Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Материалы и методы исследования 31
Экспериментальная часть 31
1.1 Характеристика лабораторных животных 31
1.2 Анестезиологическое пособие и хирургическая техника 33
1.3 Гистологическое исследование спинного мозга 36
1.4 Изготовление коррозийного макропрепарата аорты с ветвями. 38
Клиническая часть 39
1.5 Клиническая характеристика пациентов 39
1.6 Методы обследования пациентов 45
1.7 Анестезиологическое пособие и хирургическая техника 49
1.8 Методы статистического анализа 55
Глава 2. Анализ результатов экспериментального исследования 57
2.1 Сердечно-сосудистая система кролика как сравнительная модель в эксперименте 57
2.2 Интраоперационные и послеоперационные данные 60
2.3 Патоморфология спинного мозга при одномоментных и двухэтапных операциях 63
Глава 3. Анализ результатов клинического исследования 68
3.1 Непосредственные результаты хирургического лечения 68
3.2 Спинальные осложнения при одномоментных и двухэтапных операциях 74
3.3 Анализ данных интраоперационного нейромониторинга 78
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 86
4.1 Обсуждение результатов экспериментального исследования 87
4.2 Обсуждение результатов одномоментных и двухэтапных операций 90
4.3 Обсуждение хирургической тактики 96
4.4 Перспективы практического использования полученных результатов и возможных дальнейших направлений научных исследований 101
Выводы 105
Практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Анестезиологическое пособие и хирургическая техника
- Интраоперационные и послеоперационные данные
- Спинальные осложнения при одномоментных и двухэтапных операциях
- Обсуждение хирургической тактики
Введение к работе
Введение и
Реконструктивные операции на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты сопряжены с высоким риском летальности и развития полиорганной недостаточности после операции. Среди осложнений одним из наиболее обескураживающих и тяжелых является параплегия, которая и в настоящее время по данным наиболее опытных авторов достигает 11% [Coselli, J. S., 2007]. Наибольшая частота ишемического повреждения спинного мозга, достигающая 31%, описана при операциях по поводу торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) I и II типов [Svensson, L. G.,1993; Coselli, J. S.,2000; Safi, H. J.,2003].
Помимо тяжелой инвалидности, у пациентов с параплегией или парапарезом отмечено снижение отдаленной выживаемости по сравнению с пациентами без спинальных осложнений [Svensson L.G., 1993].
Применение различных методов защиты спинного мозга, позволило снизить частоту неврологических осложнений. Учитывая анатомические особенности кровоснабжения спинного мозга, до последнего времени главным фактором в развитии ишемии считалось нарушение кровотока по основным ветвям, питающим спинной мозг, и в первую очередь – артерии Адамкевича. И, соответственно, методы защиты были направлены на поддержание перфузионного давления в спинном мозге. Наиболее часто применяют умеренную системную гипотермию, искусственное кровообращение, дренирование спинномозговой жидкости (СМЖ) и реимплантацию критических межреберных артерий. Так, по данным клиники Хьюстона эти методы позволили снизить частоту спинальных осложнений с 16% в 1993 г. [Svensson L.G., 1993] до 3,8% в 2007 г. [, 2007] при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.
Несмотря на значительное снижение частоты спинальных осложнений, проблема остается нерешенной, до конца не ясны механизмы развития ишемии спинного мозга, ведутся поиски новых методов её профилактики.
Появление и развитие эндоваскулярных методов лечения аневризмы аорты привело к пересмотру взглядов на патофизиологию ишемии спинного мозга. Если придерживаться теории, что артерия Адамкевича является основным источником кровообращения спинного мозга, то эндопротезирование аорты должно приводить к значительной частоте параплегий. Но хотя при установке эндопротеза происходит закрытие большого числа сегментарных артерий, частота спинальных осложнений не отличается или ниже, чем при открытых операциях [Greenberg R.K., 2008; Stone D.H., 2006; Thompson M., 2007].
