Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Результаты митральных комиссуротомий 14
1.2. Причины летальности при протезировании митрального клапана 20
1.3. Клапанозависимые осложнения 22
1.4. Этиология инфекционных осложнений и аспекты профилактики 33
1.5. Проблема легочной гипертензии 38
Глава 2. Материалы и методы исследований 44
2.1. Характеристика основных исследуемых материалов 44
2.2. Инструментальные исследования 45
2.3. Лабораторные и экспериментальные исследования 47
2.4. Методы анализа результатов хирургического лечения 57
Глава 3. Характеристика больных и хирургических вмешательств
3.1. Общие сведения о больных 59
3.2. Закрытая митральная инструментальная комиссуротомия и рекомиссуротомия 60
3.3. Хирургическое лечение пороков митрального клапана на открытом сердце 63
3.4. Исследуемые группы больных 67
Глава 4. Профилактика осложнений закрытых митральных комиссуротомии
4.1. Причины осложнений и возможные пути их устранения 70
4.1.1. Структура осложнений закрытых операций 70
4.1.2. Острая сердечная недостаточность 73
4.1.3. Артериальные эмболии 78
4.1.4. Кровотечение и кровопотеря 80
4.2. Результаты закрытых митральных комиссуротомий 87
Резюме 104
Глава 5. Коррекция пороков митрального клапана на открытом сердце: осложнения и способы их преодоления
5.1. Осложнения и причины летальности в контрольной группе 106
5.2. Разработка тактики хирургической коррекции митрального стеноза у больных с высоким риском операции на открытом сердце
5.2.1. Морфофункциональная характеристика респираторных расстройств 115
5.2.2. Обоснование возможности этапного хирургического лечения митрального стеноза 120
5.2.3. Возможности медикаментозного обеспечения этапного хирургического лечения митрального стеноза 125
5.2.4. Исследование возможности сохранения подклапанных структур в профилактике сердечной недостаточности 133
5.3. Интраоперационная профилактика тромбэндокардита и эмболии 138
5.3.1. Способ профилактики материальных эмболии у больных с тромбозом и кальцинозом левых отделов сердца
5.3.2. Обоснование и разработка способа придания эндокарду атромбогенных свойств 141
5.3.3. Обоснование и разработка способов повышения антибактериальной и антитромботической резистентности имплантатов 150
5.3.4. Клинические наблюдения 163
5.4. Инфекционные осложнения и их профилактика 169
5.4.1. Этиологические, эпидемиологические и иммунологические аспекты проблемы
5.4.2. Разработка способов профилактики раневой инфекции 175
5.4.3. Результаты специфической иммунопрофилактики 180
Резюме 189
Глава 6. реализация комплексного подхода к профилактике осложнений в хирургии пороков митрального клапана 193
6.1. Хронологическая оценка результатов применения разработанных способов 19
6.2. Определение тактики и выбор методов профилактики осложнений 200
Резюме 209
Заключение 210
Выводы 221
Практические рекомендации 223
Литература 225
- Результаты митральных комиссуротомий
- Характеристика основных исследуемых материалов
- Общие сведения о больных
- Причины осложнений и возможные пути их устранения
Введение к работе
Широкая распространенность приобретенных пороков клапанов сердца, их тяжелое клиническое течение, неэффективность медикаментозной терапии ставят проблему хирургической коррекции клапанной патологии на одно из главных мест в сердечной хирургии и определяют ее социальную значимость (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.; 2001).
За последние десятилетия в хирургическом лечении пороков митрального клапана достигнуты значительные успехи. К настоящему времени детально разработаны и внедрены в повседневную практику протезирование искусственными клапанами и различного вида клапаносохраняющие операции. Во многих клиниках за последние годы достигнуто значительное снижение послеоперационной летальности (Константинов Б.А. с соавт., 1989; Бокерия Л.А., 1995; Скопин И.И. с соавт., 2001). Однако несмотря на эти успехи, в хирургии митральных пороков сердца остается ряд проблем, не нашедших своего разрешения.
На сегодняшний день, несмотря на полувековую историю широкого применения закрытой митральной комиссуротомии, остаются открытыми для дискуссий вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к ней. Свидетельством ее недостаточной эффективности является высокий процент повторных операций, выполняемых по поводу рецидива митрального стеноза, -рекомиссуротомий и протезирований клапана (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.; 2001). В то же время приемлемые непосредственные результаты и сравнительно низкий уровень операционной летальности оставляют митральную комиссуротомию в арсенале кардиохирургии. Существующие различные мнения - от возможности ее выполнения при осложненных формах
7 митрального стеноза до почти полного прекращения использования - убеждают
в необходимости изыскания средств повышения ее эффективности и
безопасности (Цукерман Г.И. с соавт.,1985; Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н.,
1994).
