Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I . Эволюция хирургического лечения приобретенной патологии трикуспидального клапана (обзор литературы) 12
1.1. Исторические аспекты хирургии трикуспидальных пороков 12
1.2. Пластическая реконструкция трикуспидального клапана на современном этапе 21
1.3 Трикуспидальное протезирование на современном этапе 32
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика пациентов 44
2.2. Методы клинического исследования 50
2.3. Общая характеристика оперативных вмешательств и условия их проведения 56
2.4. Статистическая обработка материала 59
ГЛАВА III. Вопросы хирургической тактики и техники биопротезирования трикуспидального клапана 60
3.1. Показания к протезированию трикуспидального клапана диэпоксиобработанными биологическими протезами 60
3.2. Хирургическая техника протезирования 63
3.3. Хирургическая техника репротезирования 71
ГЛАВА IV . Непосредственные результаты коррекции трикуспидальных пороков с использованием диэпоксиобработанных биологических протезов 75
4.1. Анализ причин госпитальной летальности 75
4.2. Структура нелетальных осложнений 85
4.3. Гемодинамическая характеристика биопротезов в трикуспидальной позиции 90
ГЛАВА V . Отдаленные результаты коррекции трикуспидальных пороков с использованием диэпоксиобработанных биологических протезов 94
5.1. Анализ выживаемости и отдаленных клинических результатов 94
5.2. Функциональная оценка отдаленных результатов 103
ГЛАВА VI. Биопротезирование трикуспидального клапана при активном инфекционном эндокардите 112
6.1. Клиническая характеристика пациентов 113
6.2. Непосредственные результаты 116
6.3. Отдаленные результаты 119
Обсуждение и заключение 125
Выводы. 135
Практические рекомендации 137
Указатель литературы 138
Приложение 168
- Исторические аспекты хирургии трикуспидальных пороков
- Клиническая характеристика пациентов
- Показания к протезированию трикуспидального клапана диэпоксиобработанными биологическими протезами
- Анализ причин госпитальной летальности
Введение к работе
Актуальность проблемы
В рамках полувековой истории кардиохирургии, трикуспидальный клапан довольно длительное время рассматривался лишь с позиции «второстепенной структуры». Будучи в большинстве случаев «сателлитным» пороком, трикуспидальная недостаточность нередко игнорировалась хирургами, во время вмешательства на левых отделах сердца.
Развитие кардиохирургии, накопление и осмысление хирургического опыта, технологический прогресс в диагностике и лечении клапанной патологии, в целом позволили пересмотреть отношение к правым отделам сердца, и к возможностям хирургической коррекции пороков трехстворчатого клапана, в частности. На современном этапе трикуспидальной недостаточности отведена роль негативного прогностического фактора, предопределяющего результаты оперативного вмешательства у пациентов с клапанной патологией лишь в худшую сторону [86, 143, 175, 206, 230, 244].
Однако, до сих пор в мировой литературе продолжаются дебаты в отношении способа ее коррекции, который бы позволил надежно восстановить функцию несостоятельного клапана в долгосрочном периоде. Предложенные и модифицированные в свое время многочисленные клапаносохраняющие методики, благодаря простоте выполнения и небольшой экономической себестоимости нашли широкое распространение в хирургии трикуспидальных пороков. Но, как показывает практика, далеко не во всех случаях оправдывают себя. Рецидив трикуспидальной недостаточности, после выполненной шовной аннулопластики, той или иной степени выраженности, отмечается большинством авторов [78, 107, 146, 157, 190, 238]. В пятилетний срок наблюдения, резидуальная или рекуррентная недостаточность трехстворчатого клапана, по степени от умеренной к выраженной, имеет место быть у 16,2-33,8% пациентов, при этом в 10% случаев, в этой связи, требуется проведение повторных операций [119,161,210].
Наличие предикторов возвратной и прогрессирующей трикуспидаль-ной недостаточности после ранее выполненного пластического вмешательства, грубые морфологические изменения клапанного аппарата расширяют показания для первичного протезирования трехстворчатого клапана- темхамым, возводя эту операцию из разряда вынужденной, в*разряд единственно разумной [33, 226]..
