Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. История 8
1.2. Характеристика проблемы хирургического лечения ранений шеи 14
1.2.1. Анатомические зоны шеи 16
1.2.2. Классификация повреждений сосудов шеи 17
1.2.3. Характеристика повреждающих факторов и механизмов сосудистой травмы 18
1.2.4. Современные хирургическая тактика и техника 20
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 37
2.1. Классификация ранений магистральных сосудов шеи 37
2.2. Характеристика клинических наблюдений 38
2.3. Методы исследования 44
2.3.1. Физикальные методы обследования 44
2.3.2. Инструментальные методы обследования 48
Глава 3. Особенности хирургической техники 53
3.1. Методы временного гемостаза 53
3.2. Доступы при повреждениях, расположенных в I зоне шеи 58
3.2.1. Лоскутная поперечная стернотомия 59
3.3. Доступ при повреждениях во II зоне шеи 71
3.4. Способ окончательного гемостаза при ранениях позвоночной артерии в её костном канале 75
3.5. Хирургический приём для увеличения угла операционного действия в III зоне шеи 78
Глава 4. Результаты хирургического лечения 82
4.1. Виды и техника применённых операций 82
4.1.1. Некоторые особенности техники при повреждении глотки, пищевода, трахеи и желёз 85
4.2. Анализ полученных результатов 94
4.3. Причины осложнений и летальных исходов 96
Заключение 97
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы: 110
- Характеристика проблемы хирургического лечения ранений шеи
- Классификация ранений магистральных сосудов шеи
- Методы временного гемостаза
- Виды и техника применённых операций
Введение к работе
Актуальность темы: Проблема повреждений магистральных сосудов шеи в экстренной хирургии занимает особое место в силу тяжести и стремительности развития осложнений, а также сложности диагностики и оказания помощи. Шея - область человеческого тела, где наитеснейшим образом сосредоточены «коммуникации» организма: кровеносные, воздухоносные и пищеварительные. Большинство этих структур труднодоступны как для исследования, так и для хирургической ревизии.
Травматизм сопутствует человечеству на всех этапах развития цивилизации. Анализ мировой литературы показывает, что на долю повреждений приходится 10% от общего числа смертей. Среди 30 ведущих причин смерти в мире за 1990 г акты насилия стоят на 17 месте, уступая самоповреждениям, стоящим на 12 месте. Кроме того, большое значение имеет и экономический аспект данной проблемы, поскольку подавляющее большинство раненых находятся в самом работоспособном возрасте (20 - 50 лет).
Накопленный поколениями гражданских и военных хирургов опыт не превратил оказание помощи пациентам с ранениями сосудов и органов шеи в простую и ясную процедуру и, несмотря на прогресс медицинской науки, результаты их лечения нуждаются в улучшении. Подход разных хирургов к лечению ранений магистральных сосудов шеи значительно отличается во многих принципиальных моментах. Существуют два основных направления имеющих своих сторонников: 1) Тактика обязательной хирургической ревизии всех ран шеи проникающих за m. platismae (И.М. Самохвалов с соавт., 1997; В.Л. Леменёв с соавт., 1998; M.J. Fogelman et al., 1956; J.A. Asensio et al., 2001), 2) Тактика избирательного консервативного ведения пациентов с глубокими ранениями шеи. (PJ. Golucke et ah, 1984; J.P. Meyer et ah, 1987; L.R. Atteberry et ah, 1994; A.Stein, F. Kalk, 1974; D. Demetriades et ah, 1997). Тактические концепции, а так же вопросы формулирования показаний к лигированию артерий и вен требуют уточнения. Дополнительные сложности существуют в виде «хирургической» неравнозначности различных областей шеи, что требует различных подходов и оперативной техники.
Таким образом, лечение пациентов с ранениями магистральных сосудов шеи по-прежнему является важной и актуальной проблемой современной хирургии.
Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с ранениями магистральных сосудов и органов шеи.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Создать простую и информативную карту физикального осмотра пациента, наиболее полно учитывающую необходимость системного подхода к повреждению органов, сосудов и нервов шеи, а также предполагающую возможность наличия сочетанных повреждений.
Создать алгоритм принятия врачом экстренного решения при поступлении пациента с ранением шеи в условиях недостатка времени и нестандартной ситуации.
Унифицировать тактику хирургического лечения при оказании операционного пособия на различных уровнях (зонах) шеи.
Усовершенствовать хирургическую технику оказания помощи пострадавшим с ранениями магистральных сосудов шеи.