Протезирование митрального клапана, в отличие от закрытых операций, позволяет с большей уверенностью прогнозировать непосредственные результаты вмешательства, но приводит с течением времени к их ухудшению из-за специфических осложнений (Малиновский КН., Константинов Б.А., 1980; Макушин А.А., 1995). К сожалению, в ряде случаев хороший гемодинамический эффект, достигнутый в результате замены пораженного клапана искусственным, омрачается развитием тромбоза или эндокардита протеза, приводящих к фатальным последствиям, причем митральная позиция представляет гораздо больший риск возникновения этих осложнений (Bjork V.O., Henze А., 1979; Bouchart F. et al., 1993; Otaki M., Kitamura N., 1993). Вероятность возникновения тромбоэмболии на первом году после операции составляет 2,2%, причем до 80% из них приходится на сосуды головного мозга (Гребялис А.А., 1980; Grosset D.G. et. al., 1994). Примерно с такой же частотой (0,5-4%) возникает и протезный эндокардит митрального клапана (Кулешова Р.Г., Валыка Е.Н., 1986; Keys Т., 1993; Hutchison S.J., Chandraratna P.А., 1994; David Т.Е., 1995). В этом отношении преимуществом обладают реконструктивные клапаносохраняющие операции, при которых отсутствует риск осложнений, присущих инородным телам, находящимся в кровеносном русле. Однако известные ограничения к их проведению, связанные с далеко зашедшей стадией порока и грубым поражением клапана, не позволяют добиться их широкого применения. (Цукерман Г.И. с соавт.,1985).
Весьма остро в литературе звучат вопросы хирургического лечения осложненных пороков митрального клапана, которые являются показателями поздней стадии заболевания. В их клинической картине ведущими являются
8 синдром хронической декомпенсации сердечной деятельности, высокая
легочная гипертензия и нарушение функции легких. Летальность при
одноклапанном протезировании в таких случаях находится в пределах 9-17%, а
после двухклапанного протезирования может достигать 50% (Кайдаш А.Н.,
1996; Абдумажидов Х.А. с соавт., 2000; Сурков В.А. с соавт., 2001).
В последнее время были предприняты определенные шаги в медикаментозном лечении высоких стадий легочной гипертензии (Зимон И.Н. с соавт, 1989; Иваницкий А.В. с соавт., 2000; Плечев В.В. с соавт., 2000), однако в литературе, посвященной вопросам подготовки к операции и профилактики послеоперационной сердечной недостаточности у больных с пороками митрального клапана, они не нашли должного отражения.
Остается высокой летальность при операциях по поводу инфекционного эндокардита: нативного клапана - до 18%, искусственного клапана сердца - до 31%. Почти в половине всех случаев эти вмешательства сопровождаются различного рода нефатальными осложнениями (Colombo Т. et al., 1994; Sasaki S. et al., 1994; Yu V.L. et al., 1994; David Т.Е., 1995; Dehler S., Elert O. ; 1995). Среди них на первый план выступает послеоперационная раневая инфекция, которая, несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, не имеет тенденции к снижению (Соловьев Г.М. с соавт., 1987; Orita Н. et al., 1992).
Из вышеизложенного очевидно - залогом улучшения результатов хирургических вмешательств по поводу пороков митрального клапана должно явиться стремление к проведению комплекса мероприятий, направленных на профилактику характерных осложнений и неблагоприятных исходов операций, что, в конечном счете, определило цель и задачи нашей работы.
9 Цель
Уменьшение числа осложнений и летальных исходов хирургических вмешательств по поводу пороков митрального клапана.
Задачи
Провести анализ результатов хирургического лечения пороков митрального клапана для выявления основных осложнений и причин неудовлетворительных исходов операций.
Изучить факторы, ухудшающие результаты закрытых митральных комиссуротомий, и изыскать средства повышения их безопасности и эффективности.
Определить оптимальную тактику хирургической помощи больным с поздней стадией порока, осложненного декомпенсацией кровообращения и высокой легочной гипертензией.