До сих пор весьма актуальным: остается вопрос выбора типа протеза для= правого атриовентрикулярного клапана. Несмотря- на внедрение новых материалов, усовершенствование технологии;изготовления и дизайна искусственных клапанов^ на сегодняшний день оптимального заменителя так и не существует. В* силу своих анатомо-гемодинамических особенностей, правое сердце создает благоприятные условия для тромбообразованияшеханических протезов, что; делает их менее адаптированными: для; трикуспидальной позиции [179, 239; 268^,282]. Кроме того; пожизненный прием антикоагулянтові и, связанный:с этим риск возникновения;медикаментозных кровотечений, также является существенным недостатком'механических' клапанов:
G этой точки зрения, более привлекательными для; трикуспидальной позиции представляются? биологические протезы, характеризующиеся- центральным; кровотоком, низким транспротезным градиентом;, бесшумностью работы, а.также низкой'тромбогенностью;.что делает возможным отмену антикоагулянтов: Однако» лимитированная? во;5 времени- прочность, консервированной в. глутаровом- альдегиде ксеноткани; коммерческих биопротезов, заставляет некоторых авторов все же делать выбор в пользу механических клапанов, при этом демонстрирующих неплохие клинические результаты [ 174, 228, 266, 285, 286].
До сих пор дискутабельным остается вопрос о способе оперативного лечения активного инфекционного=эндокардита правых отделов сердца. Используемая ранее тотальная вальвулоэктомия, преследующая максимальную санацию очага инфекции,.как оказалось позже приводит в отдаленном периоде к право-, а затем и левожелудочковой дисфункции [73, 74, 142, 196]: Пла-
8 стическая реконструкция трехстворчатого клапана при вовлечении в процесс большей части клапанного аппарата не всегда выполнима, учитывая нередко позднее обращение пациента. Имплантация при активном инфекционном процессе как механических, так и обработанных глютаральдегидом биологических протезов, сопряжена с высоким риском развития парапротезного эндокардита, тромбоза и структурной дегенерации ксеноткани. Наиболее устойчивые к инфекционно-токсическому воздействию криосохраненные гомо-графты, в силу определенных причин, имеются в арсенале далеко не у каждого хирурга [112, 149, 164, 172, 176, 241].
На протяжении пяти лет в нашем институте проводится клиническая апробация качественно новых биопротезов «КемКор», разработанных Кемеровским кардиологическим центром, отличительной особенностью которых, помимо оригинальной конструкции, является обработка ксеноткани диэпок-сидными соединениями. Данные соединения, как показали экспериментальные исследования, продемонстрировали хорошую консервирующую способность и высокую степень ингибирования процессов кальцификации [7, 62]. В то же время, клиническая эффективность эпоксиобработанных биопротезов еще изучена недостаточно.
Обладая уникальным опытом клинического использования этих биопротезов, нам представляется возможным дать им комплексную клинико-функциональную оценку и определить перспективы их дальнейшего использовании в хирургическом лечении клапанной патологии, в том числе инфекционного эндокардита правых отделов сердца.
Цель исследования;
Изучить эффективность применения эпоксиобработанных ксенопроте-зов при хирургическом лечении приобретенных трикуспидальных пороков.
9 Задачи исследования:
Изучить клинико-функциональные и гемодинамические особенности у больных с приобретенными пороками трикуспидального клапана на предоперационном этапе, и в процессе оперативного лечения для обоснования показаний к трикуспидальному протезированию.
Оценить гемодинамические и клинические результаты протезирования трикуспидального клапана ксенопротезами, обработанными эпоксидными соединениями в процессе динамического наблюдения.
Изучить возможные причины возникновения специфических осложнений эпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции.
Обосновать целесообразность применения эпоксиобработанных ксенопротезов в хирургии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана.
Научная новизна
Впервые дана оценка клиническим и гемодинамическим показателям при использовании ксеноклапанов, обработанных эпоксисоединениями в хирургии приобретенных трикуспидальных пороков в ближайший и отдаленный периоды наблюдения.
Проведен анализ возможных причин возникновения специфических осложнений эпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции.
Впервые обоснована целесообразность применения диэпоксиобрабо-танных ксенопротезов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана.
Доказано, что протезирование диэпоксиобработанными ксеноклапана-ми обеспечивает надежность и стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов разных групп.
10 Практическая значимость работы
Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008 (029) 002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200. 12900.
Полученная в ходе исследования положительная комплексная оценка клинических и гемодинамических показателей в непосредственный и отдаленный периоды после имплантации эпоксиобработанных биопротезов способствует более широкому их клиническому применению в практическом здравоохранении при хирургическом лечении приобретенной патологии три-куспидального клапана.
Установлено, что биопротезы «КемКор» адекватно корригируя внутри-сердечную гемодинамику, обеспечивают предсказуемость и стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов разных групп, с минимальным риском развития клапанозависимых осложнений.
