Содержание к диссертации
Список сокращений 5
Введение 7
Глава I. Литературный обзор 13
Особенности клинического течения и фармакотерапии 13
Морфологический субстрат аритмий 15
Механизмы тахиаритмий у пациентов с синдромом WP W 24
Классификация синдромов предвозбуждения желудочков 32
Методы диагностики синдрома WPW 37
Электрофизиологическая диагностика синдрома WPW 48
Синдром WPW и сопутствующая органическая патология сердца 56
Фибрилляция предсердий и синдром WPW 59
Хирургические методы лечения синдрома WPW 63
1.10 Катетерная радиочастотная аблация дополнительных предсердно-
желудочковых соединений 70
Глава П. Материал и методы исследования 81
П. 1. Клиническая характеристика больных 81
П.2. Методы клинического исследования 89
II.2.1 Методы диагностики синдрома WPW 89
И.2.2 Методы диагностики сопутствующих заболеваний сердца 99
П.З. Хирургическое устранение дополнительных предсердно-желудочковых соединений у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-
Уайта 105
П.3.1. Обеспечение операций, проводимых в условиях
трансторакального доступа и ИК 105
П.З.2. "Открытые" методы операций по устранению ДПЖС 106
П.3.3. "Закрытые"методы устранения ДПЖС 110
П.4. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения 115
П.5. Статистический анализ 116
Глава Ш. Дифференциальная диагностика тахикардии при синдромах
предвозбуждения желудочков 117
III. 1. Пароксизмальные НЖТ с узкими комплексами QRS 117
III. 1.1. Пароксизмальные НЖТ с узкими комплексами QRS и с
коротким R-P" интервалом 118
III. 1.2. Пароксизмальные НЖТ с узкими комплексами QRS и с
длинным R-P" интервалом 131
Ш.2. Пароксизмальная НЖТ с широкими комплексами QRS 158
III.3. Пароксизмальные НЖТ обусловленные функционированием
множественных ДПЖС 180
Глава IV. Результаты нефармакологического лечение 204
IV. 1. Хирургическое лечение 204
IV. 1.1. Результаты хирургического лечения пациентов с синдромом
ВПУ (на «открытом» сердце) 204
IV. 1.2. Результаты хирургического лечения пациентов с ВПС и
синдромом ВПУ 214
IV.КЗ. Результаты хирургического лечения пациентов с ППС и
синдромом ВПУ 226
IV. 1.4. Результаты хирургического лечения пациентов с ИБС и
синдромом ВПУ 235
IV.2. Интервенционные методы лечения 244
IV.2.1. Чрезвенозная фулгурация 244
IV.2.2. Результаты радиочастотной аблации пациентов с синдромом
предвозбуждения желудочков 249
Глава V. Обсуждение полученных результатов диагностики и
дифференциальной диагностики 262
Глава VI. Обсуждение полученных результатов хирургического
лечения 289
Заключение 327
Выводы 356
Практические рекомендации 358
Список литературы 360
Список сокращений
ААП - антиаритмические препараты
ААТ - антиаритмическая терапия
АВБ - предсердно-желудочковая борозда
АВРТ — атриовентрикулярная тахикардия
АВУ - атриовентрикулярный узел
АВУРТ - атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия
APT - антидромная риентри тахикардия
АФТ - атриофасцикулярный тракт
АЭРП — антеградный эффективный рефрактерный период
ВВФСУ — время восстановления функции синусового узла
ВС - венечный синус
ГПС - Гис-Пуркинье система
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки
ДП - дополнительный путь
ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение
ДТ - дополнительный тракт
ДФ - дефибрилляция
ДЦ - длительность цикла
ИК - искусственное кровообращение
ИС - интервал сцепления
КВВФСУ - корригированное время восстановления функции
синусового узла КД - криодеструкция МЖП - межжелудочковая перегородка МПП - межпредсердная перегородка НАВРТ - непароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная
тахикардия НЖТ - наджелудочковая тахикардия ОРТ - ортодромная риентри тахикардия
ПЖ - правый желудочек
ПЖБ - предсердно-желудочковая борозда
ПЖТ — предсердно-желудочковая тахикардия
ПОПЖ - приточный отдел правого желудочка
РЧА - радиочастотная аблация
РЭРП - ретроградный эффективный рефрактерный период
СПУ - синусно-предсердный узел
ТМ - тракт Магейма
ТП - трепетание предсердий
ФП - фибрилляция предсердий
ФРП - функциональный рефрактерный период
ХМ - Холтеровское мониторирование
ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция сердца
ЭГ - электрограмма
ЭКГ — электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭПТ - эктопическая предсердная тахикардия
ЭРП - эффективный рефрактерный период
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ - Эхокардиогрфия
ЭЭИД - эпикардиальная электроимпульсная деструкция
А - потенциал предсердий на электрограмме
А-Н - время проведения от предсердий к пучку Гиса
Н - потенциал пучка Гиса на электрограмме
H-V - время проведения от пучка Гиса к желудочкам
М - спайк тракта «Магейма»
St - стимуляционный артефакт
V - потенциал желудочков на электрограмме
V-A - время проведения от желудочков к предсердиям
WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Введение к работе
За", последние два десятилетия XX века клиническая электрофизиология сердца достигла значительных успехов в изучении наджелудочковых и желудочковых тахикардии. Однако точная топическая диагностика и выбор оптимального метода хирургического лечения; синдрома ВольфатПаркинсона-Уайта остается одной^ из. актуальных проблем в современной медицине. Немаловажной задачей вызывающий по сегодняшний день большие затруднения: у клиницистов. -дифференциальная диагностика,НЖТ обусловленных функционированием. ДГГЖС с медленными и~ декрементными свойствами^ при наличии: сочетанных аритмий; властности, при наличии у пациента множественных
даже.