Разработать способы интраоперационной профилактики тромбэндокардита и эмболических осложнений при протезировании митрального клапана и оценить их эффективность.
Изыскать возможности снижения риска послеоперационной инфекции при коррекциях митральных пороков на открытом сердце.
Разработать комплексный подход к профилактике осложнений при операциях на митральном клапане и оценить результаты его применения.
10 Научная новизна
Изучено влияние антагониста рецепторов ангиотензина 2 лозартана на гемодинамику малого круга кровообращения и доказана его положительная роль при подготовке больных с высокой легочной гипертензией к оперативным вмешательствам.
Разработаны и использованы способы интраоперационной профилактики тромбэндокардита, позволяющие повысить антибактериальную и антитромботическую резистентность имплантируемых материалов.
Научно обоснован и разработан способ формирования гепаринизированной поверхности на эндокарде левого предсердия после тромбэктомии.
Изучено влияние оперативных вмешательств на митральном клапане различной степени тяжести на состояние приобретенного антистафилококкового, антипротейного и антисинегнойного иммунитета.
Доказана эффективность комплексной профилактики инфекционных осложнений с использованием ассоциированной стафило-протейно-синегнойной вакцины, аутогенной полииммунной плазмы и шовного материала с продленным антимикробным действием.
Научно обоснован, разработан и внедрен комплексный подход к улучшению непосредственных результатов хирургического лечения пороков митрального клапана, включающий новые методы предоперационной подготовки, интра- и послеоперационной профилактики осложнений.
Практическая значимость
Установлены основные причины неблагоприятных исходов при операциях по поводу пороков митрального клапана.
Определены границы возможностей для выполнения закрытой митральной комиссуротомии и установлены критерии, допускающие ее проведение в качестве подготовительного этапа для протезирования митрального клапана.
Показана возможность и целесообразность сохранения подклапанных структур, в том числе и передней створки, при протезировании стенозированного митрального клапана в целях профилактики острой сердечной недостаточности.
Определены основные возбудители госпитальной инфекции после хирургических вмешательств по поводу митральных пороков. Разработана оптимальная схема комплексной иммунопрофилактики больных, заключающаяся в иммунизации бо іьньїх СПСА-вакциной перед операцией и трансфузиях аутоплазмы с повышенным содержанием специфических антител в послеоперационном периоде.
Предложены к использованию простые и удобные устройства для расширения ран грудной клетки и адекватного дренирования.
На основе разработанных способов и их дифференцированного применения сформулированы основные принципы профилактики периоперационных осложнений. Разработан и рекомендован к практическому применению алгоритм использования разработанных методов в хирургическом лечении пороков митрального клапана.
12 Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты исследования были внедрены в отделении хирургии сердца городской клинической больницы № 6 г. Уфы, отделении кардиохирургии республиканского кардиологического диспансера МЗ РБ, клинике Башкирского государственного медицинского университета МЗ РФ, лаборатории приобретенных пороков сердца и биологического протезирования Новосибирского научно-исследовательского института патологии им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации изложены на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999; Москва 2000, 2001, 2002), Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), международной конференции «Современная вакцинология» (Пермь, 1998), международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).
По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 5 статей в журналах, 1 препринт, 1 учебное пособие в соавторстве. Основные положения работы защищены 3 патентами, 2 свидетельствами на полезную модель, 1 решением о выдаче патента, 5 удостоверениями на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, 4 главы анализа клинического материала, результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 229 источников отечественных и иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 25 рисунками.
13 Основные положения, выносимые на защиту
Для улучшения непосредственных результатов операций по поводу пороков митрального клапана необходимо повышение эффективности профилактики основных осложнений - острой сердечной недостаточности, послеоперационной инфекции, эмболических осложнений и кровотечений.
Возможности закрытой митральной комиссуротомии в достижении хороших результатов ограничены эхокардиографическими рамками «чистого» митрального стеноза. Расширение показаний к этой операции возможно у лиц с крайне высоким риском операций на открытом сердце в качестве подготовительного этапа к протезированию митрального клапана.
При высокой легочной гипертензии предоперационная лекарственная терапия с включением антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана позволяет привести больного к операции с улучшенными показателями малого круга кровообращения, правых отделов сердца и уменьшить риск острой сердечной недостаточности.
Фиксация гепарина на поврежденном эндокарде с помощью витального красителя придает внутренней поверхности сердца антикоагулянтные свойства, что имеет важное значение в профилактике тромбообразования после тромбэктомии.