Доказана эффективность применения диэпоксиобработанных ксено-протезов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана, что дает возможность рассматривать их в качестве протеза выбора, позволяющие пережить острый период воспалительного процесса.
Показано, что при изолированном трикуспидальном и многоклапанном биопротезировании отмена антикоагулянтов возможна при отсутствии таких факторов риска, как мерцательная аритмия, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии. В иных случаях показан пролонгированный прием антикоагулянтов.
Основные положения, выносимые на защиту;
1. Ксеноаортальные биопротезы «КемКор», характеризуясь оптимальными гемодинамическими параметрами функционирования, адекватно кор-
ригируют внутрисердечную гемодинамику при различных вариантах трикуспидального порока сердца.
Использование диэпоксиобработанных ксенобиологических протезов «КемКор» при активном инфекционном эндокардите трикуспидального клапана обеспечивает положительную динамику гемодинамических показателей, позволяя пережить критический этап активного процесса.
Пролонгированная антикоагулянтная терапия определяется объемом вмешательства на левых отделах сердца. При изолированном трикуспидаль-ном и многоклапанном биопротезировании отмена антикоагулянтов возможна при отсутствии таких факторов риска, как мерцательная аритмия, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии.
Исторические аспекты хирургии трикуспидальных пороков
Первые работы, посвященные изучению и описанию венозного пред-сердно-желудочкового клапана, датируются временами Erasistratos и Vesallus, окрестившие его трикуспидальным. В течение долгого времени с поражением трикуспидального клапана имели дело патоморфологи, нежели клиницисты. Появляющиеся в литературе начальные статистические данные, базировались на результатах аутопсий. Первым, кто описал анатомические особенности трикуспидального стеноза был Morgagni (1712). Понадобилось еще полтора столетия исследователям для сопоставления морфологии и клинической манифестации трикуспидального порока. В 1833 г. Berlin описывает диастоли-ческий шум при трикуспидальном стенозе. Durozier (1868, 1891), впоследствии детально интерпретирует клиническую картину у 10 больных с трикуспидальным пороком, с подтверждением данных на аутопсии.
Существенный вклад в клиническую верификацию клапанной патологии, в частности трикуспидальных пороков, внесла рентгенологическая диагностика. Первая половина XX века ознаменована выходом в свет многочисленных публикаций, посвященных этой проблеме. Рентгенологическую семиотику трикуспидальной недостаточности впервые изложили Holzknecht (1901) и Котовщиков Н. (1904), а трикуспидального стеноза Mattes (1924). В 1912 г. Groedel описывает симптом систолической экспансии правого предсердия, объясняя его возникновение - транстрикуспидальной регургитацией. Holzman в 1932 г., описывая рентгенологическую картину трикуспидальной недостаточности, характеризует сердечную тень как «трикуспидальную конфигурацию» сердца. Ряд работ (Smith, Levin, 1942; Burch 1942; Aceves, Carral, 1947) посвящается диагностике «трикуспидальной болезни», но без диффе-ренциации стеноза и недостаточности трикуспидального клапана.
Эти первые попытки прижизненной диагностики в большинстве случаев не достигли желаемого результата, поскольку не было реальной возможности сопоставить данные клинико-инструментального исследования с изменениями в трикуспидальном клапане путем интраоперационного контроля.
История хирургического лечения пороков трикуспидального клапана начинается с 17 мая 1952 года, когда Bailey Ch. впервые выполнил закрытую трикуспидальную комиссуротомию. В нашей стране первая подобная операция выполнена Колесниковым С.А. в ИССХ им. А.Н. Бакулева 24 марта 1959г. Но, несмотря на разработанные методы закрытых операций и достаточно неплохие непосредственные результаты при коррекции стеноза трикуспидального клапана, трикуспидальная комиссуротомия так и не получила широкого распространения. Неудовлетворительные отдаленные результаты, обусловленные усугублением, или появлением гемодинамически значимой трикуспидальной регургитации, послужили основной причиной отказа хирургов от выполнения подобных операций [1, 20, 50].
Эпохальным моментом в хирургии сердца, является» внедрение и использование в клинической практике аппарата искусственного кровообращения (John Gibbon, Jr, 1953), позволившим выполнять операции на открытом, «сухом» сердце. С этого момента хирургия трикуспидального клапана развивается по пути совершенствования двух основных направлений - протезирования и реконструкции пораженного клапанного аппарата. По разному складывалось отношение кардиохирургов к каждому из этих направлений, однако и в данный момент времени оба метода составляют арсенал современной хирургии сердца.