НЖТ . у ряда пациентов- могут индуцировать кардиомиопатию, характеризующуюся снижением фракции- выброса левого желудочка, увеличением размеров сердца, нарастанием: сердечной недостаточности, что?в! большинстве случаев имеет обратимый.характер после:эффективной! терапии: Медикаментозное: лечение данной- патологии не может радикально помочь этим больным, так, как рефрактерность к антиаритмикам развивается у 56-70% пациентов в течении 1-5лет (J.Gallagher,1981, B.Strasberg,1981, B.Lerman,1986, Л.Бокерия,1990).
Тахикардии^ свойственные этому синдрому, не только ухудшают клинический статус пациента, естественное течение заболевания, ранний послеоперационный период, нов ряде случаев; являются причиной смерти больных. Особенно это касается, так называемых, скрытых нарушений ритма сердца, которые проявляются после коррекции пороков сердца в раннем послеоперационном периоде ив отдаленные сроки, в различных критических ситуациях. В связи с этим, вопрос одновременной коррекции органической- патологии сердца и аритмии приобретает особенное значение. Однако; интраоперационное устранение аритмии продлевает время ИК и время пережатия аорты, в то время как в настоящее время^ у
большинства пациентов с ВПУ синдромом тахикардии обычно могут быть устранены с помощью катетерной техники (Haissaguerre: 1VL, с соавт., 1995). В связи с этим возникает вопрос о целесообразности одномоментного устранения добавочных проводящих путей и коррекции органической патологии сердца (Juan Martinez-Leon;, 1995; Eric Manasse et al., 1996; Christopher В. Overgaard;,1999);
V.V. Eazorishinets, с соавт. (2000 год) считают нецелесообразным
устранение ДПЖС на; второй стадии после коррекции кардиальной?
патологии (в- частности аномалии Эбштейна), потому что аритмия может
серьезно осложнить непосредственно- течение операции и раннийг
послеоперационный период. Единственной операционной процедурой;
позволяющей' улучшать функциональные результаты* у больных, с
аномалией Эбштейна и синдромом ВПУ, они:считают открытые операции;
с одномоментным устранением;аритмии: CappatoR., с соавт. (1996; 1998
годы) считают, что, вследствие невысокой эффективности катетерной.
техникшу пациентов с сопутствующей аномалией Эбштейна,(76%),.таким
пациентам однозначно- показано одномоментное1 устранение синдрома
ВПУ. Однако они не учитывают, что попытка катетерного устранения
ДПЖС может быть выполнена, не вторым, а первым этапом и в: случае
успеха данной процедуры, естественно уменьшится время; оперативного
вмешательства, и, как следствие; повысится безопасность и эффективность
проводимого лечения.
Когда речь идет о хирургическом лечении WPW, как о' методе
наиболее оптимального варианта устранения тахикардии, то в ходе
эволюции проблемы, хирурги всего мира предлагали разные методы по
устранению ДПЖС. Операция Сили (W.Sealy,1968), которую широко
использовали при устранении ДПЖС, перино дал ьная; дискретная
криодеструкция? атриовентрикулярного узла (W.L.Holman;1982),
эпикардиальная; электроимпульсная деструкция- ДПЖС (ЛБокерияД984),
частичная хирургическая изоляция АВУ, дополненная криодеструкцией
(D.C Johnson, L.D.Ross,1987, Л.Бокерия,1991), лазерная фотоаблация АВУ
(Л.Бокерия,1989), эндокардиальная РЧА ДП на «открытом сердце» (А.Ревишвили,1999). Хирургическое устранение ДПЖС позволяет радикально излечить приступы НЖТ у больных с синдромом WPW в 95% случаев. Хорошие результаты обусловлены достоверной диагностикой данной патологии: характерной формой комплекса QRS, разработкой диагностической программированной стимуляции сердца, разработкой техники проведения эпикардиального картографирования (Л. Бокерия, 1989).