Придание имплантируемым текстильным материалам пролонгированных антимикробных свойств позволяет повысить их резистентность к инфекции и уменьшить риск развития эндокардита в позиции протеза митрального клапана.
Применение шовного материала, обладающего продленным антибактериальным действием, способствует снижению частоты поверхностной раневой инфекции, а специфическая иммунопрофилактика уменьшает число генерализованных форм инфекционных осложнений после операций на митральном клапане с ИК.
Для улучшения результатов хирургического лечения пороков митрального клапана необходимо проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику основных периоперационных осложнений.
Результаты митральных комиссуротомий
Освоение оперативных вмешательств на митральном клапане ознаменовало начало плановой хирургии сердца. Предпосылками к ней явился ряд экспериментальных работ по вопросам ранений сердца, сердечного шва, разработке доступов к митральному клапану и методам устранения его стеноза [105, 115, 131, 136]. История развития хирургии приобретенных митральных пороков берет отсчет с 1923 года, когда Е. Cutler впервые произвел выкусывание стенозированного митрального клапана специально для этого сконструированным инструментом [156]. В 1925г. Н. Souttar расширил суженное отверстие митрального клапана концом указательного пальца, введенного в левое предсердие через разрез в ушке [115]. D. Allen (1926) сообщил об успешном выполнении 5 митральных комиссуротомий с помощью жесткого кардиоскопа с системой линз, который вводился через ушко левого предсердия [136]. Первые операции имели весьма скромный эффект, сопровождаясь переводом стеноза в недостаточность клапана и высокой летальностью.
Потребовалось более двадцати лет для становления методики митральной комиссуротомий, которая широко стала внедряться в клиническую практику во многих странах мира только после серий удачных операций, выполненных в 1948г. в США Bailey и в Англии Brock [142]. В последующее десятилетие накопился опыт уже нескольких тысяч таких операций [115].
В Советском Союзе родоначальником хирургии пороков сердца явился А.Н. Бакулев, который в 1952г. впервые произвел успешную пальцевую митральную комиссуротомию. Вслед за ним операции при митральном стенозе были выполнены и другими выдающимися хирургами страны. В 1958г. С.А. Колесников впервые в СССР выполнил митральную инструментальную комиссуротомию доступом к клапану через левый желудочек, что позволило повысить эффективность этой операции. В 1959г. для комиссуротомий был разработан и использован правосторонний доступ к митральному клапану через межпредсердную перегородку. В 1961г. К.В. Лапкиным был создан дилататор на гибком тросе, который увеличил эффективность механического расширения митрального отверстия при правостороннем доступе [119]. С развитием рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения заболеваний сердца возникла идея расширения митрального отверстия с помощью баллона, проведенного в клапан через межпредсердную перегородку. О первом успешном опыте баллонной комиссуротомий сообщил К. Inoue в 1984г. [154]. Из оригинальных способов паллиативных операций, направленных на гемодинамическую коррекцию критического митрального стеноза, следует отметить создание прямого анастомоза и имплантацию экстракардиального кондуита между левым предсердием и левым желудочком [159,181]. Операционные осложнения в период разработки и освоения хирургических методов лечения митрального стеноза достигали 50%, примерно 1/3 больных, у которых они возникали, погибала во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде [116; 115].
За полвека широкого использования закрытой митральной комиссуротомий в мире и в нашей стране был накоплен огромный опыт этой операции. Б.А.Королев с соавт. (1997) сообщил о 12280 выполненных в их клинике операций с летальностью 2,3% [40]. В Киевском НИИ сердечнососудистой хирургии к 1985г. было произведено 12305 комиссуротомий по закрытой методике [97]. Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева уже к 1975г. располагал опытом 4100 таких операций со снижением летальности с 10,3% в периоде освоения методики до 1% к окончанию срока исследования [119]. Накопление опыта закономерно способствовало снижению операционной летальности и улучшению непосредсвенных результатов операции.
Установленные к настоящему времени четкие диагностические рамки для показаний к закрытой комиссуротомии делают ее эффективной и относительно безопасной операцией, позволяющей достичь хороших и удовлетворительных результатов у большинства больных. Н.Н. Малиновский и Б.А. Константинов (1980), изучая опыт лечения митральных стенозов, установили: при закрытых операциях летальность составила 2%, тогда как при вмешательствах в условиях искусственного кровообращения она достигала 15% [60]. По данным М. Eguaras с соавт. (1990), через 10 лет после закрытой митральной комиссуротомии 84% больных не имели показаний к повторному вмешательству, в то время как после протезирования митрального клапана таких больных было 69%; осложнений не возникло соответственно у 82% и 64% больных [131].