Одним из объяснений низкой частоты параплегии и парапареза при эндопротезировании является отсутствие пережатия аорты и нестабильности гемодинамики, отсутствие острой кровопотери. Кроме того, cохранение кровотока по основным коллатералям позволяет поддерживать перфузионное давление спинного мозга на необходимом уровне. Таким образом, исследование результатов эндопротезирования показало первостепенную роль коллатераль-ного кровообращения.
Некоторые авторы описывают хорошее развитие коллатералей при выраженном атеросклеротическом поражении аорты, наличие которых может быть достаточным для кровоснабжения спинного мозга даже в условиях не восстановленной «критической» артерии [Coselli J. S., 2003; Scott D. R., 1999; Acher, C. W., 1994]. Авторы пришли к выводу, что одним из основных факторов риска развития спинальных осложнений является нарушение коллатерального кровообращения спинного мозга.
В апреле 2006 г. на X Симпозиуме Хирургии Аорты в Нью-Йорке Randall B. Griepp представил концепцию коллатерального кровообращения (CNC, Collateral Network Concept). На основе личного опыта авторы пришли к выводу, что кровообращение спинного мозга не может зависеть от единственной артерии Адамкевича [Griepp R.B., 1996]. Пересмотрев анатомию и физиологию кровообращения спинного мозга, были проведены ряд лабораторных и клинических исследований. Основываясь на результатах исследований, авторы представили концепцию коллатерального кровообращения спинного мозга в виде трех основных утверждений [Griepp R. B., 2007]:
1.Существует аксиально ориентированная артериальная сеть, локализованная в позвоночном канале и паравертебральных тканях и мышцах, анастомозирующая с радикуломедуллярными артериями и друг с другом.
2.Для данной артериальной сети питающими артериями являются не только сегментарные артерии, но и подключичные артерии, гипогастральные артерии и их ветви.
3.Артериальная сеть может обеспечивать адекватное кровоснабжение спинного мозга в случае отключения одного из её компонентов.
Обратной стороной этого процесса является артериальное обкрадывание спинного мозга при открытии альтернативного пути оттока крови по пути наименьшего сопротивления. Примером синдрома обкрадывания является ретроградное кровотечение из устьев межреберных артерий после аортотомии пережатого сегмента аорты, недостаточная перфузия подвздошных и висцеральных сосудов после пережатия аорты, фармакологически индуцированное открытие артериовенозных шунтов при использовании нитропруссида натрия.
Основываясь на концепции коллатерального кровообращения, авторы пришли к гипотезе о преимуществе двухэтапного подхода к лечению ТААА. Состоятельность этой гипотезы была подтверждена в экспериментальном и клиническом исследованиях [Zoli S., 2010, Etz C.D., 2010]. Двухэтапный подход позволил снизить частоту спинальных осложнений по сравнению с одномоментной перевязкой большого числа сегментарных артерий.
В предыдущих научных работах ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН, посвященных профилактике спинальных осложнений, было отмечено снижение частоты операционных осложнений, в том числе неврологических, при двухэтапном лечении ТААА и расслаивающих аневризм аорты (РАА) [Папиташвили, В. Г., 2008; Щаницын И.Н.,2012]. Это послужило предпосылкой к проведению экспериментального и клинического исследования для обоснования эффективности двухэтапного подхода.
Таким образом, частота спинальных осложнений при операциях на аорте остается достаточно высокой, тогда как механизмы развития ишемии спинного мозга и роль различных методов защиты спинного мозга до конца не ясны. Данная проблема отражает актуальность темы диссертации.
Целью диссертации является разработка подходов к снижению частоты спинальных осложнений у пациентов, оперированных на торакоабдоминальном отделе аорты, путем поддержания и улучшения коллатерального кровоснабжения спинного мозга.
Для достижения поставленной цели в диссертации решаются следующие научные задачи:
1.Провести сравнение результатов одномоментного и двухэтап-ного пережатия сегментарных артерий (межреберных и поясничных) в эксперименте.
2.Сравнить клинические результаты одномоментных и двухэтапных операций у пациентов, оперированных по поводу аневризм торакоабдоминального отдела аорты.
