Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс] Полежаев Дмитрий Александрович

Введение к работе

Актуальность проблемы

Число больных приобретенными пороками сердца (ППС) после протезирования механическими искусственными клапанами сердца (ИКС) из года в год возрастает (Шевченко Ю.Л. и др., 2000, 2003; Бокерия Л.А. и др., 2002, 2003; Добротин С.С. и др., 2004; Zellner et al., 1999; Altman et al., 2000; Saour et al., 2002). Потребность в клапанозаменяющей операции в мире составляет больше 200 тысяч в год (Бокерия Л.А. и др., 2004; Шумаков В.И. и др., 2004; Borman J.D. et al., 1998). Однако, несмотря на применение современных (двустворчатых) конструкций ИКС, выполненных из высокотромбо-резистентного материала - пиролитического углерода, частота тромбоэмбо-лических осложнений (ТЭО), снижающих качество жизни пациентов, остается высокой - от 0,4 до 4,6% пациенто-лет (Цукерман Г.И. и др., 2000; Ребиков А.Г. и др., 2002, 2004; Хубулава Г.Г. и др., 2003; Shapira Y. et al., 1997, 1999; HirshJ. etal.,2001).

Причины развития тромбообразования на ИКС многообразны и до конца не исследованы. Известно, что инородное тело, каким является механический ИКС, влияя на гомеостаз, активирует в первую очередь сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Подробного исследования динамики изменений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у одной и той же группы больных как до, так и в ранние, ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного наблюдения в доступной литературе нам встретить не удалось. Оценка функции эндотелия и функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) у данной категории больных представляется чрезвычайно важной, поскольку может раскрыть один из главных механизмов активации гемостаза с развитием синдрома хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и специфических (ТЭО и тромбоз ИКС) осложнений (Бокарев И.Н., 2000; Дземешкевич С.Л. и др., 2001; Вавилова Т.В. и др., 2002, 2003, 2004; Орловский П.И., 2002, 2004; Bharat V., 1999; Bennet J.S. et al., 2001; DalenJ.E. etal.,2001).

Вместе с тем, до настоящего времени не разработаны стандарты диагностики изменений и контроля за сосудисто-тромбоцитарным звеном гемостаза в динамике послеоперационного наблюдения. Не используются четкие схемы фармакологической коррекции нарушений ФАТ с целью профилактики и лечения специфических осложнений у больных ППС в различные сроки после протезирования клапанов механическими ИКС.

Цель работы

Улучшить результаты протезирования клапанов сердца у больных
приобретенными пороками сердца в динамике послеоперационного наблю
дения путем своевременного выявления, лечения и профилактики нарушения
функциональной активности тромбоцитов и повышения внутрисосудистого
свертывания крови. j" '„_„—— -

' ^РОС- НАЦИОНАЛЫ**^!

БИБЛИОТЕКА Cfleie _w

_ЪЯИ/

Задачи исследования:

1. Произвести оценку состояния сосудисто-тромбоцитарного и коагуля-ционного звеньев гемостаза у больных приобретенными пороками сердца, требующих оперативного лечения.

1. Изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных приобретенными пороками сердца в ранние (40,1±4,7 сут.), ближайшие (1,28±0,05 лет) и отдаленные (4,92±0,38 лет) сроки наблюдения после протезирования митрального или аортального клапанов двустворчатыми искусственными клапанами сердца.

2. Исследовать динамику изменения функциональной активности тромбоцитов у больных в различные сроки послеоперационного наблюдения в зависимости от степени коррекции коагуляционного гемостаза.

3. Оценить влияние изменений функциональной активности тромбоцитов на развитие хронического ДВС-синдрома, спонтанного эхоконтрастирования левого предсердия и тромбоэмболических осложнений у больных приобретенными пороками сердца после хирургического лечения.

4. Провести коррекцию нарушений системы гемостаза у больных приобретенными пороками сердца до и в различные сроки после операции и изучить влияние антитромботической терапии на функциональную активность тромбоцитов.