Литературные данные за последние тридцать лет, посвященные проблеме протезирования трикуспидального клапана свидетельствуют о том, что данная процедура была и остается нечастой. Львиная доля выполняемых в настоящее время оперативных вмешательств на трикуспидальном клапане приходится на реконструктивную коррекцию порока. Тем не менее, даже самые последовательные сторонники пластических операций на трикуспидаль-ном клапане, в 5-21% случаев вынуждены заменять нативный клапан искусственным, сталкиваясь с обстоятельствами, при которых другие методы либо не выполнимы, либо уже были использованы без ожидаемого успеха [17, 26, 57,99,130,136].
Первую замену трикуспидального клапана шаровым механическим протезом выполнил Starr А. в 1963 году. Позже, в 1966 г. публикуется работа, в которой он приводит результаты 31 операции трикуспидального протезирования с использованием шарового протеза собственной конструкции Starr-Edwards [277]. Замену клапана осуществляли на работающем сердце, после коррекции митрального и аортального пороков. Представленные неплохие результаты, при госпитальной летальности равной 10%, воодушевили многих хирургов на выполнение подобных операций в различных кардиохирургиче-ских клиниках [3, 32, 54, 56, 82, 193, 263]. В нашей стране пионером мит-рально-трикуспидального протезирования является Соловьев Г.М. [42].
По мере накопления опыта оказалось, что шаровые протезы слишком громоздки и тяжелы для правых отделов сердца. Зачастую, при имплантации хирурги сталкивались с ситуацией, когда стойки протеза занимали практически весь объем правого желудочка, пространственной моделью которого, как известно, служит пирамида с треугольным основанием. Возникала опасность травматического повреждения стенок правого желудочка каркасом протеза. Кроме того, положение усугублялось вновь созданными гемодинамическими условиями, в которых приходилось функционировать протезу такого типа. Невысокие величины давления, в разделяемых инертным запирательным элементом полостях, сопровождались низкой линейной скоростью кровотока через правое предсердно-желудочковое отверстие, что увеличивало риск тромбообразования и развития паннуса [54, 55, 56, 90, 220].
Зачастую методом проб и ошибок создается множество различных конструкций механических протезов. Для уменьшения габаритов и улучшения гемодинамических характеристик, шар, заключенный в корзину из металлических стоек, сменяется полусферой, диском, мениском. Успешные клинические испытания проходят модели с откидным диском, и двустворчатые протезы, с шарнирным механизмом крепления запирательного элемента. При этом разработчиками протезов, в сотрудничестве с инженерами, являлись непосредственно кардиохирурги, с чьим именем в последующем идентифицировалась та или иная новая модель [128, 148].
С накоплением опыта имплантации низкопрофильных конструкций протезов в трикуспидальную позицию, преимущества их становятся очевидными. Baxter R.H. и соавт. (1975), при сравнении результатов применения протезов Starr-Edwards и Bjork-Shiley, отмечает хорошие функциональные показатели, и более низкую госпитальную и отдаленную летальность у шарнирных моделей (66% и 34% против 7% и 7,5% соответственно). В исследовании Jugdutt B.L. и соавт. (1977) приводится сравнительный анализ 7 типов механических протезов в трикуспидальной позиции. Наиболее надежными в отдаленном периоде оказались низкопрофильные протезы Bjork-Shiley и Lillehei-Kaster, к 6-ти годам выживаемость составила 50% и 100% соответственно. Благоприятные результаты были представлены Mestres С.А. и соавт., демонстрирующие отсутствие осложнений и невысокую госпитальную летальность (8,3%), при использовании протеза Bjork-Shiley для замены ТрК на протяжении 10 лет [214].
Клиническая характеристика пациентов
В основу данной работы положен пятилетний опыт хирургического лечения 85 пациентов, которым с 1999 года сотрудниками лаборатории приобретенных, пороков сердца и биопротезирования «ГУ НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ» было выполнено протезирование трикуспидального клапана. Возраст больных варьировал от 18 до 77, и в среднем составлял 41,2±12,6. Из всех оперированных 55,3% приходилось на долю женщин, и 44,7% составляли мужчины. Распределение пациентов по возрастным группам и полу представлено в таблице 4.
