Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
1.1. Спинальные осложнения при операциях по поводу
аневризм грудного и торакоабдоминального
отделов аорты. 10
1.2. Анатомические аспекты кровоснабжения спинного мозга. 20
1.3. Методы защиты спинного мозга от ишемии при операциях
на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты. 29
1.4. Предоперационная диагностика особенностей
кровоснабжения спинного мозга и ее роль в определении
хирургической тактики. 42
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 5 0
Клиническая характеристика пациентов. 50
Методы исследования. 54
2.3. Визуализация особенностей кровоснабжения
спинного мозга у пациентов с
аневризмами грудного и торакоабдоминального
отделов аорты. 66
2.4. Хирургическое лечение и методы
интраоперационной профилактики спинальных
осложнений при операциях
на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты. 70
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
У ПАЦИЕНТОВ ОПЕРИРОВАНЫХ ПО
ПОВОДУ АНЕВРИЗМ ГРУДНОГО И
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛОВ
АОРТЫ. 83
Непосредственные результаты хирургического лечения. 83
Спинальные осложнения у пациентов
оперированных на торакоабдоминальном отделе аорты. 90
ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ
ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. 97
ВЫВОДЫ 111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114
-4-СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ — артериальная гипертензия
АГА - аневризма грудной аорты
ВБА - верхняя брыжеечная артерия
ВСА - внутренняя сонная артерия
ДС — дуплексное сканирование
ДСМЖ — давление спинномозговой жидкости
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК — искусственное кровообращение
ИЛД - индекс лодыжечного давления
ИМ — инфаркт миокардам
КТ-АГ — компьютерная томоангиография
МВП - моторные вызванные потенцилы
MP А - магнитно-резонансная ангиография
ЛПКА — левая подключичная артерия
ОБА - общая бедренная артерия
ОБВ - общая бедренная вена
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОПА - общая подвздошная артерия
ОСА — общая сонная артерия
РАА - расслаивающая аневризма аорты
СМЖ - спинномозговая жидкость
ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы
ТАА — торакоабдоминальная аневризма аорты
УЗДГ — ультразвуковая доплерография
ЦНС — центральная нервная система
ЧС - чревный ствол
Введение к работе
На сегодняшний день в России и СНГ, проблеме хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты посвящено небольшое количество работ, подавляющее большинство из которых носит описательный характер и базируется на малочисленных клинических наблюдениях (Петровский Б.В., 1963, Комаров Б.Д., 1967; Леменев В.Л., 1976; Князев М.Д., 1980; Покровский А.В., 1984, Ситар Л.А., 1997, Белов Ю.В. 1998). К настоящему моменту кроме НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева лишь единичные центры продолжают активную научно-исследовательскую и клиническую разработку проблемы хирургического лечения аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты — Институт хирургии им. А.В.Вишневского (акад. РАМН А.В.Покровский), Научный Центр Хирургии РАМН (проф. Ю.В.Белов), Московский областной Научно-исследовательский клинический институт (проф. П.О.Казанчян), Институт Скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (проф. В.Л. Леменев) и некоторые другие. Отделение хирургии магистральных сосудов НЦ ССХ на сегодняшний день обладает опытом более 500 операций (наибольшим в России и странах СНГ) при аневризмах грудной и торакоабдоминальной аорты.
Ситуация еще более осложняется тем, что лишь в единичных зарубежных центрах ведутся исследовательские работы по анатомической верификации спинального кровообращения, а в отечественной литературе подобных сообщений нет.
Спинальная параплегия и парапарез, развивающиеся в послеоперационном периоде являются серьёзными и грозными осложнениями реконструктивной хирургии торакоабдоминальной и нисходящей грудной аорты. В большинстве случаев причиной этого является спинальная ишемия, развившаяся во время или после операции.
Усовершенствование хирургических и анестезиологических пособий привило к снижению частоты возникновения спинальных осложнений, но все же на сегодняшний день их частота составляет 4-32% случаев (Cambria RP и др., Estrera AL и др., Hollier L и др., Coselli JS и др.)
Основными факторами риска развития интраоперационной ишемии спинного мозга являются продолжительность и острота ишемии, недостаточность восстановления спинального кровотока и репер фузионная травма. Именно руководствуясь этим были разработаны алгоритмы интраоперационной защиты спинного M03ra(S. Coselli и др., Спиридонов А.А. и др.).