3.Провести анализ частоты спинальных осложнений в клиническом исследовании и степень выраженности поражений спинного мозга в эксперименте.
4.Провести анализ данных интраоперационного нейромониторинга для определения сохранности коллатерального кровообращения спинного мозга.
Научная новизна диссертации представлена следующими новыми научными результатами:
1.Разработана и апробирована в эксперименте методика изучения роли коллатерального кровотока при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты.
2.Дано научное обоснование целесообразности проведения предоперационной оценки и коррекции коллатерального кровообращения спинного мозга при патологии торакоабдоминального отдела аорты.
3.Дано научное обоснование целесообразности двухэтапного подхода к лечению аневризм торакоабдоминального отдела аорты с целью снижения послеоперационных осложнений и летальности.
4.Установлено снижение частоты спинальных осложнений (параплегии и парапареза) при двухэтапном подходе к лечению аневризм торакоабдоминального отдела аорты.
5.Показана эффективность нейромониторинга для оценки роли коллатерального кровоснабжения спинного мозга во время операций на торакоабдоминальном отделе аорты.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на XVIII Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012 гг.). Подготовлены стендовые доклады и устные сообщения на ХVI ежегодной сессии ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН, Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2012 г.). Подготовлен устный доклад на Всероссийской научной конференции молодых учёных-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в центральной медицинской печати в журналах рецензируемых ВАК, 5 работ по материалам всероссийских и международных конференций и съездов сердечно - сосудистых хирургов.
Внедрение в практику
Результаты полученных исследований и основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии артериальной патологии ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН.
Научные положения выносимые на защиту
1.Перевязка в эксперименте сегментарных артерий в два этапа позволяет значительно снизить частоту спинальных осложнений.
2.Значительное снижение уровня летальности и частоты послеоперационных осложнений отмечается при двухэтапном подходе к лечению пациентов с расслаивающей аневризмой торакоабдоминального отдела аорты.
3.Снизить риск ишемии спинного мозга за счет развития коллатеральных путей кровоснабжения спинного мозга позволяет двухэтапная перевязка сегментарных ветвей грудной и брюшной аорты.
4.Интраоперационный нейромониторинг (измерение давления спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в ликворе и регистрация вызванных потенциалов), обладает высокой чувствительностью к ишемии спинного мозга, позволяет оценить роль коллатерального кровообращения спинного мозга.
5.Методами защиты спинного мозга при операциях на аорте являются: дистальная аортальная перфузия, коррекция проксималь-ной гипотензии, сохранение кровотока по коллатеральным сосудам (подключичные, поясничные и подвздошные артерии), дренирование спинномозговой жидкости.
Структура и объем диссертации
Анестезиологическое пособие и хирургическая техника
Несмотря на значительное снижение частоты спинальных осложнений, проблема остается нерешённой, поскольку до конца не ясны механизмы развития ишемии спинного мозга. Это диктует необходимость поиска новых методов её профилактики.
Появление и развитие эндоваскулярных методов лечения аневризмы аорты привело к пересмотру взглядов на патофизиологию ишемии спинного мозга. Если придерживаться теории, что артерия Адамкевича является основным источником кровообращения спинного мозга, то эндопротезирование аорты должно приводить к значительной частоте параплегий. Но хотя при установке эндопротеза происходит закрытие большого числа сегментарных артерий, частота спинальных осложнений не отличается или ниже, чем при открытых операциях [23,76,147,157].
Одним из объяснений низкой частоты параплегии и парапареза при эндопротезировании является отсутствие пережатия аорты и нестабильности гемодинамики, отсутствие острой кровопотери. Кроме того, сохранение кровотока по основным коллатералям позволяет поддерживать перфузионное давление спинного мозга на необходимом уровне. Таким образом, исследование результатов эндопротезирования показало первостепенную роль коллатерльного кровообращения.