Совершенно случайно созданное в 1978г. доктором J.Vedel направление — катетерная деструкция получила широкое распространение в современной аритмологии. Оно является принципиально новым направлением в развитии хирургических методов лечения тахиаритмий (G.Van Hare,1990, M.Dick,1991). Катетерные методики первоначально используемые как метод прерывания проведения по пучку Гиса, в последнее время (с появлением РЧ-деструктора) широко применяются для устранения ДПЖС у больных с синдромом WPW, медленных или быстрых путей АВ проведения у пациентов с АВУРТ, фибрилляцией и трепетанием предсердий, а также в лечении больных с предсердной или желудочковой тахикардией. Появились новые методики помогающие катетерной РЧА -интродъюссеры Swartz-a, системы катетерного эндокардиального анатомо-электрофизиологического ремоделирования сердца и многое другое. По сравнению с операциями в условиях ИК, главным достоинством этой методики является относительная безопасность, минимальная травматичность, короткий срок пребывания больного в стационаре (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1999).
Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии тахиаритмий целый ряд проблем этого раздела кардиохирургии, касающегося дифференциальной диагностики и хирургического лечения нарушений,ритма, остается нерешенным, хотя с момента первой успешной операции по пресечению ДПЖС эпикардиальным доступом на открытом сердце у больного с синдромом WPW, выполненной в условиях ИК
профессором W.G.Sealy В: Дьюкском университете в 1968* году, кардиохирургическая- аритмология- насчитывает более трех десятков лет. За этот период были успешно выполнены тысячи операций при резистентных к медикаментозной терапии пароксизмальных и непрерывно-рецидивирующих, хронических тахикардиях у больных с синдромом WPW.
С начала 80-х годов и по сей день в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН ведется активный поиск и внедрение в> клиническую практику наиболее, эффективных методов* хирургической коррекции различных видов нарушенийфитма сердца и проводимости.
На данном этапе развития'; кардиохирургической аритмологии радикальное лечение синдрома WEW может быт выполнено двумя* способами::«открытым» и «закрытым».-.Именно»в:хирургическом лечении синдрома; Вольфа-НаркинсонатУайта достигнуты, наилучшие результаты. Из «закрытых» методов в настоящее широко применяется радиочастотная аблация.. «Открытый» (с применением; торакотомии)? метод выполняется* эндокардиальным и эпикардиальным доступом.
В то же: время,., на сегодняшний день нет четкой трактовки об этапности и о показаниях к применению методики РЧА, отсутствуют четко обоснованные показания к одномоментной либо поэтапной хирургической коррекции при лечении пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей' кадиальной патологией сердца. Ближайшие и отдаленные результаты лечения АВРТ в различных клиниках различные. Как ни странно, худшие результаты получены при аблации правосторонних ДПЖС, что обусловлено сложной топографической локализацией, либо сложностью достижения стабильного положения электрода в области правой предсердно-желудочковой борозды. Радикальный эффект при этом: колеблетсяют 75% до 90%, рецидивы приступов тахикардии возникают от 1% до* 25%, осложнения; связанные с; развитием атриовентрикулярной блокады III степени от 5% до 17%, что требует дальнейшего накопления
материала по изучению анатомического субстрата и механизмов АВРТ, предотвращению рецидивов, методов радикального устранения, определения показаний к ним.
В связи с вышеизложенным становится очевидным актуальность выполненной темы и ее научно-практическая, значимость. Целью. настоящей работы явилось выявление диагностически значимых критериев' электрофизиологической диагностики- различных форм синдрома предвозбуждения желудочков. и разработка показаний к хирургическому или интервенционному методу лечения данной патологии.
Для достижения поставленной цели в нашей работе предполагается решить следующие задачи:
Изучить, критерии электрофизиологической, диагностики синдрома предвозбуждения желудочков, в том числе атипичных его форм.
Разработать диагностические критерии при сложных и сочетанных формах нарушения ритма сердца сопряженных с синдромом предвозбуждения желудочков.
Изучить результаты операций- на «открытом» сердце при леченииj пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, в том числе с сочетанной патологией сердца.
Изучить результаты интервенционного метода лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных подходов радикального лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, и на основании этого разработать и обосновать показания и противопоказания к тому или иному методу хирургического или интервенционного вмешательства. Предлагаемая работа является частью целевой? исследовательской
программы «Изучение электрофизиологических механизмов и совершенствование методов интервенционного лечения хронических форм фибрилляции и трепетания предсердий» (№ государственной регистрации 0120.0-600439), и результатом исследований в области диагностики и
хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
специалистами аритмологической школы академика РАМН Л. А. Бокерия, действующей на базе НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (руководитель -академик РАМН, профессор Бокерия Л. А.) в составе: отделения хирургического лечения тахиаритмий (руководитель - Член-корр. РАМН, профессор Ревишвили А. Ш.); отделения неинвазивной аритмологии (руководитель - Член-корр. РАМН, профессор Голухова Е.З.) и лаборатории электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения аритмий (руководитель — д.м.н. Базаев В.А.).
Выражаю искреннюю и глубокую благодарность моим научным руководителям директору центра — лауреату Ленинской и Государственных премий, академику РАМН, профессору Лео Антоновичу Бокерия и лауреату Государственной премии СССР, член-корреспонденту РАМН, профессору Амирану Шотаевичу Ревишвили за неизмеримые помощь и поддержку," а также огромный личный вклад в выполнении настоящего исследования.
Благодарю руководителей и сотрудников отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, оказавших помощь в выполнении данной работы.