5. Усовершенствовать схему диагностики, лечения и профилактики нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и мониторинга антиаг-регантной терапии у больных приобретенными пороками сердца до и на различных сроках после протезирования клапанов сердца.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в динамике у больных ППС до операции и в различные сроки после имплантации двустворчатых ИКС на протяжении длительного времени наблюдения, а также в зависимости от адекватности терапии непрямыми антикоагулянтами (НАК).

Определена диагностическая значимость полученных клинико-лабораторных показателей; установлена информативная роль сочетанных изменений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза для ранней диагностики хронического ДВС. Оценен вклад нарушений ФАТ в развитие спонтанного эхоконтрастирования (СЭхоК) левого предсердия и микроТЭО у пациентов в послеоперационном периоде.

Комплексный подход к исследованию сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза с применением современных стандартизированных технологий позволил не только выявить активацию эндотелиоцитов, различные изменения формы тромбоцитов, а также их повышенную активность, склонность к взаимодействию между собой и сосудистой стенкой. Проведена

оценка изменений показателей ФАТ в зависимости от уровня антикоагу-лянтной и/или антиагрегантной терапии, а также уточнен патогенез хронического ДВС у больных приобретенными пороками сердца до и после протезирования клапанов двустворчатыми ИКС.

Практическая значимость

У больных ППС в ранние сроки (40,1±4,7 сут.) после операции отмечается резкое повышение всех показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и особенно агрегационной активности тромбоцитов (ААТ) по сравнению с дооперационными данными (р<0,001). В ближайшие сроки наблюдения (1,28±0,05 лет), после эндотелизации раневой поверхности и манжеты ИКС, стабилизации внутрисердечной гемодинамики и систематического проведения адекватной терапии НАК выявляется достоверное понижение активности сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: снижение ААТ (р<0,05), сокращение числа тромбоцитов вовлеченных в агрегаты (р<0,05). В дальнейшем через 4,92-ь0,38 лет после операции в связи с прогрессированием основного заболевания, постоянной травмой эндотелия и форменных элементов крови (субклинический гемолиз) ИКС и, нередко, с отсутствием должного индивидуального и врачебного контроля - отмечается активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: уменьшение общего количества тромбоцитов при увеличении числа их активных форм (р<0,001), сопровождающееся в целом некоторым ростом их агрегационной активности (р<0,001). Достоверно значимые нарушения ФАТ (р<0,05) отмечены у больных с показателем Международного нормализованного отношения (MHO) менее 2,0.

Независимо от состояния коагуляционного гемостаза и сроков наблюдения большинству больных требуется проведение антиагрегантной терапии с использованием в мониторинге внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) и их индуцированной агрегации. Неадекватная антитромбо-тическая терапия может привести к хроническому ДВС-синдрому у пациентов в любые сроки послеоперационного наблюдения, при этом развитие ТЭО и тромбоза ИКС наиболее опасно в раннем периоде.

СЭхоК левого предсердия свидетельствует о нарушении сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и может являться вспомогательным тестом при мониторировании антитромботической терапии.

Совершенствование методических подходов к диагностике, лечению и профилактике нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза позволила добиться отсутствия тромбоза ИКС и клинически значимых ТЭО у наблюдаемых больных в течение 7 лет наблюдения.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У больных приобретенными пороками сердца активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, выявляемая до операции, достигает мак-

симальных значений в ранние сроки (40,1±4,7сут.) после протезирования митрального или аортального клапана двустворчатыми ИКС.

6. В ближайшие и отдаленные сроки наблюдения через (1,28±0,05) и (4,92±0,38) лет активность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза изменяется волнообразно: уменьшается, но не приходит к значениям контрольных групп в ближайший период, а затем увеличивается в отдаленные сроки. Изменения функциональной активности тромбоцитов у больных приобретенными пороками сердца зависят от сроков послеоперационного наблюдения и адекватности проводимой антикоагулянтной терапии.

7. Более существенные нарушения активации и агрегации тромбоцитов выявляются у больных с МНО<2,0 и при развитии хронического ДВС-синдрома. Однако и адекватная антикоагулянтная терапия по MHO (2.0-3.5) не защищает больного с ИКС от развития тромбоэмболии, связанных с активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, поэтому исследование тромбоцитарной активности необходимо проводить всем больным до и после протезирования клапанов, независимо от состояния коагуляционного звена гемостаза, а также в динамике лечения антиагрегантами.