Некоторые авторы описывают хорошее развитие коллатералей при выраженном атеросклеротическом поражение аорты. Уровень коллатерального кровообращения в этих случаях может быть достаточным для кровоснабжения спинного мозга даже в условиях не восстановленной «критической» артерии. Авторы пришли к выводу, что одним из основных факторов риска развития спинальных осложнений является нарушение коллатерального кровообращения спинного мозга [16,44,135]. В апреле 2006 г. на X Симпозиуме Хирургии Аорты в Нью-Йорке Randall B.Griepp представил концепцию коллатерального кровообращения (CNC, Collateral Network Concept). На основе личного опыта авторы пришли к выводу, что кровообращение спинного мозга не может зависеть от единственной артерии Адамкевича [78]. Пересмотрев анатомию и физиологию кровообращения спинного мозга, авторы представили концепцию коллатерального кровообращения спинного мозга в виде трёх основных утверждений [79]:
1.Существует аксиально-ориентированная артериальная сеть, локализованная в позвоночном канале и паравертебральных тканях и мышцах, анастомозирующая с радикуломедуллярными артериями и друг с другом.
2.Для данной артериальной сети питающими артериями являются не только сегментарные артерии, но и подключичные артерии, гипогастральные артерии и их ветви.
3.Артериальная сеть может обеспечивать адекватное кровоснабжение спинного мозга в случае отключения одного из её компонентов.
Обратной стороной развитого коллатерального кровоснабжения является артериальное обкрадывание спинного мозга при открытии альтернативного пути оттока по пути наименьшего сопротивления. Примером синдрома обкрадывания является ретроградное кровотечение из устьев межрёберных артерий после аортотомии пережатого сегмента аорты, недостаточная перфузия подвздошных и висцеральных сосудов после пережатия аорты, фармакологически индуцированное открытие артериовенозных шунтов при использовании вазодилататоров, например, нитропруссида натрия.
Основываясь на концепции коллатерального кровообращения, авторы пришли к гипотезе о преимуществе двухэтапного подхода к лечению торакоабдоминальных аневризм аорты. Состоятельность этой гипотезы была подтверждена в экспериментальном и клиническом исследованиях [65,173]. Была показана возможность снижения частоты спинальных осложнений при двухэтапной перевязке большого числа сегментарных артерий по сравнению с одномоментной.
Таким образом, причины высокой частоты параплегии и парапареза и механизмы развития ишемии спинного мозга после операций на торакоабдоминальном отделе аорты, до конца не изучены. Не ясна роль коллатерального кровообращения спинного мозга в профилактике спинальных осложнений, что и отражает актуальность темы диссертации.
В предыдущих научных работах ФГБУ «НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН, посвященных профилактике спинальных осложнений, было отмечено снижение частоты операционных осложнений, в том числе неврологических, при этапном лечении ТААА и РАА [11,14]. Это послужило предпосылкой к проведению экспериментального и клинического исследования для обоснования эффективности двухэтапного подхода.
Интраоперационные и послеоперационные данные
Учитывая анатомические особенности кровоснабжения спинного мозга, до последнего времени главным фактором в развитии ишемии считалось нарушение кровотока по основным ветвям, питающим спинной мозг, и, в первую очередь, – артерии Адамкевича. Соответственно, методы защиты были направлены, в первую очередь, на поддержание кровотока дистальнее зоны пережатия аорты (временный шунт [73], дистальная аортальная перфузия: левожелудочковый обход [2,9,89,102], бедренное вено-артериальное шунтирование [1,39]), предоперационная (ангиография [98,164], МРТ ангиография [93], КТ-ангиография [11,104]) и интраоперационная идентификация критических сегментарных артерий (ССВП [48,78], ДВП [91, 115]); селективная перфузия критических сегментарных артерий во время пережатия аорты [63,92]; реимплантация межреберных артерий [45,133,146,163,167].
При пережатии аорты резкое повышение системного давления приводит к увеличению скорости ликворопродукции и увеличению давления СМЖ [80]. Это приводит к уменьшению регионального кровотока в спинном мозге [26]. Многочисленные исследования показали снижение послеоперационных неврологических осложнений при дренировании СМЖ [37,43].