Научная новизна: Обоснована необходимость активного хирургического подхода к лечению раненых в шею. Доказана осуществимость, удобство, меньшая травматичность и более лёгкая переносимость костнопластической лоскутной поперечной стернотомии как универсального хирургического доступа при ранениях сосудов и органов I зоны шеи, (по сравнению со срединной стернотомией и клавикулотомией). Предложен способ окончательного гемостаза при ранениях позвоночной артерии в её костном канале.
Объект исследования: Материалы лечения 450 раненых с повреждениями магистральных сосудов шеи оперированных в НИИСП с 1989 по 2004 гг.
Методы исследования: Физикальный, лабораторный, рентгенографический, ультразвуковой, радиоизотопный, ангиографический, анатомический.
Практическая ценность: Полученные данные позволяют предложить практическим хирургам систему оказания хирургической помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов шеи, базирующуюся на чётко определённых диагностических, тактических и оперативных действиях, а также использование для хирургической ревизии ран оперативных доступов соответствующих поражённым зонам шеи: в I зоне - лоскутная поперечная стернотомия, во II зоне - коллотомия, в III зоне - передний вывих нижней челюсти, как прием увеличивающий операционное поле.
Разработанные диагностические таблицы, алгоритмы принятия решения и техника выполнения операционного доступа к сосудам и органам I зоны шеи и верхнего средостения, техника окончательного гемостаза при ранениях позвоночной артерии в её второй порции пломбированием канала позвоночной артерии аутокостью доступны и не требуют сколько-нибудь значимой перестройки работы экстренных хирургов.
Реализация результатов: Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику (Рационализаторские предложения НИИСП имени Н.В. Склифосовского №№ 676, 677, 678, 679 за 2004г.) и применяются в отделениях неотложной сосудистой хирургии и неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИСП имени Н.В. Склифосовского.
Апробация диссертационного материала: Основные положения работы доложены на: международном Российско-Германского симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (Москва, 67.04.2001); Пятой ежегодной сессии НЦССХ имени А.Н. Бакулева со Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 2001); Научной конференции «Оказание специализированной помощи при травмах и ранениях сосудов» (Красногорск, 2002); Северо-Кавказской научной конференции «Достижения и проблемы современной и клинической хирургии» (Ростов на Дону, 22.10.2002); Городской научно-практической конференции «Ранения периферических кровеносных сосудов» (Москва, 2004); на 2252 заседании Хирургического общества имени Н.И. Пирогова (С.-Петербург, 10.11.2004); 15-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Петрозаводск - Кондопога, 2004); на 2567 заседании Московского хирургического общества (Москва, 02.12.2004).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати, отражающих основное содержание диссертации.
Структура и объём диссертации: Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа занимает 120 страниц, иллюстрирована 14 таблицами, 34 рисунками. Указатель литературы - 11 страниц, насчитывает 116 источников (48 отечественных и 68 иностранных)
Считаю своим долгом выразить искреннюю и глубокую признательность моим научным руководителям профессору В.Л. Леменёву и профессору М.М. Абакумову, а также заведующей патологоанатомическим отделением института профессору Г.П. Титовой, сотрудникам отделений неотложной хирургии сосудов и неотложной торакоабдоминальной хирургии, за неоценимую помощь в осуществлении этого исследования.
Характеристика проблемы хирургического лечения ранений шеи
Оказание помощи при проникающих ранениях шеи затруднено из-за чрезвычайно плотного сосредоточения жизненно важных анатомических структур в относительно небольшом пространстве. При ранениях шеи достаточно часто встречается одновременное повреждения сосудов, пищевода глотки или трахеи. Выделение повреждённых структур требует особой тщательности и аккуратности. Сочетанные повреждения сосудов, воздухоносных, пищеварительных путей и нервных структур опасны из-за высокой вероятности развития асфиксии, как вследствие затекания крови в дыхательные пути, так и в результате наружной компрессии дыхательных путей напряжённой гематомой, а также инфицирования. (D.P. Mandavia, S. Quails, I. Rokos, 2000). Несмотря на кажущуюся лёгкость травмы, смертельное кровотечение из повреждённых наружных яремных вен вовсе не редко, и по результатам патологоанатомических исследований (И.М. Самохвалов, 1994), является причиной смерти на догоспитальном этапе в 18% случаев. Ранения внутренних ярёмных и подключичных вен в 35% случаев заканчиваются смертью пациента на месте получения травмы, что связано с отсутствием способности к самопроизвольной остановке кровотечения из неспадающихся крупных вен. При этом всегда сохраняется опасность воздушной эмболии (И.М. Самохвалов, 1994). Утяжеление состояния раненых травматическим раздражением блуждающего, симпатического нервов или ветвей шейного сплетения подчёркивались хирургами ещё во время Великой Отечественной войны (Н.И. Махов, 1955).