Этиологическим фактором формирования порока у подавляющего большинства пациентов являлся ревматический процесс - 70,6%, причем митрально-трикуспидальный органический порок имел место у 46 (54,1%), трехклапанный у 14 (16;5%) пациентов (рисунок 1). У семи (8,2%) пациентов ранее выполнялась аннулопластика при так называемой «относительной» трикуспидальной недостаточности, сопутствующей митральному или митрально-аортальному ревматическим порокам, после которой прошло от 1 до 9 лет, в среднем 3,4±2,9 лет. В Ревматизм ИЭ ШЗЯтрогения S Опухоль
Активный инфекционный эндокардит правого сердца на фоне опиатной зависимости верифицирован у 16 (18,8%) пациентов. При этом вальвулит митрального и аортального клапанов по данным ЭХО-КГ регистрировался у всех пациентов данной группы, но гемодинамически значимая деструкция митрального клапана, потребовавшая выполнения митрально-трикуспидального протезирования, имела место лишь у двух пациентов. Длительность опиатной аддикции составляла от 6 месяцев до 9 лет, в среднем 46±32,6 мес.
ИЭ правого сердца, не связанный с внутривенным введением наркотиков, наблюдался у 4 (4,7%) пациентов, у одной из которых имела место двух-клапанная локализация инфекционного процесса, с вовлечением митрального клапана. У двух пациенток (2,4%) поражение клапана было обусловлено ятро-генными причинами, усугубившееся впоследствии присоединением вторичного ИЭ. У одной из них, трикуспидальная недостаточность была спровоцирована эндокардиально расположенным электродом ЭКС, с последующим развитием электродного тромбоэндокардита, у второй - повреждение клапанного аппарата было обусловлено миграцией кава-фильтра в правый желудочек. В трех случаях (3,5%) мы столкнулись с опухолевой деструкцией трехстворчатого клапана, причем в двух из них инвазивный рост опухоли был ограничен правыми отделами сердца, в третьем случае распространялся на митральный клапан и миокард ЛЖ.
Длительный анамнез у больных с ревматическим клапанным поражением, более 10 лет, был отмечен в 64,7% случаев (рисунок 2). 5-10 лет 11-20 лет 21-30 лет более 30 ревм о анамнез в годах Рисунок 2. Длительность ревматического анамнеза При этом, мерцательная аритмия имела место у 41 (48,2%), тромбоз левого предсердия у 11 (12,9%), легочная гипертензия у 64 (75,3%) пациентов. Эпизоды тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения ранее были зарегистрированы у 6 (7,1%), в сосуды бассейна легочной артерии у 18 (21,2%). Структура предоперационных фоновых осложнений приведена в таблице 5.
ТЭЛА 18(21,2%) - 18(21,2%) Из 85 пациентов 35 (41,2%) ранее перенесли операции на сердце, из них у 20 (23,5%) выполнялась митральная комиссуротомия, митрально-аортальная комиссуротомия у 1 (1,2%), пластика митрального клапана у 2 (2,4%), протезирование митрального клапана у 5 (5,9%), митральное протезирование в сочетании с аортальной комиссуротомией у 1 (1,2%), и у 2 (2,4%) пациентов эти вмешательства сочетались с реконструктивным вмешательством на трикуспидальном клапане.
У 6 (7,1%) пациентов настоящая госпитализация была связана с выполнением третьего по счету оперативного вмешательства, в частности, у 4 (4,7%) в анамнезе имели место перенесенные митральная комиссуротомия и протезирование, у 1 (1,2%) митральная комиссуротомия и пластика митрального клапана, у 1 (1,2%) пластика митрального клапана и последующее митрально-аортальное протезирование, где наряду с этим, у пяти пациентов во время второго вмешательства также выполнялась шовная аннулопластика ТрК. Четыре (4,7%) пациента при поступлении имели постоянные ЭКС, имплантированные после предыдущих вмешательств.
В зависимости от преобладающего гемодинамического типа нарушения на уровне трикуспидального клапана все пациенты были разделены на две группы: I - трикуспидальный порок с преобладанием недостаточности, II -трикуспидальный порок без преобладания стеноза и недостаточности (рисунок 3). В нашем исследовании преобладающего стеноза правого венозного отверстия мы не встретили, поскольку даже при его наличии во всех случаях ему сопутствовала аналогичная по степени трикуспидальная регургитация.
В соответствии с классификацией, принятой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, стеноз трикуспидального клапана подразделяли в зависимости от выраженности сужения трикуспидального отверстия на 3 степени: резкую - до 1,5 см, выраженную - 1,5-2,5 см, умеренную - 2,5-3 см. Трикуспидальную недостаточность классифицировали по распространенности струи регургита-ции в правом предсердии (Соловьев Г.М. и др., 1988г.): 1 степень - струя ре-гургитации регистрируется непосредственно у клапана, 2 степень - распро страняется до середины правого предсердия, 3 степень - обратная струя определяется в любой точке правого предсердия.