8. В связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений, особенно в ранние сроки после операции, больным приобретенными пороками сердца при наличии нарушений тромбоцитарной активности и/или факторов высокого риска тромбообразования антикоагулянтная терапия должна проводится в комплексе с антиагрегантами. Таким образом, длительной антиагрегантной терапии требуют большинство пациентов с ИКС.

9. Выявление спонтанного эхоконтрастирования левого предсердия у пациентов с ИКС свидетельствует об активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и повышенном риске тромбообразования. Монотерапия непрямыми антикоагулянтами уменьшает риск развития тромбоза протеза, но не риск развития тромбоэмболии. Поэтому, при диагностике спонтанного эхоконтрастирования необходимо проведение интенсивной антитромботической терапии в стационаре с обязательным динамическим контролем показателей гемостаза и эхокардиографии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научных конференциях: посвященных 100-летию кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ, С.-Петербург (1998); 100-летию кафедры общей хирургии СПбГМУ, С.-Петербург (1999); VI и VII межвузовских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ВМедА (1999 и 2000); дипломном проекте (грант №М99-4.0Д-38) «Оценка свертывающей системы у больных с механическими ИКС в отдаленные сроки после операции», С.-Петербург (1999); научных конференциях, посвященных 95-летию со дня рождения акад. РАМН Ф.Г. Углова, С.-Петербург (1999); 100-летию

кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ, С.-Петербург (2001); кандидатском проекте (грант М01-4.0К-50) «Функциональная активность тромбоцитов у больных с ИКС в динамике», С.-Петербург (2001); конкурсной работе «Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у хирургических больных», Kyoto, Japan (2001); докладах на VII Всероссийском Съезде сердечнососудистых хирургов, Москва (2001); V и VII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва (2001, 2003); заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического Общества Пирогова, С.-Петербург (2002); Первой Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемо-реология в сердечно-сосудистой хирургии», Москва (2003); Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А. Куприянова ВМедА, С.-Петербург (2003); Congress IFCC «Evromedlab-2003», Barcelona, Spain (2003); научно-практической конференции «Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца», Пенза (2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения акад. РАМН Ф.Г. Угло-ва, С.-Петербург (2004).

Внедрение результатов работы

Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, учебный процесс и используются в лекциях и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами кафедр госпитальной хирургии № 2, патофизиологии, биохимии, клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Росздрава (г.СПб, ул. Л.Толстого 6/8) и НИИ Кардиологии МЗ РФ (г.СПб, пр. Пархоменко, 15).

Публикации и изобретательская деятельность

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы

Похожие диссертации на Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс]

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения (экспериментально-клиническое исследование)Галилеева Алла Николаевна

Профилактика осложнений в хирургии пороков митрального клапанаСурков Владимир Анатольевич

Протезирование клапанов сердца после предшествующей коррекции врожденных пороков сердца.Носачев, Алексей Михайлович

Микрососудистая ишемия миокарда у больных пороками клапанов сердца, современные возможности ее хирургической коррекции (клинико-экспериментальное исследование)Давыденко Владимир Валентинович

Результаты гемодинамической коррекции сложных врожденных пороков сердца с общим атриовентрикулярным клапаномРознерица Юрие Викторович

Влияние хирургической коррекции пороков митрального клапана на клинико-функциональную перестройку сердцаАбдульянов Ильдар Васылович

Гемодинамическая коррекция сложных врожденных пороков сердца, сочетающихся с недостаточностью атриовентрикулярных клапановКовалев, Дмитрий Викторович

Нарушения системы гемостаза у больных хронической ишемической болезнью сердца и методы ее коррекции после аорто-коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периодеБаховиддинова, Арзигуль Шарафутдиновна

Хирургическая профилактика осложнений срединной стернотомии после операций на сердцеНазарян, Камо Эдуардович

Профилактика осложнений в хирургии ишемической болезни сердцаЮнусов Вали Маратович