Окончательная остановка кровотечения лигированием сосуда часто приводит к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (Н.И. Махов, 1955).
Ранения магистральных сосудов шеи составляют от 0,2% до 0,4% всех механических травм но, несмотря на низкое процентное соотношение, абсолютное число этих опасных повреждений значительно (Н.Н. Малиновский, У.Б. Мак-Коллум, K.JI. Мэттокс, 1980). При этом, по одним данным от 10% до 33%, а по другим - в 67,7% случаев, ранения шеи сопровождаются повреждением магистральных сосудов (И.П. Дуданов, О.И. Юрьян с соавт., 1997; И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов, А.А. Пронченко, 1997; W.G Shenk, 1992). Американские авторы сообщают, что повреждения сосудов встречаются в 40% случаев глубоких ранений шеи и в 10% этих случаев повреждаются сонные артерии. Ранения пищеварительного тракта и воздухоносных путей встречаются в 23 - 30% у пациентов с глубокими ранениями шеи, причём при повреждениях пищевода смертность составляла 11 - 17% (M.L. Klyachkin, М. Rohmiler, 1997).
Травма воздухоносных и пищеварительных путей - наиболее часто встречаемое повреждение шеи. До 10% раненых имеют повреждения гортани и трахеи, 10% - травмы глотки и пищевода. Повреждения внутренних ярёмных вен (ВЯВ) обнаруживаются у 9% пострадавших, повреждения сонных артерий - встречаются в 6,7% случаев и являются наиболее частой артериальной травмой. Другие часто повреждаемые органы: подключичные артерии - 2,2%, ПА - 1,3%, шейное сплетение - 1,9%, IX и X пара черепно- мозговых нервов 1%. (D. Demetriades, J.A. Asensio et al., 1996; S. Moeng, K. Boffard, 2002)
Уровень летальности у оперированных пациентов, по сообщениям разных авторов, колеблется от 10% до 30%. По данным судебно- медицинских исследований, в половине случаев смертей от повреждения магистральных сосудов, повреждались именно сосуды шеи (В.Я. Васютков, JI.K. Евстифеева, B.C. Челноков, 1997). В настоящее время, доложенный врачами разных хирургических центров страны, уровень смертности от проникающих ранений шеи составляет 3 - 6%. В 50% случаев причина смертей - кровотечение из поврежденных сосудов (D. Gilroy, М. Lakhoo, D. Charalambides, D. Demetriades, 1992).
Анатомические зоны шеи
Обращают на себя внимание существенные различия анатомического строения шеи на её протяжении. Необходимость применять совершенно разные хирургические приёмы для доступов к органам расположенным на разных этажах шеи, отмечены ещё Н. И. Пироговым, описавшим (но чётко не разграничившим) в своей работе «Начала военно-полевой хирургии» три зоны шеи. Во время Великой Отечественной войны советскими хирургами употреблялось деление шеи на зоны подобное тому, что употреблял Н.И. Пирогов. Например, в работе Н. И. Махова 1955г. повреждения сосудов разделены по уровням травмы на верхнюю треть шеи, нижнюю и центральную.
Определение зон шеи
При определении локализации повреждений сосудов в настоящее время используется предложенное Н.И. Пироговым и широко применяемое европейскими и американскими хирургами деление шеи на три зоны (Н.И. Пирогов, 1856; D. Demetriades, J.A. Asensio et al., 1996; D.P. Flanigan, H. M. Baraniewski, 1992; S.J. Sclafani, T. Panetta, A.S. Goldstein et al., 1985). зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижними краями медиальных головок ключиц, и включает в себя: крупные сосуды верхнего средостения, общие сонные, позвоночные и подключичные артерии, трахею, пищевод, верхушки лёгких, яремные вены и грудной лимфатический проток.
II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща. В неё входят сонные артерии, яремные вены, глотка, пищевод, гортань, трахея, а также спинной мозг, блуждающий и возвратный нервы.