Известно, что в пояснично-грудном отделе спинного мозга доминантной питающей артерией является большая передняя радикуло-медулярная артерия, которая кровоснабжает основную артериальную ветвь — переднюю спинальную артерию(А1Ьеі1 Adamkiewicz, 1882 год). Уровень отхождения ее от межреберной или поясничной артерии (критические артерии) различный и в 75% варьирует от уровня Th8 до L2 (J.L.Corbin и др., K.Jellinger и др.). В 85% случаев большая передняя радикуло-медулярная артерия одна снабжает всю нижнюю половину грудного и пояснично-крестцового отдела спинного мозга(Т.Маппеп и др., А.А. Скоромец и др.).
Учитывая особенность анатомии кровоснабжения спинного мозга можно сделать заключение о важности восстановления кровотока по межреберным и поясничным артериям (Kieffer Е и др., Osterman FA и др., Svensson LG и др., Borst HG и др. ). Хирургическая тактика, направленная на восстановление всех «критических» артерий на уровне Th8 - L2 несет в себе ряд отрицательных моментов, таких как удлинение времени пережатия аорты и связанное с этим увеличение остроты ишемии не только спинного мозга, но и других жизненно важных внутренних органов. Интраоперационная верификация критических артерий также не оправдывает себя, так как
диаметр межреберной артерии и ретроградный кровоток по ней не дает представление об ее значимости в кровоснабжении спинного M03ra(Koshino Т и др.). На сегодняшний день имеется ряд сообщений о возможности коллатерального спинального кровотока, формирующегося при атеросклеротическом поражении ветвей аорты, по передней спинальной артерии который может быть достаточным для кровоснабжения спинного мозга даже в условиях не восстановленной «критической» артерии. На ряду с этим существует понятие «отдаленной параплегии» которая возникает в раннем послеоперационном периоде, в основном на фоне гипотензии, в 30% случаев всех спинальных осложнений (Svensson и др. по материалам Crawford). Это свидетельствует о недостаточности коллатерального кровотока существующего в системе передней спинальной артерии, и подтверждает значимость реплантации межреберной или поясничной артерии, ветвью которой является большая передняя радикуло-медулярная артерия.
Знание уровня «критической» артерии на дооперационном периоде может значительно облегчить задачу восстановления спинального кровотока во время операции.
В настоящее время применяется неинвазивная диагностика кровоснабжения спинного мозга включающая магнитно-резонансную ангиографию аорты и ее ветвей (Yamada N. и др, Kawaharada N. и др.) и мультипланарную компьютерную томоангиографию аорты и ее ветвей(Таказе К. и др., Kudo К. и др.) Предоперационная верификация артерий кровоснабжающих спинной мозг позволяет в 87-96% визуализировать большую переднюю радикуло-медулярную артерию, определить уровень отхождения «критической» межреберной или поясничной артерии от аорты, ветвью которой она является, в 100% случаев идентифицировать переднюю спинальную артерию и установить и ее тип, также определить возможность наличия коллатерального кровотока.
В условиях предоперационной диагностики спинального кровотока становится возможной реплантация нужной «критической» артерии, существует вариант целенаправленной селективной перфузии, что ведет к уменьшению времени пережатия аорты и времени всей операции.
Цель исследования.
Снижение частоты спинальных осложнений во время реконструктивных операций на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты за счет дооперационной диагностики особенностей кровоснабжения спинного мозга и более детальной разработки профилактических мероприятий.
Задачи исследования.
Определить методы дооперационной диагностики особенностей кровоснабжения спинного мозга у больных с заболеваниями грудного и торакоабдоминального отдела аорты
На основании выявленных особенностей кровоснабжения спинного мозга разработать тактику хирургического лечения с учетом:
a. Методов предоперационной подготовки с целью улучшения
спинального кровотока и профилактики послеоперационных
осложнений
b. Перфузионных методов обеспечения кровоснабжения спинного
мозга на основных этапах реконструктивных операций
c. Хирургических методов профилактики спинальных осложнений
d. Фармакологических методов профилактики
3. Изучить непосредственные результаты реконструктивных операций
-9-Научная и практическая значимость диссертационной работы.
В данной работе предложена методика определения особенностей кровоснабжения спинного мозга на дооперационном этапе. Определена значимость этого метода в профилактике ишемического повреждения спинного мозга при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты.
Определен оптимальный вид реконструкции торакоабдоминального отдела аорты, с учетом восстановления кровотока по всем значимым артериальным бассейнам.
Проведенный анализ ранних послеоперационных осложнений (спинальных в частности), позволил выделить риск факторы их развития, указать методы профилактики.