При сравнении отдаленных результатов закрытой митральной комиссуротомии и операций на открытом сердце (средний срок наблюдения 76 месяцев) Ю.Л. Шевченко с соавт. (1998) отметили, что летальность при первых составила 2,3%, тогда как после вторых - 15%, в том числе после протезирования митрального клапана - 16,7%). Осложнения отсутствовали у 93,5% больных после закрытой митральной комиссуротомии, а после открытых операций - только у 71,4%. Необходимость повторных операций отмечалась у 2,3% больных, перенесших комиссуротомии и у 4,4% после открытых операций на сердце [125].
В то же время известно, что у более чем половины больных с митральными стенозами, нельзя добиться приемлемых результатов операций из-за ограниченных технических возможностей закрытой комиссуротомии. Она абсолютно противопоказана при выраженном кальцинозе клапана, сопутствующей митральной недостаточности 2-3 степени, тромбозе левого предсердия, наличии гемодинамически значимых пороков других клапанов. У ряда больных может возникнуть или усилиться недостаточность клапана, порой достигая критической степени. Наличие грубых изменений клапанного аппарата, внутрисердечного тромбоза у данного контингента пациентов не позволяет рассчитывать на успех этого вмешательства и требует протезирования митрального клапана. За последние годы существующая тенденция к увеличению операций на открытом сердце привела к явному преобладанию протезирований и пластических операций на митральном клапане в структуре хирургических методов лечения митрального стеноза во всех кардиохирургических клиниках страны. Так в 1999 г. в целом по России было выполнено 493 закрытых митральных комиссуротомии, в 2000 г. - 451. Их доля в хирургическом лечении приобретенной клапанной патологии за эти годы снизилась с 13,8% до 11,8%. [8, 47]. Сужение круга показаний для этой операции послужило основанием для прекращения ее использования в ряде клиник, например, в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН она не выполняется с 1985г. за исключением отдельных случаев [119].
Характеристика основных исследуемых материалов
Электрокардиография производилась на аппаратах HP 1700 и Bioset 8000 в 12 стандартных отведениях. Эхокардиографию выполняли на ультразвуковом апппарате HDI 5000 («ATL», США) фазированным датчиком Р 4-2 Мгц из стандартных позиций. Исследование проводилось в «В» и «М»-режимах с цветным допплеровским картированием с помощью постоянного и непрерывного волнового допплеровского режима. Площадь митрального клапана определяли с помощью «В»-режима и непрерывного волнового допплеровского режима.
При оценке клапанов сердца определяли наличие поражения (нет, да), характер изменения створок (утолщение, фиброз), степень кальциноза (нет, 1,2,3 ст.), наличие вегетации (нет, да), спаяние по комиссурам (нет, да), подклапанные сращения (нет, да), степень регургитации (нет, 1,2,3 ст.), площадь отверстия (см2), скорость раннего диастолического прикрытия передней створки (мм/с), градиент давления на клапане (мм рт. ст.). Определяли размеры камер сердца, вычисляли ударный объем, фракцию выброса и фракцию передне-заднего укорочения левого желудочка, рассчитывали систолическое давление в правом желудочка исходя из транстрикуспидального градиента давления. С целью улучшения визуализации внутрисердечных структур и образований проводили чреспищеводное ЭхоКГ-исследование, используя соответствующий датчик. Рентгенография и флюорография грудной клетки производилась в прямой, правой и левой косых проекциях с контрастированием пищевода бариевой взвесью. Зондирование полостей сердца с целью определения степени и характера легочной гипертензии выполняли с помощью чрескожнои пункции подключичной вены по Сельдингеру на установках EDR-750-B Medicor и Philips Integris 3000. Спирометрию проводили на аппарате АД-02. Определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ)), пиковую объемную скорость (ПОС), мгновенную объемную скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ (МОС25), мгновенную объемную скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ (МОС50), мгновенную объемную скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ (MOC7s), среднюю объемную скорость в интервале от 25% до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75), время форсированного выдоха (Твыд). Показатели, полученные в результате исследования, выражали в процентах к должным величинам, рассчитанным по регрессионным уравнениям. 2.3. Лабораторные и экспериментальные исследования
Для изучения степени гипертензии малого круга кровообращения интраоперационно выполнялась биопсия легочной ткани: из язычкового сегмента левого легкого при закрытой митральной комиссуротомии или из участка правого легкого при операциях на открытом сердце до подключения аппарата искусственного кровообращения. Кусочки ткани легкого размером 10x10x5 мм фиксировали в 10% растворе формалина, затем заливали в парафин по традиционной методике. Для проведения обзорного гистологического и морфометрического исследования готовили срезы 7 мкм с окрашиванием их гематоксилин-эозином, пирофуксином, фуксиленом по Харту, краской Маллори, а также импрегнацией азотно-кислым серебром по Жухину. С помощью окуляр-микрометра измеряли наружный диаметр артерий, толщину и индекс средней мышечной оболочки. В демонстрационных целях препараты фотографировали с увеличением в 100 раз. Планиметрическим методом с помощью окулярной палетки со 100 равноудаленными тестовыми точками определяли относительную площадь стенок и просветов артерий, а также относительную площадь межальвеолярных перегородок. Степень поражения легочных артерий определяли согласно классификации Heath-Edwards (1958).