Для уменьшения ишемического повреждения нервной ткани применяют системную и регионарную гипотермию. Kouchoukos с соавт. при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминального отдела аорты для профилактики спинальных осложнений описали методику глубокой гипотермии с остановкой кровообращения [100]. Ограничение методики связано со значимыми коагулопатическими и легочными осложнениями, а также с массивными объемами вводимой жидкости [74]. Поэтому более широко применяется умеренная гипотермия (32-34 град. С) [43,71,72]. Кроме того, описаны методы регионарной гипотермии спинного мозга: введение охлажденного раствора в эпидуральное пространство [31] или в изолированный сегмент грудной аорты, от которого отходят критические сегментарные ветви [68].
Многими исследователями было отмечено положительное влияние различных лекарственных препаратов, снижающих ишемическое и/или реперфузионное повреждение спинного мозга и, следовательно, частоту параплегии [130]. Такими свойствами обладают: антиоксиданты [40], кортикостероиды [120], нитропруссид натрия [33], простагландины [109], оксигенированный перфторуглерод [119], аденозин [141], барбитураты [105], налоксон [16], симвастатин [134], NMDA-антагонисты [132] и другие.
Появление и развитие эндоваскулярных методов лечения аневризм аорты привело к пересмотру взглядов на патофизиологию ишемии спинного мозга. Если придерживаться теории, что артерия Адамкевича является основным источником кровообращения спинного мозга, то эндопротезирование аорты должно приводить к значительной частоте параплегий. И хотя при установке эндопротеза происходит закрытие большого числа сегментарных артерий, частота спинальных осложнений не отличается или ниже, чем при открытой операции [23,75,76,147,157].
При эндоваскулярном лечении аневризм грудного отдела аорты, по данным Kotelis с соавт. [99], у 173 пациентов частота параплегий и парапареза составила 1,7%. В 2011 году, по данным Ullery с соавт. [160], из 424 пациентов параплегия или парапарез развились у 2,8%. Необходимо учитывать различия в сравниваемых группах открытого и эндоваскулярного лечения: в большинстве случаев стент-графт устанавливался в верхней трети нисходящей грудной аорты и перекрывал лишь несколько межреберных артерий. При эндопротезировании расслаивающей аневризмы аорты сохраняется ретроградный кровоток в ложном просвете и, соответственно, в сегментарных артериях, отходящих от ложного просвета. Одним из объяснений низкой частоты параплегии и парапареза при эндопротезировании является отсутствие пережатия аорты и нестабильности гемодинамики, отсутствие острой кровопотери. Этот факт, а также cохранение кровотока по основным коллатералям, позволяют поддерживать перфузионное давление спинного мозга на необходимом уровне. Таким образом, исследование результатов эндопротезирования показало первостепенную роль коллатерального кровообращения.
В 1994 г. Acher с соавт. показали, что при длительном пережатии аорты реимплантация межреберных артерий является необязательной процедурой и при перевязке всех сегментарных артерий частота неврологических осложнений составляет лишь 3%. [16]. Учёные пришли к выводу, что ведущим фактором риска развития спинальных осложнений является нарушение коллатерального кровообращения спинного мозга на фоне длительного пережатия аорты и перевязки сегментарных ветвей аорты. Как было отмечено ранее, нарушение кровоснабжения связано с протяжённостью реконструкции [30,41,153], выраженным атеросклеротическим поражением аорты [35], перевязкой сегментарных (межрёберных/поясничных) артерий, участвующих в коллатеральном кровообращении [90], пережатием обеих подключичных артерий (при наличии аберрантной правой подключичной артерии) [7,13], окклюзией левой подключичной артерии [29], поражением подвздошных артерий [34,35].
Спинальные осложнения при одномоментных и двухэтапных операциях
Среди сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия выявлена у 87,2% (41/47) пациентов, ишемическая болезнь сердца – у 48,9% пациентов (23/47), перенесённый инфаркт миокарда у 8,5% (4/47), нарушения ритма сердца – у 14,8% (7/47), стенотические поражения брахицефальных артерий выявлены у 8,5% (4/47). У 19,1% (9/47) пациентов было диагностировано стенотическое поражение артерий нижних конечностей. Хронические обструктивные заболевания легких выявлены у 31,9% (15/47) пациентов, что было связано с высокой частотой длительного курения в анамнезе. Отмечена высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии), установленных по данным фиброгастродуоденоскопии – 59,5% пациентов (28/47).