Показания к протезированию трикуспидального клапана диэпоксиобработанными биологическими протезами
Большая часть оперативных вмешательств на трикуспидальном клапане предпринимается по поводу относительной трикуспидальной недостаточности, как правило, сопровождающей гемодинамически значимые митральные пороки, и клапаносохраняющие методы занимают здесь доминирующие позиции. Предложенные в большинстве своем в 70-80 гг., они по сути дела были единственным выходом из сложившейся в то время ситуации, когда начальные модели механических клапанов в трикуспидальной позиции характеризовались громоздкостью и высокой частотой тромбоэмболических осложнений, а предложенный Carpentier А. метод консервации ксеноткани, в силу своей «несовершенности», обуславливал высокий процент дисфункций биопротезов уже в ранние сроки после имплантации.
Кроме того, такие анатомо-гемодинамические особенности правого сердца, как невысокая скорость кровотока, сравнительно низкое венозное давление, хорошая экспозиция клапанного аппарата, редко встречаемые грубые морфологические изменения и практически отсутствие кальциноза обеспечивают приоритетные условия для выполнения пластической коррекции.
По мере накопления хирургического опыта оказалось, что не все методики в полной мере восстанавливают функцию клапана, и при наличии определенных предикторов состоятельность пластики в послеоперационном периоде нередко, мягко говоря, сомнительна. Опубликованные литературные данные, посвященные этой проблеме, как правило, строго регламентированы (представлены недостаточно), отличаются небольшими сериями, и в конечном итоге, сфокусированы на оценке таких показателей как свобода от рео-пераций и выживаемость. Но такой показатель, как свобода от реопераций после пластической коррекции, требует определенной?доли критики. G одной стороны, он не охватывает в полной мере распространенность и выраженность остаточной или возвратной- трикуспидальной регургитации, которая нередко в послеоперационном периоде возвращает пациентов в 3-4 функциональные классы по NYHA. [119; Г52, 153,161,210]. G другой стороны,, приводимая-после анну-лопластики низкая частота реопераций, может объясняться отождествлением повторных операций на трехстворчатом клапане с процедурой высокого риска [130, 199; , 276] на которую хирург решается; лишь тогда, когда правое сердце и большой круг кровообращения пациента перестают реагировать на консервативную терапию. В последнем: случае повторное; вмешательство приходится-выполнять уже на фоне выраженной правожелудочковой? дисфункции, застойных явлений внутренних органов, и нередко, имеющем место синдроме полиорганной недостаточности, что в принципе, и предопределяет плохой прогноз [82,.87, 178];
В? последнее время не столь редкими стали публикации, демонстрирующие: факторы рискау которые в; тойшли иной степени Ответственны, за несостоятельность выполненной аннулопластики в послеоперационном периоде. Так предикторами для остаточной и возвратной трикуспидальной регургитации могут выступать: высокая 3-4 степень предоперационной регургитации: [165; 190, 210]!, левожелудочковая дисфункция со снижением фракции выброса: [78, 87, 230]; правожелудочковая дисфункция с дилатацией, тип аннулопластики, персистирующая» легочная, гипертензия, прогрессирующий порок левых отделов сердца [78, 105; 161, 210, 224, 255, 276]L
Необходимо также осознавать, что выраженная дилатация фиброзного кольца трехстворчатого клапана, как правило, необратима, поскольку имеет в своей основе дегенеративно-дистрофические процессы [68, 271]. В-некоторых случаях, при наличии факторов риска, даже безукоризненно выполненная, шовная аннулопластика, неспособна восстановить сфинктерную функцию правого фиброзного кольца, и может заканчиваться прорезыванием шовного материала, что, в конце концов, неизбежно приводит к проведению повторной операции [107, 119, 157, 161].
В свете этих данных и полагаясь на собственный опыт, мы несколько расширили показания для первичного протезирования трехстворчатого клапана, при относительной его недостаточности. Так, минуя пластическую реконструкцию, мы выполняли замену трехстворчатого клапана при выраженной трикуспидальной недостаточности, выраженной дилатации фиброзного кольца ТрК ( 60 мм) и правого желудочка; левожелудочковой недостаточности со снижением фракции выброса.