Изучение антибактериальных свойств имплантатов проводилось в хроническом эксперименте в рамках плана научных исследований хирургических и шовных материалов с антимикробным действием НПО «Башбиомед» (г. Уфа) и Башкирского государственного медицинского университета. Экспериментальными животными служили кролики породы «Шиншилла» весом 1,2-1,4 кг. Образцы изучаемых искусственых тканей размерами 5x5 мм помещались под кожу в разрез на животе, отступя на 2 см от срединной линии в правом и левом подреберьях, по 3 образца с каждой стороны. В последующем они удалялись в сроки на 1, 3, 5, 7, 11, 13 сутки. Извлеченные образцы помещались на чашки Петри со стандартными культурами микроорганизмов. В качестве контроля на чашку Петри помещался диск с эритромицином. Исследование свертываемости крови in vitro. Оценку тромборезистентности материалов проводили по их влиянию на коагуляционный гемостаз путем определения времени свертывания цельной нестабилизированной крови при температуре 37 градусов. Образцами исследуемых материалов выстилали изнутри стеклянные конусовидные пробирки одинакового размера. Иглой с широким просветом без шприца пунктировали локтевую вену. Выпустив первые капли на ватный тампон, набирали по 1 мл в пробирки с исследуемыми материалами. Одна пустая пробирка с цельной кровью без добавок служила контролем. Сразу же включали секундомер и ставили пробирки в водяную баню. Через 2 минуты, а затем через каждые 30 секунд пробирки наклоняли на 45-60 градусов, до момента свертывания крови. Равномерно вращая пробирки, отмечали время, прошедшее с момента введения крови в сосуд до момента образования первого фибринного сгустка (ТІ), и время, необходимое для образования твердых сгустков (Т2), а также вычисляли интервал между ними. Исследовались следующие материалы и их модификации:
Общие сведения о больных
Объектом настоящего исследования явились больные пороками митрального клапана и сочетанной клапанной патологией с гемодинамически преобладающим митральным пороком, находившиеся на стационарном лечении в Башкирском кардиохирургическом центре за 30-летний период с 1973 по 2002 гг. Всего было произведено 3963 оперативных вмешательств. Закрытым митральным комиссуротомиям и рекомиссуротомиям подверглось 3494 больных. 3271 из них была произведена митральная комиссуротомия. 223 больных были оперированы повторно по поводу рецидива стеноза. На открытом сердце в условиях искусственного кровообращения выполнено 469 операций. Из них 89 (18,9%) являлись повторными после ранее произведенных закрытых митральных комиссуротомий и рекомиссуротомий. В 6 случаях произведено репротезирование митрального клапана. У 168 (35,8%) больных коррекция митрального порока сочеталась с коррекцией другой клапанной патологии. Всего на долю операций по поводу пороков митрального клапана пришлось 55,4% от всех оперативных вмешательств, произведенных в кардиохирургическом стационаре. В исследование не включались больные, оперированные по поводу пороков других клапанов сердца.