Ill зона простирается краниально от углов нижней челюсти до основания черепа и включает дистальные отделы экстракраниальных сонных и позвоночных артерий, подчелюстные и околоушные слюнные железы, глотку, спинной мозг, IX, X, XI и XII пары черепно-мозговых нервов. В определении границ зон (Рисунок 3) существуют определённые разногласия, однако большинство авторов согласны с разделением I и II зон на уровне перстневидного хряща.
Классификация ранений магистральных сосудов шеи
В 1967 г Stein сообщил о 200 ранениях шеи, из которых только в двух случаях оказались повреждены позвоночные артерии (1%), причём оба ранения выявлены во время ревизии раны. В исследовании D. Demetriades от 1993 г, посвященном консервативному ведению таких пациентов, на 335 пациентов с ранениями шеи, повреждения ПА были найдены только в 1,2% случаев; однако ангиография в исследуемой группе производилась только отдельным пациентам (D. Demetriades, D. Charalambides, М. Lakhoo, 1993). При обязательном использовании аншографического исследования ветвей дуги аорты на 176 ранений шеи найдено 13 (7,4%) случаев повреждения ПА (D. Demetriades, D. Charalambides, М. Lakhoo, 1993).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что ранения позвоночной артерии встречаются гораздо чаще, чем принято считать, и при отсутствии продолжающегося кровотечения, вне зависимости от активной или выжидательной тактики ведения больных, до половины повреждений позвоночных артерий пропускаются и выявляются много позже в виде осложнений.
Клинические проявления повреждения позвоночной артерии зависят от вида ранящего фактора и сочетания ранения позвоночной артерии с повреждениями других сосудов и органов шеи. Наиболее часты ассоциации с ранениями позвонков, спинного мозга, нервных стволов. Встречаются указания о сочетаниях ранений позвоночной артерии с повреждениями трахеи, глотки и пищевода (L.H: Roberts, D. Demetriades, 2001). По литературным данным среди пациентов с изолированным повреждением ПА, только у 50% были явные признаки повреждения сосуда (кровотечение, гематома, шум), а у 20% вообще отсутствовали клинические признаки повреждения сосуда. Неврологических признаков не выявляют практически никогда, хотя в случае поражения обеих позвоночных артерий, неврологическая симптоматика может проявляться (D. Demetriades, J. Theodorou, J. Asensio, et al., 1996).
По сообщениям большого количества авторов (S J. Sclafani, Т. Panetta, A.S. Goldstein et al, 1985; D.F. Fisher, G.P. Clagett, J.I. Parker, 1984; D.B. Hoyt, R. Coimbra, B.M. Potenza, J.F. Rappold, 2001) в III зоне шеи: а) высока вероятность повреждений сосудов, в том числе и множественных б) технически крайне трудно, иногда невозможно, выделить дистальный конец повреждённого сосуда. в) расширенная ревизия в этой зоне опасна из-за возможности повреждения черепно-мозговых нервов.
Операции в 1П зоне сложны из-за трудностей доступа, трудностей быстрого выделения дистальных отделов сосудов и высокой частоты вынужденного лигирования артерий для спасения жизни пациента. Смертельные исходы при повреждениях сосудов в этой анатомической области связаны с тяжёлыми неврологическими осложнениями, вызванными перевязкой питающих мозг сосудов (SJ. Sclafani, Т. Panetta, A.S. Goldstein et al, 1985).
Основная сложность операций в Ш зоне шеи — это ограниченность операционного поля: сверху - основанием черепа, снаружи — ветвью нижней челюсти. Значительно увеличивает обзор и доступность дистальных отделов внутренней сонной артерии простой приём, заключающийся в вывихивании ветви нижней челюсти кпереди (D.F. Fisher, G.P. Clagett, J.I. Parker, 1984; D.B. Hoyt, R. Coimbra, B.M. Potenza, J.F. Rappold, 2001)
Анализируя всё выше изложенное, можно сделать вывод о том, что вопрос оказания помощи при ранениях сосудов шеи сводится не к вопросам реконструкции сосудов, техника которой за время прошедшее с момента предложения А. Каррелем сосудистого шва, доведена до совершенства. На первый план выходят вопросы тактики хирурга, а также оптимальная схема применения тактических и диагностических методик в зависимости от тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар.
