуляции сердца (ЭКС) у детей с ятрогенними АВБ отличаются от параметров ЭКС у больных с приобретенными блокадами.
Внедрение:
Результаты исследования внедрены в отделении врожденных пороков сердца детей раннего возраста Новосибирского НИИПК МЗ РФ и в центре хирургического лечения нарушений сердечного ритма и элекгрокардиостимуляции.
Апробация:
Результаты исследования доложены на Третьем славянском конгрессе по проблемам ЭКС (Санкт-Петербург, 1996), Третьем съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), Сибирском симпозиуме по ЭКС и хирургическому лечению НСР и НК (Томск, 1996), на 1 сессии НЦССХ им Бакулева (Москва , 1997), заседании Ученого Совета Новосибирского НИИПК МЗ РФ от 26 мая 1999 года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
![Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс]](/i/i/4407/212073.png "Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс] Полежаев Дмитрий Александрович")