Мужчин было 1388 (35%) женщин - 2575 (65%). Возраст больных находился в пределах от 6 до 67 лет (средний - 38±6 лет). Городских жителей было 2999, сельских - 964 человека. По функциональному состоянию больных распределяли исходя из классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации. 2 ФК на момент операции имели 36 (0,9%) больных, 3 ФК - 2805 (70,7%) и 4 ФК - 1122 (28,3%). Причиной поражения митрального клапана в 3905 случаях являлся ревматизм. 15 пациентов имели врожденную и 7 - травматическую недостаточность митрального клапана. У 36 больных в качестве ведущей причины оперативного лечения отмечен инфекционный эндокардит, в том числе первичный - у 15 человек, вторичный на фоне ревматического порока - у 17, протезный - у 4. 3.2. Митральная инструментальная комиссуротомия и рекомиссуротомия Больные направлялись в стационар с предварительно установленным диагнозом после приема в консультативном кабинете БКХЦ. Для уточнения диагноза в отделении им проводились общеклинические анализы, ЭКГ в стандартных и грудных отведениях, флюорография грудной клетки с контрастированным пищеводом в 3-х проекциях, начиная с 1987 г. - ЭхоКГ в М-режиме, с 1991 г. - двухмерная ЭхоКГ с допплерографией. У части больных с высокой легочной гипертензией производили зондирование правых отделов сердца и легочной артерии. При необходимости назначались дополнительные обследования - спирография, ультразвуковое сканирование органов живота, фиброгастродуоденоскопия. В комплекс предоперационной подготовки входили медикаментозная коррекция сердечной и дыхательной недостаточности, лечение сопутствующих заболеваний, утяжеляющих сердечную патологию. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом, используя ингаляционные и неингаляционные анестетики.
Стандартная техника операции. Оперативный доступ - левосторонняя передне-боковая торакотомия в 5 межреберье. Перикард вскрывали впереди диафрагмального нерва. На бессосудистый участок верхушки левого желудочка накладывали П-образный шов на фетровых прокладках. Ушко левого предсердия пережимали зажимом Сатинского и вскрывали в области гребня. Указательным пальцем правой руки, введенным в полость левого предсердия, производили ревизию митрального клапана. В центре наложенного на левый желудочек П-образного шва делали прокол скальпелем и вводили в его полость дилататор Dubost, который затем по кончику указательного пальца проводили в предсердие и устанавливали в митральном клапане. Комиссуротомию осуществляли, дозированно раскрывая бранши дилататора, которые старались ориентировать соответственно расположению комиссур. После извлечения инструмента из сердца, завязывали П-образный шов, при необходимости накладывали дополнительные швы. Пальцем оценивали эффективность комиссуротомии. После извлечения пальца из предсердия на ушко вновь накладывали зажим Сатинского. Герметизацию предсердия осуществляли ушиванием ушка или перевязкой его у основания двумя лигатурами. Позади диафрагмального нерва создавали «окно», крестообразно рассекая перикард. Разрез перикарда ушивали редкими швами. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости резиновой или поливинилхлориднои трубкой в 7 или 8 межреберье и послойным ушиванием раны грудной клетки.
Особенностями повторных закрытых операций являлись рассечение внутриплевральных и внутриперикардиальных спаечных сращений, зачастую представляющее для хирурга трудную техническую задачу. Для введения пальца в левое предсердие использовали площадку его стенки, расположенную выше устьев левых легочных вен, накладывая на нее 2 кисетных шва, которые последовательно завязывали после выполнения основного этапа операции. В ряде случаев при технических сложностях или при подозрении на тромбоз левого предсердия производили двустороннюю торакотомию без пересечения грудины. Палец в левое предсердие вводили справа через центр кисетов с расслоением межпредсердной перегородки. Дилятатор в левый желудочек вводили из левостороннего доступа. Экстубацию трахеи при»неосложненной операции производили на операционном столе или в течение первых 3 ч в реанимационной палате. В отделении реанимации проводили мониторинг ЭКГ, артериального давления, частоты пульса, центрального венозного давления, диуреза, показателей общего и биохимического анализов крови. Осуществляли профилактику бронхолегочных осложнений, проводили кардиотоническую, антибактериальную терапию.
При неосложненном течении послеоперационного периода на исходе первых суток удаляли дренажную трубку из плевральной полости и переводили больного в общую палату. В отделении хирургии сердца продолжали кардиотоническую, антибактериальную и общеукрепляющую терапию. Перед выпиской больного из стационара проводили контрольные ЭКГ и ЭхоКГ.