Из краткого обзора современного состояния клиники, диагностики и лечения ранений шеи можно заключить, что в целом эта проблема еще далека от своего разрешения. В настоящее время не вызывает сомнения актуальность разработки и внедрения в клиническую практику наиболее эффективных приёмов оказания помощи при ранениях магистральных сосудов шеи. Проведенным анализом выявлено значительное количество проблем лечения ранений сосудов как научного, так и прикладного характера, требующих безотлагательного решения. Наибольшие сложности у практических хирургов возникают при оказании помощи больным с ранениями сосудов в I и Ш зонах шеи. Методики и алгоритмы оказания помощи, при этих видах травм, судя по диаметрально противоположным рекомендациям различных авторов, далеки от совершенства. Чёткие диагностические схемы, употреблённые вместе с алгоритмом принятия решения, а также способы расширения операционных доступов в Ш зоне и лоскутный доступ в I зоне шеи позволили бы приблизиться к созданию цельной системы оказания хирургической помощи данным пациентам. Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.
Методы временного гемостаза
Для исследования мозгового кровотока после лигирования позвоночных артерий и ярёмных вен, а также при выполнении лоскутного поперечного стернотомического доступа, для доказательства состоятельности кровоснабжения в тканях лоскута, нами применен метод трёхфазного радиоизотопного исследования тканевого кровотока. Исследование тканевого кровотока проводится с препаратом 99шТс — «Пирфотех». «Пирфотех» в дозе 500 МБк вводится внутривенно, лучевая нагрузка составляет 4,0 мкЗв. Методика исследования включает 3 фазы:
1 фаза - Ангиосцинтиграфия или фаза магистрального кровотока (выполняют динамическое исследование с частотой съёмки 60 кадров/сек)
2 фаза - Мягкотканевая. Выполняют сцинтиграфию мягких тканей со статическими снимками.
3 фаза - Костная. Во вторую и третью фазы оценивается степень нарушения микроциркуляции мышечной и костной ткани. Рассчитывается коэффициент относительного накопления (КОН), который в норме приближается к 1,0.
Радиоизотопное исследование тканевого кровотока проводилось на ротационной двухдетекторной у-камере DST-Xli «General Electric» (США) с компьютерной обработкой данных.
Эндоскопические методы исследований Фибротрахеобронхоскопии проводились бронхоскопами «Olympus» BF1T30 и BFXQ40. Фиброэзофагоскопии выполнялись эндоскопами «Olympus» GIF-XQ10, GIF-XQ20, GIF-XQ30. Экспериментальная часть работы
Выполнена на 20 невскрытых нефиксированных трупах, относящихся к разным половозрастным (мужчины — 15, женщины — 5, возраст 45 ± 12 лет) и конституциональным (гиперстеники - 8, нормостеники - 9, астеники — 3) группам. С целью установления соответствия операционного доступа требованиям хирурга определяли показатели, характеризующие доступность сосудов верхнего средостения, а также возможность вмешательства на органах шеи и верхнего средостения.
Оценка хирургического доступа проводилась по методике А. Ю. Созон-Ярошевича. Объективными критериями, характеризующими условия хирургических доступов, являлись длина, ширина и глубина раны, а также угол операционного действия, представляющий собой вершину конуса, образованного линиями, проведенными из объекта хирургического доступа через края раны, и угол наклона оси операционного действия, образованный плоскостью раневой апертуры и осью операционного действия.
Математические методы обработки результатов исследования
Работа выполнена на ПЭВМ IBM PC с помощью пакета «Microsoft Office 2000» фирмы Microsoft включающего текстовый редактор «Word», базы данных «Access», электронные таблицы «ЕхсеИ». Использовалась собственная, созданная специально для данного исследования, база данных. Исследование клинического материала заключалось в сборе информации из историй болезней, операционных журналов и статистических карт пациентов с занесением её в базу данных, что и стало материалом для статистического анализа. Форма базы была разработана с помощью программы «Access» специально для исследования и включала следующие разделы: Общие сведения (анкетные данные, сроки доставки, характеристики вида ранения) Состояние при поступлении Данные о характере и локализации ранений сосудов и видах повреждения сосудистой стенки. Зоны шеи Диагнозы (предварительный, клинический) Виды оперативных вмешательств Характеристика сопутствующих повреждений Продолжительность лечения Развитие осложнений Исходы лечения
Для решения задач статистического анализа были использованы математические и статистические таблицы, составляющие комплекты стандартных программ Microsoft Excel 8.0 под Windows-98, а также программа «БИОСТАТ» версии 4.03. Важным свойством Excel в нашем случае явились информационные возможности его как базы данных, фильтрация, т.е. выбор по условиям, например, выбор данных больных, имеющих различные осложнения основного заболевания и пролеченные по определенной методике, и последующий их анализ. Эти возможности позволяют проводить глубокий статистический анализ данных. А именно: описательную статистику (вычисление стандартных ошибок, числа измерений в выборке, дисперсии, медианы, моды, асимметрии, эксцесса) и построение гистограмм.