ХБП оценивалась по скорости клубочковой фильтрации (классификация K/DOQI [128]). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле Кокрофта-Голта. ХБП 1-2 стадии выявлена у 40,4% пациентов (19/47). Статистически значимых различий между группами не обнаружено (р 0,05) (Табл. 7).
Обследование пациентов включало: 1. Сбор анамнеза, физикальное обследование. 2. Лабораторные данные (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование коагулограммы и агрегации тромбоцитов).
3. Инструментальные методы диагностики (электрокардиографическое исследование, трансторакальное эхокардиографическое исследование, рентгенографию органов грудной клетки в 2-х стандартных проекциях – прямая и 2-я косая, фиброэзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование аорты и её ветвей (брюшная аорта, ветви дуги аорты, артерии нижних конечностей).
4. По показаниям выполняли холтеровский мониториг ритма сердца и суточный мониторинг артериального давления, функциональные нагрузочные пробы – велоэргометрия, фармакологические нагрузочные пробы с дипиридамолом, атропином (25,5% пациентов, 12/47).
5. У пациентов с клиренсом креатинина меньше 60 мкмоль/л и стенозом/окклюзией почечных артерий для оценки функции почек проводили радиоизотопное исследование (36,1% пациентов, 17/47).
6. С целью определения сопутствующего поражения коронарного русла пациентам, возраст которых более 45 лет, в анамнезе стенокардия и инфаркт миокарда, выполнялась селективная коронарография (38,2% пациентов, 18/47).
7. Для уточнения диагноза (типа расслоения, локализации и размера аневризмы, вовлечения в процесс висцеральных, почечных и подвздошных артерий) использовали полипозиционную рентгеноконтрастную аорто артериографию (36,1% пациентов, 17/47).
8. Спиральная компьютерная томография (с контрастным усилением и выполнением трехмерных реконструкций) и магнитно-резонансная томография проводилась для уточнения размера аневризмы, выявления дегенеративных изменений стенок аорты и пристеночного тромбоза; выявления поражения брахицефальных сосудов, ветвей брюшного отдела аорты, артерий нижних конечностей; определения взаимоотношения аневризмы с близко расположенными органами (пищевод, трахея, бронхи). Кроме того, при компьютерной томографии у пациентов оценивалась особенность кровоснабжения спинного мозга, расположение большой радикуломедуллярной артерии (артерии Адамкевича), что влияло на тактику хирургического вмешательства (59,5% пациентов, 28/47). Кроме того, метод позволял оценить значимость коллатерального кровоснабжения спинного мозга, в особенности при диффузном атеросклеротическом поражении аорты.
Оценку неврологического статуса проводили перед операцией, в отделении реанимации после пробуждения пациента и перед выпиской пациента из стационара. При выявлении признаков неврологического дефицита пациента осматривал невролог. Для оценки степени поражения использовали стандартную шкалу тяжести повреждения спинного мозга по шкале Тарлов (Табл. 1).
Начиная с 2008 г. проводили расширенный интраоперационный нейромониторинг, включающий нейромониторинг ДВП и ССВП, контроль давления СМЖ, контроль уровня лактата в ликворе (38,2% пациентов, 18/47).