При оценке эффективности операции по данным ЭхоКГ руководствовались следующими цифрами площади митрального отверстия. Увеличение площади более чем на 150% - хороший результат, на 150-80% -удовлетворительный, менее чем на 80% - неудовлетворительный. Например, при исходной площади отверстия митрального клапана 1 см2 увеличение ее до 2,5 см2 и более рассматривали как хороший результат, до 2,5-1,8 см2 - как удовлетворительный, до 1,8 см2 и меньше - как неудовлетворительный результат операции.
Причины осложнений и возможные пути их устранения
Как следует из рис. 2, чаще всего не удавалось выявить одну, главную причину, повлекшую за собой развитие острой сердечной недостаточности, ввиду наслоения друг на друга двух или более взаимоотягощающих синдромов. Наиболее часто наблюдали сочетание нескорригированного митрального стеноза и синдрома малого сердечного выброса, миокардиальной слабости и тахисистолической формы мерцательной аритмии. 12% этих больных имели сопутствующую клапанную патологию, чаще всего недостаточность трикуспидального клапана. При изучении влияния тяжести заболевания на частоту развития фатальной интра- и послеоперационной сердечной недостаточности выявлено, что 4 стадию митрального стеноза имели 44 (77,2%) больных, тогда как 3 стадию - только 13 (22,8%). При 2 стадии заболевания данное осложнение не возникло ни в одном случае. Давность существования порока сердца свыше 20 лет отмечен у 36 (63%) погибших пациентов. Легочная гипертензия осложняла порок в 27 (47,4%) случаев.
С внедрением в практику двухмерного ЭхоКГ-исследования с допплерографией появилась возможность сравнить некоторые исходные показатели, отражающие внутрисердечную гемодинамику, в 2 группах больных: 1) у которых операция и послеоперационный период протекали гладко, 2) у которых возникла фатальная острая сердечная недостаточность. Данные ЭхоКГ за последнее десятилетие представлены в табл. 4.
Как показывают данные таблицы 4, характер поражения митрального клапана в группе больных с развившейся сердечной недостаточностью отличался его грубыми изменениями, свидетельствующими о давности ревматического процесса. Естественно, что радикальная коррекция стеноза на этом фоне во многих случаях не представлялась возможной. Свидетельством этого явилось большое число неадекватных комиссуротомий с гемодинамически незначимым увеличением площади отверстия митрального клапана, возникновение или усиление митральной недостаточности. Таблица 4
Данные ЭхоКГ у болыпых с неосложненным интра- и послеоперационным периодом (1 группа) и умерших от острой сердечной недостаточности (2 группа) Примечание. - достоверность различия показателей в группах, р 0,05 Ретроспективный анализ данных ЭхоКГ, пальцевого исследования сердца во время операций, патологоанатомических исследований показал, что у 1/4 больных из данной группы имелся «неустранимый», по определению И.Н. Мешалкина (1968) [62], митральный стеноз, характеризующийся тотальным обызвествлением створок и сращением папиллярно-хордального аппарата. Очевидно, этим больным требовалось протезирование митрального клапана, не выполненное по ряду объективных и субъективных причин. Из представленных выше данных можно заключить, что основными эхокардиографическими показателями, ориентирующими на возможность развития острой сердечной недостаточности и неблагоприятного течения послеоперационного периода, являются площадь митрального отверстия, пиковый диастолический градиент давления, характер изменения клапана и подклапанных структур. В группе больных, умерших от данного осложнения, показатели, характеризующие степень поражения митрального клапана, нарушения гемодинамики внутри сердца и в малом круге кровообращения, были достоверно хуже, чем в контрольной группе, что служило подтверждением давности ревматического процесса.
Данные патологоанатомических исследований подтверждали предположение о невозможности или весьма сомнительном эффекте клапаносохраняющей операции ввиду грубой деформации створок, папиллярно-хордальных сращений и обызвествления клапана.
Очевидно, для снижения числа случаев острой сердечной недостаточности следовало исключить контингент больных с подобным характером изменений митрального клапана из числа кандидатов на закрытую комиссуротомию и выполнить им протезирование клапана. Этот подход явился определяющим для установления показаний к митральной комиссуротомии при последующих операциях.
Похожие диссертации на Профилактика осложнений в хирургии пороков митрального клапана
![Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс]](/i/i/4422/179288.png "Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс] Богачев-Прокофьев Александр Владимирович")
