Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди различных заболеваний населения болезни системы кровообращения (БСК) имеют особо важное социально-экономическое значение. Значимость БСК связана не только с широким распространением, но и с той ролью, которую эти заболевания играют в смертности, инвалидизации населения и в экономическом ущербе для бюджета страны. Удельный вес потерь населения от сердечно-сосудистых заболеваний в России остается стабильно высоким (в 2008 году - 57,1%).
Поэтому одной из самых актуальных проблем научной медицины и практического здравоохранения является профилактика, консервативное и хирургическое лечение этих заболеваний.
К концу XX в. больших успехов в мире достигла сердечно-сосудистая хирургия. В нашей стране также практически для всех видов болезней сердца и сосудов разработаны операции, позволяющие спасти или продлить жизнь больному, улучшить ее качество. За период с 1999 года по 2003 год число оперированных больных ИБС в России увеличилось на 18,6%. Количество выполненных операций коронарного шунтирования в РФ в сравнении с 2007 годом возросло на 10,7% (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009).
В связи с бурным ростом количества выполняемых оперативных вмешательств на сердце, проблема перпоперациониых осложнений в последние годы стала особенно актуальна.
Несмотря на огромный опыт, накопленный врачами, во время операции на миокард неминуемо действует ряд повреждающих факторов, которые способны приводить к тяжелой сердечной недостаточности. Одним из самых грозных осложнений хирургического лечения ИБС остается периоперацион-ный инфаркт миокарда (ПИМ). По данным различных авторов это осложнение встречается от 3 до 12% (Белов Ю.В., 2001; Mangano DT et al., 2002) от общего числа выполняемых операций АКШ. При этом уровень госпитальной летальности от ПИМ достигает 36 %.
К сожалению, диагностика ПИМ до сих пор является непростой задачей. Среди врачей нет единого подхода к этому вопросу, что обусловлено отсутствием четких критериев и маркеров, позволяющих с высокой долей вероятности установить диагноз ПИМ.
Профилактика осложнений при коронарном шунтировании состоит, прежде всего, в правильном определении показаний к нему и объема шунтируемых артерий. В последнее время большинство специалистов склоняются к использованию минимально достаточной или «рациональной» тактики ре-васкуляризации миокарда (Мироненко В.А., 2003; Залесов В.Е., 2007).
Таким образом, проблемы профилактики, диагностики и лечения пе-риоперационных повреждений миокарда остаются приоритетной задачей кардиохирургии ИБС.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца путем оптимизации диагностики и профилактики интраоперационных повреждений миокарда.
Задачи исследования.
Определить основные интраоперационные факторы, влияющие на развитие повреждения миокарда. На основе анализа клинической картины течения послеоперационного периода, динамики кардиос-пецифических маркеров в крови, данных инструментальных методов (ЭКГ, ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда) изучить изменения функциональной активности миокарда после его реваскуляризации.
Выявить наиболее значимые критерии диагностики ПИМ и выработать алгоритм их применения.
Изучить основные причины развития послеоперационного инфаркта миокарда на основании сравнительного анализа результатов па-томорфологических исследований и данных лабораторных и инструментальных методов.
Выявить основные факторы операционного риска при хирургической реваскуляризации миокарда.
На основе полученных данных разработать возможные пути профилактики интраоперационных повреждений миокарда и оптимизировать хирургическую тактику лечения этой категории пациентов.
Научная новизна. На основании анализа клинической картины, биохимических и инструментальных данных обследования уточнена частота ПИМ.
Изучены особенности клинического течения ПИМ.
Определена взаимосвязь изменений уровня тропонина Т с характером повреждения миокарда, как результата осложненного течения послеоперационного периода при хирургической реваскуляризации сердца.
Выявлены основные повреждающие миокард факторы при коронарном шунтировании.
В результате сравнительного анализа данных патоморфологических, лабораторных и инструментальных методов обследования, выявлены основные причины возникновения ПИМ.
Разработан алгоритм диагностики ПИМ, внедрены принципы профилактики его развития.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований являются фактическим материалом для определения оптимального алгоритма диагностики и системы профилактики периоперационных повреждений миокарда. Уточнена методика подбора пациентов для хирургического лечения ИБС и комплекс мер по предотвращению периоперационного повреждения миокарда.
Положения, выносимые на защиту.
При хирургической реваскуляризации миокарда (операциях АКШ и МКІІІ) наблюдается высокий риск развития ишемических осложнений. В результате хирургической агрессии миокарду неминуемо наносится повреждение, вследствие которого повышается уровень кардиоспеци-фических маркеров некроза, появляются изменения на ЭКГ.
Наиболее тяжелым осложнением коронарного шунтирования является ПИМ, поэтому необходимо дифференцировать его с другими состояниями.
Классическое течение ИМ при хирургической реваскуляризации в значительной степени искажено, что не позволяет достоверно диагностировать ПИМ.
Наиболее информативным является комплексная оценка в динамике следующих показателей:
определение уровня тропонина Т;
анализ ЭКГ;
оценка сократимости по ЭхоКГ;
оценка состояния венечного русла по коронарографии;
оценка перфузии по сцинтиграфии;
оценка накопления РФП при сцинтиграфии с пирфотехом.
5. Снижение количества ПИМ возможно при соблюдении рациональной
реваскуляризации миокарда, основанной на строгом определении по
казаний к шунтированию. При этом выявляется не только стенозиро-
вание венечного русла (коронарография), но подтверждается наличие
гибернированного миокарда (сцинтиграфия).
Апробация и реализация работы. Основные материалы диссертации доложены на: XII Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008); XIII Ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009); XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2008); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Орел, 2009); XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009).
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова и используются в процессе обучения на кафедре грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им.Н.И. Пирогова.
Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе 8 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописи, иллюстрирована 43 рисунками, содержит 19 таблиц. Список литературы представлен 204 источниками литературы, из которых 30 отечественных и 174 иностранных авторов.