Обсуждение хирургической тактики
Поддержание перфузионного давления спинного мозга. Проведенное нами исследование доказало первостепенную роль поддержания коллатерального кровообращения спинного мозга в профилактике спинальных осложнений. Выявлена связь спинального кровотока с дистальной аортальной перфузией и системным артериальным давлением, что в условиях пережатия аорты объясняется увеличением коллатерального кровотока. Применение нейромониторинга позволяет определить необходимость реимплантации межреберных артерий, сохранения кровотока по подключичным и подвздошным артериям. Проксимальная гипертензия может увеличить вклад позвоночных артерий в коллатеральный кровоток. Это подтверждается и Svensson с соавт., которые показали снижение спинальных осложнений при последовательном пережатии аорты с быстрым пуском кровотока в подключичную артерию [150]. Необходимость, при наличии аберрантной правой подключичной артерии, проводить селективную перфузию подключичных артерий или имплантацию подключичной артерии в общую сонную на первом этапе связана с ролью подключичных артерий в коллатеральном кровообращении спинного мозга. Обосновано выполнение первым этапом сонно-подключичного шунтирования при планируемой протяженной эндоваскулярной реконструкции аорты. Это подтверждается и другими исследователями [29,97]. Также важно для поддержания адекватного коллатерального кровотока спинного мозга сохранение кровотока по подвздошным артериям, что должно учитываться и при эндоваскулярном лечении [24].
Проведенный нами анализ результатов лечения подтвердил эффективность этапного подхода к лечению больных с патологией торакоабдоминального отдела аорты. Сохранение кровотока по основным коллатералям спинного мозга позволяет снизить частоту спинальных осложнений.
Применение КТ/МР-ангиографии для предоперационной идентификации артерии Адамкевича сохраняет свою актуальность. Кроме того, метод позволяет оценить значимость коллатерального кровоснабжения спинного мозга, в особенности при обширном атеросклеротическом поражении аорты [11,171,172].
Дренирование спинномозговой жидкости.
При пережатии аорты резкое повышение системного давления приводит к увеличению скорости ликворопродукции и увеличению давления СМЖ [80,127]. Это приводит к уменьшению регионального кровотока в спинном мозге [26]. Выявленное в нашем исследовании значимое повышение давления СМЖ (более 20 мм рт. ст.) после пережатия аорты у пациентов с ишемией спинного мозга подтверждает роль нарушения ликвородинамики в развитии ишемии спинного мозга. В нашем исследовании не оценивалась роль дренирования СМЖ, однако, мета-анализ 8 исследований показал снижение послеоперационных неврологических осложнений при дренировании СМЖ (p 0.0001) [37]. В нашей работе не было осложнений дренирования СМЖ. В крупных исследованиях доказана относительная безопасность процедуры [168]. Таким образом, считаем, что мониторинг и дренирование СМЖ -обязательные процедуры при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты.
Уменьшение ишемического/реперфузионного повреждения спинного мозга.
Для уменьшения ишемического повреждения спинного мозга мы в своей практике применяем пассивную и активную системную гипотермию. Системная умеренная гипотермия легко достигается пассивным охлаждением в холодной операционной комнате (пассивная гипотермия). Если используется экстракорпоральный контур, то с помощью теплообменника можно регулировать температуру тела (активная гипотермия).
Первоначально высказывалась теория о том, что гипотермия обеспечивает защиту нейронов за счет снижения скорости метаболических реакций в мозге. Последние экспериментальные данные объясняют значительную нейрональную защиту слабой гипотермии снижением выброса возбуждающих нейромедиаторов, снижением образования свободных радикалов, уменьшением постишемического отека и стабилизацией кровотока в ЦНС [27]. Умеренная гипотермия (32-34С) широко применяется в качестве метода защиты спинного мозга при ТААА [43,72]. Для многих фармакологических веществ проводили оценку защитного 100 действия при ишемическом и/или реперфузионном повреждении спинного мозга [28,38,70,86,107,152,155]. В настоящий момент мы считаем, что в протоколе операции при ТААА необходимо избегать инфузии всех растворов, содержащих глюкозу; при выявлении признаков ишемии спинного мозга по данным нейромониторинга – болюсное введение маннитола, фуросемид, тиопентал натрия и стероидов. Целью использования барбитуратов и профилактики гипергликемии служит снижение метаболизма нейронов и повышение толерантности спинного мозга к ишемии [86]. Использование метилпреднизолона позволяет защитить спинной мозг до и после пережатия аорты [28,165]. Механизм этого защитного действия может быть связан со снижением отека спинного мозга и уменьшением свободных радикалов [109]. Подобным образом действует и маннитол.