Кроме того, в нашей серии, показаниями для трикуспидального протезирования послужили: грубое органическое поражение клапанного аппарата, в том числе ревматического, опухолевого, ятрогенного генеза; повторные вмешательства на трехстворчатом клапане, включающие несостоятельность предшествующей аннулопластики и дисфункции протезов; активный инфекционный эндокардит, с вовлечением в деструктивный процесс большей части клапанного аппарата. При выборе клапанного заменителя, мы отдали предпочтение новым каркасным эпоксиобработанным биопротезам, разработанных в Кемеровском кардиоцентре (производство - ЗАО «НеоКор», г. Кемерово), которые были имплантированы в трикуспидальную позицию всем пациентам в представленной серии наблюдений (рисунок 5).
При многоклапанном вмешательстве не во всех случаях удалось реализовать принцип «однотипности» клапанного заменителя. У части пациентов, в силу определенных обстоятельств, независящих от хирурга, в левые отделы были имплантированы механические протезы. Естественно, такое сочетание способствует нивелированию преимуществ биопротезов (низкая вероятность тромбоэмболии, возможность отмены антикоагулянтов, бесшумность работы) аналогичными недостатками механических протезов (высокая вероятность тромбоэмболии, пожизненный прием антикоагулянтов, создаваемый шум при функционировании), и возможно наоборот, преимущество последних (долговечность), недостатком биопротезов (ограниченный срок функционирования), что в итоге сказывается на «комфортности» клапанного заменителя для пациента.
Анализ причин госпитальной летальности
Госпитальная летальность составила 12,9% (11 пациентов). Три пациента (3,5%) перенесли изолированное трикуспидальное протезирование, из них одному операция выполнялась на фоне активного инфекционного эндокардита правого сердца, в двух других случаях объем вмешательства включал в себя удаление паннуса с ранее имплантированного митрального механического протеза наряду с ушиванием парааннулярной фистулы, и удаление опухоли правых отделов сердца, прораставшей МПП, фиброзное кольцо ТрК и частично миокард правого желудочка соответственно. На долю фатальных осложнений после митрально-трикуспидального протезирования пришлось 7,1% (6 пациентов), причем в трех случаях наряду с протезированием выполнялась левая атриопластика, в одном - удаление опухоли, имевшей распространенный инвазивный рост, вовлекающий мит-рально-трикуспидальный клапанный аппарат, МПП, МЖП, миокард обоих желудочков.
Два (2,3% ) пациента перенесли трехклапанное протезирование. Структура госпитальной летальности приведена Усугубляющими клинический статус факторами риска у данной группы, потенциально влияющими на уровень госпитальной летальности являлись: высокий функциональный класс (III—IV) у 7 (63,6% ), ФВ ниже 50% у 4 (36,4%), постоянная форма МА у 5 (45,5%), инфекционный эндокардит (ПИЭ - 1, ВИЭ - 4), высокая легочная гипертензия (2-3 ст.) у 8 (72,7%), предшествующие оперативные вмешательства на сердце у 4 (36,4%), ревмоанамнез более 20 лет у 7 (63,6%), почечная дисфункция у 4 (36,4%), и у 5 (45,5%) пациентов наличие отечно-асцитического синдрома, как одного из крайних проявлений декомпенсации по БКК.
Однако, проведенный многофакторный логистический анализ, включающий помимо вышеприведенных параметров пол, возраст, степень три 77 куспидальной недостаточности, этиологию порока, наличие гепатомегалии и печеночной дисфункции, время окклюзии аорты и искусственного кровообращения, объем оперативного вмешательства не выявил непосредственной связи большинства из них с уровнем летальности. Полученные результаты идентифицировали в качестве независимых предикторов госпитальной летальности лишь ФВ ЛЖ 50% (р=0,011) и опухолевую этиологию порока (р=0,02). Наиболее приближенными к статистически значимым результатам явились IV ФК по NYHA (р=0,13) и наличие отечно - асцитического синдрома (р=0,17).
В пяти (45,5%) случаях, непосредственной причиной смерти послужила острая сердечная недостаточность. Из них три вмешательства обернулись хирургическим несчастьем непосредственно на операционном столе, после неоднократных безуспешных попыток отключиться от искусственного кровообращения. Всем трем пациентам выполнялось митрально-трикуспидальное биопротезирование, причем в двух случаях после предшествующей митральной комиссуротомии. Исходное истощение резервов миокарда, сформированный артериолярный легочный и коронарный барьер, нарушения ритма сердца, по-видимому, сыграли ключевую роль в возникновении и прогрессировании миокардиальной слабости при восстановлении сердечной деятельности. В третьем случае, хирурги столкнулись с обширной злокачественной опухолевой деструкцией, распространенность которой, как оказалось при интраоперационной оценке, намного превышала таковую, визуализированную предоперационным ультразвуковым исследованием. Последствия предпринятой попытки иссечения пораженных структур (80% МПП, митральный и трикуспидальный клапанный аппарат, часть миокарда ЛЖ) в пределах здоровых тканей, помимо двукратного спонтанного разрыва задней стенки ЛЖ после снятия окклюзии с аорты, оказались несовместимыми с восстановлением полноценной сократительной способности миокарда.