Виды и техника применённых операций
С 1989 по 2004 год оперировано 450 пациентов с ранениями магистральных сосудов шеи. Всего умерло 9 человек, что составило 2% от числа наблюдений. В тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии поступили в НИИСП 66 человек (14%). В 17% случаев, а именно у 76 пациентов, кроме шеи ранены были другие области тела, а именно грудь, живот или ранения были сочетанными: цервико-торакальными и торакоабдоминальными совместно с ранениями шеи.
Это обстоятельство сильно затрудняло дифференцировку главной причины, определяющей тяжесть состояния, и требовало определения очерёдности выполнения операционных вмешательств.
Виды оперативных вмешательств на органах шеи
Повреждениям сосудов шеи сопутствовали ранения, проникающие в плевральные и брюшную полости. В 2 случаях у пациентов были тяжёлые черепно-мозговые травмы. Далеко не всегда тяжесть состояния пациента определялась повреждением шеи. В 31 случае у пациентов был диагностирован гемо- или пневмоторакс.
ВСЕГО Вид операции УМЕРЛИ Глотка 29 Наложение швов на рану 1 Трахея 19 Пищевод 9 Щитовидная железа 14 Слюнные железы 21 — II — Плевральные полости 31 Дренирование Повреждения магистральных артерий были выявлены в 137 случаях (30% от общего числа ранений). Из них: 39 ранений сонных артерий (8,6%), в том числе: общих сонных - 24 (5%), наружных сонных- 9 (2%), внутренних сонных 6 (1%), плечеголовной ствол повреждён в одном случае (0,2%). Повреждения вен (316) составили 70% от общего числа ранений (450), в одном случае ранена левая плечеголовная вена.
Виды операций на сосудах
Все пациенты экстренно оперированы. При подозрении на повреждение пищевода или дыхательных путей, в обязательном порядке выполнялись эзофаго- и бронхоскопии. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения данные исследования проводили до начала операции, при наличии продолжающегося кровотечения - интраоперационно, одновременно с выполнением гемостаза. Ревизию сосудов осуществляли под наркозом из типичных проекционных доступов, соответствующих зонам шеи.
Защита мозга производилась за счёт системной гепаринизации и управляемой гипертензией на время пережатия сонных артерий. Временные шунтирования общих и внутренних сонных артерий мы не выполняли ни разу.
Общее количество операций на сосудах (471) больше количества больных, так как в отдельных случаях выявлялись повреждения 2 и более сосудов.
Краевые ранения артерий ушивали обвивным сосудистым швом на атравматической игле. При полном пересечении использовалась классическая техника восстановления сосудов по Каррелю-Морозовой. Если был разрушен участок артерии, исключающий ушивание или восстановление целостности сосуда «конец-в-конец», мы применяли протезирование. В двух случаях протезирования нами использованы гомоартериальный протез «Гомографт» (Патент на изобретение №157005 8 от 6 апр. 1993 г.) и аутовена.
Антикоагулянты назначали только в случае протезирования или пластики раненного и восстановленного сосуда.
При ранении внутренних ярёмных вен, в том случае если это ранение было изолированным и не приводило к значительному разрушению вены, рану сосуда ушивали непрерывным обвивным швом. Если же были ранены артерия и вена или ранение было сочетанным, а также при протяжённом повреждении венозной стенки, внутреннюю ярёмную вену перевязывали с целью уменьшения времени вмешательства, в связи с крайней сомнительностью результата реконструкции. В 7 случаях перевязок внутренних ярёмных вен мы исследовали мозговой кровоток с целью выявления нарушения оттока крови из головного мозга. Сколько-нибудь значимых нарушений венозного кровотока не выявлено.
После вмешательств на раненых сосудах шеи, в послеоперационном периоде обязательно выполняли контрольные УЗДГ исследования для обнаружения стенозов или ложных аневризм сосудов.
![Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение пациентов с атрезией легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки [Электронный ресурс]](/i/i/4315/209633.png "Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение пациентов с атрезией легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки [Электронный ресурс] Верин Владимир Владимирович")