Коронарогенный генез ОСН был отмечен у одной пациентки в первые часы послеоперационного периода, у которой развился острый трансмураль 78 ный задне-боковой инфаркт миокарда ЛЖ с последующим присоединением острой почечной недостаточности, нарастающей гиперкалиемии несмотря на проводимые экстракорпоральные методы детоксикации, что на десятые сутки п/о периода на фоне продленной ИВЛ привели к летальному исходу. В1 силу определенных причин аутопсшгв данном случае не проводилась, поэтому не исключается присутствия хирургической погрешности при манипуляциях в потенциально опасной зоне (проекция огибающей артерии) во время имплантации митрального протеза, а также деформации этой артерии при выполнении атриопластики, которая входила в объем этого вмешательства.
В-пятом случае, причиной развившейся ОСН явился частичный отрыв митрального протеза. В і качестве примера столь редко встречаемого осложнения приводим клиническое наблюдение. Больной Ш.А.А., 37 лет, (и.б. № 2759-02) поступил в клинику с жалобами на одышку при ходьбе, в покое, сердцебиение с учащением ритма, колющие загрудинные боли, периодический влажный кашель, тяэ/сесть в правом подреберье, периодические подъемы температуры тела до 38 С, утомляемость, слабость, полную утрату работоспособности. Из анамнеза известно, что считает себя больным с 1999 г. Митральный порок диагностирован в 2000 г. Отмечает ухудшение состояния с 2002 г. При поступлении состояние по пороку крайне тяжелое. Наблюдается петехиалъная сыпь со следами расчесов, выраженный цианоз кожных покровов. Перкуторно определяется расширение относительной тупости сердца влево на 2 см, тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией, первый тон усилен на верхушке, там же умеренный пре-систолический шум, систолический шум над аортой, в точке Боткина, на мечевидном отростке. АД 140/80 ммрт.ст., мерцательная аритмия с ЧСС ПО в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см, слегка болезненна при пальпации. Живот несколько увеличен в размерах за счет свободной жидкости, отмечаются отеки стоп и голеней. По данным рентгенографии легочный сосудистый рисунок изменен по типу выраженного сосудистого барьера, СЛК 60%, левое предсердие оттесняет пищевод по дуге среднего радиуса и выходит на правый контур cepdifa, увеличены оба желудочка. На ЭКГ - мері{ательная аритмия с частотой желудочковых сокращений ПО в минуту, нарушение внутрижелудочковой проводимости, выраженная гипертрофия левого желудочка, умеренные диффузные изменения боковой стенки левого желудочка. По данным ТТ и ЧП ЭхоКГ исследования: ФВ ЛЖ 48%, ЕС 24%, кдрЛЖ 4,9 см, ксрЛЖ 3,7 см, кдоЛЖ 112 мл, ксоЛЖ 59 мл, кдрПЖ 1,9 см, ЛП 7,2x6,1 см, ПП 5,4x7,4 см, толщина МЖП 1,2 см, толщина ЗСЛЖ 1,3/1,1 см, толщина ПСПЖ 0,4 см. Митральный клапан - грубый фиброз створок с элементами склероза и калъциноза, площадь митрального отверстия 0,73 кв.см, диастолический градиент давления 16 ммрт.ст., регургитация 1-2 cm, по объему незначительная. Аортальный клапан - фиброз створок с глыбчатым калъцинозом, переходящим на ФК и зону митрально-аортального контакта (МАК), систолический градиент давления 45 мм рт.ст., регургитация 2 ст., по объему незначительная. Трикуспи-дальный клапан — грубый фиброз створок, диастолический градиент давления 12 (7) мм рт.ст, V- 1,68 м/с, площадь ТрО —1,5 кв.см, регургитация 3 ст., по объему выраженная. Расчетное давление в легочной артерии 72 ммрт.ст.
Похожие диссертации на Эпоксиобработанные ксенопротезы в хирургии приобретенных пороков трикуспидального клапана
![Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс]](/i/i/4422/179288.png "Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс] Богачев-Прокофьев Александр Владимирович")
